1. Revisión
Zaira Ibars
Nefrología Infantil. Servei Pediatria.
Abril 2012

2. INFECCIÓ
INFECCIÓN DE ORINA
DÓ
¿HACIA DÓNDE VAMOS?

3. FACTORES QUE INTERVIENEN
BACTERIANOS:
● Se adhieren a las células
uroepiteliales por las FIMBRIAS
• TIPO 1: bacterias que producen
cistitis y bacteriurias
asintomática
• TIPO 2 ó P: bacterias que
producen más pielonefritis
aguda
DEL HUÉSPED
● Receptores Toll-like (TLR):
Fue descrita por primera vez
reconocen gérmenes en 1885 por Theodore von
uropatógenos activando la Escherich, bacteriólogo alemán,
cascada inflamatoria quien la denominó Bacterium coli.
Posteriormente la taxonomía le
adjudicó el nombre deEscherichia
coli, en honor a su descubridor
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4. El urotelio, es una barrera anatómica que expresa receptores “toll-like”.
Estos receptores
tendrían la capacidad
para reconocer a los
patógenos y activar la
producción de :
mediadores inflamatorios
IL8 y el TNF-α
aumentarían la
permeabilidad capilar
● facilitando la llegada de
neutrófilos
IL-6 y IL-8
● IL-6: favorecería a la
expresión de distintas
proteínas de fase aguda:
• el fibrinógeno, la alfa1-
antitripsina y la PCR
● IL-8: potente factor
quimiotáctico y activador
de los neutrófilos,
activación de linfocitos y
basófilos
Giovanni Montini, M.D, Kjell Tullus, M.D, Ph.D and Ian Hewitt, M.B, B.S Febrile Urinary tract infection
infection.N. England J Med 365;3 July 21, 2011.
Jantausch BA, O’Donnell R, Wiedermann BL. Urinary interleukin-6 and interleukin-8 in children with urinary tract infection. PediatrNephrol
interleukin- interleukin- infection.
2000; 15: 236-40.

5. OTROS MECANISMOS DE DEFENSA/FAVORECEN
1. LA PROPIA MICCIÓN
● Descamación continua de las células epiteliales
superficiales a las que están adheridas las bacterias
2. ESTASIS DE LA ORINA
● Obstrucciones
● Sdr. Vejiga perezosa, volumen residual aumentado
3. ESTREÑIMIENTO
● Coexistencia de disfucción miccional y vaciamiento
incompleto de la vejiga
4. ACTIVIDAD SEXUAL
● Adolescentes sexualmente activas
5. REFLUJO VESICOURETERAL
● 25-50% de pacientes con la primera ITU tendran RVU
● 30-40% de pielonefritis (DMSA alterada) tendran RVU
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6. NIVELES DE EVIDENCIA
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7. GRADOS DE RECOMENDACIÓN
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8. ÍNDICE DE LA GUÍA:
● Definición y clasificación de la infección del tracto urinario
● Epidemiología de la ITU y sus complicaciones en población pediátrica
● Etiología y etiopatogenia de la ITU
● Factores de riesgo o protección de la ITU
● Diagnóstico clínico de la ITU
● Diagnóstico biológico de la ITU
● Diagnóstico de la ITU por imagen
● Predicción del riesgo de daño renal crónico
● Criterios de ingreso y derivación
● Tratamiento en fase aguda de la ITU
● Profilaxis de la ITU
● Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas
● Pronóstico de la ITU
● Seguimiento de la ITU en población pediátrica
● ITU y sondaje en población pediátrica
● Estrategias diagnósticas y terapéuticas
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9. PACIENTE VARÓN DE 2 años (incontinente) CON
FIEBRE DE 39ºC DE 48H DE EVOLUCIÓN.
Antecedentes: sin interés. Ecografías prenatales normales
Exploración física: Buen estado general, pero algo
afectado cuando tiene el pico febril. Fimosis. Resto
normal sin foco de la fiebre.
OD: fiebre sin foco.
PLAN: dado que no tiene foco decido poner bolsa de orina
cuyo resultado es patológico: leucocitos +++, nitritos +.
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10. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA ITU
BUSCAR ITU:
-Fiebre sin foco < 2 años
-Si clínica
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11. QUÉ HARÍAS EN ESTE MOMENTO?
1. Recoger urocultivo en bolsa e iniciar antibiótico puesto
que tiene buen estado general
2. Directamente inicio antibiótico porque está claro que
tiene una pielonefritis y no debo demorar el tratamiento
3. Derivo a urgencias del hospital para realización de
sondaje vesical para confirmar tira de orina alterada y
valorar realización de analítica de sangre
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12. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE LA ITU
CONFIRMAR ITU:
-Si urgente: PSP o sondaje /// mitad chorro miccional
-Si no urgente: bolsa o acecho /// mitad chorro miccional
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13. Diagnóstico de confirmación de ITU
IMPORTANTE:
Diagnóstico de
urocultivo
confirmado por
técnica estéril
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14. Se derivó al hospital: Tira de orina y sedimento sondados están
alterados. Se cursa urocultivo sondado.
Dada la fiebre elevada, se realiza analítica de sangre con
reactantes elevados (PCR 90mg/L, PCT 2, leucocitosis 18.000)
sugestivo de pielonefritis aguda.
¿QUÉ HACEMOS EN ESTE MOMENTO?
1. Ingreso dada la alta sospecha de pielonefritis aguda
para tratamiento antibiótico endovenoso
2. Dado el buen estado general, aunque sugiera una
pielonefritis aguda, doy el alta con tratamiento oral y
control por su pediatra
3. Dado el buen estado general, aunque sugiera una
pielonefritis aguda, doy el alta con tratamiento oral y
control en el ambulatorio o urgencias de pediatria o
CCEE de pediatria en 48h para evaluar evolución clínica,
urocultivo/antibiograma. 14

