Sistemas informáticos Salud poblacional
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El documento describe los servicios y productos de una empresa dedicada al desarrollo de programas de gestión de enfermedades crónicas mediante el uso de sistemas informáticos para la detección, estratificación y seguimiento de pacientes. La empresa ha realizado más de 3,000 exámenes de detección de enfermedades en diversas organizaciones durante el año 2008.
![[email_address] Dr Hugo Villafañe www.linkedin.com/in/villaf Uso de Sistemas Informáticos para Detección, Estratificación y Seguimiento en Poblaciones.](https://image.slidesharecdn.com/isalud-100930213424-phpapp01/85/Sistemas-informaticos-Salud-poblacional-1-320.jpg)
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- 1. [email_address] Dr Hugo Villafañe www.linkedin.com/in/villaf Uso de Sistemas Informáticos para Detección, Estratificación y Seguimiento en Poblaciones.
- 2. PRODUCTOS
- 3. PRINCIPALES CLIENTES Empresa de Medicina Prepaga Cobertura: 5000 afiliados. Programa: LifeQuality A. Obra Social del Personal Ferroviario Cobertura: 40000 afiliados. Programas: LifeQuality A. LifeQuality N. LifeQuality Senior Obra Social del Personal de Luz y Fuerza. Cobertura: 6500 afiliados. Programas: LifeQuality A. LifeQuality C. LifeQuality Senior Mandataria de Medicamentos Cobertura: 600000 afiliados. Red de Farmacias Cobertura: 3500 transacciones mensuales. Aseguradora de Riesgos de Trabajo Cobertura: 5000 transacciones mensuales.
- 4. DMO Disease Management Organization Organización dedicada al desarrollo de programas de gestión de enfermedades crónicas. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas y reducir los costos de salud, mediante la prevención o minimización de los efectos de una enfermedad, a través de la implementación de programas de atención integral
- 7. Condiciones crónicas y costos en salud
- 10. Prospective Studies Collaboration. Lancet . 2002;360:1903-1913 Mortalidad en Cardiopatía Isquémica Presión Sistólica usual (mm Hg) 50-59 60-69 70-79 80-89 Edad de Riesgo 40-49 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 120 140 160 180 Presión Diastólica usual (mm Hg) 50-59 60-69 70-79 80-89 Edad de Riesgo 40-49 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 80 90 100 110 70
- 11. Pacientes que permanecen con tratamiento Meses de seguimiento después de la prescripción inicial de estatinas 10%-35% n = 37,000 pacientes
- 14. Podemos lograr mejores resultados? DETECCIÓN PRECOZ SEGUIMIENTO ADECUADO El Dilema y la Responsabilidad de realizar Prevención en ECV El 80 % (o más) de las enfermedades cardiovasculares crónicas que matan personas en nuestro país son prevenibles (o al menos demorables) si se diagnostican en estadios precoces y modificables. Pero para ser realmente efectivos, el diagnóstico precoz es de limitado valor a menos que sea acompañado de un plan de acción válido, específico y personalizado para el seguimiento, que permita ajustes cuando sea necesario.
- 15. Las medidas más eficaces se centran en torno a un cambio en los comportamientos personales con respecto a la salud. Prevención en la práctica clínica Rubistein A. Editorial: Barreras para la implementación de la prevención en la práctica clínica. Evidencia, vol 2 num 4. 1999
- 16. Los servicios sanitarios tradicionales son menos importantes que la educación sanitaria dirigida a fomentar hábitos de vida saludables. Prevención en la práctica clínica
- 17. Para lograr competencia en la tarea de ayudar a facultar a los pacientes y aconsejarlos para cambiar las conductas relacionadas con su salud, muchos médicos necesitarán desarrollar nuevas herramientas. Prevención en la práctica clínica
- 18. El médico y el paciente deberían compartir la toma de decisiones. Prevención en la práctica clínica
- 19. Los médicos deberían jugar un papel destacado como participantes de los sistemas comunitarios, dirigidos a ese tipo de problemas de salud. Prevención en la práctica clínica
- 20. Modelos de atención Informe global - OPS/OMS. 2002. Cuidado innovador para las condiciones crónicas.
