Celiaquia/Pancreatitis 2013

Nous criteris ESPGHAN de la
malaltia celíaca

Neus Pociello i Agnès Huget
Unitat de Gastroenterologia
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

www.arnau.scs.es

Objectius

Introducció: la malaltia celíaca
Evolució dels criteris diagnòstics
Aparició de nous marcadors
Nou algoritme diagnòstic ESPGHAN 2012
Quin és el GOLD STANDARD de la MC?
A RECORDAR

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut 2

Introducció - Definició

Intolerància permanent a les proteïnes del gluten
del:
blat - gliadina
sègol - secalina
ordi - hordeïna
triticale (híbrid de blat i sègol)

No civada pura

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Introducció - Etiopatogenia

Factors genètics + ambientals + immunològics
HLA DQ2 90%
HLA DQ8 6%


Introducció - Etiopatogenia

Factors genètics + ambientals + immunològics
HLA DQ2 90%
HLA DQ8 6%

lesió histològica intestinal

malabsorció de nutrients

estats carencials
clínica digestiva
clínica extradigestiva

Introducció - Prevalença

Distribució universal
Totes les races
Dona / Home 2:1

1% de la població en països occidentals
Prevalença mundial 1/266
Espanya: 1/118 nens - 1/389 adults
Grups de risc amb augment de prevalença
● Familiars primer grau
● Sd Down, malalties autoinmunes…


Introducció - Prevalença

Formes clàssiques

Formes monosimptomàtiques
Formes silents
Formes latents
Formes potencials


Possibles presentacions

Clàssica: malabsorció + Ac
positius + atròfia severa. Poc
freqüent
Clàssica Pauci-Monosimptomàtica:
més freqüent en nens i adults.
Diversitat histològica i d’Ac
Monosimptomàtica
Silent: Assimptomàtica amb
histologia POSITIVA
Silent
Latent: Assimptomàtics, Ac +/-,
histologia NEGATIVA
Latent Potencial: Histologia Negativa,
Ac -, DQ2-DQ8 positius
Potencial


CLASIFICACIÓ

Símptomes Serologia Genètica Histologia Recuperació
positiva DQ2/8

Malaltia
celíaca Si Si Si Marsh 3 DSG

Silent No Si Si Marsh 3 DSG

Latent Si / No Si Si Normal- Dieta lliure
Marsh1

Potencial Si / No Si Si Normal- Dieta lliure
Marsh 1

Hipersens Si Si / No Si / No Normal- DSG
gluten Marsh 1-2


Malaltia
MULTISISTÈMICA

Possibles presentacions en NENS
Nen petit
● Símptomes més freqüents
• DIARREA CRÓNICA
• Anorèxia
• Dolor abdominal recurrent
• Canvi de caràcter
– Tristesa
– Apatia
– Irritabilitat
● Signes més freqüents
• Desnutrició (hipotròfia
muscular)
• Retard pónderoestatural
• Anèmia ferropènica
• Hipoproteïnemia
• Distensió abdominal


Possibles presentacions en NENS

Nen gran i adolescent ● Signes més freqüents
● Símptomes més freqüents • Anèmia ferropènica
• Freqüentment • Hipertransaminassemia
ASINTOMÀTICS • Talla baixa
• Estrenyiment • Aftes orals recurrents
• Hipoplàsia esmalt
• Alternar diarrea/estrenyiment
• Distensió abdominal
• Dolor abdominal recurrent
• Debilitat muscular
• Retard puberal (Menarquia)
• Artritis
• Dismenorrea • Osteopènia
• Cefalea • Queratosis fol·licular
• Artràlgies


Grups de risc

Familiars de PRIMER grau:
● 5-15%, 10-30% si DQ2 o DQ8+
Malalties autoimmunes o d’altres immunopaties:
● DMI (5-6%)
● Tiroïditis autoimmune (5%)
● Dèficit selectiu de IgA (4%)
● Malaltia inflamatòria intestinal
● Síndrome de Sjogren
● Lupus
● Malaltia d´Addison
● Nefropatia per IgA
● Hepatitis crònica autoimmune
● Cirrosi biliar primària
● Artritis reumatoide
● Psoriasi, vitiligen i l’al·lopecia areata


