Pediatría. FACMED BUAP.

2. • Acumulo excesivo de los
pigmentos biliares
RNV con peso
circulantes. >2.5kg
BT arriba de
12.9mg/dL
• Perceptible en el RN
hasta que bilirrubina RNV con peso
excede 4.0 mg/dl <2.5kg
BT de 15mg/dL

3. Metabolismo de la bilirrubina
1g Hb  34mg bilirrubina
Destrucción eritrocitaria es
responsable del 75% de la
producción de bilirrubina.
Masa eritrocitaria por kg de
peso del RN es mayor y vida
media de eritrocitos 80
días.

4. • En el feto:
• Bilirrubina aparece en el líquido amniótico alrededor de
la 12ª SDG.
• Desaparece a las 36 ó 37 semanas
Circulación
Intestino fetal
• Conjugada • Reabsorbida placentaria
• Excretada
• Hidrolizada • Excretada
Circulación
Hígado fetal
fetal

5. Factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia neonatal
Ictericia antes de 24 h o del alta
TSB o TCB >75%
Hermano con ictericia neonatal o anemia
Masculino
<39 SDG

6. Factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia neonatal
Hemólisis sin diagnosticar Déficit de G6PD
Hematomas
Infección
Lactancia materna exclusiva
Raza oriental

10. • Criterio clínico
•Magnitud de la ictericia.
•Niveles séricos de bilirrubina
•Factores de riesgo que pueden
condicionar daño neurológico

11. FACTORES DE RIESGO PARA DAÑO NEUROLÓGICO
•PESO AL NACIMIENTO <1000 G
•APGAR < 3 A LOS 5 MINUTOS
•PAO2 < 40 MMHG POR MÁS DE 2 H
•TEMPERATURA RECTAL < 35º POR MAS DE 4 H
•HIPOPROTEINEMIA < 4G/DL
•HIPOALBUMINEMIA <2.5 G/DL
•HEMOLISIS O DETERIORO CLÍNICO

12. • La magnitud se juzga por la relación Tasa de
Bilirrubina Sérica/Edad del RN
•Más de 4mg% de BI en sangre del CU.
•Mas de 6mg% de BI en las primeras 12 h de vida.
•Más de 10mg% de BI en las primeras 24 h de vida.
•Más de 12mg% de BI en primeras 48 h de vida.
•Más de 15mg% de BI en cualquier momento.

13. • Zona 1: 4 a 7 mg/dl
• Zona 2: 5 a 8.5 mg/dl
• Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
• Zona 4: 9 a 17 mg/dl
• Zona 5: > de 15 mg/dl

14. • Kramer: Intensidad
+ Amarillo claro
++ Amarillo
+++ Amarillo franco (naranja)
++++ Amarillo-verdoso

15. Ictericia fisiológica del RN
• Periodos del patrón de hiperbilirrubinemia.
Fase I Fase II
• Primeros 5 días de • [BI] estable sobre
vida. 1mg/dl hasta el final
• ↑ rápida de BI (VP de la 2ª semana.
6.5 a 7 mg/dl)* • Puede persistir en el
• Después del 3º al 5º RNP por más de un
día ↓ rápidamente. mes.
*(RNP 10-12 mg/dl hasta el día 5-7)

16. • Destrucción acelerada
de los eritrocitos
• Vida media corta de
eritrocitos
Fase I • Aumento de
circulación
enterohepática
• Deficiencia de
glucoroniltransferasa

17. • Datos clínicos.
• ICTERICIA TEMPRANA DEL 1º A 2º DÍA
EN RN A TÉRMINO Y DEL 3º A 4º DÍA EN
RNP
• DESAPARECE EN 8 A 15 DÍAS.

18. • Exámenes de laboratorio
• Hb, Hto y reticulocitos normales.
• BD normal y BI moderadamente elevada.
• Compatibilidad de grupo ABO y Rh: Compatible.
• Prueba de Coombs directa siempre es negativa.