- 25. Prevalencia La condición es prevalente en la población a abordar. Costos La condición se asocia con altos costos humanos y financieros. Estándares disponibles Hay guías y recomendaciones reconocidas para el manejo de la condición. Impacto La condición es susceptible a las mejoras en la atención crónica. El cambio necesario
- 26. Las cinco condiciones crónicas El cambio necesario
- 27. El análisis de trabajos de investigación sobre varias enfermedades demuestra que los cambios necesarios son similares. Influenciar el comportamiento del profesional. Mejorar la función del personal no-médico. Mejorar los sistemas de información. Planificar encuentros y modernizar el soporte al autocuidado o autogerenciamiento. El cambio necesario Crossing the Quality Chasm, 2001. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine
- 28. El cambio necesario SHAPE Intervenciones MBE Cambios en el Sistema Modelo de Aprendizaje Cambios en la Estrategia
- 30. E. H. Wagner, MD, MPH, Director, McColl Institute El modelo de cuidados crónicos
- 32. El modelo de cuidados crónicos
- 33. El modelo de cuidados crónicos
- 34. “ Interacción” no implica sólo una visita al médico. También puede ser un mail, un llamado telefónico, una video conferencia, etc. “ Productiva” implica la realización sistemática de un trabajo basado en evidencias. El modelo de cuidados crónicos Paciente Informado Activo Equipo Proactivo Preparado Interacciones Productivas
- 35. Motivación Información Habilidades Confianza Tomar decisiones efectivas sobre su propia salud Información Soporte Recursos Calidad Brindar un buen servicio a la hora de la interacción El modelo de cuidados crónicos Paciente Informado Activo Equipo Proactivo Preparado Interacciones Productivas
- 36. Efectivo auto-gerenciamiento y confianza como también estatus clínico. Medición de gerenciamiento clínico a través de protocolos. Objetivos colaborativos y resolución de problemas como parte del plan de cuidados. Seguimiento activo y sostenido. El modelo de cuidados crónicos Paciente Informado Activo Equipo Proactivo Preparado Interacciones Productivas
- 37. El modelo de cuidados crónicos
- 38. Comunidad: Recursos y Políticas Fomentar la participación de los pacientes en los programas. Crear alianzas con organización de la comunidad para el soporte / desarrollo de programas. Desarrollar políticas para mejorar el sistema. El modelo de cuidados crónicos
- 40. El modelo de cuidados crónicos
- 41. Apoyo al autocuidado Enfatizar el rol central de paciente. Utilizar estrategias efectivas que incluyan asesoramiento, fijación de objetivos, planificación, resolución de problemas y seguimiento. Organizar los recursos para proveer el soporte. El modelo de cuidados crónicos
- 42. Cambios en la manera de brindar las prestaciones de salud Definir roles y distribuir tareas entre los miembros del equipo. Utilizar interacciones planificadas como soporte de tratamiento basado en evidencia. Proveer servicios de administración de casos médicos. Asegurar el seguimiento. Brindar tratamientos que el paciente comprenda y estén de acuerdo con su cultura. El modelo de cuidados crónicos
- 43. Case Management Evaluar regularmente en control de enfermedades, adherencias y estado del auto-gerenciamiento. Ajustar los tratamientos o comunicar las necesidades al equipo inmediatamente. Proveer soporte al autocuidado. Proveer accesibilidad a todo el proceso de cuidados de salud El modelo de cuidados crónicos
- 44. Soporte en la toma de decisiones El modelo de cuidados crónicos Incorporar los lineamientos basados en evidencias a la práctica diaria. Integrar el conocimiento específico con los cuidados primarios. Utilizar métodos de educación probados. Compartir los lineamientos y otra información con los pacientes.
- 45. Sistemas de Información Clínica Proveer notificaciones automáticas para médicos y pacientes. Monitorear el funcionamiento del equipo y del sistema. Identificar las poblaciones relevantes para cuidados proactivos. Facilitar la planificación del tratamiento por el paciente. El modelo de cuidados crónicos Compartir información con pacientes y médicos.
