1. NeoplasiasNeoplasias IntraepitelialesIntraepiteliales
del Cérvixdel Cérvix
20112011
NeoplasiasNeoplasias IntraepitelialesIntraepiteliales
del Cérvixdel Cérvix
20112011
Gioconda Lo CastroGioconda Lo Castro
Doctora en MedicinaDoctora en Medicina
Gioconda Lo CastroGioconda Lo Castro
Doctora en MedicinaDoctora en Medicina

2. Cervix Normal
Burghart E. Colposcopy Cervical Pathology. Thieme Verlag Ed. (New York). 1984.

3. Exo y endocérvix UEC y OEExo y endocérvix UEC y OE

4. Epitelio escamoso original (H&E)
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

5. Tipos Celulares Epiteliales del Exocérvix
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.
Superficial
Basal
Intermedio

6. Células Epiteliales
Células Basales (stem cells)
Sí se dividen
Originan células epiteliales
Células diferenciadas
No se dividen
Maduran
Acumulan queratina

7. Maduración y diferenciación celularMaduración y diferenciación celular
Célula superficial
eosinófila 35 a 60u
Núcleo picnótico 5u
Célula basal, basófila
12 a 25u
Núcleo 8 a 10u
(1/3 del citoplasma)

8. Zona de Transformación
Singer A. & Monaghan J. Lower Genital Tract Precancer. Blackwell Ed. (Boston, MA). 1994.
UEC

9. Estímulo hormonal Ectopía y nueva UECEstímulo hormonal Ectopía y nueva UEC
UEC original Nueva UEC
ectopìa

10. Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.
Unión Escamo Columnar
Ideal Ectopía ZT y Metaplasia

11. Unión Escamo Columnar
Burghart E. Colposcopy Cervical Pathology. Thieme Verlag Ed. (New York). 1984.

12. Lesiones Neoplásicas del Cérvix
Prevención del Cáncer Invasor por la Citología
British Medical Journal. 1988. 296: 975-978.
Casospor100000
1955
30
20
1985
10
1960 1965 1970 19801975
300
200
100
Casospor100000
Incidencia
Mortalidad
CIS

13. ““Omni cellula ex cellula”Omni cellula ex cellula”
Rudolph VirchowRudolph Virchow
18551855

14. El cáncer es la
manifestación
morfológica final de
alteraciones bioquímicas
progresivas iniciadas en
el genoma de una celula.

15. Etapas de la Carcinogénesis
1. Iniciación
2. Promoción
3. Invasión

16. Metaplasia Escamosa Completa Inmadura
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

17. Figura Mitótica Tripolar Anormal
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

18. Figura Mitótica Anormal
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

19. Queratosis en HGSIL
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

20. Metaplasia Escamosa Completa Inmadura
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

21. Figura Mitótica Tripolar Anormal
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

22. Figura Mitótica Anormal
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

23. Queratosis en HGSIL
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

24. ElEl Epitelio NormalEpitelio Normal para poder cumplir supara poder cumplir su
función protectora sobre el tejidofunción protectora sobre el tejido
subyacente debe alcanzar lasubyacente debe alcanzar la
 MADURACIONMADURACION
y lay la
 DIFERENCIACIONDIFERENCIACION

25. MADURACIÓN CELULARMADURACIÓN CELULAR
Características morfológicas de la cèlulaCaracterísticas morfológicas de la cèlula
pavimentosa superficail madurapavimentosa superficail madura::
Núcleo: picnótico (Núcleo: picnótico (cromatina densa inferior a 5u)cromatina densa inferior a 5u)
Citoplasma:Citoplasma: abundante,abundante,
glucogénicoglucogénico
RelaciónRelación N/CN/C baja:baja: núcleo pequeño,núcleo pequeño,
citoplasma ampliocitoplasma amplio

26. Células Epiteliales
Células Basales (stem cells)
Se dividen
Originan células epiteliales
Células diferenciadas
No se dividen
Maduran
Acumulan queratina

27. DIFERENCIACIÓN CELULARDIFERENCIACIÓN CELULAR
Proceso por el cual el epitelio se tornaProceso por el cual el epitelio se torna
completamente funcional y protectorcompletamente funcional y protector
mediante sus últimas capas.mediante sus últimas capas.
1- Principal exponente: las cito1- Principal exponente: las cito
queratinasqueratinas
aumentan su peso molecularaumentan su peso molecular
2- células superficiales planas2- células superficiales planas eosinófilaseosinófilas

