Noac 2013

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  • JP Laroche / NOAC Octobre 2012
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  • Inhibition of factor Xa prevents thrombin generation rather than blocking thrombin itself, resulting in a sustained attenuation of thrombotic activity Interferes with the initiation and amplification of coagulation Avoids the thrombin explosion:~1 molecule of factor Xa potentially generates ~1000 molecules of thrombin Avoids further potentiation of thrombin generation via positive feedback mechanisms by already formed thrombin
  • EINSTEIN DVT/PE study design Rivaroxaban doses of 15 mg BID for the initial treatment of VTE, and 20 mg OD for long-term secondary prevention are being investigated in the phase III EINSTEIN studies A compression ultrasound will confirm DVT in the DVT study, and a perfusion lung scan (PLS) will confirm PE in the PE study. After 36 hours, patients will be randomized to receive open label oral rivaroxaban 15 mg OD. At day 21, patients will be administered with open label rivaroxaban 20 mg OD for a predefined treatment period of up to a total of 3, 6 or 12 months At 3 weeks, a repeat PLS will be performed in the initial 400 patients in the PE study to confirm the dose of rivaroxaban In the other treatment arm, an open-label low molecular weight heparin will be administered BID for at least 5 days, until patients meet their target INR of 2–3. Additionally, an open label dose adjusted vitamin K antagonist (acenocoumarol or warfarin), with an INR target of 2–3, will be administered for the duration of the study Patients will be followed-up during a 30-day observation period EINSTEIN extension study design Patients will be administered double blind rivaroxaban 20 mg OD or placebo for a period of 6 or 12 months Patients will be followed-up during a 30-day observation period An open-label study design was employed for EINSTEIN DVT and PE to ensure that the findings reflect current standard of care in clinical practice, and several measures have been implemented to reduce the potential for bias. In addition, EINSTEIN extension, the double-blind study in this extensive programme, will provide further support for the use of rivaroxaban in this setting. Rivaroxaban treatment is initiated at 15 mg BID in the VTE treatment program to provide greater thrombus reduction during the first 3 weeks following VTE, when the risk of recurrence/further thromboembolic events is at its highest. Subsequently, the convenient once-daily 10 mg dose is given for chronic, longer-term use. EINSTEIN exclusion criteria Thrombectomy, insertion of a caval filter, or use of a fibrinolytic agent to treat the current episode of DVT and/or PE Other indication for VKA than DVT and/or PE More than 36 hours pre-randomization treatment with therapeutic dosages of (LMW)Heparin/fondaparinux or more than a single dose of VKA prior to randomization Creatinine clearance < 30 ml/min, Significant liver disease (e.g. acute hepatitis, chronic active hepatitis, cirrhosis) or ALAT > 3 x ULN Life expectancy < 3 months Active bleeding or high risk for bleeding contraindicating treatment with enoxaparin or VKA Systolic blood pressure >180 mmHg or diastolic blood pressure >110 mmHg Childbearing potential without proper contraceptive measures, pregnancy or breast feeding Any other contraindication listed in the local labeling of warfarin, acenocoumarol, or enoxaparin Concomitant use of strong CYP3A4 inhibitors (e.g., HIV protease inhibitors, systemic ketoconazole) and strong CYP3A4 inducers (e.g. rifampicin)
  • JP Laroche / NOAC Octobre 2012
  • JP Laroche / NOAC Octobre 2012
  • ACCP 2012 : DECRYPTAGE
  • JP Laroche / NOAC Octobre 2012
  • Noac 2013