15. CRITERIOS DE INGRESO
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16. TRATAMIENTO DE LA ITU FEBRIL
ITU FEBRIL:
-Oral: si buen estado general + no uropatía
-EV: si alteración estado general +/- uropatía (RVU IV-V)
-Evaluar al paciente en 48 horas
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17. SUPONEMOS QUE DADO EL BUEN ESTADO
GENERAL LO MANDAMOS A DOMICILIO CON
ANTIBIÓTICO ORAL.
¿QUÉ ANTIBIÓTICO LE RECOMIENDO?
1. Amoxicilina-clavulánico a 40mg/Kg/día
2. Amoxiclina-clavúlánico a 100mg/Kg/día
3. Cefixima
4. Trimetroprim-sulfametoxazol
¿Si fuese una ITU afebril, escogería la misma opción?
17

18. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
AFEBRIL:
amoxicilina-
clavulánico,
cefuroxima,
fosfomicina,
nitrofurantoína,
TM-SMX.
FEBRIL (vo):
cefixima,
amoxicilina-
clavulánico
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19. Finalmente decido darle el alta dado que tiene buen
estado general pauto tratamiento con:
● CEFIXIMA ORAL
¿CUÁNTOS DÍAS DEBO TRATAR?
1. 7-10 días
2. 12-14 días
3. 5-7 días
¿y SI FUESE UNA INFECCIÓN ORINA AFEBRIL?
1. 7-10 días
2. 5-7 días
3. 3-4 días
19

20. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 20

21. ESTAMOS ANTE:
Niño 2 años con fimosis
Sospecha clínico-analítica de Pielonefritis
Tratado vía oral ambulatoriamente
Controlado a las 48h con urocultivo:
-E. Coli sensible a Cefixima
Afebril a las 48 horas del tratamiento
¿QUÉ HACER AHORA?
¿SIGO ESTUDIANDO?
¿PIDO ECO, GAMMA, CUMS?
…………
21

22. 1. Para confirmar la pielonefritis aguda solicito DMSA en
fase aguda y ecografía.
2. Asumo que ha sido una pielonefritis y solicito
ecografía y DMSA en fase diferida.
3. Asumo que ha sido una pielonefritis y solicito
ecografía, CUMS y DMSA pero ésta en fase diferida.
4. Dado que tiene fimosis, pienso que no hace falta
realizar más pruebas complementarias, pauto
tratamiento tópico para tratar la fimosis. Si repite
infección ya lo estudiaré con pruebas de imagen
22

