generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
Retinografia con cámara no midriatica
2. • Consiste en la visualización a través
de la pupila y de los medios
transparentes del globo ocular de la
retina y del disco óptico.
• Es una exploración fundamental no
solo en enfermedades
oftalmológicas, sino también en
otras patologías especialmente en
las cardiovasculares o neurológicas.
2
3. • Permite realizar fotografías
digitales sin necesidad de
dilatación pupilar (cámara de
retina no midriática)
• Facilita la captación y
almacenamiento de imágenes
• Técnica de cribado en la
retinopatía diabética realizada
en los centros de Atención
Primaria
4. Ventajas
Inconvenientes
Detección precoz de la patología.
Necesidad de disponer de personal
preparado:
Mayor cobertura de la población diabética.
Posibilidad de disponer de un banco de
imágenes que permitan valorar objetivamente
la evolución de las lesiones.
Agilización de los tiempos de espera.
Mayor rapidez en la realización de la técnica
exploratoria.
Mejor seguimiento de los pacientes.
Posibilidad de realizar consultas de las
imágenes telemáticas (equipo
multidisciplinar).
Ahorro de costes sanitarios.
- Realización de la técnica.
- Interpretación de las imágenes.
Necesidad de disponer de un instrumento
específico.
5. 1. Características del fondo de ojo normal, que hemos de
mirar en la retinografía, como localizar las lesiones
retinianas.
2. Errores de la técnica, mala visualización, artefactos.
3. Variantes de la normalidad
4. Alteraciones patológicas del fondo de ojo:
1. Puntos rojos y puntos amarillos.
2. Hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones.
3. Neovasos.
4. Atrofia de la retina y coroides por miopía.
6. •
Recomendaciones en la interpretación del fondo del ojo1-4:
– Observar de manera sistemática la retina y sus componentes (la papila, los
vasos, la mácula) con una descripción de las lesiones indicando su localización
por arcadas y cuadrantes:
¿En qué hay que centrarse en la revisión sistemática del fondo de ojo?
• Papila o nervio óptico:
– Bordes
– Excavación <30% (1/3)
• Vasos:
– Arterias:venas
Normal: 2:3 – 3:5
Cruzamiento arteria-vena
• Mácula
• Localización:
– Arcadas o cuadrantes
– Macular
– Peripapilar
• Lesiones retinianas (sin DM)
–
–
–
–
Drusas
Fibras de mielina
Nevos
CR miópica
• Lesiones retinianas (DM)
DM: diabetes mellitus; CR: corioretinosis miópica.
1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de
Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía de
oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003.
8. •
•
Papila: en la zona nasal del polo posterior. De forma redonda, bordes nítidos y
coloración blanco-rosada.
Excavación de la papila: en la zona central de la papila desplazada hacia zona
temporal del disco. De color blanco y forma redondeada. Se mide su diámetro
expresado en fracciones determinados por los meridianos vertical y horizontal:
–
–
•
Niveles normales: <30%.
Los valores >70% o diferencia entre ambos ojos >20% deben estudiarse; son frecuentemente
causados por glaucoma crónico.
Arteria y vena central de la retina: se dividen en 4 ramas (su nombre corresponde
con el cuadrante de la retina).
–
–
–
Arteria de color roja; vena más oscura y más ancha.
Proporción normal arteria:vena = 2:3.
Se entrecruzan: la vena por encima de la arteria.
En pacientes hipertensos con esclerosis arterial: cruzamientos arteriovenosos (arteria encima de la
vena).
10. Como identificar si la retinografía
pertenece al ojo derecho o al izquierdo
Ojo izquierdo = papila a la izquierda.
Ojo derecho = papila a la derecha.
11. En las retinografías que presentamos
existe una dificultad clara de poder
observar nítidamente la retina, debido a la
presencia de catarata
12. Fondo de ojo oscuro por mala
midriasis, se ve parte de la retina
más oscura, lo que no quiere decir
que no se pueda leer la retinografía
en la parte más clara.
13. Imagen de creciente
periférico, debido a que la
imagen no ha sido
centrada correctamente, o
bien el paciente ha
movido la cabeza,
retirándola del
retinógrafo, en el
momento de hacer la
fotografía.
Además se observa toda la
retina nasal superior e
inferior borrosa por el
mismo tipo de artefacto.