28. LA UEC DEL CÉRVIX NORMALLA UEC DEL CÉRVIX NORMAL
Epitelio Endocervical y criptas
Epitelio
Escamoso
Normal
uec

29. ENDOCERVIX + CRIPTASENDOCERVIX + CRIPTAS
Cripta, profundidad promedio de 7 a 10 mm

30. HISTOGÉNESIS DE LA ZT
Estímulo Hormonal S/ Ep.Cervical (E2)
1º Eversión mucosa
endocervical c/criptas
pH vaginal ácido
2º Activación e hiperplasia de
las células de reserva
3º Metaplasia inmadura
semimadura
madura
Carcinógeno
A. Ferenczy Histopathology and Cytopathology of the Cervix WHO

31. ACTIVACION DE LAS CÉLULAS DE RESERVA

32. ZT metaplasia inmadura e Hiperplasia cel. reserva
Epitelio
cilíndrico

33. Carcinogénesis
Etapas
1. Iniciación Mutación del DNA
2. Promoción Proliferación y desdiferenciación
3. Invasión Infiltración y destrucción de tejidos

34. Clases I a V 1943
Papanicolaou
Displasia – CIS 1953 Reagan *
CIN continuum 1968 Richardt
Diskariosis 1970 BSCC
Bethesda System III 2001 NCI
ASCUS SIL LGSIL HGSIL
* Adoptada por la OMS en 1973
Nomenclatura en CitologíaNomenclatura en Citología
EvoluciónEvolución

35. CIN
Neoplasia Cervical Intraepitelial
1965 I, II, III y IV
1967 I, II y III
1988 Alto Grado y Bajo Grado
Ralph Richart
Cancer. 1965, 18: 950-954.
Clin Obstet Gynecol. 1967, 10: 748-784.

36. Displasia
Alteración de la forma, tamaño
y organización de las células
en un tejido.
George Papanicolaou 1949.
Koss LG. Diagnostic Cytology.
Lippincott Ed (Philadelphia). 1992.

37. Carcinoma in situ
Lesión del epitelio cervical que,
en ausencia de invasión, muestra
alteración de la diferenciación y
maduración en todo el espesor del
epitelio.
Acta Cytologica. 1962, 6: 235-236.

38. Significado Clínico
DisplasiaDisplasia morfología atípica de
CIN1 LGSIL pronóstico incierto en
general benigno
CaCa in situin situ precursor con alta
CIN 2 y 3 probabilidad de una
HGSIL lesión invasora
Todas ellas son INTRAEPITELIALES

39. Bethesda 2001
Células escamosas atípicas.
ASC – US significado indeterminado
ASC – H no puede excluir HGSIL
AGC – NOS AGC favorable a neoplasia
AIS
LGSIL y HGSIL
Se recomienda tipificar HPV
The Bethesda System. JAMA. 2001, 287: 2120-29.

40. SIL Squamous Intraephitelial Lesion
Lesión Intraepitelial Escamosa.
HG SIL lesión de alto grado
LG SIL lesión de bajo grado
The Bethesda System I
JAMA. 1989, 262: 931-934.

41. Ralph Richart
Comunicación personal
SIL Término de uso citológico
CIN Término de uso histológico

42. Ectopía y Zonas de Transformación
Singer A et al. Lower Genital Tract Precancer. Blackwell Ed. (Boston, MA). 1994.
UEC

43. Metaplasia Escamosa Completa Inmadura
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

44. Metaplasia Escamosa Madura
con Cripta Abierta
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

45. Carcinoma in situ, CIN III o HGSIL
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

46. n

47. Infección tipo y subtipo viral
sitio anatómico
extensión
Huesped inmunidad
hormonas
epitelio
edad
genética
Externos trauma
esteroides
tabaco
infecciones
HPV
Factores de Desarrollo Tumoral

48. Cáncer de Cérvix
Factores de Riesgo (Riesgo Relativo)
HG-SIL Ca INV
HPV DNA (alto riesgo) 138.0 151.0
HPV por Biopsia o Citología 78.0 120.0
Parejas Múltiples 16.8 9.00
Inmunodeficiencia Celular 14.0 13.2
Cigarrillo 5.50 3.20
Anticonceptivos Hormonales 4.00 3.00
Inicio Sexual Precoz 3.40 3.00
Paridad 2.80
Anticonceptivos de Barrera 0.60
Crum CP et al. Genital Papillomaviruses and
Related Neoplasms. Raven Press, New York. 1993.

49. Cáncer de Cérvix
El HPV es el Principal Factor de Riesgo
 HPV-DNA en 95% de cánceres de cérvix
 HPV-DNA en 99% de lesiones preneoplásicas
 Oncoproteínas E6 y E7 presente en material tumoral
 Oncogenes E6 y E7 inducen neoplasia in vitro
 Epidemiología, fuerte correlación HPV-cáncer
Zur Hausen H. Journal of the National Cancer Institute. 2000, 92: 690-8.
Wu TC. Journal of the National Cancer Institute. 1997, 89: 185-7.
Bosch FX. Journal of the National Cancer Institute. 1995, 87: 796-802.
Bauer HM. JAMA. 1991, 265: 472-7.

