Modulos de exploracion soplos diastolicos

INTRODUCCIÓN
AGENDA

SOPLOS DIASTÓLICOS
DIASTÓLICOS MITRALES
DIASTÓLICOS TRICUSPIDEOS
REGURGITACIÓN AORTICA
REGURGITACIÓN PULMONAR

EVALUACIÓN CLÍNICA

PREGUNTAS Y COMENTARIOS
CONCLUSIONES

 Los soplos diastólicos son
aquellos que se producen en
el gran silencio, es decir, en el
periodo comprendido entre II
y I ruidos cardiacos.

 Invariablemente significan
enfermedad cardiaca.

NARASIMHAN RANGANATHAN. THE ART AND SCIENCE OF CARDIAC PHYSICAL EXAMINATION. CHAPTER 2. ARTERIAL PULSE. ©
2006 Humana Press Inc.

Soplos diastólicos puede
ser causada por el flujo
turbulento a través de las
válvulas
auriculoventriculares
(las válvulas mitral y
tricúspide) o la
turbulencia causada por
la regurgitación de
sangre a través de
las válvulas semilunares
(las válvulas aórtica y
pulmonar).

NARASIMHAN RANGANATHAN. THE ART AND SCIENCE OF CARDIAC PHYSICAL EXAMINATION. CHAPTER 2. ARTERIAL PULSE. © 2006 Humana
Press Inc.

Early diastolic
S D Aortic regurgitation Valvular—congenital (bicuspid valve), rheumatic deformity, endocarditis,
prolapse, trauma, postvalvulotomy
Dilation of valve annulus—aortic dissection, annuloaortic ectasia, cystic medial
O I degeneration, hypertension, ankylosing spondylitis
Widening of commissures—syphilis

P A Pulmonic regurgitation
Valvular—postvalvulotomy, endocarditis, rheumatic fever, carcinoid
L S Dilation of valve annulus—pulmonary hypertension; Marfan syndrome
Congenital— isolated or associated with tetralogy of Fallot, VSD, pulmonic stenosis

O T
Mid-diastolic

S O Mitral
Mitral stenosis
Carey Coombs murmur (mid-diastolic apical murmur in acute rheumatic fever)
L Increased flow across nonstenotic mitral valve (e.g., MR, VSD, PDA, high-
output states, complete heart block)

I Tricuspid
Tricuspid stenosis
Increased flow across nonstenotic tricuspid valve (e.g., TR, ASD, and
C anomalous pulmonary venous return)

Left and right atrial tumors (myxoma)
Severe or eccentric AR (Austin Flint murmur)
O
Late diastolic
S Presystolic accentuation of mitral stenosis murmur
Austin Flint murmur of severe or eccentric AR

Hurst's The Heart, 13e. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington. McGraw Hill. 2011

SOPLO DIASTOLICO
ESCAPE

RETUMBO

Press Inc.

SOPLOS
DIASTÓLICOS
MITRALES

 El flujo turbulento a través de la válvula mitral
capaz de producir un soplo diastólico puede
ocurrir bajo las siguientes condiciones:

 • Cuando hay un aumento de la presión en la
aurícula izquierda debido a la obstrucción en la
válvula.
 • Cuando hay exceso de volumen de flujo
durante la diástole a través de la válvula mitral
con o sin elevación de la presión auricular
izquierda.

 • Velocidad de flujo mitral normal o aumentado
a través de una válvula mitral algo anormal.

 • Flujo normal mitral a través de un orificio mitral
funcionalmente estenótica en ausencia de
enfermedad valvular orgánica

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ESTENOSIS DE LA VALVULA
MITRAL

•Durante el fase de llenado
rápido de la diástole, hay una
caída en la presión de la
aurícula izquierda y un
• La presión de la onda aumento en el la presión
V que se acumula en diastólica del ventrículo
• CONGÉNITA la aurícula izquierda al izquierdo a causa de vaciado
• O final de la sístole de la aurícula izquierda y el
llenado de el ventrículo
proporciona el
• ADQUIRIDA gradiente en la
izquierdo, respectivamente.

diástole temprana para
ASOCIADA CIA el flujo diastólico se
SÍNDROME DE produzca a través la
LUTEMBACHE válvula mitral.

Press Inc.

