El documento describe las infecciones en pacientes inmunocomprometidos. Estos incluyen aquellos con enfermedades como diabetes, que reciben corticoides o quimioterapia, VIH/SIDA, trasplantes u otras afecciones. Explica factores de riesgo, patógenos comunes como bacterias y hongos, evaluación y tratamiento de la neutropenia febril, especialmente en pacientes de alto riesgo.

1. Dra. Ana Albella
Residente
III Nivel
Post.grado U.C
Medicina Interna
SAHCM
INFECCIONES EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS

2.  EL SISTEMA INMUNE:
 Cumple múltiples funciones, se encarga
de combatir a los diversos agentes
infecciosos que agreden al ser humano.
 En el paciente Inmunocomprometido se
pueden presentar defectos en algunos o
todos los componentes del sistema
inmune.
INFECCIONES EN
INMUNOCOMPROMETIDOS

3.  Causa frecuente de morbimortalidad
 Poblaciones de inmunocomprometidos:
 Enfermedades del Colágeno
 Diabetes Mellitus
 Cortico terapia crónica
 Uso de citotóxicos e inmunosupresores
 VIH-SIDA
 Inmunodeficiencias Congénitas
 Enf. Crónicas hepáticas, renales, pulmonares
 Trasplantes de Órganos
 Cáncer
 Desnutrición
INFECCIONES EN
INMUNOCOMPROMETIDOS

5.  FACTORES NO ASOCIADOS A DEFECTOS
DEL SISTEMA INMUNE:
 Tiempo de hospitalización
 Procedimientos invasivos
 Edad
 NPT
 VM
INFECCIONES EN
INMUNOCOMPROMETIDOS

6. Alteración Bacterias Hongos Virus Protozoos
Inmune
Disrupción Estreptococos Cándida VHS
Anatómica Anaerobios
Cavidad Oral
Esófago Estafilococos Cándida VHS
Estreptococos CMV
Tracto Estreptococo Cándida Strongyloides
gastrointestin grupo D tercoralis
al distal Enterococos
Pseudomona
Anaerobios
Piel Estafilococos Cándida
Estreptococos Aspergillus
Corinebacterias
Bacillus
P.Aeruginosa
Micobacterias
Tracto Estreptococo Candida
Urinario Grupo D
Enterobacterias

7. Alteración Bacterias Hongos Virus Protozoos
Inmune
Esplenectomia Neumococo Babesia
Haemofilus
Neutropenia Estafilococos Candida
Estreptococos Aspergillus
Enterobacterias
Pseudomonas
Anaerobios
Alt. Inmunidad Legionella Candida CMV Toxoplasma
Celular Nocardia Criptococos VHS Criptosporid
Salmonella Histoplasma VVZ Strongiloides
Listeria Pneumocysti EBV
Micobacterias Adenov.
Alt. Inmunidad Neumococo Enterovi Giardia
Humoral Haemofilus rus lamblia
Neisseria
Estafilococos
Enterobacterias

8.  Neutropenia: etiología
1. Enfermedad ONCO-HEMATOLÓGICA
2. Quimioterapia Mieloablativa
NEUTROPENIA

9. • MECANISMOS:
• La causa es el desplazamiento de la médula
ósea de las células normales por las células
neoplásicas, con disminución de los
neutrófilos normales circulantes.
• También los síndromes mielodisplásicos
producen neutropenia por fallo de la médula
ósea.
• Otro mecanismo es la destrucción
autoinmune de los neutrófilos debido a
sustancias producidas por el tumor.
NEUTROPENIA

10. • La Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas(IDSA)
define NEUTROPENIA FEBRIL
Pico febril de más de 38,3°C, o una
temperatura de 38,0°C sostenida por más
de una hora, con conteos menores de 500
neutrófilos/mm3, o menos de 1000 con
tendencia a disminuir en los días
siguientes.
NEUTROPENIA FEBRIL

11. El conocimiento de la neutropenia como el
factor que más frecuentemente
predispone a la infección en el paciente
con cáncer, fue por primera vez
reconocido en los años 60.
Entre el 48 y 60% de los pacientes
neutropénicos que inician un
síndrome febril sufren una infección y
hasta el 20% de aquellos con
recuento de neutrófilos menor de 500
presentan bacteriemia.
El riesgo de infección en el paciente con neutropenia
febril (NF) depende de la gravedad de la neutropenia