23. DIAGNÓSTICO DE LA ITU POR IMAGEN
ECOGRAFÍA:
-Casi siempre (excepto en primera ITU afebril)
-Ante la sospecha de pielonefritis: ECODOPPLER!!!!!!
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24. APLICABLE
SOBRETODO SI
DMSA: SE DISPONE
DE
-Aguda: en algunos casos determinados ECODOPPLER
-Diferida: En busca de lesión renal persistente (no de rutina)
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25. CUMS (si únicamente se busca reflujo: Cistografía isotópica directa o
ecocistografía):
-ITU’s recurrentes
-Alteraciones ecografía o DMSA
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26. 26

27. 27

28. 28

29. EN ESTE CASO DECIDIMOS REALIZAR:
● Ecografía: muestra ectasia pelvis renal izquierda de 10mm, Resto
normal.
● DMSA: de momento no la realizamos puesto que asumimos
pielonefritis. Valoraríamos realizarla en fase diferida (no cumple todos
los criterios, se puede discutir)
● Cisto-CUMS: dado que presenta pielonefritis y ectasia de pelvis renal
izquierda grado II se solicita.
● ECOGRAFÍA ● CISTO-CUMS: Reflujo grado I izq
29

30. TIENE REFLUJO GRADO I:
● ¿pauto profilaxis?, ¿solicito urocultivos de rutina?
1. Dado que tiene reflujo y ha tenido una pielonefritis pauto
profilaxis antibiótica durante 6 meses
2. No pauto profilaxis porque tiene reflujo de bajo grado
pero pido un urocultivo mensual para tenerlo bien
controlado
3. Ni pauto profilaxis, ni solicito urocultivos de control
30

31. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: con anomalías estructurales
VALORAR PROFILAXIS SI ALTERACIÓN ESTRUCTURAL:
-RVU ♀III-V♂IV-V: durante un año o revalorar reflujo
-Si sospecha de obstrucción: EPH, Megauréter
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32. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
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33. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: sin anomalías estructurales
-<2 meses: amoxicilina, cefadroxilo, cefuroxima
->2 meses: trimetoprima, TM-SMX
->2 años: nitrofurantoína
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34. ¿urocultivos sistemáticos?
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35. ESTAMOS ANTE:
Niño 2 años
Fimosis
Pielonefritis (clínico-analítica)
Reflujo grado I izquierdo
Ectasia pelvis renal izquierda
SE ASUME AMBULATORIAMENTE
NO SE PAUTA PROFILAXIS
NO SE SOLICITAN UROCULTIVOS
DMSA al año del episodio: normal
(indicada su realización por tener reflujo y ectasia)
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36. ¿¿¿QUÉ ES LO QUE MÁS NOS
DEBE PREOCUPAR????
¡¡¡¡LA APARICIÓN DE DAÑO
RENAL CRÓNICO!!!!!
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37. PREDICCIÓN DEL RIESGO RENAL CRÓNICO
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38. CICATRIZ RENAL: definición
La nefritis cicatricial se define como:
● la presencia de cicatrices o la contracción global del riñón,
considerando una cicatriz renal:
• defecto en el contorno renal
• reducida captación del radiofármaco en la gammagrafía realizada
entre 6-12 meses después de una infección urinaria.
Consecuencias:
● hipertensión arterial (> 20%)
● insuficiencia renal crónica (IRC) (20-40%)
● preclampsia (10-20%)
Giovanni Montini, M.D, Kjell Tullus, M.D, Ph.D and Ian Hewitt, M.B, B.S Febrile Urinary tract infection. N.
infection.
England J Med 365;3 July 21, 2011.

