Aaa chez la femme

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Aaa chez la femme

  1. 1. Dépistage des AAA chez la femme (à propos des recommandations HAS 2012) F. Becker   Au terme dune longue gestation (2006‐2012) la HAS sest prononcée sur la pertinence de la mise en place dun programme de dépistage des AAA en France. La HAS recommande le dépistage unique ciblé opportuniste des AAA chez les hommes ayant au moins un des facteurs de risques suivants : ‐âge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou passé ; ‐âge compris entre 50 et 75 ans et antécédents familiaux d’AAA. Le type de dépistage est bien cadré: unique (donc pas de répétition du dépistage après x années), ciblé (donc limité à une population définie par des facteurs de risque précis), opportuniste (donc lors dun recours aux soins). Donc pas de dépistage systématique, pas de campagne de dépistage. La HAS insiste aussi vivement sur la prise en charge thérapeutique globale des personnes ayant été identifiées comme ayant un AAA. Le travail est certes remarquable, mais on peut sinterroger sur lexclusion de fait des femmes de ce dépistage1, même sil nest pas question de nier la moindre prévalence des AAA chez la femme2 3. En effet la femme a été constamment sous‐représentée dans les études de dépistage des AAA et les particularités de lAAA chez la femme sont insuffisamment prises en compte quand elles ne sont pas tout simplement ignorées.   Dabord comment a été défini un AAA dans les études épidémiologiques ? Un anévrysme est défini normalement comme une dilatation permanente, localisée, avec perte du parallélisme des bords, d’une artère dont le diamètre est augmenté d’au moins 50% par rapport à la normale. Par simplicité dans les études épidémiologiques, un AAA a été défini comme une dilatation localisée de l’aorte abdominale d’un diamètre antéro‐postérieur (AP) adventice‐adventice > 30 mm, soit une augmentation de 50% par rapport à un diamètre AP normal moyen de l’ordre de 20 mm ... chez lhomme ! Et pour cause, dans les études princeps américaine (ADAM study) anglaises (Gloucester, Birmingham) ou dans les études évaluant la normalité du calibre de l’aorte abdominale sous‐rénale, la population étudiée était exclusivement ou quasi exclusivement masculine. Or les artères de la femme sont en règle de plus petit calibre que celles de lhomme (tout territoire). Cela pose problème tant au plan de la définition dun AAA dans les études épidémiologiques ou de dépistage quau plan du seuil dindication opératoire. Le diamètre AP normal de l’aorte abdominale sous‐rénale, mesuré en échographie, chez le sujet de plus de 50 ans se situe entre 18 et 22 mm chez l’homme (moyenne : 20,1 mm, 1 ds : 3 à 6 mm), entre 16 et 18 mm chez la femme (moyenne : 17 mm, 1 ds : 3 mm) selon les séries. Selon la définition classique d’un anévrysme, le diamètre AP seuil pour le diagnostic d’AAA chez la femme devrait donc être à 25 mm et non 30 mm. Un AAA de 30 mm AP chez la femme est léquivalent dun AAA de 35 mm AP chez lhomme (ratio 1.75). Un AAA de 42‐45 mm chez la femme est léquivalent dun AAA de 50 mm AP chez lhomme (ratio 2.5).                                                             1 Comme les recommandations nord‐américaines (USPSTF) 2 Hors AAA dans le cadre de la maladie de Horton (15 à 20% des cas), de la maladie de Behcet. 3 Lartériomégalie, qui est en toile de fond de 20% des AAA et fait le lit de la dystrophie polyanévrysmale, est une dystrophie artérielle quasi exclusivement masculine (95%) 
  2. 2. Cet impact de la définition apparait en comparant études épidémiologiques et études autopsiques. Dans létude princeps ADAM (USA), la prévalence des AAA était de 4.3% chez lhomme vs 1% chez la femme; dans la plupart des études épidémiologiques le ratio homme:femme est de 4.8 à 5 pour 1. Mais dans les études autopsiques la différence homme vs femme samenuise, ainsi chez les plus de 70 ans la prévalence des AAA est 2.25% chez la femme vs 3.6% chez lhomme. Enfin si lartériomégalie est rare chez la femme, le risque dAAA y est plus élevé chez la femme que chez lhomme; si les hormones féminines ont un rôle bénéfique sur la compliance artérielle, les dégradations de paroi sont plus marquées dans la 6ème et la 7ème décades, et les femmes qui sont opérées d’un AAA ont en moyenne au moins 4 à 5 ans de plus que les hommes.  Les facteurs de risque de survenue d’un AAA sont les mêmes dans les deux sexes. Comme chez l’homme le tabagisme et les antécédents familiaux au 1er degré d’AAA sont au 1er plan  le tabagisme féminin est quasi égal à celui de lhomme (Le Faou et al. Tabagisme en France. Presse Médicale 2012), à tabagisme égal les femmes semblent avoir même prévalence d’AAA que les hommes.  