todo sobre paracentesis

1. PARACENTESIS
Héctor Raúl Echavarría A.
Universidad del Valle - Cali
El procedimiento consiste en la punción del abdomen por medio de aguja y
jeringa, con fines diagnósticos o terapéuticos. Hoy está ampliamente
reemplazado, en la mayoría de los centros, por el lavado peritoneal.
INDICACIONES
Se emplea con fines diagnósticos en:
Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clínicamente
dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesión de
médula que produce abolición de la sensibilidad, lo cual oscurece el examen
clínico del abdomen.
Después de la clínica, es el elemento diagnóstico más útil y rápido para evaluar la
presencia de lesiones abdominales en trauma, siendo más efectiva que la
radiología en estos casos.
Abdomen agudo: El procedimiento es útil en el diagnóstico diferencial de
peritonitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada, perforación de vesícula viliar,
embarazo ectópico roto y enfermedad inflamatoria pélvica, por medio de la
obtención de pus, amilasas (en líquido peritoneal permanecen elevadas tres días
más que en sangre y con valores más altos), jugo gástrico, bilis, pus y sangre.
Ascitis: Con fines terapéuticos, la paracentesis es útil en ascitis, especificamente
cuando hay dificultad respiratoria por elevación de los hemidiafragmas. La
evacuación del líquido ascítico mejora la función respiratoria, aunque éste se
reacumula rápidamente. También se ha empleado en algunos casos de efusiones
malignas intra abdominales con el fin de administrar agentes antineopláscos en la
cavidad peritoneal.
TECNICA
Las punciones abdominales se deben hacer siempre después de tomar radiografías
de tórax para evitar dudas diagnósticas y descartar la presencia de aire libre en el
abdomen (en las radiografías de tórax puede verse hasta 1 ml de aire libre en la
región subdiafragmática). La excepción a este principio es un paciente en shock
en quien se quiere definir rápidamente si tiene o no hemoperitoneo. Se utiliza una
aguja de punción lumbar número 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml.
En general no es necesaria la utilización de anestésicos locales.

2. La técnica difiere un poco según se trate de una paracentesis diagnóstica o una
paracentesis terapéutica.
Paracentesis diagnóstica: En la literatura se describe que es posible hacerla en
los cuatro cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sinembargo, la punción
de los cuadrantes supraumbilicales tiene el riesgo de lesionar hígado, bazo o
estómago. Las punciones sobre los cuadrantes infraumbilicales tienen mucho
menos riesgo de lesionar estructuras importantes y pueden aportar tanta
información como las que se realizan sobre los cuatro cuadrantes.
No se deben hacer punciones por encima del ombligo; además, la aguja debe
entrar siempre por el borde lateral de los rectos abdominales para evitar la lesión
de los vasos epigástricos inferiores.
Es recomendable hacer que el paciente vacie su vejiga antes del procedimiento
para evitar lesiones de una vejiga distendida.
Estadísticamente se ha encontrado que la punción con más probabilidades de ser
positiva es la izquierda, por lo cual se debe empezar por ese sitio.
Si el paciente está consciente, se le explica el procedimiento, se hace asepsia en el
abdomen inferior con yodopovidona o un antiséptico similar y se procede a
introducir la aguja. El sitio de punción puede ser en el borde lateral del recto a la
altura del ombligo o en el sitio donde una línea imaginaria trazada desde el
ombligo a la espina ilíaca antero superior cruce el borde lateral del recto.
Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar que
se doble; se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un
sólo golpe. El dolor al romper peritoneo y la pérdida de la resistencia indican que
se penetró a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cinco
minutos hacia el lado donde se va a hacer la primera punción.
Una vez penetrada la cavidad peritoneal, se avanza la aguja en sentido posterior,
succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia de
orientación, dirigiéndola hacia la gotera parietocólica; finalmente se orienta hacia
el fondo de saco de Douglas. Si la punción es negativa, se repite el procedimiento
en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro líquido se
suspende el procedimiento.
Se debe evitar corregir la dirección de la aguja cuando ya se está en la cavidad
peritoneal porque al girarla hace un arco, lo cual puede lacerar un asa intestinal.
Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitar al paciente el dolor de una
nueva punción.
Paracentesis para ascitis: Estando el paciente sentado se coloca en la línea
media una aguja lo más gruesa posible, conectádola a un drenaje estéril. No deben
sacarse más de 1.000 a 1.500 ml de líquido ascítico, puesto que la súbita
distensión de los vasos intra abdominales al caer la presión puede llevar a un
síncope.