14. Sínquisis
centelleante,
su
presencia en el vítreo hace que
varíen de posición entre una
retinografía y la siguiente
Opacidades en el vítreo
que dificultan la visión
de la retina
15. Retinografías superiores, paciente de raza blanca, fondo menos pigmentado
Retinografías inferiores, paciente de raza negra, fondo más pigmentado
16. Vasos sanguíneos tortuosos en el fondo de ojo de un paciente joven, el fondo también es más
brillante y con muchos reflejos
Vasos sanguíneos más rectilíneos en el fondo de ojo de un adulto, el fondo también es menos
brillante y con menos reflejos
17. Microaneurismas
•Alteraciones puntiformes rojizas
•Límites netos
Hemorragias
Anomalías Microvasculares Intraretinianas (IRMA)
•Capilares dilatados y tortuosos
•Calibre irregular
Dilatación-arrosariamiento venoso
•Suele asociarse con isquemia
Envainamiento venoso y arteriolar
•Lineas blanquecinas en la pared vascular.
•Cordón blanquecino si hay cierre en la pared vascular
18. Exudados duros
•
•
•
Depósitos de material lipídico en la retina.
Presentan un aspecto blanquecino o amarillento céreo con márgenes
relativamente diferenciados.
Según su origen tienen distinto aspecto:
– Si provienen de los microaneurismas: distribución radial, circinada, rodeándolos.
– Si se deben a una alteración del epitelio pigmentario: se observarán acúmulos en
grandes áreas de exudados duros.
No confundir con las drusas formadas por depósitos de lipofuscina en el epitelio pigmentario
(puntos redondos amarillentos con una distribución extensa y asimétrica, habitualmente en ambos
ojos; no se acompañan de lesiones vasculares y es más frecuente hallarlos en personas mayores.
No se suelen considerar patológicos).
Exudados blandos
•
•
•
Secundarios a la oclusión de las arteriolas precapilares.
Son infartos isquémicos focales.
Son de color blanco y tienen aspecto algodonoso, con los márgenes poco
definidos.
19. Hemorragias, puntos rojos grandes
Microaneurismas, puntos rojos pequeños
Exudados duros, puntos amarillos
Exudados
blandos, puntos
blancos
Hemorragias, puntos rojos grandes
20. Drusas blandas en mácula
Las drusas se observan como puntos amarillentos,
pueden ser blandas (de bordes mal delimitados y
diferente tamaño), o duras (bordes bien delimitados, y
tamaño similar entre ellas). Pueden situarse en la
periferia (no dan lugar a patología), o bien en la mácula y
pueden ser origen de la degeneración macular asociada a
la edad (DMAE), sobre todo las blandas (como es el caso
de arriba a la izquierda de la diapositiva).
Drusas en periferia y mácula
Drusas en duras en mácula
Drusas mácula
21. Cicatrices por impactos láser, después de tratamiento de la
retinopatía diabética
Cicatrices por coriorretinitis antigua por toxoplasma
25. Realizar el cribado de la RD fuera de la consulta de oftalmología
permitiría optimizar el uso de ésta sólo para aquel grado de RD que
precisara tratamiento
• El método utilizado debe tener una sensibilidad >80% para que
sea aceptable:1
– A diferencia de otros métodos anteriores, los métodos fotográficos alcanzan
una sensibilidad >80% (y especificidad >90%), por lo que se consideran
efectivos.2
• La calidad de la imagen es crucial para una buena eficacia en la
detección de patologías (p. ej.: los neovasos):
– Las cámaras no midriáticas (CNM) han demostrado una buena eficacia en términos de
cribado, comparadas con el patrón oro de los siete campos utilizados en el Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study.3-5
1. Taylor R. Diabet Med 1996;13:946-52. 2. Ahmed J, et al. Diabetes Care 2006;29:2205. 3. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 4.
Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 5. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care 2002;25:1384-9.
26. •
•
•
•
•
Buena eficacia en comparación con el Gold Standard de 7 campos.1-3
Existe una buena correspondencia entre la interpretación de retinografías de
pacientes con DM y el examen directo del fondo de ojo por un oftalmólogo.4
Las imágenes por CNM tienen una sensibilidad y especificidad superiores al
85%.5,6
Evita el uso de midriáticos, que generan molestias al paciente y pueden provocar
glaucoma5.
Las fotos digitales permiten su valoración mediante la teleoftalmología o su
interpretación mediante programas de ordenador, por lo que permite contar con
médicos generales7 o de familia entrenados para tal fin.
1. Baeza Díaz M et al. Arch Soc Esp Oftalmol 2004;79:433-41. 2. Massin P et al. Diabet Med 2003;20:635-41. 3. Gómez-Ulla F et al. Diabetes Care
2002;25:1384-9. 4. Aldington SJ et al. Diabetologia 1995;38:437-44. 5. Deb-Joardar N et al. Am J Ophthalmol 2005;140:814-21. 6. Leese GP et al. BMJ
1993;306:187-9. 7. Romero P et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88:184-8.
27. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Anomalías de los vasos retinianos
Hemorragias retinianas
Microaneurismas
Exudados duros
Exudados blandos
Neovasos
Anomalías microvasculares intrarretininas
Lesiones pigmentadas
Maculopatía miópica
Neovasos subretinianos
1. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier España; 2009. 2. Gómez Ulla F, Corcostegui B. Angiografía fluoresceínica y láser. Santiago de
Compostela: Editorial Universitaria; 1988. 3. Corcostegui B. El fondo del ojo en la medicina práctica. Barcelona: ESPAXS; 1983. 4. Baget M, Fontoba B. Guía
de oftalmología para los médicos de familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003. 5. American Academy of Ophthalmology.
Enfermedades vasculares retinianas. In: Curso de ciencias básicas y clínicas. Sección 12. Retina y vítreo. Elsevier España; 2008. p. 107-88.
28. Clasificación de la retinopatía diabética (RD)
Sin RD aparente
Ausencia de microaneurismas
RDNP leve
Sólo microaneurismas
RDNP moderada
Microaneurismas asociados a:
Menos de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4
cuadrantes,
Exudados duros,
Exudados algodonosos,
Arrosariamiento venoso en un cuadrante
RDNP grave
Microaneurismas, junto con uno de los siguientes hallazgos:
Hemorragias intrarretinianas graves (>20) en cada uno de los 4
cuadrantes
Arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes
Anomalías microvasculares intrarretinianas en ≥1 cuadrante
RDNP muy grave
Microaneurismas con al menos dos de los hallazgos anteriores
RDP
Neovasos y/o hemorragia prerretiniana o hemorragia vítrea
RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa.
30. • Objetivo: detectar de forma precoz a los pacientes con RD.
Cribado
DM tipo 1
DM tipo 2
Embarazo
• Se recomienda tomar la
agudeza visual de ambos
ojos de los niños con
diagnóstico de DM para estar
seguros de que parten de
una visión basal normal.
• El cribado en busca de la RD
y el EM en esos casos
debería empezar a los 12
años (nivel de evidencia IV)1.
• Realizar el cribado
coincidiendo con el
diagnóstico de la
DM.
• Cuando se prevea quedarse
embarazada.
• Una vez gestante: examen ocular
completo en el 1r trimestre.
• Si aparecen signos de RD: seguir a lo
largo de todo el embarazo y cada 6
meses en el 1r año posparto2.
• Mujeres con diabetes gestacional: no
necesitan ser reexaminadas salvo
que la DM persista tras el parto (nivel
de evidencia IV)3.
1. Raman V et al. Ann N Y Acad Sci 2002;958:387-9. 2. Pareja A, Serrano García M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía
diabética y edema macular. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Disponible en http://www.serv.es. 3. American
Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23(Suppl 1):S73-6.
31. •
RDNP grave.
•
RDP.
•
Maculopatía diabética: la presencia de exudados duros dentro de un disco de
diámetro del centro de la mácula tiene una sensibilidad >90% para detectar el
EMD.
•
Aparición accidental de otra patología ocular coincidente: DMAE, melanomas,
etc., que aparecen hasta en un 25,9% de los diabéticos1,2.
•
Cualquier caso de pérdida inexplicable de visión.
•
En aquellos pacientes en los que no se ha podido hacer el examen de cribado
(mala calidad de la imagen)3.
No hay evidencia clara de qué grado de RD es el idóneo para derivar al oftalmólogo
(se deberían hacer recomendaciones en las guías respecto a este punto) 4
1. Chow SP et al. Ophthalmology 2006;113:833-40. 2. Cavallerano AA et al. Retina 2003;23:215-23. 3. Keeffe J. Screening for diabetic retinopathy. A planning
and resource guide. Melbourne: Centre for Eye Research Australia; 2003. 4. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of
Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008.
Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/ publications/di15.
32. Niveles de urgencia para remitir el paciente al oftalmólogo (según el National
Institute for Clinical Excellence):1
Antes de
4 semanas
Si hay una caída inexplicable en la agudeza visual, exudados
duros a menos de un diámetro de papila de la fóvea (EMD) o
RDNP preproliferativa o moderada (nivel de evidencia IV)2.
Antes de
1 semana
Si se observan neovasos o hemovítreo.
El mismo día
Si se produce una pérdida grave y súbita de visión o si aparecen
signos/síntomas sugestivos de desprendimiento de retina.
