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Comment ? Pourquoi ? Chez qui ?
Jean Pierre Laroche
Médecin Vasculaire
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Conflit d’intérêts
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Dépistage de masse : NON
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DEPISTAGE : Les critères de l’OMS
Population
CIBLEE
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AAA : données épidémiologiques
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AAA : données épidémiologiques
Aux USA, environ 15.000 personnes meurent chaque année de rupture
d’AAA et de dissection.
C...
AAA : données épidémiologiques
Etude 4A de la SFMV
5,9%
Etude E2T34 de la SFC
3,6%
EJVES 2013
AAA : données épidémiologiques
13 000 interventions / an pour AAA
Chirurgie du sein (X4)
AAA : données épidémiologiques
Facteurs de risque majeur :
- âge
- tabac
- Sexe
- Atcds familiaux
Facteurs de risque prédi...
AAA : données épidémiologiques
Epidémiologie suite et fin
Malgré le dépistage, l’incidence des AAA et des
ruptures d’AAA continue à croître ...
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Risques du dépistage
Retentissement psychologique
Générer un sur risque au moment de la prise en
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Un Dilemme !
Dépistage AAA asymptomatiques,
Mortalité opératoire
Etudes, Centres d'excellence: 2 à 3 %
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Exemple
de l’Angleterre
Les dépistages
obligatoires
Cancer Colon
Anévrisme
Cancer Sein
Frottis
Complications
diabète
JMV 2013
3 Niveaux d’Examen
Homogénéiser les pratiques,
Homogénéiser les méthodologies,
Un langage commun,
Homogénéiser l’...
Dépistage AOMI
Dépistage AAA
L’AAA tue autant
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sein (?)et que le
cancer de la
prostate (?)
ENJEU de SANTE
PUBLIQUE
Revue Médicale Suisse
Revue Médicale Suisse N° 256 publiée le 14/07/2010
Février 2013
HAS : Dépistage AAA
CIBLE : il s’adresse à une sous-population sélectionnée
c'est-à-dire que la prévalence de l’AAA est be...
(Dont NOUS !)
Où sont les femmes ?
Question
Qui a reçu un patient adressé par son
MG pour un dépistage de l’anévrisme
de l’aorte abdominale, conformément
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INFO
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One Shot
EJVES 2013
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Diamètre antéro-postérieur externe (adventice-adventice) maxima
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Dépistage systématique ?
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Anévrisme
Taux de
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Hommes
Pourquoi ?
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Modifié FB d'après: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint
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Calibre AAA vs Risque de Rupture
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Tout AAA quelque soit son calibre peut se
compliquer par rupture ou ...
Petite / Grosse Aorte
Attention au calibre normal de l'aorte sus-jacente
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Mortalité des patients suivis pour AAA
Le calibre de l'aorte abdominale n'est pas le
seul paramètre à prendre en compte ch...
La gestion des patients après le dépistage
Attention aux procédures inutiles
De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?
francois.becker@wanadoo.fr
J Mal Vasc dec.2006
De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ?
francois.becker@wanadoo.fr
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Recommandations
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Vascular Surgery (2011)
Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdomin...
Le dépistage (1)
Dépistage par ECHOGRAPHIE
Dépistage chez l’homme : faut il le limiter aux fumeurs ?
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Le dépistage (2)
Effets néfastes du dépistage :
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Avantages
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médecin »
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Coût en France du dépistage opportuniste de
l’AAA des hommes entre 65 et 75 ans
7 millions d’hommes (INSEE 2013)
30% sont ...
L’exemple du dépistage
cancer du sein
• Cible : 50 à 74 ans
• % de cancers du sein dépistés dabs la cible :3,1%
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Une autre solution
Tout médecin pratiquant l’échographie devrait réaliser une
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Pertinence d’u programme de dépistage
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Le dépistage vasculaire
universel
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Une consultation qui rec...