- 46. Una experiencia
- 47. Unión Ferroviaria y Delegados Santos Lugares Remedios de Escalada Belgrano Cargas San Martín Tapiales Gabinetes Móviles Jornada de delegados 50 screenings Nov 2007 Unión Ferroviaria 97 screenings Nov 2007 Seccional Santos Lugares 89 screenings Dic 2007 Secc. Remedios de Escalada 297 screenings Abr 2008 Empresa Belgrano Cargas 89 screenings Sept 2008 Seccional San Martín 38 screenings Sept 2008 Seccional Tapiales 204 screenings Oct 2008 TOTAL de Screenings realizados 864
- 49. Jornada de delegados 104 screenings Abr 08 192 screeenings Ago 08 Sede Martínez 130 screenings Ago 08 Sede Pavón 71 screenings Ago 08 120 screenings Oct 08 TELEFE Martinez CAPER 2008 Canal 7 TELEFE Pavón Jornada Delegados Interior del país Gabinetes Móviles TOTAL de Screenings realizados 617
- 50. Seccional Bahia Blanca 166 screenings Ago 08 Seccional Santa Fe 175 screeenings Sept 08 Próximos Screenings Seccional Entre Ríos (Concordia y Paraná) Seccional Córdoba Seccional San Luis Seccional Mendoza Seccional San Juan Gabinete Fijo Sede central de la OSPTV 95 screenings Sept 08 Está proyectada la instalación de nuevos gabinetes en las Seccionales del Interior del País Gabinetes Móviles - Interior del país - TOTAL de Screenings realizados 341
- 52. - Fábrica Alberdi 77 Screenings Sept 08 - Fábrica Stefani 52 Screenings Sept 08 - Cerámica Cortines 63 Screenings Oct 08 Fábrica Stefani Fábrica Alberdi Cerámica Cortines Gabinetes Móviles TOTAL de Screenings realizados 192
- 53. Distribución de la Población por Sexo Total de Screenings realizados: 3.268 Año 2008
- 54. Total de Screenings realizados: 3.268 Distribución por Rango Etareo Año 2008
- 55. Total de Screenings realizados: 3.268 Valores de glucemia capilar DIABETES = NO Año 2008
- 56. Total de Screenings realizados: 3.268 Valores de glucemia capilar DIABETES = SI Año 2008
- 57. Total de Screenings realizados: 3.268 Valores de PAD HTA = NO Año 2008
- 58. Total de Screenings realizados: 3.268 Valores de PAD HTA = SI Año 2008
- 59. Total de Screenings realizados: 3.268 Valores de colesterol total capilar Año 2008
- 60. Total de Screenings realizados: 3.268 Composición corporal - Peso y Talla Año 2008
- 61. Total de Screenings realizados: 3.268 Composición corporal - Grasa visceral Año 2008
- 62. Total de Screenings realizados: 3.268 Hábitos - Tabaquismo Año 2008
- 63. Total de Screenings realizados: 3.268 Hábitos - Dieta Año 2008 Agregado de Sal a las Comidas Consumo semanal de frutas
- 64. Total de Screenings realizados: 3.268 Hábitos - Minutos semanales caminados Año 2008
- 65. Total de Screenings realizados: 3.268 Porcentaje de riesgo de padecer un evento cardiovascular a 10 años Año 2008
- 66. Total de Screenings realizados: 3.268 Comparación de la encuesta nacional de Factores de Riesgo Año 2008
- 67. Total de Screenings realizados: 3.268 Cantidad de Factores de Riesgo Año 2008
- 68. Una experiencia D isease M anagement O rganization
- 72. Programas de screening Tipos de estudios Proposición de protocolos de seguimiento SCREENING Glucemia Eco carot. EQ-5D
- 75. Población de riesgo identificada Variables clínicas definidas Conectividad múltiple con dispositivos Interfases de seguimiento y alertas MONITOREO
- 77. SOPORTE al paciente y EdS M édico Asistente Familiar CALL CENTER SMS EMAIL
- 78. Herramientas Web
- 85. Una de las razones principales de la baja adherencia a las Guías Clínicas es que la mayoría de los médicos no tienen sistemas para informar y evaluar si ellos cumplen o no con las pautas basadas en la evidencia. Sin sistemas de reporte, es muy difícil para los sistemas de salud saber cómo les esta yendo o qué necesitan para mejorar. Una vez que tienen esa información, las tasas de adhesión generalmente mejoran. Los costos de la variación en las prestaciones basadas en la evidencia son reales. Por ejemplo en los diabéticos: pérdida de la visión, amputación, enfermedad cardíaca, y ACV. Les debemos a nuestros pacientes el identificar oportunidades para mejorar la asistencia en nuestras consultas y organizaciones. Conclusiones
- 86. [email_address] Muchas gracias 0810 345 7777
Notes de l'éditeur
- INTRODUCCION
- INTRODUCCION
- Dentro del nivel micro de atención de salud, los problemas son evidentes. Los sistemas no logran reconocer la importancia extraordinaria del comportamiento de los pacientes y el valor de las interacciones de calidad con trabajadores de atención de salud que influyen en los resultados de la asistencia. Hay amplias pruebas científicas con respecto de las estrategias eficaces para el nivel micro (por ejemplo, intervenciones para comportamientos cambiantes de pacientes, técnicas para mayor adherencia a la medicación, o métodos para mejorar la comunicación de los trabajadores de atención de salud); sin embargo, esta evidencia no se integra en la práctica clínica diaria. Dos problemas comunes del nivel micro son: el no facultar a los pacientes para que manejen sus problemas de salud y la falta de énfasis en interacciones de calidad con el personal de atención. No se le otorga autonomía a los pacientes. Los pacientes tienen que participar en el cuidado de su salud y el personal de atención debe apoyar sus esfuerzos. Hay pruebas sustanciales que demuestran que los programas destinados a orientar, educar, retroalimentar y a brindar otro tipo de apoyo a los pacientes con condiciones crónicas se asocian con mejores resultados. No se valoran las interacciones con los pacientes. Es imperativo que los pacientes desarrollen relaciones de calidad con el personal de atención de salud y que estas relaciones persistan a través del tiempo. Los pacientes necesitan un contexto en el cual puedan hacer preguntas libremente, y contar con un ambiente que desarrolle y apoye sus comportamientos de autogestión. La inclusión de los pacientes en la toma de decisiones y planificación de tratamientos hace que la atención médica para las condiciones crónicas sea más eficiente y efectiva.
