Capital veineux  et  patient athéromateux Philippe LEMASLE
<ul><li>Evaluation du capital veineux </li></ul><ul><li>Quelles veines faut-il préserver ? </li></ul><ul><li>Surveillance ...
Evaluation du  capital veineux
Evaluation du capital veineux <ul><li>>>> enquête de pratique chirurgicale régionale, </li></ul><ul><li>pour définir les c...
<ul><ul><li>GOMEZ Dominique  H al  Foch </li></ul></ul><ul><ul><li>BOUTIER Samuel Cl. d’Ermont </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Chirurgiens vasculaires <ul><ul><li>LEVI Jean-François  Cl. D’Ermont </li></ul></ul><ul><ul><li>MARZELLE Jean   H al  H. M...
Q1 :  Le caractère refluant de la veine est-il un  critère d’exclusion ? <ul><li>>>> le caractère refluant d’une veine n’e...
Q2 :  Critère d’exclusion en terme de diamètre pour  une veine régulière ? <ul><li>>>> les veines : </li></ul><ul><ul><li>...
Q3 :  A partir de quel diamètre, une ectasie localisée  de la veine est-elle un critère d’exclusion ? <ul><li>En fonction ...
Q4 :  La présence de plusieurs ectasies est-elle un  facteur aggravant / item précédent ? 25 / 25
Q5 :  De simples ATCD de scléro-TTT ou de TVS  sont- ils un critère d’exclusion ? Q6 :  Des séquelles échographiques de sc...
<ul><ul><li>Comme pour les ectasies, il est possible de réséquer les segments pathologiques si les lésions sont localisées...
<ul><li>Le caractère sus-fascial de la GVS n’est jamais un critère suffisant pour l’exclure. </li></ul>Q8 :  Le caractère ...
Quel bilan US avant pontage ? <ul><li>Infos pertinentes : </li></ul><ul><li>Diamètre du tronc GVS </li></ul><ul><li>Ectasi...
Q9 :  Demandez-vous un bilan US avant pontage  veineux ? Q10 : Demandez-vous un marquage cutané avant  pontage veineux ?  ...
Quelles veines  faut-il préserver ?
Veines à potentiellement préserver : <ul><li>quasi-exclusivement la GVS </li></ul><ul><li>refluante ou pas </li></ul><ul><...
Autrement dit … <ul><li>Le caractère :  </li></ul><ul><ul><li>refluant,  </li></ul></ul><ul><ul><li>sus-fascial,  </li></u...
<ul><li>Chirurgie d’exérèse du tronc </li></ul><ul><li>Sclérothérapie, mousse ou liquide  </li></ul><ul><li>Laser  </li></...
<ul><li>Les saphènes pathologiques restent-elles un bon matériau de revascularisation ? </li></ul>Lemonnier T. Million A. ...
Risque potentiel d’une v. pathologique <ul><li>Ectasies et irrégularités  </li></ul><ul><li>>> conditions hémodynamiques d...
Revue de la littérature  61 37 25 65 2001 Chew - 47 32 12 30 50 1992 Panetta <ul><li>Courts pontages (longueur moyenne = 1...
Etude de Panetta  (JVS 1992) <ul><li>Etude rétrospective sur 513 pontages infra-inguinaux, dont : </li></ul><ul><ul><li>50...
Etude de Panetta  (JVS 1992) <ul><li>>>> perméabilité significativement moins bonnes à toutes les étapes du suivi en cas d...
Etude de Chew  (JVS 2001) <ul><li>Etude rétrospective de 165 pontages autogènes composites réalisés pour ischémie critique...
Etude de Chew  (JVS 2001) <ul><li>Taux d’échec précoce global = 11 % </li></ul><ul><li>Tx global de révision à 25 mois = 2...
Etude PREVENT III (JVS 2007) <ul><li>Etude prospective multicentrique  </li></ul><ul><li>1 404 revascularisation infra-ing...
Etude TASC II  (EJVES 2007) <ul><li>Perméabilité moyenne d’un pontage infra-inguinal,  </li></ul><ul><li>pour ischémie cri...