• Cuando hay alguna
obstrucción significativa a
fluir en el La válvula • El flujo diastólico
mitral, la presión de la ocurre bajo un
aurícula izquierda se eleva gradiente más alto y
debido a la obstrucción, y • La más grave es la persistente, presión
el flujo de la través de la obstrucción o
válvula en la diástole se contribuirá a un flujo
produce en virtud de un estenosis, el más turbulento, que puede
mayor gradiente de persistente será la persistir durante toda
presión v onda. elevación en la la diástole.
presión de la
aurícula izquierda.

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 La intensidad del soplo
producido por la turbulencia
dependerá en cierta medida,
sobre la adecuación del gasto
cardíaco, mientras que la
severidad dependerá más de la
longitud de tiempo que el
gradiente de presión persiste
en la diástole.

 La duración se correlaciona
bien con la duración del
gradiente diastólico mitral.
Existe una excelente
correlación de la severidad con
la duración del soplo.

Press Inc.

 El soplo diastólico de la
estenosis mitral se espera que
comience en la diástole
después de la la válvula mitral
se abre y comienza la fase de
llenado rápido de la diástole.

 El soplo es bajo agudo y, a
menudo muy bien localizado
en el ápice.

 La mejor manera de escuchar
el murmullo es mediante la
maniobra de Pachon.

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Ritmo de Duroziez
¨Rufft Ta Ta¨
 Mesodiastole.
 Primer ruido brillante.
 Sístole limpia.
 Segundo ruido duplicado
por chasquido de apertura
mitral.
 Retumbo (R).
 a) Inmediato.
 b) Tardío.
 * “Saccade initial”
 Reforzamiento presistólico
(Rps)
 a) Obstructivo
 b) Funcional.
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RETUMBOS MITRALES OBSTRUCTIVO
(HIPOVOLEMICO)

Asociado a
estenosis mitral
valvular orgánica.

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RETUMBOS MITRALES FUNCIONALES
(HIPERVOLEMICO/RELATIVA)
A. AUMENTO DEL FLUJO TRANSMITRAL
1. INSUFICIENCIA MITRAL INTENSA.
2. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIAL.
3. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR.
4. CARDITIS REUMATICA AGUDA (CAREY COOMBS).
5. FISTULA ARTERIOVENOSO PULMONAR
6. ANEMIA
7. TIROTOXICOSIS.

B. DILATACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO
1. COARTACION AORTICA.
2. ESTENOSIS AORTICA CONGÉNITA.
3. MIOCARDIOPATIAS DE ETIOLOGIA VARIADA.
4. PERICARDITIS COSNSTRICTIVA
5. BLOQUEO A-V CON FRECUENCIA BAJA.
6. INSUFICIENCIA CARDIACA (GC ELEVADO)
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

C. INTERFERENCIA CON LA APERTURA VALVULAR MITRAL.
1. INSUFICIENCIA AORTICA (RETUMBO DE FLINT).
2. MIXOMA AURICULA IZQUIERDA

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Aumento de flujo mitral diastólica
 Todo el volumen sistólico del
corazón por lo general pasa a
través de la válvula mitral durante
la la diástole, excepto cuando hay
un defecto del tabique auricular.
En ciertas condiciones, sin
embargo, No se podrá aumentar la
producción hacia adelante a través
de la aorta, pero puede haber más
de lo normal flujo venoso
pulmonar, que puede ir a través de
la válvula mitral en la diástole.

Press Inc.

 Estas condiciones están asociadas
con la sobrecarga de volumen de
la aurícula izquierda y el ventrículo
izquierdo, como puede verse en la
insuficiencia mitral, comunicación
interventricular, PCA.

 Cuando no hay gasto cardíaco
elevado, como puede ocurrir en la
anemia, tirotoxicosis, embarazo,
etc, habrá un aumento obligatorio
en flujo mitral junto con el aumento
velocidad de flujo. El mecanismo
de origen de estos soplos
intermitente mediodiastólicos
(murmullo Rytand BAVc)

Press Inc.

