Diagnóstico diferencial de errores congénitos del metabolismo, tratamiento de fase aguda

1. Caso 7-2010 Inicio en el primer mes de vida: vómitos, depresión sensorial, debilidad succión, hipotonía; reagudización de síntomas después de ensayos terapéuticos con diferentes fórmulas dietéticas, reingresa al tercer mes de vida con retardo del crecimiento, hepatomegalia, hipoglicemia, acidosis metabólica anion gap alto 1 Encefalopatía metabólica aguda

2. Presentación clínica Hallazgos de laboratorio EP 08 de febrero 2010 Femenina 3 meses, enfermedad aguda, 3 días evolución, vómitos, quejido, somnolencia, hipotonía, debilidad succión Historia de hospitalización a los 15 días de vida, síndrome clínico sugestivo de sepsis neonatal. Producto de embarazo simple, a término, PN 2,650 kg; padres no consanguíneos. Alimentación a base de leche materna, semielemental, hipoalergénica, fórmula a base de soya 3,050 kg/51 cm, Malas condiciones, deshidratada, palidez moderada, taquicardia; soplo sistólico apical corto, II/VI; borde hepático 5 cm bajo reborde costal con medio clavicular, polo esplénico palpable. Glucosa 10 mg/dl Sodio 137,6 mEq/L, potasio 4,4 mEq/L, cloro 108 mEq/L, pH 7,20, pC02 21,3 mm Hg, p02 140 mm Hg, HC03 11,6 mEq/L; [AG 18] LDH 1435 IU/L, GOT 503 IU/L, bilirrubina total 8,3 mg/dl, bilirrubina directa 2,7 mg/dl, albúmina 1,5 g/dl Calcio 9,8 mg/dl, fósforo 4,2 mg/dl, magnesio 1,9 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, urea 64 mg/dl, triglicéridos 201 mg/dl, Hemoglobina/hematocrito 12,5/37, 4.200 leucocitos/mm^3, L82% S14% E4%, plaquetas 324; D1010 pH6. Orina, Na83 mEq/L, K106 mEq/L, Cl85 mEq/L 2 Encefalopatía metabólica

3. Manifestaciones Clínicas de Errores Congénitos del Metabolismo Síntomas iniciales de errores congénitos del metabolismo de presentación neonatal Burton - Pediatrics 1998;102;e69 3 Manifestaciones clínicas de errores congénitos del metabolismo

4. Estudios bioquímicos en el diagnóstico de Errores Congénitos Metabolismo 4 AnSistSanitNavar2008; 31 (Supl2): 91-103.

5. Acidosis metabólica anion gap alto en… La presencia de acidosis indica alteración significativa del metabolismo y puede ser el resultado de infección, deshidratación, intoxicación, anoxia, así como errores congénitos del metabolismo Acidosis láctica, hipoglicemia, cetosis, hiperamoniemia pueden estar presentes en forma aislada o combinadas 5 Pediatrics 1998;102;e69

6. Errores congénitos del metabolismo asociados con acidosis Acidemias orgánicas Glucogenosis I 6 Pediatrics in Review 2009;30(4):131

7. Hipoglicemia en errores congénitos del metabolismo 7 Rev Méd Chile 2005; 133: 1371-80

8. Hipoglicemia en errores congénitos del metabolismo Acidemias orgánicas Glucogenosis Galactosemia 8 Pediatrics in Review 2009;30(4):131

9. Hiperamoniemia en el diagnóstico diferencial de erroes congénitos del metabolismo Los lactantes que desarrollan hiperamoniemia (>60 µg/dl) después de 24 horas de edad usualmente tienen un defecto del ciclo de urea o una acidemia orgánica; los lactantes con acidemia orgánica típicamente muestran acidosis metabólica. 9 Pediatrics 1998;102:e69

10. Curso clínico de hiperamoniemia en un niño de 4 años con deficit de ornitina trans carbamilasa Ciclo de urea. ASL, argininosuccinatelyase; ARG, arginase; NAGS, N-acetylglutamatesynthetase. J Nutr 2004;134: 1605S-1609S, 2004 10 Errores congénitos del ciclo de la urea

11. Errores congénitos del metabolismo en el recién nacido con encefalopatía aguda Errores congénitos del metabolismo asociados con enfermedad hepática Pediatrics 1998;102;e69 11 Diagnóstico diferencial en errores congénitos del metabolismo

12. Diagnóstico diferencial de errores congénitos del metabolismo Raghuveer - American FamilyPhysician 2006;73:1981 12

13. Manejo inicial de pacientes con sospecha de… Pediatrics 1998;102(6):e69 13 Dextrosa al 10% en agua, 5 ml/kg debe corregir la hipoglicemia; mantenimiento 5 µg/kg/min Déficit de volumen o shock,solución de cloruro de sodio hipotónico, 20 ml/kg durante la primera hora Si sospecha acidemia orgánica, vitamina B12, 1 mg intramuscular Si existe acidosis, bicarbonato intravenoso Lípidos intravenoso pueden administrarse en niños con defectos en ciclo de urea y otros trastornos donde la grasa dietéetica Proteína no debe omitirse en forma indefinidamente, si hay mejoría clínica y no se ha definido un diagnóstico, debe reiniciar la administración después de 2-3 días de restricción Aminoacidos esenciales o proteina total, puede aportarse vía oral o intravenosa a dosis de 0,5 g/kg/día Diálisis, acidosis grave que no responde a terapia convencional, pacientes con acidemia orgánica independientemente si hay hiperamoniemeia

14. Manejo inicial de pacientes con sospecha de… Jornal de Pediatria;2008;84(4):S16 14 Ventilación asistida Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos Restricción de proteína dietética Toma, preservación y envío de muestras Plasma: 1-2 ml, centrifugar sangre heparinizada inmediatamente, congelar a -20 ºC; Sangre: 4-6 gotas sobre papel filtro (Guthrie, Whatmenn 3 mm) Orina: 10-20 ml, congelar inmediatamente a -20 ºC DNA: 3-10 ml de sangre total en EDTA Líquido cefalorraquídeo: 1 ml, congelar inmediatamente a -70 ºC Administración parenteral de solución salina-dextrosa Administración oral o parenteral de dieta hipercalórica (glucosa 30 g/kg/día, insulina 0,05 U/kg/h, lípidos 2-4 g/kg/día si ha descartado defecto de oxidación de ácidos grasos Administración de un cocktail de vitaminas Reintroducción gradual de proteínas en casos donde el diagnóstico exige tiempo; mantener a 0,5-1,0 g/kg/día