Ce qu’il faut retenir <ul><li>Meilleur matériau = GVS continue et continente </li></ul><ul><li>La veine, quelque soit son ...
Quel impact régional en 2009 ? Alternatives au pontage veineux : 22 / 25
Surveillance US  d’un  pontage veineux
Surveillance d’un pontage veineux <ul><li>Avant tout = surveillance d’une artériopathie </li></ul><ul><ul><li>Recherche de...
Surveillance d’un pontage veineux <ul><li>2 types de pontages veineux (isolé ou non) :  </li></ul><ul><ul><li>Inversé </li...
Anastomoses (1)
Anastomoses Pontage veineux in situ (1)
Anastomoses (1)
Anastomose proximale : FC Pontage veineux inversé (2)
Anastomose distale : poplitée basse Pontage veineux inversé (2)
<ul><li>♂  de 80 ans </li></ul><ul><li>Patient diabétique </li></ul><ul><li>2005 : amputation de jambe droite </li></ul><u...
<ul><li>>>>  Exploration US : </li></ul><ul><li>Aorte non ectasique </li></ul><ul><li>Pas de lésion iliaque significative ...
Anastomose distale : Tibiale post. basse (3)
Flux TP distale Flux pontage veineux (3)
Trajet veineux Pontage veineux in situ (4)
<ul><li>Oblitération segmentaire  </li></ul><ul><li>du pontage veineux in situ  </li></ul><ul><li>= FAV </li></ul>(4)
Trajet veineux (4)
Pontage veineux in situ (5) amont aval
<ul><li>Diminution segmentaire des RV </li></ul><ul><li>=  FAV </li></ul>(5)
<ul><li>♂  de 65 ans </li></ul><ul><li>Le 19 10 09, douleur du mollet droit qui s’est aggravée progressivement mais rapide...
(6)
(6)
(6)
(6)
(6)
Au total :
Au total : <ul><li>Ne pas détériorer  (chirurgie, procédure endo-veinese, sclérothérapie)  inutilement les GVS …… </li></u...
Au total : <ul><li>Ne pas détériorer  (chirurgie, procédure endo-veinese, sclérothérapie)  inutilement les GVS …… </li></u...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Evaluation du capital veineux

4 467 vues

Publié le

1 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Seule la Cure CHIVA préserve, dans tous les cas de figure le capital veineux.Contrairement à ce qui est dit, la crosse saphénienne n'est pas réséquée car il s'agit d'une crossotomie avec respect des collatérales de crosse et le tronc saphénien est exceptionnellement interrompu au-dessus du genou et rarement sous le genou. L'argument selon lequel CHIVA seraitt responsable de récidives est contredit scientifiquement par de nombreuses études randomisées et la Cochrane Review : Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ. CHIVA method for the treatment of
    chronic venous insufficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 , Issue 2 . Art. No.: CD009648. DOI:
    10.1002/14651858.CD009648 .
    Il est éthiquement et légalement surprenant que cette information ne soit JAMAIS donnée aux patients en vertu du Consentement Eclairé.