    1. 1. NOAC Janvier 2013
    2. 2. Nouveaux anticoagulants et MTEV Laroche Jean Pierre Unité de Médecine Vasculaire , Departement de Médecine Interne , CHU Montpellier Montpellier, Cedex 5, France NOAC Janvier 2013
    3. 3. Conflit d’intérêtsActelion FranceAloka /Hitachi EuropeAstra ZenecaAtys MédicalBayer HealthCareBMSDaiichi sankyoGSKLéo-PharmaPierre FabreSanofi AventisToni Pharm NOAC Janvier 2013
    4. 4. Limites des anticoagulants • HNF/HBPM • AVKProduit hétérogène, dorigine animale Effet différé, progressifVoie parentérale Effet persistant à larrêtComplications : ostéoporose, TIH Index thérapeutique étroitRéduction des thromboses, mais… Interactions médicamenteusesQue faire en cas de traitement Interactions alimentairesprolongé? Risque hémorragique Surveillance rapprochée (clinique et biologique (INR) NOAC Janvier 2013
    5. 5. Anticoagulant idéal et NOACEfficacité / sécurité Mesure des taux sanguins facilement accessible rapide,Début d’action rapide fiableVitesse d’élimination Non toxiqueindépendante de la fonction Voie orale et parentéralerénale ou hépatique Interactions médicamenteusesRisque hémorragique nul Pas d’interactions alimentaires Peu coûteux Une prise NOAC Janvier 2013
    6. 6. La tentation de l’extension
    7. 7. Ce diaporama concerne uniquement le Xarelto , le seul à ce jour* ayant l’AMM pour le traitement de la MTEV* Janvier 2013 NOAC Janvier 2013
    8. 8. Rivaroxaban (Xarelto) NOAC Janvier 2013
    9. 9. Nouveaux AnticoagulantsNOAC / NAC / NACO ? NOAC Janvier 2013
    10. 10. Nouveaux AnticoagulantsUne (R)évolution NOAC Janvier 2013
    11. 11. Nouveaux AnticoagulantsDevoir d’Information NOAC Janvier 2013
    12. 12. + EP (Décembre 2013) Rivaroxaban TVS : NON TVP Distale : OUI (cf. AMM)TVP Cancer : à priori NON…….. NOAC Janvier 2013
    13. 13. Nouveaux anticoagulants facteur tissulaire BAN et TRAN VIIa VaRivaroxaban Xarelto®Apixaban Eliquis® XaEdoxaban Lixiana® ATDabigatran Pradaxa® IIa Per os : 1à 2 / jour fibrine NOAC Janvier 2013
    14. 14. N Rosencher NOAC Janvier 2013
    15. 15. N Rosencher NOAC Janvier 2013
    16. 16. étexilate tosylate de Rivaroxaban Apixaban d’ Dabigatran EdoxabanCible IIa Xa Xa XaNomFirmeGalénique Gélules Comprimés Cp pelliculés Cp 150 mg 20 mg 2,5 mg 30 mg 110 mg 15 mg 75 mg 10 mg NOAC Janvier 2013 Document JC GRIS
    17. 17. étexilate tosylate de Dabigatran Rivaroxaban Apixaban d’ Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Edoxaban Lixiana®PM 628 436 460 548Prodrogue OUI NON NON NON Estérases entérocytaires DabigatranAbsorption P-gp Substrat de Substrat de Substrat de entérocytes P-gp P-gp P-gpdigestiveBio- 6-7 % 80-100 % 50 % 60 %disponibilité Fort % de forme activeorale dans les sellesAlimentation Retarde Retarde Non Non Absorption absorption rapporté rapporté Effet charbon actif NOAC Janvier 2013 Document JC GRIS
    18. 18. étexilate tosylate de Rivaroxaban Apixaban d’ Dabigatran Xarelto® Eliquis® Edoxaban Pradaxa® Lixiana®Tmax (h) 1,5 2-3 1-2 1-3T (h) pour 0,5 - 2 1-4 1-4 1-2inhibitionmaximaleT1/2 (h) 12 - 17 5 - 13 8 - 15 6 - 11Liaison 35 % 92 % - 95 % 87 % 90 %albumine Dialysable non-dialysable non-dialysable non-dialysable NOAC Janvier 2013 Document JC GRIS
    19. 19. NOAC Janvier 2013
    20. 20. Doc W AGENO NOAC Janvier 2013
    21. 21. NOAC: un schéma thérapeutique plus simple? Molécules TTT MTEV Dabigatran 150 mg bid/110 mg (Etude RECOVER) Bid Rivaroxaban (Etude EINSTEIN) 15 mg bid 3 semaines puis 20 mg od Apixaban (Etude AMPLIFY) 10 mg bid 7 j puis 5 mg od Edoxaban Début HBPM 5 j (Etude HOKUSAI) 60 mg od (IR =30mg NOAC Janvier 2013 ou poids< 60 kg)
    22. 22. NOAC Janvier 2013