- La organización de atención de salud coordina la prestación de servicios y evalúa la calidad de los mismos. En otras palabras, tiene la responsabilidad de reunir al personal de atención, proporcionarles la experticia y las herramientas necesarias para realizar las labores con los paciente de problemas crónicos y ser el enlace con la comunidad. A continuación, aparecen algunos ejemplos de los problemas a nivel meso: Falta de organización en la atención de las condiciones crónicas. Los organismos de atención de salud están diseñados para tratar los problemas agudos, es decir que los pacientes visiten a los trabajadores de atención de salud debido a complicaciones o síntomas. Sin embargo, las condiciones crónicas requieren que la atención de salud sea preventiva, se organice alrededor de los conceptos de planificación y prevención y promueva una relación continua, considerada y de alta calidad entre los pacientes y los trabajadores de salud. El personal de atención de salud carece de herramientas y pericia. Las organizaciones de atención de salud actual emplean una fuerza laboral capacitada para atender casos agudos. Los trabajadores del área no están en contacto con el conocimiento especializado para el manejo de los problemas crónicos ni con las técnicas que les permiten colaborar eficazmente con los pacientes y funcionar como equipos de atención de salud. La evidencia científica no avala la práctica. Existen normas establecidas, basadas en la evidencia científica disponible, para el tratamiento de muchas condiciones crónicas. Lamentablemente, esta importante información no llega de manera sistemática ni habitual al personal de atención de salud. Al carecer de instrumentos concretos que guíen la atención, las intervenciones eficaces están en riesgo de exclusión, y los pacientes siguen expuestos a intervenciones conocidas por su ineficacia. Esto se traduce en una atención deficiente de los pacientes y en pérdida de tiempo e insumos. No se informa sobre la prevención. La mayoría de los problemas de salud crónicos son prevenibles, no obstante, los trabajadores clínicos no aprovechan las oportunidades para informar a los pacientes acerca de la promoción de su salud y de las estrategias de prevención de enfermedades. Si se les suministra información acerca de alternativas apropiadas, los pacientes y sus familias tendrán la opción para mejorar su salud. La prevención y promoción de la salud deben formar parte de cada consulta, pero esto no se contempla en la práctica actual de la atención clínica. Los sistemas de información no están instrumentados. Los sistemas de información son un requisito previo para la atención de salud coordinada, integrada e informada. En el caso de las condiciones crónicas, una historia clínica adecuada puede servir de recordatorio para la prevención así como para el control del seguimiento. Al no usar una estrategia de vigilancia, los problemas de salud pueden desarrollarse sin ser detectados oportunamente. Falta de conexión con los recursos de la comunidad. Las organizaciones de atención de salud rara vez integran los recursos presentes en la comunidad, en la asistencia de los pacientes con condiciones crónicas. Estos recursos pueden llenar el vacío en servicios que no prestan las organizaciones de atención de salud y, por lo tanto, mejorar enormemente la asistencia a los pacientes con condiciones crónicas.