Grups de risc

Trastorns neurològics i psiquiàtrics:
● Encefalopatia progressiva
● Síndromes cerebel·losos
● Demència amb atrofia espinal
● Leucoencefalopatia
● Epilèpsia
● Esquizofrènia
● Autisme


Grups de risc

Altres associacions
● Sd. Down (12%)
● Sd. Williams
● Sd. Turner
● FQ
● Metabolopaties: cistinuria i M. Hartnup
● Colitis microscòpica
● Cardiomiopatia
● Fibromialgia i síndrome de fatiga crònica


Complicacions sense tractament

Hipoesplenisme
Insuficiència pancreàtica
exocrina
Osteoporosi
Crisis celíaca
Jejunoileitis ulcerativa
crònica
Sobrecreixement bacterià
Limfoma no Hodkin
S’ha descrit major
prevalença de càncer de
faringe, esòfag, estómac i
recte


Evolució dels criteris diagnòstics


1rs criteris diagnòstics: Interlaken/ESPGHAN 1970
MC?

1ª Biòpsia

Atròfia vellositària Normal No MC

Possible MC

DSG

2ª Biòpsia Atròfia vellositària No MC
Normal

Reintroducció del gluten

3ª Biòpsia Normal No MC

Atròfia vellositària MC
Diagnòstic basat en la
BIÒPSIA

Aparició marcadors serològics

Antigliadina Chorzelsky,
Chorzelsky, 1983

Antirreticulina
Antiendomissi
Antitransglutaminassa

Dieterich, 1997
Dieterich,


1989 Arch Dis Child
MC?
N: 2523
1ª Biòpsia


Possible MC

DSG
95% 2ª Biòpsia Atròfia vellositària No MC

Normal

Reintroducció del gluten

3ª Biòpsia Normal No MC

Atròfia vellositària MC


1990 ESPGHAN: revisió de criteris
MC?

Serologies EM, ATG, IgA total

Positius Negatius MC?

Biòpsia


MC Tenim en compte
Clínica
DQ2 i DQ8
DSG Resposta clínica i serològica a DSG

En <2 anys criteris anteriors!
Diagnòstic basat en la
BIÒPSIA

Què ha passat en els darrers anys

Novetats amb els MARCADORS
● ATG2: Alta sensibilitat i Alta
especificitat
● Test en saliva i capil·lar
● Tests ràpids comercialitzats
● Detecció d’anticossos en biòpsies
● Anticossos antipèptids deamidads de
gliadina (IgA i IgG)
● HLA DQ2 i DQ8. Alt VPN
● Enteropatia lleu. MARSH1

● Risc-benefici de les
biòpsies?


HISTOLOGIA

Cada cop menys important?:
Poden els anticossos preveure la malaltia?
Podem tenir MC amb biòpsies normals?
En quins casos es pot obviar?


Historia


Revisió bibliografia


Què ha passat en els darrers anys?

Elevació en sèrum d'anticossos TG2 en pacient amb EMA
negatius que NO són celíacs

Sindrome de Down: Rumbo 2002, Shamaly 2007
Pacients amb patologia autoimmune i tumoral: Sardy 2007
Patologia hepàtica: Villalta 2005, Bizzarro 2007
Patologia Cardíaca: Peracchi 2002, De Bem 2006, Di Tola 2008
Psoriasis: Damasiewicz-Bodzek 2008
Infeccions comuns da la infància (EBV): Ferrara 2010

Ac TG2 ≠ MALALTIA CELÍACA


PROBLEMES SEROLOGIA: Ferrara et al 2010

N: 222 nens sd febril +/- símptomes digestius
9 (4%) Ac ATG2 positius
1 HLA-DQ2 + EMA + 5 IgM EBV+
BIP MC
2 IgG coxakie +

Tots es van negativitzar amb dieta
lliure als 12 mesos

Conclusió:Producció de Ac TG-2 de forma
transitòria i independent del gluten en nens
durant una infecció viral aguda

Ferrara et al 2010


Problemes amb les serologies

Consum de gluten

Enteropatia lleu (MARSH 1)

Els anticossos poden ser positius abans de que aparegui l'atrofia vellositaria,

Mäki, N Engl J Med 2003
Paparo, Am J Gas 2005
Simell, Am J Gas 2007
Kurppa, J Pediatr 2010