    Claude Franceschi
       Répondre 
    Voulez-vous vraiment ?  Oui  Non
    Votre message apparaîtra ici
Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
4 467
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
201
Actions
Partages
0
Téléchargements
60
Commentaires
1
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Evaluation du capital veineux

  1. 1. Capital veineux et patient athéromateux Philippe LEMASLE
  2. 2. <ul><li>Evaluation du capital veineux </li></ul><ul><li>Quelles veines faut-il préserver ? </li></ul><ul><li>Surveillance US d’un pontage veineux ? </li></ul>
  3. 3. Evaluation du capital veineux
  4. 4. Evaluation du capital veineux <ul><li>>>> enquête de pratique chirurgicale régionale, </li></ul><ul><li>pour définir les critères d’exclusion des veines potentiellement utilisable pour un pontage veineux, </li></ul><ul><li>dans la chirurgie de revascularisation des MI </li></ul>
  5. 5. <ul><ul><li>GOMEZ Dominique H al Foch </li></ul></ul><ul><ul><li>BOUTIER Samuel Cl. d’Ermont </li></ul></ul><ul><ul><li>EL KADI Hassen H al privé de Trappes </li></ul></ul><ul><ul><li>PREMY Marc H al de Rambouillet </li></ul></ul><ul><ul><li>CHEYSSON P-Eric H al de Pontoise </li></ul></ul><ul><ul><li>SOURY Patrick H al privé de Trappes </li></ul></ul><ul><ul><li>KOWARSKY Stéphane H al privé d’ Antony </li></ul></ul><ul><ul><li>GUEZ David </li></ul></ul><ul><ul><li>BORIE Hervé H al privé d’ Antony </li></ul></ul><ul><ul><li>BELLENOT François Cl. Ste Marie - Pontoise </li></ul></ul><ul><ul><li>FOULON J.P. H al de Pontoise </li></ul></ul><ul><ul><li>BAAKLINI G. H al de Pontoise </li></ul></ul><ul><ul><li>PAROT Alain H al de Pontoise </li></ul></ul><ul><ul><li>LESCOEUR Noël Cl. de la Maye – Versailles </li></ul></ul><ul><ul><li>TRICOT Jean-François Cl. de la Maye – Versailles </li></ul></ul>Chirurgiens vasculaires
  6. 6. Chirurgiens vasculaires <ul><ul><li>LEVI Jean-François Cl. D’Ermont </li></ul></ul><ul><ul><li>MARZELLE Jean H al H. Mondor – Créteil </li></ul></ul><ul><ul><li>ALLAIRE Eric H al H. Mondor – Créteil </li></ul></ul><ul><ul><li>Inconnu H al privé d’ Antony </li></ul></ul><ul><ul><li>FUKUI Sumio Cl. St Louis de Poissy </li></ul></ul><ul><ul><li>DESGRANGES Pascal H al H. Mondor – Créteil </li></ul></ul><ul><ul><li>ANGEL Frédéric H al privé de Massy </li></ul></ul><ul><ul><li>FITOUSSI Marc Cl. Ste Isabelle - Neuilly </li></ul></ul><ul><ul><li>BACOURT François H al Américain – Neuilly </li></ul></ul><ul><ul><li>DELALANCE M.A. H al du Val de Grâce </li></ul></ul>
  7. 7. Q1 : Le caractère refluant de la veine est-il un critère d’exclusion ? <ul><li>>>> le caractère refluant d’une veine n’est jamais un critère suffisant d’exclusion </li></ul>25 / 25
  8. 8. Q2 : Critère d’exclusion en terme de diamètre pour une veine régulière ? <ul><li>>>> les veines : </li></ul><ul><ul><li>régulières, </li></ul></ul><ul><ul><li>refluantes ou non, </li></ul></ul><ul><ul><li>jusqu’à un diamètre de 9 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>sont utilisables pour un pontage artériel </li></ul></ul>25 / 25
  9. 9. Q3 : A partir de quel diamètre, une ectasie localisée de la veine est-elle un critère d’exclusion ? <ul><li>En fonction de la longueur nécessaire, il est possible de traiter une ectasie localisée par : </li></ul><ul><ul><li>résection–anastomose </li></ul></ul><ul><ul><li>mise en place d’un filet </li></ul></ul>25 / 25