- Es imperativo lograr una adecuada coordinación en los niveles donde se definen las estrategias para la atención de salud y donde se toman las decisiones en cuanto a la asignación de recursos. Una encuesta reciente de la OMS reveló que, en la mayor parte del mundo, los gobiernos no tienen políticas para prevenir o controlar las enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, el estudio del ATLAS de la OMS (2001) sobre salud mental indica que: Más del 40% de los países no tiene una política de salud mental. Más del 30% de los países no tiene un programa de salud mental. Alrededor de 1/3 de los países no tiene un presupuesto de salud mental. A continuación, se presentan ejemplos de algunos problemas característicos a nivel de política: Falta de un marco legislativo . La legislación puede, entre otras cosas, definir los derechos de las personas a ser atendidos, promover la protección de los derechos humanos para los pacientes, definir las funciones apropiadas para la industria privada al influir en la elección de las intervenciones e imponer reglamentos de seguridad para los trabajadores de atención de salud fuera del sistema formal. Las políticas de salud y sus planes respectivos son anticuados . Debido a la doble carga que constituyen las enfermedades infecciosas y las no transmisibles, los gobiernos se enfrentan con una urgente demanda de eficiencia en el tratamiento de las condiciones crónicas. Sin embargo, en muchos casos, las políticas y los planes perpetúan involuntariamente modelos anticuados de atención de salud, al depender de datos epidemiológicos sin actualizar, usar un enfoque biomédico único, y recalcar la necesidad de limitar los costos a expensas de objetivos más amplios de salud. Los gobiernos no invierten con sabiduría . En muchas partes del mundo, los gobiernos y los sistemas de salud están invirtiendo en prioridades equivocadas al tratar las condiciones crónicas, esto se debe a factores múltiples- incluidos la influencia indebida de la industria y de los grupos profesionales privados-. La capacitación del personal de salud en las estrategias de autogestión y adherencia para mejorar las intervenciones biomédicas, el aumento del número de campañas educacionales para incrementar el conocimiento sobre la promoción de salud y la creación de espacios para que los pacientes estén físicamente activos, pueden ser inversiones útiles. Los sistemas financieros están fragmentados . En muchos sistemas de atención, el financiamiento se fragmenta a través de varias líneas presupuestaria, en diferentes oficinas y reparticiones, lo que hace difícil atender uniforme y coordinadamente los problemas crónicos. Los incentivos para el proveedor no están disponibles . En muchos sistemas de salud se paga en base al volumen y el costo de los servicios prestados. Esto favorece la realización de intervenciones costosas, de alta tecnología, frente a aquellas de bajo costo y de tecnología sencilla, independientemente de su eficacia relativa. Las normas y el monitoreo son insuficientes . La calidad en la atención de salud no ha satisfecho expectativas razonables. La acreditación, el monitoreo y la garantía de la calidad son las herramientas a disposición de los sistemas de salud y de los gobiernos, pero rara vez se aplican plenamente. La ineficiencia y el desperdicio son los resultados. Falta educación continua . A pesar de los beneficios de la educación continua, muchos países no establecen ningún requisito o mecanismo para que los trabajadores de atención de salud participen en actividades educacionales, después de finalizar la capacitación formal. Esto dificulta la actualización de la comunidad del área de atención de salud. Se ignoran los enlaces intersectoriales . La atención integral de las condiciones crónicas se extiende más allá del sector formal de salud: incluye grupos de la comunidad, organizaciones no gubernamentales, y sectores gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo. También es común la duplicación de la atención, dando lugar al desperdicio de recursos para el sistema.
- 1. Apoyar el cambio de modelo La atención de salud está organizada alrededor de un modelo para enfrentar casos agudos y episódicos que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes. Los trabajadores de atención de salud, los pacientes y, aquello que es más importante, los encargados de adoptar las decisiones deben reconocer que la atención eficaz de las condiciones crónicas requieren contacto prolongado y regular con un sistema de salud . 2. Manejar el ambiente político Con el fin de lograr la transformación necesaria para que la atención de las condiciones crónicas sea exitosa, es crucial iniciar el intercambio de información bidireccional para lograr consenso y compromiso político entre los interesados directos en cada etapa. 3. Desarrollar atención integrada Los sistemas de atención de salud deben protegerse de la fragmentación de los servicios. La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que la información se comparta entre centros, proveedores y se sostenga a lo largo del tiempo. Supone, además, coordinar el financiamiento a través de diferentes vías de la atención de salud, incluidos los esfuerzos de prevención, e incorporando los recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador en el total de los servicios de atención de salud. 4. Alinear las políticas sectoriales para la salud En el gobierno, las diferentes autoridades crean políticas y estrategias que afectan a la salud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar los resultados de salud. 5. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz Es necesario que el personal cuente con capacidad de comunicación avanzada, técnicas en la modificación del comportamiento, educación de pacientes y orientación necesaria para ayudar a quienes presentan problemas crónicos. El personal con menos instrucción formal y voluntarios capacitados tienen papeles cruciales que desempeñar. 6. Centrar la atención en el paciente y su familia Actualmente, los sistemas relegan al paciente a la función de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para ejercer un efecto multiplicador de lo que él puede hacer para promover la salud personal. La atención para las condiciones crónicas debe reorientarse alrededor del paciente y su familia. 7. Generar apoyo para el paciente en sus comunidades La atención de salud de los pacientes con condiciones crónicas no empieza o concluye en la entrada del consultorio. Las comunidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de salud que no se prestan, por medio de la atención de salud organizada. 8. Poner énfasis en la prevención La mayoría de las condiciones crónicas, incluidas sus complicaciones, son prevenibles. La prevención debe ser un componente de cada interacción de la atención de salud.
