HCM - Reumatología - LES

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA.
REUMATOLOGIA

LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO

Dra Mary Carmen Salas
CI 15129614

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION
Enfermedad autoinmune sistémica que se
caracteriza por la producción de auto
anticuerpos, así como la formación y
depósito de complejos inmunes.
- Mas frecuente en mujeres en edad
fértil (90% de los casos).
- Mas frecuente en raza negra que
blanca, así como hispanos y asiáticos.
Harrison reumatologia


ETIOPATOGENIA

Genético Hormonal Ambiental

Alteración Autoinmunidad


FACTORES GENETICOS
- Se asocia a los antígenos HLA-DR2 y sobre
todo DR3 y DR52, los anticuerpos anti-Ro a
HLA-DR3 y Dqw2 y los anti-ADN a HLA-DR2.

- Otros alelos se asocian a ciertas
manifestaciones de la enfermedad, las lesiones
cutáneas subagudas con HLA-DR3 o el de la
glomerulonefritis con HLA-DQ1.

- En el LES los niveles de factor de necrosis
tumoral alfa se correlacionan con el fenotipo DR
(DR2: bajos niveles; DR3: altos niveles).


FACTORES GENETICOS
- Varios genes regulan la apoptosis, ya sea
antagonizándola (gen bcl-2) o promoviéndola
(gen fas); la expresión anormal de estos genes
(por ejemplo sobreexpresión de bcl-2 o defecto
de fas), conduciría a una apoptosis defectuosa y
a la persistencia de clonos de linfocitos
autorreactivos con la consiguiente pérdida de la
autotolerancia y el desarrollo de enfermedad
autoinmune.


FACTOR HORMONAL
- Los estrógenos aceleran la producción de
nefritis, mientras que los andrógenos parecen
retrasarla o incluso prevenirla.

- En otro modelo, los estrógenos inducen
diferente expresión de moléculas de adhesión
para los linfocitos, que podría explicar las
diferencias entre sexos.


FACTORES AMBIENTALES
- Virus

- Luz ultravioleta

- Fármacos

INMUNOPATOLOGIA

TRASTORNOS DE INMUNORREGULACIÓN
Linfocitos B
- Hiperactividad de los linfocitos B, con producción de
autoanticuerpos.
- Las razones que teóricamente pueden explicar la
hiperactividad B son:
a) un trastorno intrínseco de los linfocitos B;
b) aumento en la función T cooperadora;
c) deficiente función T supresora
d) un trastorno en la síntesis y secreción de linfocinas.

- De los modelos murinos se desprende que la multiplicidad
de autoanticuerpos refleja más un trastorno en la inducción
y/o el mantenimiento de la autotolerancia que un defecto
intrínseco de los linfocitos B o una hiperfunción primaria de
los linfocitos T cooperadores.

INMUNOPATOLOGIA
Linfocitos T
- Linfopenia T, anticuerpos antilinfocito T y
depleción de la población supresora-citotóxica
(CD8+) y expansión de la cooperadora-inductora
(CD4+).

- Diversos estudios sugieren una disminución en
la función T supresora.

ANTICUERPOS EN EL LES

Anticuerpos Antinucleares (ANA)

- Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos
nucleares.

- Estos anticuerpos se unen a epítopes de
moléculas de ADN, ARN o proteínas de
localización nuclear o citoplasmática.

- Pueden ser detectados en laboratorio mediante
técnicas de inmunofluorescencia indirecta o
inmunoenzimáticas.

- Elevada sensibilidad (98%) para LES, poco
específica.


INMUNOPATOLOGIA
Citocinas
- Se ha encontrado una disminución de las citocinas
producidas por los linfocitos T para regular otros
linfocitos T, incluyendo IL-2, TNF e interferón, y un
aumento en las citocinas que promueven crecimiento,
diferenciación y estimulación de linfocitos B (IL-4, IL-5,
IL-6, IL-10), lo que ayudaría a explicar la hiperactividad
de los linfocitos B.