  10. 10. Q4 : La présence de plusieurs ectasies est-elle un facteur aggravant / item précédent ? 25 / 25
  11. 11. Q5 : De simples ATCD de scléro-TTT ou de TVS sont- ils un critère d’exclusion ? Q6 : Des séquelles échographiques de scléro-TTT ou de TVS sont-elles un critère d’exclusion ? 25 / 25 25 / 25
  12. 12. <ul><ul><li>Comme pour les ectasies, il est possible de réséquer les segments pathologiques si les lésions sont localisées et limitées. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les critères peuvent varier en fonction de l’indication </li></ul></ul><ul><ul><li>Sauvetage de membre … </li></ul></ul>Q7 : Plus précisément, quelles sont les séquelles suffisantes pour exclure la veine ? 25 / 25
  13. 13. <ul><li>Le caractère sus-fascial de la GVS n’est jamais un critère suffisant pour l’exclure. </li></ul>Q8 : Le caractère sus-fascial de tout ou partie de la GVS est-il un critère d’exclusion ? 23 / 25
  14. 14. Quel bilan US avant pontage ? <ul><li>Infos pertinentes : </li></ul><ul><li>Diamètre du tronc GVS </li></ul><ul><li>Ectasie(s) </li></ul><ul><ul><li>diamètre </li></ul></ul><ul><ul><li>localisation </li></ul></ul><ul><li>Séquelles pariétales </li></ul><ul><ul><li>nature </li></ul></ul><ul><ul><li>localisation </li></ul></ul><ul><li>Perforante(s) centrée(s) </li></ul><ul><ul><li>diamètre </li></ul></ul><ul><ul><li>localisation </li></ul></ul>
  15. 15. Q9 : Demandez-vous un bilan US avant pontage veineux ? Q10 : Demandez-vous un marquage cutané avant pontage veineux ? 25 / 25 25 / 25
  16. 16. Quelles veines faut-il préserver ?
  17. 17. Veines à potentiellement préserver : <ul><li>quasi-exclusivement la GVS </li></ul><ul><li>refluante ou pas </li></ul><ul><li>3 mm ≤ diamètre ≤ 9 mm </li></ul><ul><li>même avec une ectasie localisée </li></ul><ul><li>inter-fasciale ou pas </li></ul><ul><li>si possible, sans séquelle de sclérothérapie </li></ul>
  18. 18. Autrement dit … <ul><li>Le caractère : </li></ul><ul><ul><li>refluant, </li></ul></ul><ul><ul><li>sus-fascial, </li></ul></ul><ul><ul><li>dilaté (jusqu’à 9 mm), </li></ul></ul><ul><ul><li>voire la présence d’ectasie(s) tronculaire(s) localisée(s) </li></ul></ul><ul><ul><li>n’est pas un critère suffisant pour détruire la GVS </li></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>Chirurgie d’exérèse du tronc </li></ul><ul><li>Sclérothérapie, mousse ou liquide </li></ul><ul><li>Laser </li></ul><ul><li>Closure </li></ul>TTT destructeur du tronc GVS : <ul><li>Cure CHIVA : </li></ul><ul><li>Ligature-section (2-3 cm) de la JSF </li></ul><ul><li>>>> pas d’anastomose FC si pontage in situ </li></ul><ul><li>Ligature-section du tronc </li></ul><ul><li>>>> limite la longueur utile </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Les saphènes pathologiques restent-elles un bon matériau de revascularisation ? </li></ul>Lemonnier T. Million A. Deelchand A. Chevalier J.M. Feugier P. Phlébologie 2010 ; 63 : 49-51
  21. 21. Risque potentiel d’une v. pathologique <ul><li>Ectasies et irrégularités </li></ul><ul><li>>> conditions hémodynamiques défavorables </li></ul><ul><li>Risque d’évolution anévrysmale </li></ul><ul><li>Voire risque de rupture du greffon </li></ul><ul><li>>>> revue de la littérature sur Medline/PubMed </li></ul><ul><li>= études rétrospectives et effectifs restreints </li></ul>