Els anticossos poden estar presents només en els teixits,

Karpati, J Invest Dermatol 1988
Koskinen, JPGN 2008
Maglio, JPGN 2010

Anticossos específics de MC

Antiendomissi (Endomysial antibody) (EMA)
Antitransglutaminassa 2 (anti-TG2)
Anticossos antigliadina deamidada (anti-DGP)

Anti-TG2

EMA
Anti-
DPG


ESPGHAN Evidence Report 2010

Positive Negative Odds
likelihood ratio likelihood ratio ratio

EMA /IgA 31.8 §
0.067§
(18.6-54.3) (0.038-0.118) 553
(218-1402)

Anti-TG2 /IgA §
21.8§ §
0.060§ §
469§
(12.9-36.8) (0.040-0.090) (250-880)

Anti-DGP /IgG 13.6 §
0.061§ 234
(8.1-22.8) (0.017-0.221) (100-546)

Anti-DGP /IgA 9.4 §
0.121§ 86.1
(6.8-13.1) (0.072-0.203) (56-132)

AGA /IgA §
7.3§ §
0.186§ §
40.6§
(4.5-11.8) (0.095-0.362) (14-117)


Predicció de MC pels anticossos
Positive Negative Odds ratio
likelihood ratio likelihood ratio

Point of care anti- 40.6 0.040 1384
TG2 /IgA (21.3-77.4) (0.025-0.064) (547-3294)

ESPGHAN Evidence Report 2010

Els Kits de test ràpid són sensibles i específics però no tenim treballs
en que hagin estat realitzats i valorats per mans no expertes

Encara no és possible la quantificació


Podem obviar la biòpsia?

>10 vegades el cut-off

Hill. Aliment Pharm Ther. 2008
Dahlbom et al. JPGN. 2009


Es pot fer una predicció de la histologia amb la serologia?

ESPGHAN 2011
● Es pot obviar fer la biòpsia en cas de que es
compleixin tots aquests requisits:

• Simptomatologia típica de MC
• Marcadors ATG2 >10 vegades el cut-off
• EMA positius
• HLADQ2 i/o DQ8 positiu


Els resultats analítics han d’incloure

Quins anticossos han mesurat (IgA/IgG)
Nom del test i fabricant
Resultats en valors numèrics
Valor límit de la normalitat
Interpretació. Si és positiu o negatiu
IgA total (o com el test descarta el dèficit IgA)
Mesures de control de qualitat externa
(certificació i estandardització de la tècnica amb
AUDITORIES)


Diferents test


Auditories externes


En cas de MARSH 1?

Ens podem ajudar de
● HLA DQ2-DQ8
● Determinació de Ac TG2 en teixits
● Elevació de ILE amb immunohistoquímica
determinada
● EMA

En absència de marcadors específics és poc
probable


Criteris a dia d’avui

Nous criteris diagnòstics de la malaltia celíaca
en el nen i l’adolescent
ESPGHAN 2011

Presentat al XVIII congrès del SEHGN
● 5-7 maig 2011
● Barcelona


Algoritme: Pacients amb Símptomes de MC
Ac IGa TG2 + IgA total
Considerar:
TG2 + TG2 - Dèficit IgA
No MC <2 anys
Remetre al Gastroenteròleg Pediàtric Ingesta baixa de gluten
Fàrmacs
Discutir amb la família els procediments a realitzar segons la Símptomes greus
Malalties associades
història i la xifra de marcadors

Si AcATG2> 10 del cut-off Si AcATG2 <10 del cut-off i/o
EMA+ i HLA DQ8-DQ2 no tenim EMA+ ni HLA DQ2-
DQ8: BIÔPSIA

EMA+ TG2 + EMA- Marsh 0-1 Marsh 2-3
HLA pos HLA neg HLA neg

Considerar Considerar Considerar
MC
MC fals negatiu
HLA
fals positiu de
la serologia Serologia fals positiu
inicial Histologia fals negatiu DSG
DSG Celíac Potencial
Valorar citometria
Fer seguiment:
Clínic/Serològic/Histològic