Résultats VESALE 2012
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102 anévrismes
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Sensibiliser le grand public
Dépister un AAA
Prise en charge des FDRCV
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Dépistage
C’est quoi
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Dépistage aaa lille

  1. 1. Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale Comment ? Pourquoi ? Chez qui ? Jean Pierre Laroche Médecin Vasculaire Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5 Vésale
  2. 2. Conflit d’intérêts Actelion France Aloka /Hitachi Europe Astra Zeneca Atys Médical Bayer HealthCare BMS Daiichi sankyo GSK Léo-Pharma Médtronic France Pierre Fabre Sanofi Aventis Toni Pharm
  3. 3. Faux reconnaître que l’AAA c’est du brutal Et en plus ça peut péter n’importe quand Triple AAA, vous parlez biseness ? Non on parle grenade dégoupillée !
  4. 4. Le dépistage : individuel ou de masse (screening) « Les prédictions pour la semaine qui vient. Poisson : vendredi est votre jour. Taureau évitez les voyages en Espagne. Cancer : faites un dépistage. Balance : essayez de perdre du poids. » Philippe Geluck
  5. 5. Dépistage de masse : NON
  6. 6. Le dépistage vise à détecter la maladie de manière précoce, avant qu'elle ne se manifeste cliniquement. Selon la définition officielle, c’est l'application d'un test ou d'une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux groupes : les personnes à haut risque de développer la maladie clinque et les personnes à bas risque de développer la maladie. Selon l'hypothèse qui sous-tend le dépistage, une maladie qui est diagnostiquée à un stade précoce de son développement répondra mieux au traitement.
  7. 7. Le biais de dépassement : délai entre le moment où la maladie est décelable par dépistage et celui où il est probable qu’elle produira des symptômes et sera diagnostiquée sans dépistage. Le dépistage mène à un diagnostic plus précoce. Le patient vit donc plus longtemps avec le diagnostic, mais il est possible que le dépistage ne modifie pas sa durée de vie globale. Par conséquent, si l'on évalue le programme de dépistage en fonction de la durée de la survie, on pourrait avoir une fausse évaluation de son efficacité. Source : ministère santé MONTREAL
  8. 8. Le biais de durée: Dans cette population, le nombre de cas à évolution lente (en bleu) et à évolution rapide (en rouge) est égal. Par contre, le test de dépistage ne reconnaîtra que cinq des cas lents et deux des cas rapides. Le calcul de la survie moyenne à partir de ces sept cas donnera l'impression d'une survie plus longue que la survie moyenne dans la population. Source : ministère santé MONTREAL
  9. 9. DEPISTAGE : Les critères de l’OMS
  10. 10. Population CIBLEE DEPISTAGE : Les critères de l’OMS
  11. 11. AAA : données épidémiologiques Quelques chiffres-clés : Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) sont la 3ème cause de mortalité d’origine cardio-vasculaire En cas de rupture de l’AAA, la mortalité est de 80%. En France, on estime à 6 000 (?) le nombre de décès par rupture d’AAA chaque année. Le nombre de cas d’AAA est de 2 à 8% chez les sujets de plus de 65 ans. On note une nette prédominance masculine avec 8 hommes touchés pour 1 femme. Nombre de sujets à dépister pour éviter 1 décès lié à l’AAA a été estimé entre 200 et 700 selon les sources de données (HAS 2013).