- March 2001 This report from the committee on the Quality of Health Care in America makes an urgent call for fundamental change to close the quality gap, recommends a redesign of the American health care system, and provides overarching principles for specific direction for policymakers, health care leaders, clinicians, regulators, purchasers, and others. It offers a set of performance expectations for the 21st century health care system, a set of 10 new rules to guide patient-clinician relationships, a suggested organizing framework to better align incentives inherent in payment and accountability with improvement in quality, and key steps to promote evidence-based practice and strengthen clinical information systems. Analyzing health care organizations as complex systems, this report also documents the causes of the quality gap, identifies current practices that impede quality care, and explores how systems approaches can be used to implement change.
- We now know it takes knowledge from a wide range of fields to improve care. We’ll be talking about three different kinds of knowledge and put them in a learning model so that we can take it all in. The first is about clinical care—what the best clinical care is for each condition. The second is about system design—what do we know about how to design a system so that good care is the outcome. The third is a strategy to change our current system while we are still working so that it becomes the best system And we put this all in a strategy to learn them—a learning model, the collaborative.
- MODEL DEVELOPMENT 1993 1. Initial experience at GHC 2. Literature review. 3. RWJF Chronic Illness Meeting – Seatle. 4. Review and revision by advisory committee of 40 members (32 active participants). 5. Interventions with 72 nominated ^best practices^, site visits to selected group. 6. Model applied with diabetes, depression, asthma, CHF, arthritis, AIDs, preventive care and geriatrics.
- Our premise is that good outcomes at the bottom of the model (clinical, satisfaction, cost and function) result from productive interactions. To have productive interactions, the system needs to have developed four areas at the level of the practice (shown in the middle): self-management support (how we help patients live with their conditions), delivery system design (who’s on the health care team and in what ways we interact with patients), decision support (what is the best care and how do we make it happen every time) and clinical information systems (how do we capture and use critical information for clinical care). These four aspects of care reside in a health care system, and some aspects of the greater organization influence clinical care. The health system itself exists in a larger community. Resources and policies in the community also influence the kind of care that can be delivered. It is not accidental that self-management support is on the edge between the health system and the community. Some programs that support patients exist in the community. It is also not accidental that it is on the same side of the model as the patient. It is the most visible part of care to the patient, followed by the delivery system design. They know what kind of appointments they get, and who they see. They may be unaware of the guidelines that describe best care (but we should work to change that) and they may be totally unaware of how we keep information to provide that care. We’ll talk about each in detail in the following slides. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999;7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1909-14. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001 Nov-Dec;20(6):64-78.
- ESSENTIAL ELEMENT OF TOOD CHRONIC ILLNESS CARE Productive Interactions: Phone, e-mail, face to face. Ver diferencias entre modelo de cuidados agudos y epidemiologia. The essential element of good chronic illness care is a productive interaction, versus current interactions that tend to be frustrating for both patients and providers. An interaction can be a face-to-face visit, a phone call or an email message. Productive means that the work of evidence-based chronic disease care gets done in a systematic way, and patient needs are met. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999; 7(3):56-66
- WHAT CHARACTERIZES AN INFORMED, ACTIVATED PATIENT? The have de motivation, information, skills, and confidence necessary to effectively make decision about their health and manage it. To maximally improve outcomes, we need a different kind of patient. “Informed” means the patient has sufficient information to become a wise decision-maker related to their illness. Patients also need to be “activated” by understanding the importance of their role in managing the illness. ¿WHAT CHARACTERIZES A PREPARED PRACTICE TEAM? At the time of the interaction, they have the patient information, decision support, and resources necessary to deliver high quality care. The other side of the productive interaction is a practice team that is organized, trained, and equipped to conduct productive interactions.
- HOW WOULD RECOGNIZE A PRODUCTIVE INTERACTION? 1. Assessment of self-management skills and confidence as well as clinical status. 2. Tailoring of clinical management by stepped protocol. 3. Collaborative goal setting and problem solving resulting in a shared care plan. 4. Active, sustained follow-up. The overarching definition of a productive interaction is one that assures that patient needs for evidence-based clinical and behavioral care information and support to become better self-managers, and monitoring over time are met.