12.  CATEGORIZACIÓN POR RIESGO
Con los trabajos de Griffin y Talcott a principios de la
década del 90 comenzaron a aplicarse diferentes factores
de riesgo que permitieran la discontinuación de la terapia
parenteral y por consiguiente un alta precoz de estos
pacientes.
De acuerdo a los trabajos de Rolston y colaboradores , una
serie de factores han sido asociados para categorizar al
paciente como de bajo riesgo, a saber:
-Edad menor a 60 años (no incluye menores de 16
años)
-Cáncer en remisión parcial o completa
-Recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3
-Recuento de monocitos mayor a 100/mm3
NEUTROPENIA

13. CATEGORIZACIÓN POR RIESGO
 Duración de neutropenia esperada menor a 7 días
-Comienzo del episodio febril con el paciente no
hospitalizado
-No tener compromiso pulmonar en la radiografía
-Función renal y/o hepática normal
-No infección asociada al catéter
-Temperatura pico menor a 39º C
-No presentar alteraciones neurológicas ni mentales
 No tener dolores abdominales
-No complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia,
vómitos o diarrea, neumonía o infección de otro
órgano profundo)
NEUTROPENIA. BAJO RIESGO

14. CARACTERÍSTICAS SCORE
Extensión de la enfermedad - elegir una opción
Sin síntomas 5
Síntomas leves 5
Moderados 3
No hipotensión 5
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4
Tumor sólido o no infección fúngica 4
No deshidratación 3
Paciente no hospitalizado al inicio de la fiebre 3
Edad menor a 60 años 2
SCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGO
Klastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE
RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y
cuidado en cáncer)2000.

15.  – Intensidad: la probabilidad y severidad
de la infección es inversamente
proporcional al recuento de neutrófilos ≤
1.000 cel/mm. Con cifras ≤ de 500 el
riesgo es mayor que con 1.000, y menor
que con cifras < de 100.
– Duración: mayor riesgo a mayor
duración.
– Descenso de las cifras de
neutrófilos: a más rapidez mayor riesgo.
NEUTROPENIA

16.  EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
NEUTROPENIA FEBRIL
Historia clínica completa
Meticuloso examen físico
Analítica y exploraciones especiales
– Hemograma completo con diferencial de leucocitos.
– Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal.
– Al menos dos muestras para hemocultivos de diferentes puntos
(incluyendo uno de vena periférica y de cada luz del catéter
venoso central si lo hay).
– Urocultivo.
– Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la
neutropenia se puede retrasar la aparición del infiltrado.
-Otros cultivos, serologías, detección de antígenos, PL,EDS
NEUTROPENIA FEBRIL

17. EDAD VOLUMEN (ML)
NEONATOS 1-2
1MES-2AÑOS 2-3
>2AÑOS <12 AÑOS 3-5
ADOLESCENTES 5-10
ADULTOS 10-20
VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA
CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN
EDAD DEL PACIENTE.PAYSLEY J. Y COLS.

18.  PATOGENOS MAS FRECUENTES:
 Fuente de infección ENDOGENA
 BACTERIAS 85-95%
 Cocos Gram-Positivos 60%
 Stafilococos Coagulasa-Neg. (S.
epidermidis)
 Stafilococos Coagulasa-Pos. (S. aureus)
 Estreptococo beta-hemolitico y S. viridans
 Enterococos : E. faecalis
NEUTROPENIA FEBRIL

19.  Bacilos Aerobios Gram-Negativos (30% de
las bacteriemias): E.coli, Klebsiella
Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia
marcescens
 Anaerobios : < 5% Bacteroides fragilis y
Clostridium spp.
 Mycobacterias : poco frecuentes
 Hongos: Candida spp. Aspergillus
 Virus:adenovirus,VRS,parainfluenza,
influenza A y B, rinovirus,
HSV,VZV,CMV,EBV