Algoritme: Grups de risc de MC
HLA DQ2/DQ8 (+/- ATG2) NO MC
HLA positiu DQ2/DQ8 HLA negatiu DQ2 i DQ8 No FR

TG2 + IgA total Repetir si símptomes o en intervals

Valors >3 cops cut-off Valors <3 cops cut-off TG2 negatius NO MC

Endoscòpia EMA + EMA - Considerar
Falsos negatius
MARSH 2-3 MARSH 0-1 Considerar Dèficit de IgA
Transitori Baixa ingesta de gluten
Dieta normal fals + Ac TG2 Fàrmacs
MC
Considerar serologia fals +
Celíac potencial
DSG


Quin és el GOLD Standard del diagnòstic?

GASTROENTERÒLEG
PEDIÀTRIC


Coneixem realment la història natural de la malaltia?

Natural History of Potential Celiac Disease in Children.Antonella
Tosco. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011;9:320-325

106 pacients amb sospita MC + Ac
ATG2/EMA+. Histologia normal
20 DSG 86 dieta normal

11 resposta 9 no
Control cada
parcial resposta
6 mesos

6 mantenen 3 reinicien
DSG gluten 36 es repeteix
biòpsia
3 repeteixen
BIP

2 desenvolupen 1 mucosa 10 desenvolupen 26 mucosa
atròfia normal atròfia normal

Coneixem realment la història natural de la malaltia?

Anticuerpos antitransglutaminasa elevados en niños de 1 a 3 años
cons síntomas digestivos y biópsia normal que desaparecen
tomando gluten. Farre C, Altimira L, Vilar P, Lambruschini N, Martin J, Varea
V, Cusi V. Bioquímica. Gastroenterologia. Anatomia Patològica HSJD.

XVIII Congreso de la SEGHN 2011


A RECORDARRRRRRRR

Screening si símptomes Ac ATG/IgA
Screening en pacients de risc Ac
ATG/IgA/HLADQ2-DQ8
DQ2-DQ8: RISC. No MC.
Si Ac ATG POSITIUS derivar a
GASTROENTERÒLEG
No retirar gluten abans de visita amb
gastroenteròleg PEDIÀTRIC
En alguns casos MOLT
DETERMINATS no es farà biòpsia


Introducció del gluten a la dieta

Amb la lactancia materna

No abans dels 4 mesos

No més tard dels 7 mesos

Introducció paulatina

PANCREATITIS EN PEDIATRIA

Agnès Huguet Feixa
Neus Pociello Almiñana
Unitat Gastroenterologia Pediàtrica

Introducción:

• La pancreatitis es una causa relativamente infrecuente de dolor
abdominal en pediatría, pero que genera una elevada morbilidad y
mortaldad.
• La incidencia de las pancreatitis agudas parece estar en aumento en los
últimos años. Las razones de este aumento no están claras, su origen
podría ser multifactorial.
• Podemos clasificar las pancreatitis en tres tipos:

– agudas

– crónicas

– recurrentes.

Park, A. et al. Changing referral trends of acute pancreatitis in children: A 12-year single-center analysis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 49, 316-322, doi:10.1097/MPG.0b013e31818d7db3 (2009).

Pancreatitis aguda: DEFINICIÓN

• Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, producido por la
activación, liberación y autodigestión de la glándula por sus
propias enzimas.

• Clínicamente produce un dolor abdominal brusco con
liberación de las enzimas pancreáticas en sangre y orina.

• La PA sería la segunda causa de patología del páncreas en la
infancia después de la fibrosis quística.

Pancreatitis aguda: CAUSAS

• Traumatismos (10%-40%): CREP .
• Enfermedades sistémicas (20-30%): El Síndrome Hemolítico Urémico, el shock
séptico o hemorrágico, LES, las vasculitis, enfermedades del colágeno, la artritis
reumatoide, Beçet, Kawasaky y la EII..
• Tóxico-farmacológicas (25%): El ácido valproico, los corticoides, la azatioprina/6
mercaptopurina y la asparaginasa.
• Infecciones (10%): Las infecciones víricas son las más frecuentes (la parotiditis,
rotavirus, virus Epstein-Barr, VHA, CMV, rubeola, sarampión, coxsackie, varicela,
virus inflenza, VIH..)
• Patologia pancreática y biliar (10-30%): Colelitiasis, el páncreas divisum y las
anomalías en el conducto pancreático.
• Metabólicas (3-5%): La cetoacidosis diabética, la hipertrigliceridemia y la
hipercalcemia.
• Hereditarias (5-8%): Mutaciones PRSS1, en CFTR o en SPINK .
• Idiopáticas (13-34%)

Bai, H. X., Lowe, M. E. & Husain, S. Z. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr Gastroenterol
Nutr 52, 262-270, doi:10.1097/MPG.0b013e3182061d75 (2011).