19. • Tratamiento:
• Usualmente no lo requiere
• Helioterapia
• Con valores muy elevados de BI puede
usarse la fototerapia

20. Ictericia en
las primeras
24h de vida
Ictericia
clínica que
persiste por Criterios ↑ [BT]
>5mg/Dl/por
más de 1 ó 2 día
semanas para
descartar
IF
[BD] que [BT] que
excede los excede los
1.5 – 2.0 12mg/dL ó
mg/dL 15mg/dL

21. Pigmento
predominante es la
BI

22. Madre O
Madre Rh-
Ag IgG anti-A y
anti-B
Sensibilizada a
antígeno Rh
Sin
sensibilización
previa
Produce
antígeno Anti- Afecta RN
Rh AoB

23. Incompatibilidad en el sistema ABO
Madre Hijo Aglutininas
O+ A+ Anti-A
O+ B+ Anti-B
A+ B+ Anti-B
B+ A+ Anti-A
A+ AB+ Anti-B
B+ AB+ Anti-A

24. Palidez e
ictericia
Hepato y Manifestaciones Anemia
espleno
clínicas grave
megalia
Hidrops
fetalis

28. Datos de laboratorio
• Reticulocitos >6%
después del 3er día de
vida  proceso
hemolítico anormal
• FSP  microesferocitos
(ABO)
• Prueba de Coombs +
(Rh) y – (ABO)
• BD normal o ++
• Ac antieritrociticos en
suero materno

30. • Dx prenatal
• Prueba de Coombs directa
• 1:16  10% óbito antes de término
• 1:64  muerte fetal 50%
• >1:8  indicación para amniocentesis

31. • Amniocentesis
• Puede realizarse desde las 20 SDG
• Amniocentesis subsecuentes en relación con los
resultados de la primera
• Densidad óptica  450 micras
• Incremento en esta densidad  presencia de
bilirrubinas

33. Incrementos en la densidad óptica del LA en
comparación con la fase de gestación.
Pequeño Rh negativo
ZONA I
Mínimo ataque
Enfermedad de intensidad
ZONA II
variable
Enfermedad grave con muerte
ZONA III
fetal inminente

35. • Complicaciones
Capaz de atravesar la BHE con bilirrubina no fija
durante la hiperbilirrubinemia fisiológica
Una vez rota la BHE se abre también para el
KERNICTERUS complejo bilirrubina fija a albúmina
Se incrementa la bilirrubina no fija en sangre y
aumentar la penetración al encéfalo.

36. Olivas y
Núcleo
dentado
Bulbo
Hipocampo
raquídeo
Cuerpo Tálamo
estriado óptico
Hipotálamo

38. Encefalopatía bilirrubinémica
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Hipertonía y fiebre
Estupor Disminución o
desaparición de
hipertonía
Apnea, cianosis
Hipertonía
Retrocolis y
opistótonos
Después de la
Deficiencia en
primera semana
succión, deglución Convulsiones
y reactividad ocasionalmente

39. • COREOATETOSIS
• PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN
• ANORMALIDADES DE LA MIRADA
• RETRASO PSICOMOTOR
• CONVULSIONES

40. KERNICTERUS
Espasticidad y opistótonos

42. TRATAMIENTO
PRENATAL POSNATAL
•Transfusión fetal intraperitoneal Exsanguinotransfusión
Decisión final:
1. Dos evaluaciones
Remoción mecánica de la sangre del RN
espectrofotométricas del LA en el
y su reemplazo por sangre de un
que la 2ª muestre un incremento
donador compatible
de la densidad óptica en zona 3
2. Un solo incremento en la densidad
óptica del LA en la zona 3

44. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
• Hiperbilirrubinemia indirecta después de los
4-7 días de vida
• En RN con lactancia materna exclusiva
• Puede persistir por 3-12 semanas

45. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Fisiopatología:
Componentes de la leche materna que
inhiben la captación, metabolismo y excreción de
bilirrubinas.
• Bloqueo de UDP-glucuroniltransferasa por
metabolito inusual de progesterona (pregnano-3-
alpha 20 beta-diol)
• ↑ beta-glucuronidasa  ↑ circulación enterohepática

46. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Fisiopatología:
• Captación hepática disminuida debido a
mutaciones en la proteína transportadora de
aniones orgánicos SLCO1B1
• Citocinas presentes en la leche materna como la
IL-1 β y IL-6, que son colestásicas

47. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Fisiopatología:
• Altas concentraciones de ácidos grasos libres no
esterificados que inhiben UDP-glucuroniltransferasa
• Se ha encontrado correlación con niveles altos de
EGF (factor de crecimiento epidérmico)

48. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
COMPLICACIONES Rara vez se asocia a encefalopatía
CUADRO CLÍNICO Ictericia se observa inicialmente en la
esclerótica y la cara, progresa al abdomen y
las extremidades.
DIAGNÓSTICO Dx de exclusión. Medición de bilirrubinas
séricas totales
TRATAMIENTO Suspensión temporal de leche materna y
suplementar con leche de fórmula
Fototerapia si existe indicación

