Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna Patologías Médicas en el Embarazo Artritis Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistemico Dr. Marcos Cruces

1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO SERVICIO AUTÓNOMO “HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY” POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA Enfermedad Reumática en el Embarazo DR. MARCOS G. CRUCES RESIDENTE DE 2do NIVEL Maracay, Junio de 2009

2. Respuesta inmunológica en el Embarazo Aumento de células T supresoras Disminución de la respuesta antigénica de las células B Factores humorales (glicoproteína alfa 2 asociada al embarazo): disminución de fagocitosis y destrucción bacteriana, estabilizador lisosómico, inhibición de respuesta de linfocitos Disminución de inmunoglobulinas IgG, IgA. Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

3. Lupus Eritematoso Sistémico Enfermedad autoinmunitariasistémica y crónica en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

4. Epidemiologia Incidencia 5 a 10 por100,000 habitantes Prevalencia1 en 2,500 a1 en 6,500. Dos a cuatrovecesmásfrecuente en afroamericanos e hispanos Cinco a diez veces más común en mujeres que en hombres. Tiende a presentarse entre 15 y 40 años, con una edad media de 30 años en el momento del diagnóstico (90% mujeres en edad fértil). Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

5. Patogenia

6. Manifestaciones Clínicas Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

7. Manifestaciones Clínicas

8. Laboratorio

9. Criterios Diagnóstico

10. Nefritis LúpicaClasificación según la OMS Harrison. Principios de Medicina Interna: Lupus eritematoso sistémico16ed

11. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo Fertilidad Evidencia índica que la tasa de fertilidad es normal en las pacientes con LES EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.

12. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo Riesgo de exacerbación de LES -15 a 60% sufre exacerbación durante embarazo o postparto -El embarazo se ha relacionado con un aumento modesto en la actividad, generalmente con exacerbaciones leves a moderadas - La actividad del LES previo al embarazo juega un papel importante Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252 Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed.2007

14. Exacerbación de NL VS Pre-eclampsia +++, presente; ++, ocasionalmentepresente; ±, puede o no estarpresente; - no presente Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

15. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo Aborto, Prematurez y muerte fetal 1._Presencia de LES activo que provoca vasculitis decidual 2._Presencia de anticuerpos contra trofoblasto 3._Anticuerpos anti Ro/SSA y anti La/SSB 4._Anticuerpos antifosfolípidos Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

16. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo Aborto, Prematurez y muerte fetal -Perdida fetal en 8-41% (media 22%) -Enfermedad renal activa aumenta riesgo -Anticuerpos antifosfolipidos el mayor predictor de muerte fetal -Restricción de Crecimiento intrauterino 12-40% -Parto pretermino: hipertensión, antifosfolípidos y exacerbaciones Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252 Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

17. Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo Lupus eritematoso sistémico Neonatal -1 en 15000 nacimientos -Relacionado a anti-Ro/SSA (75 a 95%) y anti La/SSB -Bloqueo atrioventricular completo, lesiones dérmicas, alteraciones hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia) Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007

18. Manejo de LES y Embarazo Asesoramiento pregestacional -Explicar riesgos -Control de laboratorio -Evaluar función renal -Paciente debe tener LES inactivo -Suspender tratamiento citotóxico Monitoreo durante el embarazo Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

19. Manejo de LES y Embarazo Assessing disease activity in SLE patients during pregnancyLupus (1999) 8, 677±684

20. Tratamiento Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252

21. Tratamiento Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252

23. Tratamiento Corticoesteroides -Se asocian con hipertensión, DM gestacional, RPM. -Bajo peso al nacer, labio leporino, anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (betametasona, dexametasona) -No se recomienda uso profiláctico Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

24. Tratamiento AINES: -Disminución de volumen urinario, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal, hemorragia intracraneal en prematuros - Acetaminofen como analgésico. Evitar AINES en caso de usar sólo por tiempo corto 1er y 2do trimestre Hidroxicloroquina: -Beneficiosa en manifestaciones cutáneas y para síntomas sistémicos. -Relativamente segura durante el embarazo -En pacientes en tratamiento con esta droga, actualmente se ha recomendado mantener su uso durante el embarazo. Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252