  22. 22. Revue de la littérature 61 37 25 65 2001 Chew - 47 32 12 30 50 1992 Panetta <ul><li>Courts pontages (longueur moyenne = 19,5 cm) </li></ul><ul><li>17 % de PDV à 2 ans </li></ul><ul><li>42 % de DC au cours du suivi </li></ul>74,2 54,1 42,6 62,9 54,1 33,1 12 36 72 170 2000 Streinchenberger - 25 % de PDV à 2 ans - Majorité = claudicant 75 47 12 2007 Mélière Très faible effectif - 100 41 4 1999 Soury Jamais les résultats à moyen et long termes - 73 12 11 1992 Moritz Limites PS (%) PP (%) Suivi mois n année Auteur
  23. 23. Etude de Panetta (JVS 1992) <ul><li>Etude rétrospective sur 513 pontages infra-inguinaux, dont : </li></ul><ul><ul><li>50 veines avec lésions pariétales </li></ul></ul><ul><ul><li>33 avec lésions mineures (épaississement ou dilatation) >> utilisées en entier </li></ul></ul><ul><ul><li>17 avec excision des parties pathologiques </li></ul></ul>
  24. 24. Etude de Panetta (JVS 1992) <ul><li>>>> perméabilité significativement moins bonnes à toutes les étapes du suivi en cas d’utilisation d’une veine incontinente : </li></ul>32 % 73 % PP à 30 mois 47 % 78% PP à 1 an 20 % Echec à 30 jours V. pathologiques V. saines
  25. 25. Etude de Chew (JVS 2001) <ul><li>Etude rétrospective de 165 pontages autogènes composites réalisés pour ischémie critique </li></ul><ul><li>Veines utilisées : </li></ul><ul><ul><li>39 % : GVS et PVS incontinentes après excision des zones anévrysmales ou sclérotiques </li></ul></ul><ul><ul><li>22 % : veines du bras </li></ul></ul><ul><ul><li>39 % : les 2 types de veines </li></ul></ul><ul><li>Suivi moyen = 25 mois </li></ul>
  26. 26. Etude de Chew (JVS 2001) <ul><li>Taux d’échec précoce global = 11 % </li></ul><ul><li>Tx global de révision à 25 mois = 27 % </li></ul>61 37 Pontages composites avec v. MI incontinentes 79 61 Pontage avec v. du bras 65 44 Totalité des pontages PS (%) PP (%) À 5 ans
  27. 27. Etude PREVENT III (JVS 2007) <ul><li>Etude prospective multicentrique </li></ul><ul><li>1 404 revascularisation infra-inguinale pour ischémie critique </li></ul><ul><li>dont 200 pontages veineux composites n’utilisant que des veines saines </li></ul>64,4 42,4 Pontage composite 82,5 63,9 Pontage GVS continiue PS (%) PP (%) A 1 an
  28. 28. Etude TASC II (EJVES 2007) <ul><li>Perméabilité moyenne d’un pontage infra-inguinal, </li></ul><ul><li>pour ischémie critique, </li></ul><ul><li>à 5 ans : </li></ul><ul><li>Pontage GVS = 66 % </li></ul><ul><li>Pontage prothétique = 33 % </li></ul>
  29. 29. Ce qu’il faut retenir <ul><li>Meilleur matériau = GVS continue et continente </li></ul><ul><li>La veine, quelque soit son statut, reste quasi-indispensable : </li></ul><ul><ul><li>dans un contexte septique </li></ul></ul><ul><ul><li>pour un sauvetage de membre </li></ul></ul><ul><li>Perméabilité significativement + élevée pour : </li></ul><ul><ul><li>les pontages courts </li></ul></ul><ul><ul><li>une revascularisation pour claudication / ischémie critique (qualité du lit d’aval) </li></ul></ul>
  30. 30. Quel impact régional en 2009 ? Alternatives au pontage veineux : 22 / 25
  31. 31. Surveillance US d’un pontage veineux
  32. 32. Surveillance d’un pontage veineux <ul><li>Avant tout = surveillance d’une artériopathie </li></ul><ul><ul><li>Recherche de lésion sténosante </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche de lésion ectasique </li></ul></ul><ul><li>Surveillance d’un patient poly-artériel = surveillance des autres territoires </li></ul><ul><li>Seule spécificité de l’artériopathe ponté </li></ul><ul><li>= le pontage </li></ul><ul><ul><li>Les anastomoses </li></ul></ul><ul><ul><li>Le trajet du pontage </li></ul></ul>