50. Helioterapia (baños de sol)
• Exposición al sol dosificada
• En piel y tejido subcutáneo se producen isómeros de
bilirrubina y lumirrubina; éstos son más hidrosolubles y
se eliminan por el hígado y el riñón sin necesidad de
conjugación
• 1 vez al día, 10 am, rayos tangenciales
• Cubrir cabeza y ojos

51. Fototerapia
• Luz reduce las concentraciones séricas de
bilirrubina por 2 mecanismos básicos

52. • Eficacia de la fototerapia espectro de luz en
rango de 420-475 nm
• Luz azul es más efectiva que luz blanca
• Fotoproductos:
• Isómeros configuracionales 65 a 90%
• Isómeros estructurales 10%  principal excreción

53. RN con peso al nacimiento <1500g iniciar las
primeras 24h
RN con peso al nacimiento entre 1500 a 1999g
c/bilirrubina >10mg/dl sin hemolisis y 8mg/dl
con hemólisis
RN con peso al nacimiento entre 2000 a 2500g
con bilirrubina >13mg/dl sin hemólisis y
10mg/dl con hemólisis
Posterior a exanguíneotransfusión
5 mg/dl por debajo de la cifra de bilirrubina
indicadora de exanguineotransfusión

56. Almohadilla de fibra óptica
Proporciona 45
microvatios de luz
terapéutica

57. Almohadilla de fibra óptica
• Filtra luz UV e infrarroja para
dejar pasar sólo luz azul-verde
• No se necesitan parches
oculares
• Reducen pérdidas insensibles
de agua
• No interrumpe vínculo madre-
hijo

58. Complicaciones fototerapia:
• Daño potencial a retina
• Incremento en las pérdidas insensibles
• Diarrea e intolerancia a la lactosa
• Elevación de la temperatura
• Exantema transitorio
• Alteración del ritmo circadiano
• Afección en la relación madre-hijo

59. Tratamiento Farmacológico
Mesoporfirina
Efecto competitivo sobre la
de estaño
hem-oxigenasa
Inhibe catabolismo del
hemo y ↓ producción
de bilirrubina
Puede suplantar la necesidad
de fototerapia y disminuir el
Disminuye
requerimiento de tiempo de internamiento
fototerapia

60. Tratamiento Farmacológico
Fenobarbital
Uso limitado por efectos
adversos
Inductor enzimático
que estimula el
proceso de Puede diferenciar el Síndrome
captación, de Crigler-Najjar tipo II del tipo I
conjugación y
excreción de
bilirrubinas

61. Tratamiento Farmacológico
Administración
oral de sustancias
no absorbibles Agar, Carbón, Colestiramina
Al captar bilirrubina
en la luz
intestinal, reducen
la absorción enteral
de ésta

62.  Intercambio de volúmenes
 Intercambio isovolumétrico de 2 volúmenes
 Intercambio parcial con solución salina, albúmina
5%.

63. Indicaciones para la
exanguineotransfusión
Nivel de BI 8h
Niños c/s después de la
Niño con
Niños con enfermedad enfermedad 1ª EST sea = o
signos de
hemolítica no complicada hemolítica: > de la cifra
kernicterus
[B] > 20 mg/dl con que fue
exanguinado
Enfermedad por
ABO
Prematurez
Hematocrito ↑B >1.0 mg/dl
<45% Sepsis
>= 20mg/dl en
Coombs + Hipoxia y
cualquiero
acidosis
↑B >0.5 mg/dl momento
Hipoproteinemia
>15mg/dl por
más de 36h

66. Policitemia
• Hematocrito central >65%
• Incremento de masa eritrocitaria y vida media
corta incrementan la producción de bilirrubina
• Idiopática o como resultado de transfusión
materno-fetal o feto-fetal.

67. Sangre extravascular
• Cefalohematoma, hemorragia
subgaleal, hemorragia cerebral o sangrado
intraabdominal
• Carga excesiva de bilirrubina
• Múltiples equimosis o grandes hematomas

69. Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
• Ictericia congénita no hemolítica
• Autosómico recesivo
• Hiperbilirrubinemia indirecta muy elevada
(>20mg/dl)
• Coproporfirinógeno elevado
• Aparición temprana de kernicterus
• Orina y bilis claras, heces amarillas
• Tx exanguineotransfusión (paliativa)

70. Síndrome de Crigler-Najjar tipo II
• Variante benigna del síndrome
• Hiperbilirrubinemia indirecta de 5-20mg/dl
• Sin hemolisis o daño hepático
• Defecto en el paso de mono a diglurónido de
bilirrubina

71. Síndrome de Gilbert
• Colemia simple familiar no hemolítica
• Autosómico recesivo
• Hiperbilirrubinemia fluctuante (<3mg/dl) sin
hemólisis
• Ictericia fluctuante con malestar y letargo

73. • Hiperbilirrubinemia familiar transitoria
• Bilirrubina  8 – 65 mg/dl
• Ictericia durante los primero 5 días y puede
persistir hasta 2ª o 3ª semana
• Pronóstico benigno

75. • Colestasis
• Predisposición en el neonato por inmadurez
en los mecanismos involucrados en la
formación de bilis.