Pancreatitis aguda: DIAGNÓSTICO

• Combinación de 2 de los siguientes parámetros:
• Clínica: El dolor abdominal predominantemente epigástrico. La presencia
de nauseas y vómitos son síntomas frecuentes. Los niños menores de 2
años presentan menos signos y síntomas clínicos que los niños de mayor
edad.

• Laboratorio: Elevación de las amilasas y lipasas 3 veces por encima del
valor normal. Si encontramos una elevación de transaminasas asociada,
puede ser indicativa de afectación biliar.

• Exploraciones complementarias compatibles:
– Ecografía abdominal: inocua y accesible.
– TAC con contraste :determina la severidad y las complicaciones.
– La colangio RM : permite el estudio de la patología biliar
– la CREP se reserva para pancreatitis recurrentes, sospecha de patología biliar y
colelitiasis.

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report From Insppire .
J Pediatr Gastroenterol Nutr, (2012)

Pancreatitis aguda: DIAGNÓSTICO

Colangio RNM

CREP

Pancreatitis aguda: TRATAMIENTO
• Los principales objetivos del tratamiento son la analgesia, la sueroterapia,
la corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas, la
monitorización de las complicaciones y un correcto soporte nutricional.

• En pancreatitis leves o moderadas: realizar dieta absoluta durante 3-5
días, con introducción progresiva de la dieta oral en función de la clínica.
• En pancreatitis grave: se recomienda la nutrición enteral nasoyeyunal
precoz con fórmula elemetal o semielemental durante las primeras 24-72
horas (menor incidencia de complicaciones infecciosas y quirúrgicas).

• La nutrición parenteral total sólo debe utilizarse en casos en que no sea
posible la nutrición enteral

Bai, H. X., Lowe, M. E. & Husain, S. Z. What have we learned about acute pancreatitis in children? J Pediatr Gastroenterol
Nutr 52, 262-270, doi:10.1097/MPG.0b013e3182061d75 (2011).

Pancreatitis aguda: TRATAMIENTO

• No suele ser necesaria la utilización de antibioterapia en la PA
(únicamente se recomienda en la sepsis pancreática).

• Debe realizarse una CREP urgente (menos de 24 horas) en aquellos
pacientes con pancreatitis aguda por cálculo biliar y colangitis

• No hay evidencia científica que recomiende el uso de somatostatina,
octeotride, antiprotesas, inmunoterápia, antioxidantes o suplementos
vitamínicos.

American Gastroenterological Association Institute on "Management of Acute Pancreatits" Clinical Practice and Economics, C.
& Board, A. G. A. I. G. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 132, 2019-2021,
doi:10.1053/j.gastro.2007.03.066 (2007).

Pancreatitis aguda: COMPLICACIONES

• Realizar una rápida y correcta valoración de los pacientes con PA para
determinar el riego de evolución a una PA grave
• Se han creado múltiples scores clínicos de gravedad de la PA basados en
scores del adulto: Ranson, Glasgow modificado, DeBanto (alta
especificidad, pero una baja sensibilidad)

• Complicaciones sistémicas: la hipocalcemia, la hiperglucemia, la
hiperlipidémia, el shock, la sepsis, el fallo renal, el distrés respiratorio, las
hemorragias digestivas, el íleo paralítico, las úlceras de estrés, la
obstrucción biliar, la hemoconcentración, el fallo multiorgánico, el coma o
la muerte.
• Complicaciones locales: los pseudoquistes, la necrosis pancreática
aséptica o séptica y el absceso pancreático.