20.  POR QUE GRAM-POSITIVOS > GRAM-
NEGATIVOS
 USO DE CATETERES IV
 TOXICIDAD SOBRE LA MUCOSA
ORAL DE QT A ALTAS DOSIS
 REACTIVACION DE VHS
 USO PROFILACTICO DE
QUINOLONAS
NEUTROPENIA FEBRIL

21.  TERAPIA ANTIBACTERIANA INICIAL
 FACTORES PRINCIPALES:
 CATEGORIZACION DE RIESGO
 MANIFESTACIONES CLINICAS(FOCO
INFECCIOSO)
 ESTADISTICAS MICROBIOLOGICAS DE
CADA INSTITUCION HOSPITALARIA
NEUTROPENIA FEBRIL

22.  BAJO RIESGO
 TERAPIA ORAL. VENTAJAS
 SIMPLIFICA EL MANEJO DEL EPISODIO
 EVITA EL USO DE CATETER EV
 DISMINUYE COSTOS
 TTO.AMBULATORIO (PACIENTES BIEN
SELECCIONADOS)
METANALISIS 2004(15 ENSAYOS-2224 PAC.)
NEUTROPENIA FEBRIL

23.  ALTO RIESGO
 PACIENTE HOSPITALIZADO
 TERAPIA IV
 ANTIPSEUDOMONAS?
 MONOTERAPIA CON B-LACT
 B-LACT+AMINOG
 COBERTURA ANTIESTAFILOCOCOS?
NEUTROPENIA FEBRIL

25.  EVALUACION RESPUESTA
TERAPEUTICA:
 DIARIA
 HASTA CAN> O= 500
 48 HORAS AFEBRIL
 EFICACIA DE ATB 72 H POST INICIO TTO
(4TO DIA)
FAVORABLE O DESFAVORABLE
NEUTROPENIA FEBRIL

26.  ALTO RIESGO
 EV. FAVORABLE:
 ESTABILIDAD HEMODINAMICA
 DESCENSO DE FIEBRE
 RESOLUCION PROGRESIVA FOCO INF.
 PCR (PEDIATRIA)
 EVALUAR CAMBIO DE ATB SIN
COBERTURA PSEUDOMONAS
 MINIMO 7 DIAS DE TTO.

27.  ALTO RIESGO
 EV. DESFAVORABLE (4TO DIA)
 INESTABILIDAD HEMODINAMICA
 FIEBRE PERSISTENTE
 NUEVO FOCO
 PCR EN ASCENSO
 PERSISTENCIA DE CULTIVOS + A LAS 72
HORAS
 REEV. CLINICA Y LABORATORIO
 AJUSTES TERAPIA ANTIMICROBIANA

28.  ALTO RIESGO
 EV. DESFAVORABLE (7MO. DIA)
 REEV. CLINICA ,LAB. E IMÁGENES
 DIRIGIR BUSQUEDA IFI
 INICIO DE TERAPIA ANTIFUNGICA:
 ANFOTERICINA B DEOXICOLATO O
LIPOSOMAL
 MINIMO 14 DIAS SI ESTUDIOS IFI +

32. Localización Antimicrobianos Observacion
Catéter vascular Incluir cloxacilina o Uso prudente de
vancomicina vancomicina
Cavidad oro faríngea Adición de anti- Preferir penicilina
anaerobios
Esófago Adición de Requiere bx y cultivo
Anfotericina B Considerar Aciclovir
Enteral Incluir cefalosporinas
3ª gen.*Considerar
metronidazol
Cutánea Incluir cloxacilina
Metronidazol En celulitis perianal
CTZ+Amikacina En ectima
gangrenoso
Otica Cef.3ra. Cultivo de oido medio
Sinusal Cloxac+cef.3ra Cultivo SPN
Antiaanaer o antifung
Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de
foco clínico

33. Localizacion Antimicrobiano Observacion
Consolidación pulm. Cefalosporina 3ª gen.* Uso prudente de
+ Cloxacilina o vancomicina
Vancomicina
Pulmonar intersticial Adición de Macrólidos Requiere LBA
difusa y Cotrimoxazol .
Urinaria Incluir aminoglucósido
o
cefalosporina 3ª gen.*
Meníngea Cefalosporina 3ª gen.* Considerar Listeria
+ Ampicilina monocytogenes
Osteoarticular Cefalosporina 3ª gen.* Uso prudente de
+ cloxacilina vancomicina
o vancomicina
Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de
foco clínico