Flujo a través de la válvula mitral anormal,
pero sin estenosis
 En la fiebre reumática aguda, las
estructuras de la válvula mitral puede ser
inflamación aguda con un engrosamiento
y edema. La participación de las
estructuras mitral reumática aguda en el
proceso puede ir acompañado de
mediodiastólicos murmullos,
presumiblemente causadas por cierta
turbulencia del flujo durante la fase de
llenado rápido. Estos soplos suelen ser
de baja agudo y de corta duración a
mediados de la diástole.

 La presencia de este retumbo es una
buena prueba de la carditis activa en la
fiebre reumática.
 Se llama el murmullo Carey Coombs.

Press Inc.

Flujo a través de la válvula mitral
funcionalmente estenótica
 En la regurgitación aórtica, a menudo
el chorro regurgitante se dirige hacia la
parte anterior mitral.
 De hecho, el velo anterior mitral puede
ser demostrado para exhibir algunos
pequeños revoloteando en la diástole
debido a esta reacción en el golpeo.

 Austin Flint es un signo de
insuficiencia aórtica severa de hecho,
puede ser probada por mejorar el flujo
hacia adelante a través de la aorta por
un dilatador arterial, tales como el
nitrito de amilo, disminuyendo así el
grado de insuficiencia aórtica.

Press Inc.

Hurst's The Heart, 13e. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington. McGraw Hill. 2011

¿Estenosis mitral muda?
 Las razones habituales para la
estenosis mitral silenciosa son
los siguientes:
 1. Incorrecta la auscultación
(más comúnmente)
 2. Estenosis mitral muy leve
 3. Una disminución en las tasas
de flujo a través de la válvula
mitral, como en la insuficiencia
cardíaca congestiva grave o
concomitante estenosis aórtica
o tricúspide
 4. Anormal de la pared torácica
de configuración que limita la
auscultación, como en la
obesidad o el EPOC.

Press Inc.

Ch

Rps

R

S1 S2 S1

SOPLOS
DIASTÓLICOS
TRICUSPIDEO

El flujo turbulento a través de la válvula tricúspide
capaz de producir un soplo diastólico puede ocurrir
bajo las siguientes condiciones:

1. Cuando hay aumento de presión en la aurícula
derecha debido a la obstrucción en la válvula

2. Cuando hay velocidad tricúspide flujo normal o
anormal a través de un aumento sin estenosis de la
válvula tricúspide

3. Cuando hay un volumen excesivo de flujo durante la diástole
a través de la válvula tricúspide con o sin elevación de la
presión auricular derecha

Press Inc.

 Se localiza a nivel del
apéndice xifoides y parte
baja del esternón.

 Retumbo rudo, de frecuencia
baja.

 El retumbo es sólo
presistólico pero con un
crescendo- decrescendo
efecto debido a la velocidad
del flujo auricular al
aumentar la contracción
seguido por relajación
auricular al disminuir la
velocidad.

Press Inc.

Press Inc.

Una de las
características mas
importantes que
diferencian al
retumbo
tricúspideo del
mitral es su
comportamiento
con la respiración.

Mientras el
retumbo mitral se
apaga en la
inspiración el
tricuspideo
muestra un franco
reforzamiento.

Press Inc.

Signo Rivero-Carvallo/ Carmona Rivero.

Reforzamiento inspiratorio del retumbo y/o soplo
presistólico tricuspídeo se debe a una disminución de la
presión diastólica del VD con aumento de la AD y aumento
del gradiente.

El retumbo tricuspídeo se intensifica con maniobras que
aumentan el retorno venoso.
¨Falso signo de Rivero Carvallo”.

Press Inc.

La diferenciación de la estenosis de la tricúspide y
mitral incluye lo siguiente:

1. Respuesta a la inspiración, murmullo de tricúspide
Se incrementa

2. Ubicación: el soplo diastólico de la tricúspide La estenosis se oye mejor
en el borde esternal izquierdo, mientras que el soplo de la estenosis mitral
se localiza hasta el vértice.

3. Frecuencia tricúspide estenosis es siempre mayor en la frecuencia y
comienza a principios de la diástole que mitral estenosis (estas diferencias
pueden ser difíciles de apreciar en la cabecera del paciente)

4. Venosa yugular una ola grande y con un lento la ascendencia de
estenosis tricúspide

Press Inc.