39. CICATRIZ RENAL: debida a …
Respuesta inflamatoria/inmunológica desencadenada para:
● erradicar la bacteria implicada en la infección urinaria localizada en
el parénquima renal.
La infección del parénquima puede resolverse, pero hay una
serie de factores, no bien conocidos, que podrían perpetuar
la inflamación implicada en la formación de la nefritis
cicatricial:
● Han sido propuestos como factores de riesgo de cicatriz renal:
• la edad menor de 2 años,
• el retraso en el tratamiento (controvertido),
• la infección del trato urinario recurrente,
• la existencia de reflujo (> grado III)
• la uropatía obstructiva
• niveles de procalcitonina (>1 ng/ml)
• otros reactantes de fase aguda
- Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Gimenez M, Azuara M y cols. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in
children with urinary tract infection. Pediatr Infect J 2003; 22: 438-442
- Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra. Infección Urinaria en el niño (1més -14 años) Protocolos de
Nefrología de la Sociedad española de Pediatría. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/nefro/index.htlm.

40. PARA VALORAR DAÑO RENAL:
-DMSA: si reflujo, si ITU febril de repetición
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41. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
● ¿tanto si decido asumirlo o bien derivarlo?
1. Tira de orina y TA cada 6 meses
2. Tira de orina y TA cada año
3. Dado que la DMSA diferida es normal doy de alta
4. Aunque la DMSA es normal, dado que tiene RVU le
solicito CUMS de control al año
5. Le solicito ecografía en dos años para valorar correcto
crecimiento renal.
41

42. Seguimiento tras ITU con daño renal permanente
SI DMSA DIFERIDA ALTERADA:
-TA, Creat., FG, proteinuria, microalbuminuria, prueba concentración, …
-BILATERAL: tira orina y TA cada 6 meses
-UNILATERAL: tira orina y TA cada año
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43. ¿LO ASUMIRÍA EN PRIMARIA O BIEN LO DERIVARÍA A
CCEE de pediatría/nefrología pediátrica?
1. Dado que ha tenido una pielonefritis y tiene reflujo
grado I lo derivo
2. Dado que el reflujo es grado I y DMSA diferida ha
resultado normal asumo desde primaria el
seguimiento
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44. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
ped
nef
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45. PREVENCIÓN DE LA ITU: medias higiénico-dietéticas
¿cómo puedo hacer partícipe a los padres para
evitar infecciones de orina?
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46. FACTORES DE RIESGO O PROTECCIÓN DE LA ITU
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47. LACTANCIA MATERNA/FIMOSIS
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48. DIFERENCIAS CON
EL PROTOCOLO
ACTUAL,
PENDIENTES DE
REVISAR NUEVA
PAUTA DEL
SERVICIO

49. -Fiebre sin foco
< 2 años
-Si clínica

50. En la guía los
parámetros
analíticos son
menos restrictivos
lo que podría
condicionar al
diagnóstico de más
pielonetritis de las
“reales”
En la guía no se
aconseja de forma
rutinaria la analítica
ante una ITU febril si
el paciente tiene
buen estado general

51. Recordar criterios de
ingreso:
En la guía si >6 meses
con buen estado
general podría
tratarse via oral y
ambulatoriamente
siempre que se
asegure control en
48 horas
Estamos ingresando todas las pielonefritis (excepto niños
> 5 años si cumplen los siguientes criterios)

52. En la guía la DMSA
diferida se
indicaría si existe
sospecha de
daño renal
permanente (por
tanto no se
realizaría en
todos los casos)
En la guía la CUMS
se realizaría si
ecografía o
DMSA alterada
Estamos realizando DMSA en fase aguda en casos dudosos para
evitar seguir estudios innecesarios posteriores
Estamos obviando DMSA aguda si queda clara la sospecha de PNA y
directamente se realiza CUMS. En este caso se realizará DMSA
diferida
Estamos realizando CUMS si ecografía alterada

53. SE HA CREADO GRUPO DE REVISIÓN DEL
PROTOCOLO DE ITU DE NUESTRO SERVICIO
PARA:
• Adecuarlo a las nuevas recomendaciones
• Teniendo en cuenta las limitaciones de nuestro centro en
cuanto a la no disposición de momento del ecodoppler de
manera rutinaria
• Teniendo en cuenta la recomendación de otras guías
SE CREARÁ UN PROTOCOLO CONJUNTO DE
SEGUIMIENTO AMBULATORIO-PRIMARIA
• En proceso
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54. Moltes gràcies
grà