1. EL NEN PETIT PER L’EDAT
GESTACIONAL:
IMPORTÀNCIA I
REPERCUSSIONS EN
L’EDAT ADULTA
Dr. Jordi Bosch
Servei Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova
Lleida
Novembre 2013
www.arnau.scs.es

2. 2
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
2

3. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

La definició actual de Nen Petit per l’Edat
Gestacional (PEG), es la d’un nadó amb pes i/o talla
inferior a – 2 sds de la mitjana d’una població de
referència, per sexe i edat gestacional. Actualment
podem recomanar les taules i gràfiques del Estudio
Transversal Español de Crecimiento.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
3

4. 4
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
4

5. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

Es convenient distingir entre el PEG amb restricció
de creixement i el nadó constitucionalment petit.

També podem pensar que alguns nadons amb pes
i/o talla propers als límits de la normalitat poden
haver patit un retard en el seu creixement intrauterí
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
5

6. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL
6
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
6

7. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL




La incidència ha augmentat en la darrera
dècada.
En països desenvolupats la principal causa és
la HTA, juntament amb hàbits tòxics.
En països en vies de desenvolupament és la
malnutrició prèvia i durant la gestació la
principal causa.
La majoria dels PEG (84%) fan un creixement
compensador en els primers mesos de vida.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
7

8. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

L’etiologia del nen PEG pot ser de tipus fetal,
ambiental, placentari o matern.

En el tipus I o simètric, el pes, la longitud i el
perímetre cefàlic estan disminuïts però son
proporcionats. En el tipus II o asimètric queda
afectat el pes o la talla. El 75% del casos
pertanyen en aquest grup.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
8

9. CARACTERÍSTIQUES DELS FENOTIPS DE PEG
SIMÈTRIC



ETIOPATOGÈNIA
INTRÍNSECA
INCIDÈNCIA
25%
EDAT GESTACIONAL AL
DIAGNÒSTIC
●

< 28 SETMANES
REDUÏT

MIDA CÈL·LULES NORMAL
PC
REDUÏT
IP
NORMAL

MALFORMACIONS FREQÜENTS

CREIXEMENT
COMPENSADOR RAR


ETIOPATOGÈNIA EXTRÍNSECA
INCIDÈNCIA
75%

EDAT GESTACIONAL AL DIAGNÒSTIC

●

>28 SETMANES
NOMBRE DE CÈL·LULES
● NORMAL
NOMBRE DE CÈL·LULES
●

ASIMÈTRIC





MIDA CÈL·LULES REDUÏT
PC
NORMAL
IP
REDUÏT
MALFORMACIONS
RARES
CREIXEMENT COMPENSADOR
FREQÜENT
9
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
9

10. Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
10

11. Gràfica en relació al pes
Disrtibución RN segun peso
3500
Numero de recién nacidos
3000
2500
2000
1500
1000
500
3,5 %
0
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Desviaciones estándard
11
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
11

12. Gràfica en relació a la talla
Disrtibución segun talla
4000
Numero de recién nacidos
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
7%
0
<-3
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
>3
Desviaciones estándard
12
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
12

13. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL


La composició corporal del nen PEG és diferent
a la del adequat per l’edat gestacional (AEG),
amb una disminució de la grassa corporal total,
de la massa magra i del contingut mineral ossi.
També destaca una menor massa muscular,
amb menys glucogen al múscul i al fetge, degut
a menys glucosa i insulina globals.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
13

14. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

Aquests aspectes del seu metabolisme poden
comportar en el nadó l’aparició d’hipoglucèmia,
d’hipotèrmia.

Si són, a més a més pretermes, estan més
exposats a les complicacions de la prematuritat
en major grau que els que són adequats a l’edat
gestacional.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
14

15. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

La majoria dels PEG tenen un “catch up” o
creixement recuperador que pot ser intens en els
primers mesos de la vida postnatal.

Al voltant d’un 15% no fan “catch up” i això pot
fer que puguin ser tractats amb Hormona de
Creixement
●
El 26 de junio de 2003, la European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA), basada en datos de ensayos previos y
asimismo por la información proporcionada de la Food and Drug Administration (FDA) que ya tenía esta indicación desde julio de
2001, aprobó la posibilidad de tratar con GH a los niños PEG que no habían hecho un crecimiento recuperador postnatal
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
15

16. TRACTAMENT AMB GH




Pot provocar resistència a la insulina que és
reversible al suspendre el tractament.
Els resultats de guany de talla són molt variables,
donat que es un grup heterogeni.
Poden guanyar entre 0,7 i 2,0 SDS.
Pot millorar el risc de malaltia cardiovascular futura al
reduir la TA, millorar el perfil lipídic i canviar la
composició corporal
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
16

17. Criteris de tractament

Els criteris per tractar són:
● Tenir 4 anys
● Tenir una talla inferior a – 2’5 sds
● Estar 1 sds per sota la talla parental
La dosi recomanada, a l’UE, és de 0,035 mg/kg/dia
Es considera una bona resposta si en el primer
any es produeix una Velocitat de creixement
superior o igual a + 1 sds
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

18. Aspectes puberals

En els PEG s’ha demostrat nivells mes elevats de DHEAs,
que és el marcador de l’adrenàrquia. Sovint també trobem
Adrenàrquia Precoç, definida com la presència de pèl
pubià, Odàrquia, Axilàrquia abans dels 8 anys en el cas de
les nenes i dels 9 anys en els nens.

