Gachet 2010-10

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Gachet 2010-10

  1. 1. Formation débat Rédacteur : Dr G. Gachet
  2. 2. Profil patient
  3. 3. Profil patient Mme B, 42 ans vous est adressée pour : Jambes douloureuses en fin de journée Œdèmes vespéraux Gène esthétique liée aux varices et varicosités Sclérothérapie de varices
  4. 4. Profil patient ATCD Vasculaires: Maladie veineuse chronique familiale (mère et grand-mère) Autres: 3 grossesses IMC : 20 Traitement habituel : Compression de classe II (15-20 mmHg) Veinotonique en 1 prise
  5. 5. Examen clinique
  6. 6. Présence de varices jambières avec paquet variqueux superficiel au niveau du mollet dans le territoire de la grande saphène droite Varicosités au niveau de la face latérale de la cuisse gauche Absence d’œdème prenant le godet et absence de trouble trophique au niveau des membres inférieurs TA 120/60 Pouls périphériques Examen clinique
  7. 7. Explorations fonctionnelles vasculaires
  8. 8. Echo-Doppler veineux Explorations fonctionnelles vasculaires Reflux tronculaire et ostial supérieur à 1s au niveau de la grande veine saphène droite Réseau variqueux jambier droit avec branche variqueuse superficielle développée aux dépens de la grande saphène (grande saphène accessoire superficielle) (tronc = 6 mm) Autres veines superficielles continentes Pas de perforante refluante Réseau veineux profond : RAS
  9. 9. A quel stade CEAP cette patiente correspond-elle ? A. C1s Ep Ap Pn B. C2s Ep As Pr C. C3s Ep As Pr D. C2a Ep Ap Pn 0:30 On voté : 26 1 19 2 4 A B C D A B C D Votants
  10. 10. A quel stade CEAP cette patiente correspond-elle ? A. C1s Ep A Pn B. C2s Ep As Pr C. C3s Ep A Pn D. C2a Ep A Pn 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  11. 11. Réponse proposée par le Dr Gachet B La patiente est classée aux signes cliniques les plus sévères La classification CEAP: • C : clinique • E : étiologique • A : anatomique • P : physiopathologique
  12. 12. Phlébo Info – HS Juin 2010
  13. 13. Je propose à la patiente: Sclérothérapie échoguidée de la GVS à la mousse à programmer Sclérothérapie liquide des varicosités et veines réticulaires Je fais signer à la patiente un consentement et l’informe des éventuels évènements indésirables graves et non graves
  14. 14. Quels effets indésirables non graves peuvent survenir dans un geste d’echosclérose à la mousse ? A. Thrombophlébites superficielles B. Matting télengiectasique, tâches de pigmentation C. Douleurs sur le site d’injection D. Nécrose cutanée E. Inefficacité par absence de sclérus 0:30 On voté : 20 13 11 12 2 5 A B C D E A B C D E Votants
  15. 15. Quels effets indésirables non graves peuvent survenir dans un geste d’echosclérose à la mousse ? A. Thrombophlébites superficielles B. Matting télengiectasique, tâches de pigmentation C. Douleurs sur le site d’injection D. Nécrose cutanée E. Inefficacité par absence de sclérus 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 0 A B C D E A B C D E Votants
  16. 16. Réponses proposées par le Dr Gachet: A, B et C Thrombophlébites superficielles: 4.7% Matting télangiectasique, tâches de pigmentation: 17,8% Douleurs sur le site d’injection: 25, 6% Jia et al. Br J of Surg 2007.
  17. 17. Apres signature du consentement, je prescris un traitement compressif en vue de la réalisation de cette sclérothérapie
  18. 18. Si vous prescriviez un traitement compressif ,quelle serait votre stratégie court terme ?
  19. 19. Stratégie du traitement compressif
  20. 20. Quelle est votre stratégie court terme ? A. Traitement compressif à but antalgique, pouvant avoir une efficacité sur la thrombophlébite qui peut survenir au décours de la sclérose B. Compression 20-30 mmHg, seul dosage ayant peut-être montré une action sur les effets indésirables C. Compression 15-20 mmHg (classe II), ayant montré un bénéfice sur les suites de la sclérose D. Aucune compression, les études ne montrent aucun bénéfice de la compression chez les patients 0:00 On voté : 26 12 7 7 5 A B C D A B C D Votants
  21. 21. Quelle est votre stratégie court terme ? A. Traitement compressif à but antalgique, pouvant avoir une efficacité sur la thrombophlébite qui peut survenir au décours de la sclérose B. Compression 20-30 mmHg, seul dosage ayant peut-être montré une action sur les effets indésirables C. Compression 15-20 mmHg (classe II), ayant montré un bénéfice sur les suites de la sclérose D. Aucune compression, les études ne montrent aucun bénéfice de la compression chez les patients 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  22. 22. Réponses proposées par le Dr Gachet A et B Mise en place d’un traitement compressif entre 20 et 30 mmHg surtout à but antalgique Admis par accord professionnel: Le consensus sur la sclérothérapie* et celui du « club mousse » conseillent le port de la compression. Cependant aucune étude n’a démontré clairement une augmentation de l’efficacité de la sclérose à la mousse sous traitement compressif de classe II (15-20 mmHg) Etude Cesmous : sclérose peu douloureuse mais 74% des patients sous traitement compressif * Rabe et al. Guidelines for sclerotherapy. Dermatol Surg 2004