50. Los agentes oncogénicos son
factores necesarios pero no
suficientes para inducir la
aparición de un cáncer.

51. Interacción Carcinogénica
HPV–Huésped
Semilla Suelo Nutrientes
Agente huésped co-factores
HPV Z T Cigarrillo
Genotipo Estrógenos
Fenotipo Inmunosupresión
Inmunidad Microflora
Promiscuidad

52. HPV
Características
 Se transmite por contacto (sexual)
 Cápside proteica desnuda con 72 capsómeros
 Una molécula de DNA doble cadena
 Genoma circular de 8000 pares de bases
 Infecta capa basal de epitelios
 >85 tipos conocidos y secuenciados
 40 tipos anogenitales
 15 tipos asociados a Ca de cervix

53.  Expresión de proteínas E6 y E7
 Activación de oncogenes del huésped
 Interacción entre proteínas virales y
antioncogenes del huésped.
HPV
Eventos Celulares Carcinogénicos
Richart R. Cancer. 1993, 71: 4.

54. Neoplasia Cervical
Hombre de Alto Riesgo
 Promiscuidad sexual
 Verrugas genitales
 Infección por HPV
 Pareja previa con Ca cervix

55. Genoma del HPV
E7
E6
E1
E2
E4
E5 L2
L1
0 1 2 543 76 8
8.000 pares de bases
RE
DNA circular, una molécula doble cadena

56. HPV Genitales
Lista Parcial
Tipo Año Lesiones Malignidad
6 1981 Condiloma exofítico +
1 1983 Condilomas –
16 1983 90% asociado a HGSIL +++++
18 1984 Cánceres agresivos, Adeno Ca y CP +++++
31 1986 Asociado a HPV 16 (en 5% HGSIL) ++++
39 1987 Ca de cervix y Ca de pene +++
42 1987 Condilomas vulvares y peneanos +
51 1988 Condilomas y lesiones precursoras ++
52 1993 Condilomas y lesiones precursoras ++
58 1993 Condilomas y lesiones precursoras ++

57. Oncoproteínas E6 y E7
Zur Hausen H. Journal of the National Cancer Institute. 2000, 92: 690-8.
E6 E7
Degradación de p53 +
Inhibición de pRB +
Activación de ciclinas +
Inestabilidad cromosomal + +
Mutagénesis + +
Inmortalización celular + +
Integración DNA viral a huésped + +

58.  Desregulación del ciclo celular
 Inmortalización celular
 Invasión y metástasis
HPV Carcinogénesis
Eventos Celulares Críticos
Zur Hausen H. Journal of the National Cancer Institute. 2000, 92: 690-8.
Richart R. Cancer. 1993, 71: 4.

59. Scheffner M et al. PNAS. 1994, 91: 8797. Cobrinik D et al. TIBS. 1992. 17: 312-5.
Acumula
mutaciones
Evita apoptosis
celular
Inactiva p53
Proteína E6 Proteína E7
HPV
Activa
ciclo celular
Inactiva pRB
Protein-kinasa
permanece activa

60. Burghart E. Colposcopy Cervical Pathology. Blackwell Ed. (Melbourne). 1994.
Koilocito en LGSILCondiloma

61. Queratosis en HGSIL
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

62. Carcinoma in situ, CIN III o HGSIL
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

63. Figura Mitótica Tripolar
Anderson M. et al. Integrated Colposcopy. Mosby Ed. (Saint Louis MO). 1993.

64.  HPV es muy frecuente en inmunodeprimidos
 Inmunización, previene infección o neoplasias
 Inmunización, regresiona lesiones preneoplásicas
 Lesiones en regresión, infiltradas por linfocitos
Wu TC. Journal of the National Cancer Institute. 1997, 89: 185-7.
Control Inmune de HPV
Evidencias

65.  Identifica pacientes con riesgo de invasión
ALTA especificidad.
 POCA Sensibilidad para detectar anomalías
celulares
Citología Exfoliativa
( Papanicolaou )
Ventajas

66.  Proceso complejo de múltiples pasos
 Poco sensible para cáncer
 Requiere alta capacitación
 Operador dependiente
 Control de calidad debe ser estricto
 Falsos negativos (30 al 70%)
CITOLOGIA
Desventajas

67. Lesiones Intraepiteliales
Conclusiones
 Precede en años a lesión invasora
 No avanza necesariamente a forma invasora
 Puede desaparecer luego de una biospia
 Hallazgo más frecuente que lesión invasora
 HPV, principal factor de riesgo TIPIFICAR
 El tratamiento es escisional
 Puede evadir el sistema inmune e invadir