76. Producción de Mayor
ácidos biliares susceptibilidad a
atípicos por vías agresiones
alternativas de infecciosos o
síntesis. metabólicas .
Hígado neonatal
inmaduro

77. Prematurez
Retardo del
Malformacion
congénita
crecimiento
IU
Factores
Infección
asociados a Preeclampsia
bacteriana
CN
Enterocolitis Gestación
necrosante múltiple
Apnea

78. Colestasis Colestasis genético-
Colestasis anatómica
infecciosa metabólica
•Deficiencia de  1
•IVU antitripsina
•Sepsis bacteriana •Galactosemia
•Atresia de vías biliares
•Sífilis •Fructosemia
•Perforación de la vía
•Toxoplasmosis •Síndrome de Alagille
biliar
•CMV •Colestasis intrahepática
•Litiasis o barro biliar
•Herpes simple familiar progresiva
•Colangitis esclerosante
•Rubeóla, VIH •Fibrosis quística
neonatal
•Ecovirus •Alteración de la síntesis de
•Parvovirus B19 ácidos biliares
•Niemann-Pick tipo C

79. • Confirmar existencia de colestasis en todo
neonato con ictericia persistente más allá de
los 14-21 días de vida.

80. • Manifestaciones características:
• Hiperbilirrubinemia conjugada
• Coluria
• Hipocolia o acolia

81. Características clínicas de la ictericia
Color amarillento o anaranjado
no conjugada Color verdínico : conjugada

82. Diagnóstico diferencial
Clínica Laboratorio Gabinete
- Bajo peso al - Hipoglucemia
nacimiento - Sx Alagille: columna
- Colesterol bajo
- Petequias o púrpuras torácica en ala de
en RN - Gamma-glutamil mariposa
transpeptidasa normal
- Hipopituitarismo - US:
- Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia Ausencia de vesícula
importante - Hipoalbuminemia biliar, vena porta
- Acolia total - Anemia hemolítica por duodenal,quistes.
persistente por más de incompatibilidad ABO o Dilatación de vías
4 ó 5 días RH biliares

86. Atresia de vías biliares
• Ausencia total o parcial de las VB
extrahepáticas  hiperbilirrubinemia directa
• Más frecuente en
• Similitud de signos y datos de laboratorio con
hepatitis neonatal

87. • C.C
• Dx USG, endoscopia duodenal y
laparoscopia
• Tx Portoenterostomía hepática (Kasai)

89. Quiste de colédoco
• Más frecuente en
• Dilataciones del árbol biliar extrahepático
• Amplias fluctuaciones en la intensidad de la
ictericia
• Conducto común en forma sacular
• Masa quística abdominal palpable
• Dx USG, Rx simple de abdomen
• Tx Qx anastomosis de la pared al duodeno

92. • TORCH
• BACTERIANAS
• PARASITARIAS

93. Hepatitis neonatal
• Etiología múltiple
• Ictericia al
nacimiento, hepatomegalia, esplenomegalia y
ascitis
• Acolia y coluria intermitentes
• Dx PFH, serología para agente etiológico

95. Galactosemia
• Insuficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil-
transferasa
• Incidencia 1:100000
• C.C colestasis, hepatomegalia, letargia,
vómito, anorexia y deficiencia de crecimiento
• Progresión rápida a cirrosis
• Tx dietético

96. Síndrome de Dubin-Johnson
• Autosómico recesivo
• Ictericia crónica e intermitente
• Aumento de la bilirrubina plasmática (BD y BI)
• [B] entre 2 y 5 mg/dl
• C.C ictericia fluctuante sin prurito
incrementada por estrés, infecciones o
enfermedades intercurrentes

97. Síndrome de Rotor
• Hiperbilirrubinemia conjugada (4-5mg/dl y
<10mg/dl)
• PFH y colecistografía normales
• Retención de bromosulftaleína elevada los
primeros 45 minutos
• Buen pronóstico
• No requiere Tx

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