l’impact des antécédents familiaux au 1er degré est peut‐être plus important chez la femme que chez l’homme (Cronenwett. Reply to USPSTF recommendation statement on screening for AAA. Ann Intern Med 2005). L’HTA est un facteur de risque 3 fois moindre que le tabagisme mais il est peut‐être plus important chez la femme que chez l’homme [RR lié à l’HTA pour la survenue d’un AAA > 35 mm : 2.02 chez la femme vs 1.61 chez l’homme in Tromsǿ study].  Concernant le tabagisme deux études publiées fin 2012 sont particulièrement intéressantes.  la Million Women study in the UK (Pirie  et al, Lancet oct. 2012) rapporte la prévalence et limpact du tabagisme chez 1.3 million de femmes (recrutement 1996 à 2001, suivi 8 ans): en comparant tabagiques vs non‐tabagiques, les anévrysmes de laorte sont la 3ème cause de décès après les affections pulmonaires chroniques et le cancer du poumon (RR = 6.32).  Svensjö et al (Br J Surg, nov 2012) ont proposé un dépistage de lAAA chez les femmes de plus de 70 ans, 5140 ont été dépistées. Le calibre normal médian de laorte abdominale était de 16 mm.  Onze femmes avaient déjà été opérées dun AAA (dont 5 en urgence), 1 AAA était déjà sous surveillance, ces 12 femmes étaient tabagiques. Par ailleurs 7 décès par rupture dAAA étaient répertoriées. Un AAA > 30 mm a été découvert chez 19 femmes, 18 étaient tabagiques. Si au lieu dutiliser la définition simplifiée dun AAA (diamètre AP > 30 mm), on utilise la définition stricte (ratio > 1.5), il faut ajouter 30 AAA de 25 à 30 mm (16 mm *1.5 = 24 mm). Au total en limitant le dépistage aux femmes tabagiques et en veillant à définir un AAA par rapport au calibre normal de laorte de la femme, en prenant en compte les AAA connus, opérés ou rompus, on arrive à un taux de 4.5% dAAA proche des taux chez les hommes.   Risque de lAAA chez la femme  le risque de rupture est 3 fois plus important chez la femme que chez l’homme et la rupture survient en moyenne pour une taille moindre que chez l’homme.  la croissance des AAA est plus rapide chez la femme que chez lhomme pour les AAA ≥ 40 mm  le risque opératoire est également plus élevé que chez l’homme (RR : 1.5)  Au total, 
  3. 3.  la mesure d’un AAA chez la femme doit être faite en valeurs absolue et relative (diamètre AP de l’AAA / diamètre AP de l’aorte sous‐rénale normale).  la moindre prévalence des AAA chez la femme n’est pas un motif suffisant d’exclusion du dépistage et ce d’autant plus que le tabagisme féminin égale celui de lhomme et que limpact des antécédents familiaux au 1er degré est au mieux le même.  Nous navons pas de raison de revenir sur les recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire (J Mal Vasc 2006) quant au dépistage opportuniste4 des AAA chez la femme ciblant  les femmes de 60 à 75 ans tabagiques ou hypertendues.  les femmes de plus de 75 ans tabagiques, sans co‐morbidité lourde et ayant une espérance de vie sensiblement normale pour l’âge.  les femmes de plus de 50 ans ayant une histoire familiale d’AAA (parents ou collatéraux au 1er degré) et ce d’autant plus que plusieurs parents ou collatéraux ont été ou sont concernés ou qu’il y a un antécédent familial direct de rupture d’AAA. En cas de découverte d’un AAA de petite taille (diamètre AP >  30 mm ou ratio > 1.5, mais diamètre AP < 40‐45 mm), le suivi ne doit pas se limiter à la surveillance du calibre de cet AAA mais doit comprendre la prise en charge globale de la patiente et la réduction ou la suppression des facteurs de risque modifiables (tabagisme, HTA, hypercholestérolémie, obésité, broncho‐pneumopathie obstructive, sédentarité …). Cet objectif est de grande importance car il contribue non seulement à une réduction du risque cardio‐vasculaire, à une réduction du risque opératoire par une meilleure préparation de la patiente à cette éventualité, mais il a aussi une incidence sur la progression et le risque de rupture de l’AAA.  En cas d’AAA > 40‐45 mm AP, la décision de poursuivre la surveillance ou de proposer une indication opératoire doit être prise de façon collégiale.     Becker F., Baud J.M. Dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale et surveillance des petits anévrysmes de l’aorte abdominale : argumentaire et recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire. J Mal Vasc 2006, 31(5) : 260‐76 HAS. Pertinence de la mise en place d’un programme de dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale en France. Novembre 2012                                                             4 Nous navons peut‐être pas assez fait attention au problème de terminologie, pas assez distinguer dépistage systématique et dépistage opportuniste. A lépoque, ce distinguo était encore confidentiel. 

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