3. INTERPRETACION DE RESULTADOS
En pacientes con trauma abdominal la obtención de cualquier cantidad de sangre
que no coagule indica herida visceral o vascular, siendo este criterio, suficiente
para proceder rápidamente con la laparotomía.
La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula porque es desfibrinada
rápidamente por el peritoneo.
Para obtener sangre en una punción es necesario que exista un mínimo de 100 a
300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal.
Es importante tener muy claro que si la punción es positiva en cuanto a la
obtención de sangre que no coagula, se tiene un dato concluyente, pero el no
obtenerla nada no descarta patología intra abdominal. La tasa de exactitud de la
paracentesis es de 70% a 90%. Los resultados falsos positivos son escasos y
generalmente se deben a punción inadvertida de un vaso, pero en éstos casos la
sangre coagula. Casi todos los casos de parasentesis fallida se deben a falsos
negativos; es bien conocido el hecho de tener punciones negativas en un paciente
con gran hemoperitoneo.
En casos de paracentesis para diagnóstico del abdomen agudo se sigue el mismo
criterio de considerar útiles las punciones positivas pero no dar ningún valor a las
negativas. El líquido obtenido debe enviarse para determinaciones de bilis,
amilasas, microorganismos (coloración de gram) y pH. La presencia de bilis
sugiere ruptura de estómago, sistema biliar o intestino delgado alto. La
demostración de amilasas elevadas hace pensar en pancreatitis; sinembargo, debe
tenerse cuidado en esta interpretación ya que una úlcera péptica perforada puede
dar el mismo resultado; el pH ácido se ve en úlcera péptica perforada; un
embarazo ectópico roto llevará al hallazgo de sangre que no coagula, etc. La
presencia de uno de estos hallazgos es indicación suficiente para cirugía.
CONTRAINDICACIONES
No se deben hacer punciones en pacientes con obstrucción intestinal o con gran
distensión abdominal por íleo adinámico. Estudios experimentales en los que se
llevaron asas intestinales con aire a presiones 10 veces mayores a las abservadas
en obstrucciones completas del intestino, no mostraron filtración después de
punciones repetidas. A pesar de esto, se recomienda no hacer el procedimiento en
presencia de distensión por el riesgo potencial de filtración y peritonitis. Tampoco
se deben hacer punciones en la vecindad de una herida quirúrgica, porque puede
haber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción.
Los pacientes con fracturas de pelvis pueden desarrollar grandes hematomas
retroperitoneales. Cuando se hacen punciones en estos casos debe tenerse especial
cuidado porque la aguja puede penetrar fácilmente al hematoma obteniéndose
sangre que no coagula, lo cual puede significar un resultado errado. En este tipo
de pacientes posiblemente esté más indicado hacer un lavado peritoneal
supraumbilical para evitar este factor de error.

4. COMPLICACIONES
El hecho de penetrar al interior de un asa intestinal no significa morbilidad. Es
posible incluso aspirar contenido intestinal o materia fecal sin que ésto represente
una complicación u obligue a suspender el procedimiento; obviamente es
necesario cambiar la aguja antes de repetir la punción.
Como consecuencia de la paracentesis puede presentarse hematoma de la vaina
del recto, hematomas mesentéricos, laceración de asas, perforación de la vejiga o
filtración prolongada de líquido ascítico en el sitio de la punción. En general, las
complicaciones de la paracentesis son raras.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bacterial peritonitis: an update on
evaluation, management, and prevention.
Am J Med 97: 169, 1994
García Tsao, Guadalupe TI. Ascitis. Fisiopatología y tratamiento
Acta Med Col 17: 198, 1994
Malé R. Ascitis. En: Manual de Terapéutica Médica. Instituto Nacional de la
Nutrición "Salvador Zubirán" Interamericana. Mc Graw-Hill, Méjico, DF, 1994
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