- La IL-10 parece ser importante en la producción de
anticuerpos anti-ADN y su exceso de producción in vitro
se ha correlacionado con aumento de la apoptosis y con
linfopenia.


Anticuerpos Anti-DNA
- Existen 3 tipos, de los cuales solo el anti-
DNA de doble cadena con reacción cruzada con
el DNA de cadena sencilla esta presente en
pacientes con LES.
- Se determina por inmunofluorescencia y
DNA- microarreglos.
- En ciertos pacientes se ha demostrado que el
anticuerpo al DNA fue seguido por la aparición
de antígeno DNA circulante y la desaparición
del anticuerpo por precipitación, sugiriendo la
formación de complejos inmunes circulantes.


Anticuerpo Anti- DNA
- Se detectan en 60- 70% de casos de LES.
- En general cuando las pruebas para anti-DNA
son realizadas con intervalos regulares,
independientemente de los síntomas, el aumento
de los títulos sugiere que el riesgo de
exacerbación de la enfermedad esta aumentado
por un factor de aprox 2 a 3 en los 3 a 4 meses
subsecuentes, mientras que un aumento abrupto
es usualmente seguido de exacerbaciones en
unas pocas semanas.


Anticuerpo Anti- Histona
- Los anticuerpos anti-Histona se dirigen frente
a los componentes proteicos de los nucleosomas,
los complejos DNA-proteínas, que forman la
estructura de la cromatina,
transcripcionalmente inactiva.

- Tiene interés histórico y clásico por su
responsabilidad en la generación de células LE.

- Se determinan por inmunofluorescencia,
inmunoensayo de fase sólida.

Anticuerpo Anti- Histona
- Son encontrados en tres enfermedades
reumáticas sistémicas, lupus inducido por drogas
(90%), LES (30%) y AR.

- En anti- H1 es un marcador sensible (45%) y
altamente específico (98%) para diagnóstico de
LES.

- Adicionalmente es altamente específico y
sensible para actividad del LES e incluso se
sugiere su uso paralelo con Anti- DNA para

Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La
- Dirigidos contra partículas ribonucleoproteínicas
distintas que participan en la regulación de la
transcripción de RNAm.

- Se determinan por inmunodifusión e
inmunofluorescencia.

- Estos anticuerpos son encontrados en Síndrome
de Sjogren y LES.

- El Ro esta presente en alta frecuencia en
pacientes con Lupus cutáneo subagudo, así como en
el Lupus neonatal.

Anticuerpos a SS- A/Ro y SS- A/La
- El anti- La está frecuentemente asociado
con anti- Ro, mas no viceversa.

- Pacientes con LES con anti-Ro tienen una
prevalencia aumentada de fotosensibilidad,
especialmente en el subtipo cutáneo subagudo,
enfermedad renal, y presencia de factor
reumatoide, y 75% de estos pacientes tienen
un antiSS-B/La positivo. Además tiene
asociación con exantema fotosensible,
enfermedad pulmonar, linfopenia y menos con
trombocitopenia y deficiencias del
complemento.

- Aproximadamente el 40% de los pacientes
con LES tienen actividad anti-Ro, y entre el


Anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante
lúpico y anticardiolipinas

Son anticuerpos que reaccionan cruzadamente
con varios fosfolípidos, como:
• fosfatidiletanolamina
• fosfatidilserina
• fosfatidilinositol



Anticoagulante lúpico
Factores capaces de inhibir in vitro las pruebas
de coagulación dependientes de fosfolípidos, pero
in vivo carecen de efecto anticoagulante.
Actúan a nivel del complejo de conversión de
protrombina en trombina, inhibiendo la formación
de protrombina y trombina.

Anticuerpos anticardiolipinas
Se unen in vitro a fosfolípidos cargados
negativamente (fosfatidilserina,
fosfatidilglicerol o fodfatidilinositol)


Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan
en un bajo porcentaje de personas sanas y en
el curso de múltiples enfermedades
reumáticas:
- LES
- LES inducido por fármacos
- EMTC
- SS
- Esclerodermia
- Vasculitis
- AR
-ACJ

- Se describen con una incidencia de 50% de
los casos de LES, asociado a trastornos de

Anticuerpos anti- ribosomales como
marcadores de actividad en el LES
- Son autoanticuerpos citoplasmáticos mas importantes en el
LES.