Les nenes PEG que realitzen un creixement compensador
postnatal ràpid, sobre tot de pes, presenten amb més
freqüència Pubertat Precoç i Pubertat Avançada.

Les adolescents amb antecedents PEG poden tenir un
volumen ovàric reduït i una menor freqüència ovulatòria.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
18

19. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

A Catalunya
● Les nenes PEG inicien la pubertat a una edat més
avançada que les nenes AEG.
● Presenten la menarquia uns 8-9 mesos abans i la
seva talla final està reduïda d’uns 5 cm.
Ibañez L, Lopez Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, de Zegher F. Early metformin therapy to delay
menarche and augment height in girls with precocious pubarche. Fertility and Sterility 2011; 95:
727-30
19
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
19

20. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

Estudi a Israel
● Les nenes PEG sense creixement compensador, inicien la
pubertat uns 6 mesos abans que el promig.
● La pubertat és més ràpida i la seva estirada es produeix en
el nivell S2.
● A l’inici la maduració òssia està retardada però avança
molt ràpid i es produeix un tancament epifisari precoç
donant lloc a una talla final inferior a la prevista i a la talla
diana
Hohhen-Koelega ACS Puberty and adrenarche in small for gestational age children.
Pediatr Adolesc. Karger 2009;13: 127-133
20
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
20

21. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

Estudi a Italia
● Als 6-7 anys les nenes PEG tenen nivells més alts de
DHEAs, inicien el botó mamari de mitjana als 9,9
anys, respecte els 10,4 i tenen la menarquia als 11,9
anys vs 12,3 en nenes AEG
Ghirri P, Bernardini M et al Adrenarche, puberty development, age menarche and final height of full
term, born small for gestational age girls Gynecol Endocrinol 2001;1591-97
21
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
21

22. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

La restricció del creixement fetal pot
“reprogramar” els eixos hormonals fetals i
modificar la seqüència i progressió de la
pubertat.
22
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
22

23. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

Early Onset of Puberty in Girls Linked to
Obesity. Onset of Breast Development in a
Longitudinal Cohort
(doi: 10.1542/peds.2012-3773)
… obesity is implicated as a `prime driver´…
Extensive interacting variables are known to be associated with earlier
development in addition to weight and genetics:
certain intrauterine
conditions and exposures, preschool high-meat diets, dairy products, low
fiber intake, isoflavones, high-stress families, absent fathers, certain
endocrine disruptors, the microbiome as it influences weight, epigenetics,
light exposure, hormone-laced hair products, insulin resistance, activity level,
geographical location.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
23

24. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL





A l’any 1989 Barker1 va proposar la relació entre la mida al
naixement i la malaltia isquèmica cardíaca en l’edat adulta.
Una nutrició deficient en períodes crítics del desenvolupament té
efectes permanents.
La nutrició fetal inadequada, per dèficit de nutrients (mare o
placenta) o per l’augment de necessitats fetals (ràpid creixement
fetal) produeix canvis fisiològics en el fetus per adaptar-se.
● Reducció del creixement
● Manteniment del flux sanguini CEREBRAL adequat
Aquesta teoria suggereix que aquests canvis persisteixen
postnatalment i donen lloc a alteracions permanents en la
composició corporal, l’estructura tissular i la fisiologia de l’organisme.
Trobarem disminució de nefrones, cèl·lules musculars i beta–
pancreàtiques.
1 Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet
1989;2:577-80
24
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
24

25. Evolució a mig i llarg termini

Sabem que l’entorn desfavorable durant la vida intrauterina, que
genera una restricció del creixement fetal, augmenta el risc de
malaltia coronaria, accidents vasculars cerebrals i DM 2 a l’edat
adulta.

Els adults, amb antecedents d’haver nascut PEG i que
desenvolupen intolerància als hidrats de carboni i DM 2, es
caracteritzen per presentar un ràpid guany de pes en els primers
2-3 anys de vida, sense arribar a ser obesos.

Es creu que aquest rebot adipós es el factor de risc més determinant
per la seva aparició.