RETUMBOS TRICUSPIDEOS FUNCIONALES
A. AUMENTO DEL FLUJO TRANSTRICUSPIDEO
1. COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
2. DESEMBOCADURA ANÓMALA DE VENAS PULMONARES.
3. RUPTURA DEL SENO DE VALSALVA.
4. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA.

B. DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO
1. HIPERTENSION PULMONAR.
2. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.

C. INTERFERENCIA CON LA APERTURA VALVULAR TRICUSPIDEA.
1. INSUFICIENCIA PULMONAR (RETUMBO DE FLINT).
2. MIXOMA AURICULA DERECHA

Press Inc.

Flujo a través de la válvula tricúspide
anormal, pero sin estenosis
 La válvula tricúspide puede ser
congénitamente anormales
como en la anomalía de
Ebstein.
 En cierta trastornos adquiridos,
tales como el síndrome
carcinoide, las valvas de la
válvula tricúspide puede
muestran engrosamiento
anormal y fibrosis. La válvula
tricúspide será a menudo en
regurgitante estas condiciones.
Press Inc.

El exceso de flujo tricuspídea
diastólica
 Exceso de volumen de
entrada tricúspide se espera
que en ciertas situaciones
donde hay es la aurícula
derecha y la sobrecarga de
volumen del ventrículo
derecho. Estos incluyen la
comunicación interauricular
con una desviación de
izquierda a derecha y de
insuficiencia tricúspide.

Press Inc.

SOPLOS
DIASTÓLICOS
VALVULAS
SEMILUNARES

La regurgitación de sangre (flujo
retrógrado) a través de las válvulas
semilunares, a saber, aórtica
pulmonar, durante la diástole puede
causar turbulencia y llevar a la
producción de un soplo diastólico.

Press Inc.

INSUFICIENCIA AORTICA
 Es el signo mas importante
de la insuficiencia aortica y
puede ser la única
manifestación.
 La insuficiencia aórtica
puede ser el resultado de la
patología intrínseca
valvular o aórtica raíz de la
dilatación

Press Inc.

CAUSAS VALVULARES
Anomalías valvulares que dan lugar a la insuficiencia aórtica puede ser
congénita o adquirido.

Congénitamente las cúspides de la válvula aórtica puede tener fenestraciones, que
puede resultar en la insuficiencia. De vez en cuando la válvula aórtica bicúspide
puede ser. De hecho, esta anomalía es a menudo la más común anomalía congénita
del corazón, que ocurre en alrededor del 1% de la población.

Endocarditis, degenerativa, defecto septal ventricular perimembranosa.

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ENFERMEDAD RAIZ AORTICA
La aorta y la raíz aórtica puede estar implicado en el proceso de la
enfermedad, que puede conducir a dilatación importante de la raíz
aórtica.

Incluyen aneurismas congénitos del seno de Valsalva, aortitis
sifilítica, la necrosis quística de la media con y sin síndrome de
Marfan abierta, el espondilitis, artritis reumatoide, enfermedad de
Paget, la osteogénesis imperfecta e hipertensiva, aneurisma
aterosclerótico de la aorta ascendente.

Press Inc.

La válvula aórtica se cierra al final de la sístole, cuando la presión
ventricular izquierda empieza disminuyendo debido a la relajación y cae
por debajo de la de la aorta.

El ventrículo izquierdo cayendo presión proporciona un área de baja
presión, y la columna de sangre en la raíz aórtica estrecha a la válvula
aórtica tenderá a invertir la dirección de avance de flujo y se mueven hacia
el de la válvula aórtica.

En el proceso que se decelera en contra de la válvula aórtica cerrada, y LA
disipación de la energía de la columna móvil de sangre puede causar el A2.

Durante la fase de llenado rápido de diástole, la presión ventricular izquierda cae a
cero y luego se eleva. Así, la presión gradiente entre la aorta y el ventrículo
izquierdo puede tener un aumento inicial seguido por una disminución. Este
cambio transitorio en los gradientes de presión puede tener una inicial efecto de
crescendo en el murmullo seguido por el murmullo típico de decrescendo

Press Inc.

A diferencia de la insuficiencia aórtica crónica, cuando
la insuficiencia aórtica es severa y aguda en el inicio,
el ventrículo no tendrá tiempo suficiente para
someterse a una dilatación compensatoria. La severa
la insuficiencia en el ventrículo izquierdo se atenderán
únicamente con una elevación significativa de la a
presión diastólica del ventrículo izquierdo.