  23. 23.  « Les recommandations et conférences de consensus sont en faveur de l’utilisation d’une compression par bandages ou par bas. Les niveaux de pression proposés varient de 15 à 46 mmHg. » HAS - Dispositifs de compression médicale à usage individuel - Utilisation en pathologies vasculaires - 2010  « Better results and fewer complication have been obtained with compression stockings compared to short strengh bandages » Vin F, Benigni JP. Compression therapy - International consensus document guidelines according to scientific evidence. Int Ang - 2004 Justification de l’utilisation de bas de compression
  24. 24. Peu d’études cliniques randomisées  La compression de 15 à 20 mmHg n’a pas montré de bénéfice dans la sclérose à la mousse des grandes et petites saphènes (dans cette étude observance faible à 40%; diamètre des veines sclérosé très modéré) Hamel-Desnos C et al. EJVES 2010 : étude exploratoire  La compression 20 à 30 mmHg aurait montré une efficacité sur la douleur des thrombophlébites lorsque celles-ci surviennent Ceulen R Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire  Reduction of spontaneous pain measured using a VAS Reduction of induced pain (modified Lowenberg test) Bohler K et al. Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire
  25. 25. Concernant les varicosités:  La compression de 20 à 30 mmHg à la cheville, pendant 3 semaines, améliore l’efficacité de la sclérothérapie des varicosités au niveau des membres inférieurs en améliorant leur disparition Kern P et al. J Vasc Surg. 2007 : étude de grade B  La pigmentation après sclérothérapie et les hématomes sont significativement moins importants en ajoutant pendant 3 semaines le port d’une compression de 20 à 30 mmHg après 1 semaine à 30-40 mmHg à la cheville Nootheti PK et al. Dermatol Surg. 2009 : étude nécessitant d’être confirmée
  26. 26. La compression est mise en place, au niveau de la cheville avant le geste, sur la table d’examen.
  27. 27. Compression posée en cheville • Avant l’injection : pour éviter un Valsalva • Après : afin de limiter le passage de mousse dans un éventuel FOP
  28. 28. Les Vrais / Faux Les actions du traitement compressif
  29. 29. Un bas de compression élastique permet de comprimer complètement les veines superficielles et profondes au niveau de la cuisse A. Vrai B. Faux 0:20 On voté : 29 0 29 A B A B Votants
  30. 30. Que dit la littérature ? FAUX Un bas de compression élastique ne permet pas de comprimer complètement les veines superficielles et profondes à la cuisse. Pour occlure les veines fémorales profondes, une pression supérieure à 70 mmHg appliquée au niveau de la cuisse serait nécessaire (phlébographie) Partsch H et al. Phlebology 2008
  31. 31. Un bas de compression élastique permet de réduire les reflux veineux superficiels et profonds. A. Vrai B. Faux 0:20 On voté : 27 20 7 A B A B Votants
  32. 32. Que dit la littérature ? VRAI Un bas de compression élastique permet de réduire les reflux veineux superficiels et profonds. Une pression de 40 mmHg exercée à la cheville abolit les reflux de la grande veine saphène (ultrasonographie) Oduncu H et al. Int Wound J. 2004
  33. 33. Un bas de compression élastique permet d’accélérer la vélocité des flux veineux. A. Vrai B. Faux 0:00 On voté : 22 17 5 A B A B Votants
  34. 34. Que dit la littérature ? VRAI Un bas de compression élastique permet d’accélérer la vélocité des flux veineux. Une pression supérieure à 15 mmHg exercée à la cheville augmente la vitesse moyenne du flux de la veine fémorale commune de 37%. Jamieson R et al. BJOG 2007
  35. 35. Quelles sont les alternatives sur le court terme ?
  36. 36. Compression par Bas entre 20 et 30 mmHg + PAD « A pad at the level of the thigh under the elastic compression (20-30 mmHg) can be used to increase the interface pressure in order to compress the saphenous trunk (>40 mmHg) » Benigni et al. Interface pressure measurements at the thigh under eccentric compression. 2010 article sous presse Je propose d’augmenter les pressions au niveau de la cuisse
  37. 37. Loi de LAPLACE La pression exercée dépend du rayon de courbure
  38. 38. Stratégie du traitement compressif
  39. 39. Selon vous, quels sont les objectifs principaux de la compression veineuse élastique à moyen terme?
  40. 40. Quels sont les objectifs à moyen terme ? A. Prévenir la réapparition d’un œdème vespéral B. Prévenir l’apparition d’une maladie post thrombotique C. Préserver l’intégrité des valvules D. Favoriser la prévention de la récidive variqueuse étant donné le terrain familial 0:00 On voté : 24 10 3 4 17 A B C D A B C D Votants
  41. 41. Quels sont les objectifs à moyen terme ? A. Prévenir la réapparition d’un œdème vespéral B. Prévenir l’apparition d’une maladie post thrombotique C. Préserver l’intégrité des valvules D. Favoriser la prévention de la récidive variqueuse étant donné le terrain familial 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  42. 42.  Récidives ou apparition de nouvelles varices après sclérothérapie : 8,1% Jia et al. Br J of Surg 2007.  Prévention et traitement de l’œdème Diehm C et al. The Lancet, 1996.
  43. 43. Rôle de la compression après sclérothérapie à définir plus précisément mais :  Soulagement et confort, surtout si survenue d’effets secondaires locaux  Education du patient qui présente une maladie veineuse chronique dont la compression est le traitement de référence. Conclusion du Dr Gachet

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