25. Tratamiento Agentes citotóxicos -Azatioprina: RCIU, inmunidad neonatal alterada -Ciclofosfamida: teratogénica (glomerulonefritisproliferativa difusa) -Metotrexate: aborto, muerte fetal, malformaciones Otros Agentes inmunosupresores (contraindicados) -Ciclosporina -Micofenolato -Talidomida Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Lupus Activity in Pregnancy. RheumDisClin N Am 33 (2007) 237–252

26. Sindromeantifosfolipido y embarazo Prevención primaria -Aspirina a bajas dosis Prevención secundaria de trombosis o perdida fetal -Aspirina -Heparina no fraccionada/ heparina de bajo peso molecular The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten Key Issues in ManagementRheumDisClin N Am 33 (2007) 227–235 EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Ann RheumDis 2008;67:195–205.

27. Artritis Reumatoidea y Embarazo La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por producir sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed

28. Epidemiología Incidenciade 2.5 a 7 per 10,000 poraño Prevalencia de 1 % en adultos de EEUU Diagnosticadausualmente entre los 40 y 60 años Relaciónmujer-hombre 2 a 3: 1 Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Harrison: Principios de Medicina Interna:Artritisreumatoidea. 16th ed

29. Patogenia y Anatomia Patológica Factores Genéticos: -HLA DRB1*0401, *0404, *0405, *0101, *1402 -15% en gemelosmonocigotos -5% en gemelosdicigotos Factoresambientales: mycoplasma, citomegalovirus, E. barr, parvovirus, cigarrillo. Harrison.Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

30. Patogenia y Anatomia Patológica Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

31. Patogenia y Anatomia Patológica Características histológica -Hiperplasia e hipertrofia de células de revestimiento sinovial -Infiltración de leucocitos -Alteraciones vasculares locales o segmentarias (como lesión microvascular, trombosis y neovascularización) -Edema Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

32. Patogenia y Anatomia Patológica Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

33. Manifestaciones Clínicas Fatiga, perdida de peso, debilidad, hiporexia Rigidez matinal Dolor, hipersensibilidad a la palpación, calor y edema de articulaciones periféricas de forma simétrica Deformidad articular Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

35. Manifestaciones Clínicas Nódulo reumatoideo Vasculitis reumatoide (neuritis periferica, ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto visceral) Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

36. Manifestaciones Clínicas Manifestaciones cardiacas: pericarditis, miocarditis, defectos de conducción, IM Ojo: epiescleritis Síndrome de Felty: RA crónica, esplenomegalia, neutropenia Osteoporosis Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

37. Hallazgos de Laboratorio Anemia normocíticanormocrómica Trombocitosis Hipergammaglobulinemia VSG y PCR elevada RA test: positivo en 75-80% -Presente en 5% de personas sanas. 10-20% en mayores de 65 años ANA positivo en 20% Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

38. Radiología Tumefacción del tejido blando Osteoporosis Erosiones marginales Estrechamiento del espacio articular Subluxación o anquilosis Harrison. Principios de Medicina Interna: Artritis reumatoidea. 16th ed

40. Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia 1._Rigidez matutina: rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima. 2._Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente edema de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF). 3._Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por edema en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP). 4._Artritis simétrica: compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988.

41. 5._Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares , observados por un médico. 6._Factor reumatoideo sérico : Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método. 7._Alteraciones radiográficas : alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones Diagnóstico: 4 o más criterios, criterios 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 31:315, 1988. Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatologia

43. Tratamiento de la Artritis Reumatoidea en el Embarazo AINES: deben evitarse, usarlos por cortos periodos (aspirina). Acetaminofen es seguro Glucocorticoides: a bajas dosis prednisona 5-10mg/día. Se puede usar inyecciones intraarticulares Agentes antireumáticos modificadores de la enfermedad: metotrexate, hidroxicloroquina, sulfazalazina, penicilamina, sales de oro -No se recomienda su uso Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006 Complicaciones médicas durante el embarazo. Burrow. 2001

44. Tratamiento de la Artritis Reumatoidea Agentes biológicos -Antagonistas de TNF (infliximab, etanercept, y adalimumab) -Inhibidor de interleukina 1 (anakinra) No existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el embarazo Agentes inmunosupresores y citotóxicos: -Leflunomide y ciclofosfamida contraindicados -Azatioprina: usar con precaución Gabbe: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies, 5th ed. 2007 Pregnancy and Rheumatoid artritis. Indian J medsci. 2006

45. Gracias