  12. 12. AAA : données épidémiologiques Aux USA, environ 15.000 personnes meurent chaque année de rupture d’AAA et de dissection. Ceci pourrait n’être que la partie visible de l’iceberg. Il a été estimé que 300.000 personnes meurent brutalement chaque année sans avoir reçu de soins médicaux. Des études ont montré que l’incidence des ruptures d’AAA dans les morts subites serait de 4 à 5%. Le nombre de décès par rupture d’AAA s’élèverait alors à 30.000 / an. Mortalité comparable à celle du cancer de la prostate (32.000) et à celle du cancer du sein (42.000). Screening for abdominal aortic aneurysm : a consensus statement. Kent K.C. et al. J Vasc Surg 2004; 39(1): 267-69
  13. 13. AAA : données épidémiologiques Etude 4A de la SFMV 5,9% Etude E2T34 de la SFC 3,6%
  14. 14. EJVES 2013
  15. 15. AAA : données épidémiologiques 13 000 interventions / an pour AAA Chirurgie du sein (X4)
  16. 16. AAA : données épidémiologiques Facteurs de risque majeur : - âge - tabac - Sexe - Atcds familiaux Facteurs de risque prédisposant : - HTA - Hypercholestérolémie - Coronaropathies
  17. 17. AAA : données épidémiologiques
  18. 18. Epidémiologie suite et fin Malgré le dépistage, l’incidence des AAA et des ruptures d’AAA continue à croître ... "Ces 20 dernières années, malgré des progrès en imagerie diagnostique et dans la prise en charge médicale de ces patients, il n’y a pas eu de diminution notable du nombre de patients admis dans les hôpitaux US pour rupture d’AAA" (Heller J.A. et al. J Vasc Surg 2000). Augmentation de l'incidence ? Augmentation de la prévalence apparente liée au dépistage et à l'accès plus rapide aux soins d'urgence Conséquence de la réduction de la mortalité coronarienne ? Rançon de l'augmentation de la durée de vie ? Echec de la réduction des FR environnementaux (Tabac)
  19. 19. Risques du dépistage Retentissement psychologique Générer un sur risque au moment de la prise en charge de l’affection dépistée Faux positifs du dépistage Faux négatifs du dépistage Dépistage doit être volontaire Est-ce que le dépistage est coût efficace ?
  20. 20. Un Dilemme ! Dépistage AAA asymptomatiques, Mortalité opératoire Etudes, Centres d'excellence: 2 à 3 % "In the real world": 5 à 8 % Thomson RW. Detection and management of Small Aortic Aneuryms, Editorial N Engl J Med 2002; 346(19): 1484-86 "This is a screening study that killed people" S. Curtis, Correspondance à propos de l'étude MASS Multicentre Aneurysm Screening Study, BMJ 2003; 326: 284
  21. 21. Exemple de l’Angleterre Les dépistages obligatoires Cancer Colon Anévrisme Cancer Sein Frottis Complications diabète
  22. 22. JMV 2013 3 Niveaux d’Examen Homogénéiser les pratiques, Homogénéiser les méthodologies, Un langage commun, Homogénéiser l’expression des résultats, Homogénéiser outils de contrôle qualité Délégation de tâches (Niveau 1) DEPISTAGE
  23. 23. Dépistage AOMI
  24. 24. Dépistage AAA L’AAA tue autant que le cancer du sein (?)et que le cancer de la prostate (?) ENJEU de SANTE PUBLIQUE
  25. 25. Revue Médicale Suisse Revue Médicale Suisse N° 256 publiée le 14/07/2010
  26. 26. Février 2013
  27. 27. HAS : Dépistage AAA CIBLE : il s’adresse à une sous-population sélectionnée c'est-à-dire que la prévalence de l’AAA est beaucoup plus élevée dans cette sous-population que dans la population générale. OPPORTUNISTE (ou INDIVIDUEL) :c’est un dépistage proposé par le professionnel de santé (MG) lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation médicale par exemple. UNIQUE : il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas vocation à être réitéré.
  28. 28. (Dont NOUS !)
  29. 29. Où sont les femmes ?
  30. 30. Question Qui a reçu un patient adressé par son MG pour un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale, conformément aux recommandations de l’HAS ?
  31. 31. INFO
  32. 32. Comment ?
  33. 33. Comment ? 1 minute One Shot
  34. 34. EJVES 2013
  35. 35. AAA, mesure du calibre Diamètre antéro-postérieur externe (adventice-adventice) maxima UK Small Aneurysm Trial: design, methods, progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 Orienter la coupe de manière à avoir une section circulaire " AAA size is defined as the maximum external cross-sectional diameter in any direction " . Lederle F.A. et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study (ADAM Study). J Vasc Surg 1994 Moyenne d'au moins 3 mesures SchémaF.Becker francois.becker@wanadoo.fr
  36. 36. Comment ?
  37. 37. Dépistage systématique ? Dépistage organisé ? Dépistage opportuniste ? Opportuniste (ou individuel), dépistage proposé par le professionnel de santé lors d’un recours aux soins, à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation médicale par exemple (HAS).
  38. 38. Anévrisme Taux de participation entre 60 et 80% LONDRES VESALE
  39. 39. Hommes
  40. 40. Pourquoi ?