American Gastroenterological Association Institute on "Management of Acute Pancreatits" Clinical Practice and Economics, C.
& Board, A. G. A. I. G. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology 132, 2019-2021,
doi:10.1053/j.gastro.2007.03.066 (2007).

Pancreatitis crónica: DEFINICIÓN

• Proceso inflamatorio crónico, que
conduce a la fibrosis del páncreas y
puede producir la pérdida de su
función exocrina y/o endocrina.

• En ocasiones la pancreatitis crónica se
produce por episodios repetidos de
pancreatitis aguda. Es una patología
rara en pediatría.

Pancreatitis crónica: DIAGNÓSTICO

• Combinación de 2 de los siguientes hallazgos:
• Dolor abdominal típico, con pruebas de imagen compatibles
• Insuficiencia pancreática exocrina o endocrina con pruebas de imagen
compatibles.

• Hallazgos radiológicos típicos:
– Alteraciones de los conductos pancreáticos: Contorno irregular del conducto biliar principal, defectos de llenado
intraductal, estenosis o dilataciones
– Alteraciones del parénquima pancreático: Agrandamiento focal o generalizado de la glándula, contorno irregular,
ecoestructura heterogénea.

• Insuficiencia pancreática exocrina:
– fecal elastase-1 monoclonal assay < 100 mcg/g stool (2 separate samples done ≥1 month apart); or coefficient of
dietary fat absorption < 90% on a 72-hr fecal fat collection. Neither test should be performed during an acute
pancreatitis episode, as the results may be temporarily low.

• Insuficiencia pancreática endocrina:
– 2006 WHO criteria for the diagnosis of diabetes mellitus (fasting glucose ≥ 7.0 mmol/ L (126 mg/dL) or plasma
glucose ≥ 11.1mmol/L (200 mg/dL) 2 hours after glucose load 1.75g/kg children (to maximum 75g glucose load) .

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report
From Insppire . J Pediatr Gastroenterol Nutr, doi:10.1097/MPG.0b013e31824f1516 (2012).

Pancreatitis crónica: ETIOLOGIAS

• Pancreatitis genética:
– Mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1).
– Mutaciones en CFTR
– Mutaciones en SPINK

• Metabólicas: Las mismas que producen PA.

• Idiopática

• Obstructiva: Páncreas divisum, quistes de colédoco, duplicidad del
conducto pancreático, disfunción del esfínter de Oddi

Witt, H. et al, J. S. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis,
and therapy. Gastroenterology 132, 1557-1573, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.001 (2007).
Sultan, M., et al. Genetic prevalence and characteristics in children with recurrent pancreatitis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 54, 645-650, doi:10.1097/MPG.0b013e31823f0269 (2012).

Pancreatitis crónica: TRATAMIENTO

• En los pacientes con PA recurrentes es importante identificar y tratar la
causa que la produce, para prevenir el desarrollo de la PC.

• El tratamiento de la PC es habitualmente médico. Se realizara tratamiento
del dolor, de la Diabetes Mellitus y de la insuficiencia pancreática.

• La malabsorción se debe tratar con enzimas pancreáticos y con soporte
nutricional para evitar la pérdida de peso y estancamiento ponderal.

• El tratamiento quirúrgico o endoscópico es más ocasional y se reserva a
complicaciones como la pancreatitis obstructiva.

Witt, H. et al, J. S. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis,
and therapy. Gastroenterology 132, 1557-1573, doi:10.1053/j.gastro.2007.03.001 (2007).

Pancreatitis recurrente: DEFINICIÓN

• 2 o más episodios de pancreatitis aguda que cumplan las siguientes
condiciones:

• Una completa resolución del dolor ( ≥ 1mes entre PA)

• Normalización de los niveles de enzimas pancreáticos y resolución
del dolor (sin intervalo de tiempo entre los episodios).

Morinville, V. D. et al. Definitions of Pediatric Pancreatitis And Survey Of Current Clinical Practices: Report From Insppire. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, doi:10.1097/MPG.0b013e31824f1516 (2012).

Celiaquia/Pancreatitis 2013

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (11)

Similar to Celiaquia/Pancreatitis 2013

Similar to Celiaquia/Pancreatitis 2013 (20)

More from Pediatriadeponent

More from Pediatriadeponent (20)

Celiaquia/Pancreatitis 2013