34.  Situaciones especiales
a) Alergia a penicilina: asociar el
aminoglucósido a ciprofloxacino
(fluoroquinolona) o a aztreonam.
b) Utilización de otros fármacos
nefrotóxicos (evitar aminoglucósidos):
asociar un ß-lactámico antipseudomona a
Ciprofloxacina.
No se recomiendan combinaciones de 2 ß-
lactámicos debido al mayor riesgo de
inducción de ß-lactamasas.
NEUTROPENIA FEBRIL

35. NEUTROPENIA FEBRIL
 Indicaciones para asociar VANCOMICINA al
tratamiento inicial en neutropenias febriles:
– No está indicada su asociación en el régimen inicial
de forma empírica.
– En centros donde el MRSA es común o si se sabe
que el paciente está colonizado por MRSA.
– Evidencia clínica de infección asociada a catéter.
– En pacientes que han recibido profilaxis con
fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso
evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo
de infección por Estreptococo víridans).
– Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su
identificación final.
– Pacientes con hipotensión u otra evidencia de
alteración cardiovascular.

36.  USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE
COLONIAS EN EL TRATAMIENTO
 La indicación para los factores serían:
- Presenta un deterioro clínico manifiesto
y no se espera una recuperación de la
médula ósea rápida.
- Pacientes con neutropenia severa e
infección documentada que no responden
apropiadamente al tratamiento indicado.
 Dosis en adultos: 5 µg/kg/día (sc) para el
G-CSF y 250 µg/m≤/día (sc) para GM-
CSF.
NEUTROPENIA FEBRIL

37.  Profilaxis para Pneumocystis jiroveci
 Pneumocystis jiroveci es un importante patógeno
oportunista en hospederos inmunocomprometidos.
 La profilaxis para P. jiroveci está recomendada
especialmente en pacientes con LLA y linfoma
de células T .
 EL agente de elección en profilaxis es cotrimoxazol.
En adulto la indicación es de 160/800 mg
(trimetoprim/sulfametoxazol) 3 veces por semana
PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO

38.  Profilaxis antiviral
 No se justifica en general en pacientes con
cáncer, excepto en contacto de varicela.
La recomendación ante la exposición a un caso índice
es precisar el antecedente si el paciente padeció
antes de varicela y, en pacientes con antecedente
poco claro, determinar el grado de susceptibilidad
mediante IgG específica.
Si existe el antecedente clínico con serología positiva, se
recomienda observación durante 28 días post exposición;
en estas circunstancias el riesgo de enfermar
es mínimo y, de presentarse la enfermedad,
 su curso será benigno.
PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO

39.  La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina
 La profilaxis antifúngica no se recomienda en pacientes con
cáncer tratados con quimioterapia convencional
 El uso de fluconazol profiláctico estaría recomendado sólo
en pacientes con neutropenia profunda y prolongada,
terapia corticoesteroidal prolongada, mucositis grado III,
uso de antimicrobianos de amplio espectro por
tiempo prolongado y exposición a faenas de
construcción
 No se recomienda el uso de nistatina en profilaxis
antifúngica
Recomendaciones relativas a profilaxis
antimicrobiana en pacientes con cáncer

40.  Dres. García Messina Oscar, Angeleri Patricia,
Rodriguez AndriánRevista de la Sociedad de Medicina Interna de
Buenos Aires Pautas en el Manejo Clínico del Paciente
Neutropénico Febril (segunda Parte).
 Hughes et al. Guidelines for Febrile Neutropenic Patients. Clinical
Infectious Diseases. 2002;34:734:751.
 Guías de Neutropenia Febril. Sociedad Chilena de Infectologia, 2005; 22
 Mandell GL, Benette JE, Dolin R. Principles and Practice of Infections
Diseases, Sixth edition. 2005
 Glauser MP, Pizzo PA. Manegement of infections in inmunocompromised
patients. First edition. 2000
 Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
BIBLIOGRAFIA

41. GRACIAS