  41. 41. Calibre AAA vs Risque de Rupture Modifié FB d'après: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17 Calibre AP Ratio / Ao N (≈ 20 mm) Risque annuel de rupture < 4 cm < 2 < 0.5% 4 à 4.9 cm 2 à 2,5 0.5 à 5% 5 à 5.9 cm 2,5 à 3 3 à 15% 6 à 6.9 cm 3 à 3.5 10 à 20% 7 à 7.9 cm 3.5 à 4 20 à 40% ≥ 8 cm > 4 30 à 50% francois.becker@wanadoo.fr
  42. 42. Calibre AAA vs Risque de Rupture vs Risque Opératoire Tout AAA quelque soit son calibre peut se compliquer par rupture ou thrombo-embolie. Le risque de rupture augmente avec la taille, le calibre AP, de l’AAA • < 4 cm AP, risque faible < au risque op. • 4 à 5.5 cm, risque plus significatif mais bénéfice chirurgical non prouvé à 5 et 8 ans * • > 5.5 cm, bénéfice chirurgical reconnu. * UK Small Aneurysm Trial (N Engl J Med 2002, Lancet 1998) ADAM Study (N Engl J Med 2002) francois.becker@wanadoo.fr
  43. 43. Petite / Grosse Aorte Attention au calibre normal de l'aorte sus-jacente variable en fonction du sexe (calibre AoAbd plus petit chez la femme), de la race (calibre plus petit chez les asiatiques par ex), du terrain (calibre plus gros en cas d'artério mégalie ou chez le sujet très âgé) une dilatation aortique de 45 mm est un gros anévrysme sur une aorte de 15 mm (ratio 3, ≈ 60 mm chez un sujet mâle "standard") tout juste un AAA sur une aorte de 30 mm ! francois.becker@wanadoo.fr
  44. 44. Mortalité des patients suivis pour AAA Le calibre de l'aorte abdominale n'est pas le seul paramètre à prendre en compte chez les patients suivis pour AAA, La sur- mortalité est essentiellement liée aux facteurs de risque CV (surtout Tabac et HTA) et aux pathologies induites CardioVasculaires et autres ! Bergqvist D, Br J Surg 1999 Lindholt JS, Br J Surg 2001 Newman AB, Ann Inter Med 2001 MASS group, Lancet 2002 ADAM group N Engl J Med 2002 francois.becker@wanadoo.fr
  45. 45. La gestion des patients après le dépistage Attention aux procédures inutiles
  46. 46. De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ? francois.becker@wanadoo.fr J Mal Vasc dec.2006
  47. 47. De quoi meurent les patients porteurs d’AAA ? francois.becker@wanadoo.fr J Mal Vasc dec.2006 80%
  48. 48. Visite 1 (dépistage) Cohorte 4A Facteurs de Risque CV (H vs F) FB091008 88% de fumeur
  49. 49. Visite 1 (dépistage) Cohorte 4A Antécédents CV (H vs F) FB091008 POLYVASCULAIRE
  50. 50. Chez qui ?