- Our premise is that good outcomes at the bottom of the model (clinical, satisfaction, cost and function) result from productive interactions. To have productive interactions, the system needs to have developed four areas at the level of the practice (shown in the middle): self-management support (how we help patients live with their conditions), delivery system design (who’s on the health care team and in what ways we interact with patients), decision support (what is the best care and how do we make it happen every time) and clinical information systems (how do we capture and use critical information for clinical care). These four aspects of care reside in a health care system, and some aspects of the greater organization influence clinical care. The health system itself exists in a larger community. Resources and policies in the community also influence the kind of care that can be delivered. It is not accidental that self-management support is on the edge between the health system and the community. Some programs that support patients exist in the community. It is also not accidental that it is on the same side of the model as the patient. It is the most visible part of care to the patient, followed by the delivery system design. They know what kind of appointments they get, and who they see. They may be unaware of the guidelines that describe best care (but we should work to change that) and they may be totally unaware of how we keep information to provide that care. We’ll talk about each in detail in the following slides. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999;7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1909-14. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001 Nov-Dec;20(6):64-78.
- Community: Mobilize community resources to meet needs of patients. There are many important resources and services for patients that are not part of most medical systems: peer support groups, exercise programs, nurse educators, or dieticians often aren’t in small practices. Encourage patients to participate in effective community programs. This means you need to first know what and where they are. Form partnerships with community organizations to support and develop interventions that fill gaps in needed services. For example, i n the Seattle area, the University of Washington partnered with Group Health Cooperative and Senior Services to make “Lifetime Fitness” exercise program available in senior centers and community meeting rooms throughout the area. http://www.seniorservices.org Advocate for policies to improve patient care such as insurance coverage for diabetes supplies. Another potential way is to have health plans work together. In several states, health plans have coordinated chronic illness guidelines, measures, and care resources throughout the community.
- Health care organization: Create a culture, organization, and mechanisms that promote safe, high-quality care. Visible support for leaders is believed to be critical for ongoing success. Ovretveit et al. Quality collaboratives: lessons from research. Qual Saf Health Care 2002; 11:345-351. Some QI strategies work. Langley and colleagues have categorized what they learned from helping organizations institute improvements. References on Effective QI: Walshe & Freeman Qual Saf Health Care 2002 Mar; 11(1):85-87. Langley et al: The Improvement Guide, Jossey Bass, 1996 Encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve care . Safety has been a rallying cry for inpatient care and is becoming a concern in outpatient care. The system needs to be open and honest about handling errors in care and shortcomings in quality. Reward care teams for quality of care, not just productivity. Not just physicians and not always monetary but through recognition, attending CME. Develop agreements that facilitate care coordination within and across organizations. Work with local hospitals, VNS, and social service agencies in an open and coordinated manner. IOM Quality Chasm
- Self-management support: Empower and prepare patients to manage their health and health care. Emphasize the patient’s central role in managing their health. Providers emphasize the patient's active and central role in managing their illness. (Health care team is only with patients a very brief amt. of time.) Use effective self-management support strategies that include assessment, goal-setting, action planning, problem-solving and follow-up. 5 A’s is an office-based way to help patients with behavior change. Assessments include not only knowledge but beliefs and behavior. (Knowledge isn’t enough to change behavior. We need to understand more about what patients value and what they do.) Advice needs to be given carefully and linked to things that are important to patients. For example, graphing lowered blood sugars after a patient has successful exercised regularly. Agree on goals that are important to patients. Goals are usually broken down into smaller steps (typically called action plans) that lead to better outcomes. Assist with problem-solving by identifying barriers, strategies and social or environmental support. Arrange a specific follow-up plan. Follow-up is not left to chance and can be done in person, over the phone or via email, or by using peers and outreach workers. Review: Effectiveness of SM training for diabetes Norris et al, Diabetes Care 2001;24:561 Glasgow et al in submission Organize internal and community resources to provide ongoing self-management support to patients.