El gran volumen de regurgitación de la sangre de la
válvula aórtica incompetente, junto con el flujo mitral
durante la fase de la diástole, a menudo conduce a un
aumento brusco en el ventrículo izquierdo de la presión
diastólica.

Este último tendrá un efecto importante desaceleración
tanto en el columna regurgitante así como la columna
de flujo mitral de sangre.
El gran volumen de flujo aórtica diastólica regurgitante
dará lugar a un soplo predominantemente de baja y
media frecuencia, por lo que es más severo en la
calidad.

Press Inc.

Características de la auscultación en la
insuficiencia aórtica
 1. El gradiente de alta presión entre la aorta y el ventrículo
izquierdo durante la diástole en general, tiende a dar el soplo de
regurgitación aórtica el clásico de alta frecuencia soplado calidad.
El principiante puede confundir el rumor con el sonido aliento.

 2. El soplo de regurgitación aórtica por lo general comienza con
la A2 y con frecuencia es decreciente

 Lubbb……..Phooooooooo

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Puede oírse mejor cuando el paciente se
inclina hacia adelante o en el decúbito
prono. (Maniobra de Harvey). Se comporta como un fenómeno izquierdo

El soplo puede tener bajas y medias
frecuencias, si el grado de regurgitación es El soplo de regurgitación aórtica suele oír a
moderado a severo. Este es especialmente lo largo del borde izquierdo del esternón
el caso en la regurgitación aórtica aguda y hasta el ápice.
grave donde el rumor podría sonar un poco
duro en la calidad.

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VARIEDADES ACUSTICAS

TIPICA MUSICAL
DECRECIENTE “COOING SOPLO
LANCEOLADA
TIPICO RUDA MURMUR” COLE-CECIL DIASTÓLICO
Y RETARDA
ASPIRATIVO. ¨SEA-GULL DERECHO
“Lub-duff” MURMUR”

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 Austin Flint

 Un soplo de Austin Flint está
relacionado con flujo mitral
turbulencia causada por el
chorro de IA e implica fuga
significativa.

 Debido a que esto puede
producir un corte apical
diastólica, el soplo que es a
mediados de la diástole en el
tiempo con acentuación
presistólica, puede ser
confundido con mitral
estenosis.

Press Inc.

Se localiza en
el foco • Se comporta
Es el signo pulmonar como un
acustico mas irradiándose al fenómeno
derecho.
importante de borde del
a insuficiencia esternón
pulmonar. izquierdo en
direccion al
xifoides.

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Insuficiencia pulmonar con
hipertensión pulmonar
 Cuando hay hipertensión
pulmonar de cualquier causa,
las válvulas pulmonares
convertirse fácilmente
incompetente.
 El anillo de la válvula
pulmonar es estirada, y la
válvula se convierte
fácilmente regurgitante como
resultado.

Press Inc.

Insuficiencia pulmonar
normotensos
 La válvula pulmonar puede ser
incompetente en la presencia de
pulmonar normal presiones de la
arteria a causa de cualquier
patología valvular o enfermedad de
la arteria pulmonar.

 Congénita de la válvula pulmonar
pueden estar ausentes, deformados,
o si tiene fenestraciones. La válvula
pulmonar también puede hacerse
iatrogénicamente incompetentes.
Esto se ve a menudo en los
pacientes operado de tetralogía de
Fallot.

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Características de la auscultación
de la insuficiencia pulmonar
 En presencia de hipertensión pulmonar, el soplo de
regurgitación pulmonar asume un carácter decreciente de alta
frecuencia. Se iniciará con P2 decreciente en la calidad muy
similar al soplo de regurgitación aórtica.
 La división S2 puede ser estrecha o amplia. El P2 puede ser
aún fuerte y palpable en el espacio intermedio segundo a la
izquierda.

 Componente pulmonar reforzado del segundo ruido cardiaco
secundario a hipertensión pulmonar, que se conoce como el
soplo de Graham Steell.

 Soplos de bajo frecuencia.
Press Inc.

VARIEDAD ACUSTICA

RUDA RUDA
DECRECIENTE LANCEOLADA
PROTODIASTOLICA HOLODIASTOLICA

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