  51. 51. Recommandations European Society for Vascular Surgery (2011) Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 ; 41 (Suppl. 1) : S1-S58 + STV 2011
  52. 52. Le dépistage (1) Dépistage par ECHOGRAPHIE Dépistage chez l’homme : faut il le limiter aux fumeurs ? Age : > 75 ans…………….85 ans ? Dépistage chez la femme : faut il le limiter aux fumeuses de plus de 70 ans ou 75 ans ? Autres sous groupes : parents 1° degré Où et quand doit on réaliser le dépistage ? : flexibilité et adaptations aux conditions locales Bénéfices potentiels du dépistage : tous les patients chez lesquels un AAA a été mis en évidence, évaluation du risque CV + traitement , stop tabac et statine
  53. 53. Le dépistage (2) Effets néfastes du dépistage : - une petite détérioration temporaire de la qualité de vie. Celle-ci est secondaire à l’anxiété provoquée par le fait d’apprendre que le sujet est porteur d’une anomalie potentiellement fatale ; - le risque de mortalité associée à la procédure thérapeutique de l’AAA dépisté. Ainsi, un programme de dépistage d’AAA ne doit être conduit qu’après s’être assuré que la mortalité auditée de l’hôpital référent en termes de prise en charge des AAA est faible - un programme de dépistage peut entraîner une surcharge de travail importante pour les équipes de chirurgie vasculaire locales. Les moyens des hôpitaux référents pour la prise en charge endovasculaire et chirurgicale doivent être en place avant de commencer le dépistage. Les hôpitaux référents doivent offrir la possibilité de prise en charge endovasculaire et chirurgicale
  54. 54. Le dépistage (3) Programme de dépistage : - Le programme de dépistage doit être bien annoncé à la population locale. Il doit être adapté à la population locale pour obtenir une audience maximale, l’invitation à participer au dépistage par le médecin traitant sera reçue plus favorablement - Le médecin traitant doit être tenu informé de la découverte d’une anomalie (« incidental pathology ») chez le sujet qui bénéficie du dépistage .Si le programme de dépistage utilise des praticiens peu expérimentés ou des appareils d’échographie portables, il paraît nécessaire de réaliser un audit pour contrôler la qualité du dépistage (eMAU)
  55. 55. DECUBITUS DECUBITUS LATERAL GAUCHE PROJET eMAU
  56. 56. Le cas de la femme
  57. 57. Tabagisme chez les femmes ++++
  58. 58. Risque de l'AAA chez la femme le risque de rupture est 3 fois plus important chez la femme que chez l’homme et la rupture survient en moyenne pour une taille moindre que chez l’homme. la croissance des AAA est plus rapide chez la femme que chez l'homme pour les AAA ≥ 40 mm le risque opératoire est également plus élevé que chez l’homme (RR : 1.5) La mesure d’un AAA chez la femme doit être faite en valeurs absolue et relative (diamètre AP de l’AAA / diamètre AP de l’aorte sous-rénale normale). la moindre prévalence des AAA chez la femme n’est pas un motif suffisant d’exclusion du dépistage et ce d’autant plus que le tabagisme féminin égale celui de l'homme et que l'impact des antécédents familiaux au 1er degré est au mieux le même.
  59. 59. Mais ATTENTION Dépistage = acte ciblé simple d’échographie (Niveau 1) ou ECHOSCOPIE Réalisation par un technicien ? L’HAS n’a pas anticipé cette donnée sur le coût
  60. 60. Délégation de tâche en Médecine Vasculaire Avantages - Gagner du « temps médecin » - Se concentrer sur des écho-Doppler « difficiles » - Fonctionnement en parallèle de plusieurs salles - Traçabilité (XPlore) - Amplifier le dépistage vasculaire - Amplifier la prévention vasculaire Inconvénients - Le coût - Le choix des examens - Leur protocolisation - Le temps passé - La vision médicale globale - Délégation par un médecin superviseur non qualifié* (Attention DANGER !) « Où il y a un avantage, il ya nécessairement un inconvénient » Proverbe Chinois
  61. 61. Coût en France du dépistage opportuniste de l’AAA des hommes entre 65 et 75 ans 7 millions d’hommes (INSEE 2013) 30% sont dépistés (estimation optimiste du dépistage opportuniste), soit 2 millions de personnes dont 30% de fumeurs = 600 000 100% dépistés (dépistage obligatoire) soit 7 millions de personnes dont 30% de fumeurs = 2 millions de personnes Coût : - Dépistage opportuniste : 75 € (écho-Doppler) = 45 millions € X 40% s’il on fait un examen complet - Dépistage obligatoire : 150 millions € Coût : 56 € (échographie) = 33 millions € ou 112 millions € 2% d’AAA = 12 000 (ou 40 000) aujourd'hui 6000 AAA opérés / an en France (HAS) , ce qui passerait à 10 000 AAA opérés / an ou 30 000 !