Les mesures per prevenir aquestes patologies han de començar a la
infantesa i han d’anar dirigides no només a la població obesa, sinó
als nens PEG que tinguin increments ràpids en el seu IMC.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
25

26. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL


Un individu que ha estat un “estalviador” pot ser incapaç de
mantenir posteriorment una homeòstasi correcta al estar en
un futur sobrenodrit, en un trastorn d’“adaptació –
desadaptació”.
Diferents estudis han mostrat el risc de desenvolupar HTA i
DM 2 a l’edat adulta en homes i dones nascuts PEG que
posteriorment s’han tornat obesos.
Age at Menarche and Type 2 Diabetes Risk The EPIC-InterAct study
CONCLUSIONS Women with history of early menarche have higher risk of type 2 diabetes in adulthood.
Diabetes Care 2013;36:3526-3534

Per altra banda els efectes adversos de la HTA i la
intolerància a la glucosa en un adult obès son majors si es
tracta d’una persona nascuda PEG.
26
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
26

27. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

El “catch-up” produeix un excessiu dipòsit de
greix durant la recuperació nutricional que
afavoreix per si mateix una resistència a la
insulina.

Aquest “catch-up” ràpid en els primers anys de la
vida és el responsable de les alteracions
metabòliques que pot presentar aquesta
població.
27
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
27

28. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

El guany de greix es un fet d’enorme importància en
el procés de generació de resistència insulínica.

Els nadons PEG al néixer tenen menor nivell
d’insulina.

A l’any de vida els que han fet un creixement
recuperador tenen nivells superiors d’insulina basal, i
això es manté als 3 anys i també en edats
posteriors.
28
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
28

29. Aspectes neurològics

Els nens PEG tenen una reducció del volum
cerebral, i això es pot relacionar amb un inferior
desenvolupament cognitiu.

Es necessari detectar aquesta possibilitat i, si és
possible, iniciar teràpies d’estimulació que
afavoreixin les seves capacitats psicomotores.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
29

30. Recomanacions per primària

Conèixer ja des de la primera revisió si el pacient és PEG.

Afavorir sempre l’alletament matern.

Controlar el creixement i comparar-lo en taules adequades
de referència.

Seguir amb molta atenció el creixement en els primers 4
anys, per a valorar un possible tractament amb GH, i
desprès seguir-los per conèixer el procés puberal i la
possibilitat de detectar de manera precoç els pacients que
poden tenir alteracions del seu metabolisme hidrocarbonat i
lipídic.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
30

31. NEN PETIT PER L’EDAT GESTACIONAL

S’ha de vigilar l’IMC
● Fins el cinquè o sisè any ha de disminuir.
● Els augments en aquest període és el que s’anomena “rebot
adipós” i està relacionat amb increments del risc de Síndrome
Metabòlica i d’obesitat en etapes posteriors.
● L’alimentació caldrà orientar-la adequadament fins arribar a la
pubertat amb bon IMC.
● L’exercici físic estarà present en aquests nens.
31
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
31

32. DERIVACIÓ A ENDOCRINOLOGIA PEDIÀTRICA

ABSÈNCIA DE CREIXEMENT
RECUPERADOR

ESTUDI DE PUBÀRQUIA i/o
ADRENÀRQUIA PREMATURA

HIPERANDROGENISME OVÀRIC
32
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
32

33. NIÑO PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG)
BIBLIOGRAFÍA
1 Díez-López I, de Arriba Muñoz A, Bosch Muñoz J, Cabanas Rodriguez P et-al. Pautas para el seguimiento clínico del niño
pequeño para la edad gestacional. An Pediatr. 2012; 76(2):104 e1-e7.
2 Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Management of the child born small for
gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the
Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:804-810
3 Hokken-Koelega AC, Van Pareren Y, Sas T, Arends N. Final height data, body composition and glucose metabolism in growth
hormone treated short children born small for gestational age. Horm Res. 2003;60:113-9
4 Ibañez L , De Zegher F. Puberty after Prenatal Growth Restraint. Horm Res. 2006;65:112-5
5 Lawlor DA, Ronalds G, Clark H, Smith GD, Leon DA. Birth weight is inversely associated with incident coronary heart disease
and stroke among individuals born in the 1950. Circulation 2005;112:1414-8
6 Meas T, Deghmoun S, Alberti C, Carreira E, Armoogum P, Chevenne D et al. Independent effects of weight gain and fetal
programming on metabolic complications in adults born small for gesttional age. Diabetologia 2010;53-907-13
7 Puga B, Gil P, De Arriba A, Armendariz Y, Labarta JI, Ferrández A. Psychomotor and intellectual development (neurocognitive
function) of children born small for gestational age (SGA) Transversal and longitudinalstudy. Pediatr Endocrinol Rev. 2009; 6,
358-70
33
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
33