- Delivery system design: Assure the delivery of effective, efficient clinical care and self-management support. Delivery system design is where we all work everyday--(WHO is there and WHAT do they do to contribute to good quality care. This is about HOW we interact with patients.) 1) Sometimes people who work together don’t really work together. We are talking about actually having a team who discusses the work they do and how they are going to do it and how to improve on it. Taplin S, Galvin MS, Payne T, Coole D, Wagner E. Putting Population-Based Care Into Practice: Real Option or Rhetoric? J Am Board Fam Pract. 1998;11(2):116-26. 2) Planned interactions have an agenda, like a routine physical has a known agenda. These can be either 1:1 or in groups. We can use prompts and tools to help set the agenda and not leave out critical parts of the care. McCulloch et al Effective Clinical Practice 1998;1:12-22 and Disease Management 2000;3(2):75-82 3) Many of the effective chronic disease programs use case or care managers, but many of us in clinic settings don’t have a way to make care managers a part of our team. What we can do is to determine what it is the care managers are doing that improved care, and make those tasks part of our system. We also need to reserve these intensive services for patients who really need them, the complex patients, either because of multiple conditions, complicated treatment routines or for psychosocial reasons. Simon et al. Randomised trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ. 2000;320:550 4) Follow-up is not left to chance. Better outcomes in chronic illness care are due to proactive follow-up by the health care team. In real estate, they say, Location, Location, Location. In chronic illness, it is Follow-up, Follow-up, Follow-up. Support for telephone follow-up: Nurses increase exercise in elderly primary care pts using phone calls: Journal of Geront: Medical Sciences 2002 vol 57A no 11 M733-M740. Impact of automated phone calls and nurse calls on diabetes in the VA, RCT Piette et al, Diabetes Care 2001;24:202 (better HbA1c, more lipid testing, fewer sx, better satisfaction) 5) Give care that patients understand and that fits with their cultural background. This goes beyond providing interpretation but being aware of our values, beliefs and communication style, and adapting to meet patient needs. Since clinical case management is a hot topic, here is a little more detail about what the evidence shows are effective services.
- FEATURES OF CASE MANAGEMENT 1. Regularly assess disease control, adherence, and self management status. 2. Either adjust treatment or communicate need to primary care immediately. 3. Provide self-management support. 4. Provide more intense follow-up. 5. Provide navigation through the health care process. Same features as productive interaction, but more intensively provided for patients with particular needs. Practices that don’t have access to nurses or pharmacists can provide some CM services by using available office staff to more frequently check patient status and alert the clinician if needed. Simon et al. Randomized trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ. 2000; 320:550.
- Decision support: Promote clinical care that is consistent with scientific evidence and patient preferences. Many people think that decision support is only about guidelines, but it is much more than that. Guidelines can be found at http://www.guidelines.gov 1) We need to not only have guidelines, but get them off the shelf or the computer screen and use them. Make it hard to do it wrong. Grimshaw & Russell Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342:1317 Good guidelines describe stepped care. 2) Our typical way of interacting with specialists is to send a patient and hope to get a letter back. We need ways to work more closely together. Some examples are by practice agreements or by sharing team members. Go beyond traditional referral letters to real-time consultation and email exchanges. Quinn et al. Overcoming turf battles: developing a pragmatic, collaborative model to improve glycemic control in patients with diabetes. Jt Comm J Qual Improv 2001;27:255 Katon et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA. 1995 Apr 5; 273(13):1026-31 3) We know lots of ways that don’t change provider behavior, like lecturing you (which I am doing now. The good news is that a collaborative like you will be working in, has been shown to change the ways systems work and improve outcomes for patients. Providers and care teams benefit from problem or case-based learning, academic detailing, modeling by expert providers.) Wagner EH, et al. Quality improvement in chronic illness care: a collaborative approach.. Jt Comm J Qual Improv. 2001 Feb;27(2):63-80 4) Another thing we can do is to inform patients of guidelines pertinent to their care. (Sometimes written as “Expectations for Care” to let patient know what their care should be like.) An example is a wallet card for diabetes. This information is designed to encourage patient participation in all aspects of care, from shared decision-making to adjusting treatment according to shared care plans.
- Clinical information system: Organize patient and population data to facilitate efficient and effective care. Many of you may think of this as a registry, but these information systems range from card files to fully functional electronic health records and everything in between. Whatever our system, we need it to perform be able to do these things for us. 1) Provide timely care reminders for providers and patients (Our CIS will prompt reminders to perform needed labs or exams.) 2) Identify relevant patient subpopulations can be identified for proactive care. (Such as to notify all the smokers of a new cessation program, invite patients to a group meeting, or alter medications if some new therapy is shown to be beneficial.) 3) Individual patient care planning is facilitated by the information system. (Care plan is stored and can be adjusted as patient changes their routine and care is adjusted.) 4) Information can be shared with patients and providers. Print outs, care summaries, and communications from distant sites are all ways to increase the efficiency and quality of care we can provide. 5) Monitor performance of practice team and care system—the CIS provides us feedback on how we are doing by provider, clinic or entire system. This feedback loop is valuable information for us to learn from what we are testing and the changes we are trying in our settings.
- Para seguir un paciente con HTA = paciente + tensiómetro + profesional + Educación = Paciente entrenado + Mejor información = Interacciones productivas + Alertas = Mejor oportunidad
- ACCIONES
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