  62. 62. L’exemple du dépistage cancer du sein • Cible : 50 à 74 ans • % de cancers du sein dépistés dabs la cible :3,1% • 52% des femmes dans la cible participent au dépistage (4 Millions) • 48 000 nouveaux cas / an • Coût annuel : 195 000 000 € pour l’état et l’ assurance maladie (données INCA) • Idéalement 70%de la cible devrait se rendre au dépistage
  63. 63. Une autre solution Tout médecin pratiquant l’échographie devrait réaliser une échoscopie de l’aorte abdominale (acte gratuit, 1 minute) en respectant les recommandations de la SFMV et de l’HAS (cible) En cas de détection d’un AAA, orientation vers un spécialiste pour la prise en charge du patients : FDRCV, arrêt tabac, traitement médical etc. Suivi nécessaire et indispensable des petits AAA « non chirurgicaux », 30 à 50% de ces patients ne font l’objet d’aucune prise en charge , en l’absence de suivi sur 3 ans de cette population, le risque de décès X 2 Van Walraven C, J Vasc Surg 2011
  64. 64. Efficience du dépistage (HAS)
  65. 65. Pertinence d’u programme de dépistage
  66. 66. Oui ! : le dépistage des AAA est pertinent Affection fréquente sous évaluée, sous diagnostiquée. Affection potentiellement grave qui tue. L’outil du dépistage est fiable, simple, non irradiant. Le dépistage prend 1 mn. Nécessité de dépister une population ciblée. Le dépistage reste coût/efficace. Dépister un petit anévrisme c’est mieux traiter le patient en corrigeant les FDRCV. Les opérations type VESALE n’ont qu’un but : une prise de conscience des médecins, des patients, des organismes de tutelle.
  67. 67. En avons-nous les moyens ?
  68. 68. Le dépistage vasculaire universel Population ciblée : H et F > 50 ans + tabac, H et F > 65 ans……. Une consultation qui recueille les FDRCV 1 examen technique en 10 minutes : - IPS - Echoscopie aorte abdominale - Echoscopie carotide Forfait : 50 € Corrélation À l’état cardiologique + Echelle SCORE
  69. 69. Résultats VESALE 2012
  70. 70. Thomas Vesalius di Vesale
  71. 71. Ajaccio Albi Amiens Aurillac Bordeaux Castanet Chambéry Corbie Grenoble Limoges La Rochelle Meudon Nancy Nice Nîmes Nouméa Pontarlier Pontoise Rennes Saint Alban Tarbes Versailles Vichy Vienne Wattrelos Antony Armentières Besançon Caen Créteil Le Mans Lens Orléans Paris Pointe à Pitre Rambouillet Reims Saint Etienne St Rambert d’Albon Avignon Chalon/Saône Foix La Réunion Lannion Lille Lons le Saunier Nantes Poitiers Lyon St Brieuc Brest Fort de France Macon Montpellier Mulhouse Niort Clermont Ferrand Perpignan Rouen Toulouse < 50 Entre 50 et 100 100 à 150 150 à 200 200 à 250 250 à 300 > 300 VESALE 2012 : recrutement / site : 5953 personnes 70 Centres 59 Villes Maries : 21 CHU/CHG : 39 Cliniques : 10
  72. 72. 102 AAA dépistés : 2% de la population sur 5193 éligibles Selon le critère âge sur 5953 Femmes : 15%, moyenne âge = 71 ans Hommes : 85%, moyenne âge = 68 ans Antécédents familiaux AAA : 22% FDR CV : HTA (62%) Lipides (57%) Diabète (18%) Tabac (51%), Coronaires (24%), AOMI (12%) Neurologique (10%) Population AAA
  73. 73. 102 anévrismes DAP Extrêmes : 25 mm à 82 mm DAP Moyen : 32 mm
  74. 74. VESALE c’est : Sensibiliser les médecins Sensibiliser le grand public Dépister un AAA Prise en charge des FDRCV Faire connaître les RECOMMANDATIONS Les hommes et les femmes seront dépistés Deux messages AAA n’égal pas chirurgie ou endoprothèse AAA = prise en charge des FDRCV systématique
  75. 75. Dépistage C’est quoi alors ? Rendre malade un mec pas encore malade Un truc pour faire plaisir au ChirVasc, y sont accros aux anévrismes Encore un truc pour faire couler la sécu Attention l’anévrisme ça explose façon puzzle alors méfiance les mecs !

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