  33. 33. Surveillance d’un pontage veineux <ul><li>2 types de pontages veineux (isolé ou non) : </li></ul><ul><ul><li>Inversé </li></ul></ul><ul><ul><li>In situ </li></ul></ul>Fistule Ectasie Sténose ou occlusion Trajet veineux Ectasie Sténose Anastomoses In situ Inversé
  34. 34. Anastomoses (1)
  35. 35. Anastomoses Pontage veineux in situ (1)
  36. 36. Anastomoses (1)
  37. 37. Anastomose proximale : FC Pontage veineux inversé (2)
  38. 38. Anastomose distale : poplitée basse Pontage veineux inversé (2)
  39. 39. <ul><li>♂ de 80 ans </li></ul><ul><li>Patient diabétique </li></ul><ul><li>2005 : amputation de jambe droite </li></ul><ul><li>2006 : pontage veineux distal jambe gauche </li></ul><ul><ul><li>anast. prox. : POP au pli du genou </li></ul></ul><ul><ul><li>anast. distale : TP au 1/3 inf. de jambe </li></ul></ul><ul><li>Depuis 3 – 4 semaines, escarres talonnières </li></ul><ul><li>>>> Exploration US : </li></ul>(3)
  40. 40. <ul><li>>>> Exploration US : </li></ul><ul><li>Aorte non ectasique </li></ul><ul><li>Pas de lésion iliaque significative </li></ul><ul><li>FS très calcifiée, irrégulière, multi-sténosée mais perméable </li></ul><ul><li>Pontage perméable </li></ul><ul><li>Pas de sténose anastomotique </li></ul><ul><li>Sténose très serrée de la pop. basse, au-dessous de l’anastomose proximale </li></ul><ul><li>Tronc tibio-péronier occlus dès son origine </li></ul><ul><li>Péronière occluse, reperméabilisée à la cheville </li></ul><ul><li>TP perméable du pontage jusqu’à la malléole </li></ul><ul><li>TA occluse au 1/3 moyen </li></ul>(3)
  41. 41. Anastomose distale : Tibiale post. basse (3)
  42. 42. Flux TP distale Flux pontage veineux (3)
  43. 43. Trajet veineux Pontage veineux in situ (4)
  44. 44. <ul><li>Oblitération segmentaire </li></ul><ul><li>du pontage veineux in situ </li></ul><ul><li>= FAV </li></ul>(4)
  45. 45. Trajet veineux (4)
  46. 46. Pontage veineux in situ (5) amont aval
  47. 47. <ul><li>Diminution segmentaire des RV </li></ul><ul><li>= FAV </li></ul>(5)
  48. 48. <ul><li>♂ de 65 ans </li></ul><ul><li>Le 19 10 09, douleur du mollet droit qui s’est aggravée progressivement mais rapidement </li></ul><ul><li>Depuis, claudication serrée du mollet D - arrêt de travail </li></ul><ul><li>Tabagisme de l’ordre de 15 cig/j depuis 23 ans </li></ul><ul><li>Pas d’autre FdR artériel connu </li></ul><ul><li>Pas de notion d’hérédité artérielle </li></ul><ul><li>24 10 09 : ED = occlusion étendue de la FSD </li></ul><ul><li>02 11 09 : confirmation angiographique des lésions </li></ul><ul><li>9 11 09 : thrombo-endartériectomie ilio-fémorale + patch + pontage veineux in situ fémoro-poplitée haute </li></ul><ul><li>Sevrage tabagique effectué </li></ul><ul><li>>>> 04 03 10 : Contrôle ED </li></ul>(6)
  49. 49. (6)
  50. 50. (6)
  51. 51. (6)
  52. 52. (6)
  53. 53. (6)
  54. 54. Au total :
  55. 55. Au total : <ul><li>Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese, sclérothérapie) inutilement les GVS …… </li></ul><ul><li>…… même refluante </li></ul>
  56. 56. Au total : <ul><li>Ne pas détériorer (chirurgie, procédure endo-veinese, sclérothérapie) inutilement les GVS …… </li></ul><ul><li>…… même refluante </li></ul><ul><li>Seule spécificité de l’artériopathe ponté …… </li></ul><ul><li>…… le pontage (anastomose et trajet) </li></ul>

×