1. National Institute for Clinical Excellence. Diabetic retinopathy-early management and Screening. London: National Institute for Clinical Excellence; 2001.
2. The National Health and Medical Research Council (NHMRC). Commonwealth of Australia. Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy
Prepared by the Australian Diabetes Society for the Department of Health and Ageing; 2008. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/
publications/di15.
33. Intervalo bianual
•
Parece razonable en pacientes
sin RD aparente1.
Excepción
Al menos 1
vez al año
•
Intervalo bianual
•
Realizar el cribado cada 3 años, en
vez de bianual reduciría de forma
importante los costes del cribado2.
Pacientes diabéticos de alto riesgo (larga duración de la DM,
mal control glucémico, hipertensos o dislipidémicos mal
controlados) sin RD aparente (nivel de evidencia I)3.
Recomendaciones de Younis et al. para el cribado de los pacientes diabéticos
según la patología observada:
Grado de gravedad de la RD
Frecuencia del cribado
Sin signos de RD aparente en ausencia de factores de riesgo
Cada 3 años
Pacientes con alto riesgo (dependientes de insulina y/o >20 años de
evolución)
Anual
RDNP leve
Anual
RDNP moderada
Cada 4 meses
34. Cruces arteriovenosos
•
•
•
Indican arteriosclerosis con hipertensión arterial o sin ella.
Signo de Gunn: alteración del calibre vascular.
Signo de Salus: variación del trayecto venoso en el cruce (la vena forma
habitualmente un ángulo agudo con la arteria y se cruza cada vez de forma
más perpendicular).
Disminución del calibre arteriolar
Puede ser focal o difusa.
La relación arteriovenosa es generalmente de 3/4 a 2/3.
Alteración del reflejo vascular
Con arteriolas en «hilo de plata» o en «hilo de cobre».
35. Hemorragias
•Son signo de lesión vascular grave.
•Desaparecen en pocas semanas con un control efectivo de la presión arterial.
Exudados duros
•Signo de afectación parenquimatosa grave.
•Cuando se disponen alrededor de la mácula, constituyen la «estrella macular».
Exudados blandos
•De bordes desflecados.
Edema de papila
•Papila sobreelevada con bordes borrosos y hemorragias en astilla peripapilares.
36. • Indican arteriosclerosis con
hipertensión arterial o sin ella.
• Signo de Gunn: alteración del
calibre vascular.
• Signo de Salus: variación del
trayecto venoso en el cruce (la
vena forma habitualmente un
ángulo agudo con la arteria y se
cruza cada vez de forma más
perpendicular).
36
37. • Disminución del calibre
arteriolar: puede ser focal o
difusa. La relación arteriovenosa
es generalmente de ¾ a 2/3.
• Alteración del reflejo vascular:
con arteriolas en «hilo de plata»
o en «hilo de cobre».
• Aneurismas retinianos: no
visibles con el oftalmoscopio.
37
38. •
Hemorragias: son signo de lesión
vascular grave. Desaparecen en
pocas semanas con un control
efectivo de la presión arterial.
•
Exudados duros: signo de afectación
parenquimatosa grave. Cundo se
disponen alrededor de la mácula,
constituyen la «estrella macular».
•
Exudados blandos: de bordes
desflecados.
•
Edema de papila: signo de mal
pronóstico. Papila sobreelevada con
bordes borrosos y hemorragias en
astilla peripapilares.
38
40. Retinopatía hipertensiva
En las dos fotos inferiores observamos las retinografías de un paciente que acudió por crisis
de HTA de instauración brusca. En ellas vemos la presencia de hemorragias y exudados
blandos indicativos de la presencia de isquemia por la disminución importante del flujo
sanguíneo retiniano secundario a la HTA (en la vascularización retiniana existe un efecto
compensador de la presión de flujo procedente de la circulación sistémica, de tal forma que
cuando este último aumenta, se produce una vasoconstricción de los vasos retinianos
que disminuye el flujo a nivel retiniano. Este efecto, llevado a su máximo extremo, va a
condicionar la correcta oxigenación de la retina y pueden aparecer fenómenos de isquemia
retinianos).
41. Retinopatía hipertensiva
Paciente con retinopatía hipertensiva, que se puede confundir con una retinopatía diabética.
Solo la historia clínica indica que estamos ante un paciente con crisis hipertensiva arterial de
instauración brusca, que ha producido las hemorragias y exudados blandos que observamos
en las retinografías. Si la crisis se mantiene, aparecerán los exudados duros en forma de
estrella macular y posteriormente edema de papila, que son las dos siguientes diapositivas
que presentaremos a continuación.