- Los anti-P son muy específicos del LES, no se detectan en
individuos sanos ni en otras enfermedades reumáticas y pueden
ser los únicos presentes. Su presencia ha sido relacionada con la
aparición de manifestaciones psiquiátricas.

-Su prevalencia es mayor en pacientes con LES en actividad que
en aquellos con enfermedad inactiva.

- Su presencia no se asoció significativamente con ninguna
manifestación clínica, pero sí con otros marcadores de
laboratorio (anti-histonas) que a su vez se consideran
relacionados con la presencia de enfermedad activa.

HALLAZGOS CLINICOS

- Síntomas constitucionales.
- Manifestaciones del aparato locomotor.
- Manifestaciones cutáneas.
- Serositis.
- Manifestaciones pulmonares.
- Manifestaciones cardiovasculares.
- Manifestaciones neurológicas y
psiquiátricas.
- Manifestaciones renales.
- Manifestaciones hematológicas.
- Otras manifestaciones.


Osteopenia yuxtaarticular en MTCF e IFP


Artropatía de Jaccoud


Osteonecrosis aséptica cóndilo femoral


Serositis
- Pleuritis.
- Pericarditis.
- Peritonitis.

Manifestaciones Pulmonares

- Pulmón encogido.
- Neumonitis Aguda
- Hemorragia alveolar aguda.
- Hipoxemia Aguda reversible.
- Hipertensión pulmonar.
- Fibrosis intersticial.
- Derrame pleural.


Neumonitis lúpica


Otras manifestaciones:
- Digestivas náuseas, diarrea
vasculitis intestinal
pancreatitis aguda.

- Oculares vasculitis retiniana
conjuntivitis
epiescleritis
neuritis óptica
síndrome seco.


Manifestaciones cardiovasculares
- Miocarditis.
- Valvulopatía.
- Infarto de miocardio.
- Trombosis.

Manifestaciones cardiovasculares
Pericarditis y derrame pericardico.

Isquemias miocardicas descritas por
ateroesclerosis acelerada por LES.

Endocarditis de Libman Sachs.

Dislipidemia e HTA asociada no solo a la
enfermedad tambien a el tratamiento.


ALTERACIONES CUTANEAS ESPECIFICAS
- Lupus cutáneo subagudo
1. Lesiones anulares
2. Lesiones papuloescamosas
3. fotosensibilidad


- Lupus cutáneo agudo

Eritema Malar


- Lupus cutáneo agudo

Hiperqueratosis Ulceras en paladar


- Lupus cutáneo crónico
Lupus eritematoso discoide


ALTERACIONES CUTANEAS
INESPECIFICAS
- fotosensibilidad
- Telangiectasias
- Ulceras mucosas
- Alopecia
- nódulos subcutáneos
- vasculitis cutánea: nódulos dolorosos, hemorragias en
astilla, infartos cutáneos ungueales.
- paniculitis
- Fenómeno de Reynaud

Manifestaciones renales
Generalmente son asintomaticas
Se debe realizar examen de orina
general a todo pac con LES
Vigilar signos como proteinuria y
hematuria.
Vigilar signos clínicos y de laboratorio de
sindrome nefrotico.

Manifestaciones Neurologicas
Definir si las alteraciones del sensorio o
no estan asociadas a neuroinfecciones
tipicas en pacientes inmunosuprimidos.

Pueden ser procesos difusos o
vasculopatias obstructivas.

Vigilar signos clínicos de sicosis,
convulsiones alteraciones cognitivas.

Manifestaciones hematologicas

Anemia (trastornos crónicos y/o
hemolítica).

L e u c o p e n i a (linfopenia; en la fase
aguda puede haber neutropenia).

Trombopenia y alteraciones de la función
plaquetaria con número normal de
plaquetas

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