    23. 23. Mécanisme d’action du rivaroxaban Inhibiteur sélectif et direct du facteur Xa facteur X Le rivaroxaban inhibe1 1 Le rivaroxaban inhibe activation activation ► le facteur Xa libre ► le facteur Xa libre extrinsèque intrinsèque ► le facteur Xa dans le complexe ► le facteur Xa dans le complexe prothrombinase prothrombinase ► l’activité du facteur Xa dans le ► l’activité du facteur Xa dans le caillot caillot facteur Xa rivaroxaban Le rivaroxaban inhibe Le rivaroxaban inhibe plutôt la formation que plutôt la formation quefacteur II facteur IIa l’activité de la thrombine, l’activité de la thrombine,(prothrombine) (thrombine) menant ainsi ààune menant ainsi une diminution persistante de diminution persistante de l’activité thrombotique l’activité thrombotique fibrinogène fibrine Weitz J.I. et al. CHEST 2008, June, Supplementum 234-56
    24. 24. Les étudesEINSTEIN (Rivaroxaban) NOAC Janvier 2013
    25. 25. Études de Phase III: Protocoles Einstein EINSTEIN DVT + EINSTEIN PE EINSTEIN EXT • Études de non-infériorité ouvertes • Étude de supériorité à double insu, • N = 6200 contrôlée par placebo • Études guidées par les événements – 88 événements de TVP* (approx. 3000 • N = 1300 patients) – 88 événements EP* (approx. 3000 patients)* Indispensable pour démontrer l’équivalence thérapeutique entre le rivaroxaban et le médicament de référence
    26. 26. EINSTEIN DVT/PE & EXT: Design des études Période de traitement prédéfinie: 3, 6 ou 12 mois d’observation de Rivaroxaban 15 mg BID 20 mg OD pendant 3 semaines Période 30 joursR Répéter imagerie des poumons (PLS, sCT) pour les 400 patients EP à 3 semaines Énoxaparine BID AVK (Warfarin, Acenocoumarol) au moins 5 jours + AVK Études de non-infériorité ouvertes, multicentriques, randomisées, guidées par les événements, à l’insu de l’investigateur évaluant l’efficacité Approx. 1300 patients TEV ayant complété le traitement de 6 ou 12 mois d’observation de Rivaroxaban 20 mg OD Période 30 joursR Placebo Étude de supériorité randomisée, à double insu, avec contrôle placebo, guidée par les événements, évaluant l’efficacité
    27. 27. Etude EINSTEIN TVP Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg x 2 / j 20 mg od pdt 21 j 3 – 6 – 12 mois TVP R étude en ouvertproximale Hep. ou fonda AVK* : INR 2-3 ≥5j suivi screening AVK*  2 x INR > 2 3 – 6 – 12 mois 1 mois 48 h J-2 J0 J5 J21 J90 J180 J360 NOAC Janvier 2013
    28. 28. Critères d’efficacité et de sécurité• Critères d’efficacité – Récidives confirmées de TEV symptomatiques, composées de • EP fatales et non-fatales • décès inexplicables (EP ne peuvant être exclues)• Critères de sécurité – Critère de sécurité primaire: hémorragies de pertinence clinique* – Autres critères de sécurité: • tous les décès • autres événements cardiovasculaires • surveillance hépatique * Hémorragies majeures et autres hémorragies mineures de pertinence clinique NOAC Janvier 2013
    29. 29. NOAC Janvier 2013
    30. 30. NOAC Janvier 2013
    31. 31. NOAC Janvier 2013
    32. 32. NOAC Janvier 2013
    33. 33. EINSTEIN-extension : efficacité dans les deux bras Placebo Rivaroxaban (n = 594) (n = 602)Récidives symptomatiques de 42 (7,1 %) 8 (1,3 %)TVP symptomatiqueThrombose proximale 31 (5,2 %) 5 (0,8 %)EP non fatale 13 (2,2 %) 2 (0,3 %)EP fatale 1 (0,2 %) 0Décès inexpliqués 0 1 (0,2 %)Possibilité dévénements simultanés.
    34. 34. EINSTEIN-extension : sécurité/hémorragies majeures Placebo Rivaroxaban (n = 590) (n = 598)Hémorragies majeures 0 4 (p = 0,11)Hémorragies létales 0 0Hémorragies dans un site critique 0 0Chute dHb > 2 g/dL ou nécessité detransfuser > 2 culots :- gastro-intestinales 0 3 (0,5 %)- ménorragies 0 1 (0,2 %)
    35. 35. NOAC Janvier 2013
    36. 36. Prévention CHIRURGIE et MEDECINE NOAC Janvier 2013
    37. 37. Doc W AGENO NOAC Janvier 2013
    38. 38. Doc W AGENO NOAC Janvier 2013
    39. 39. 1 cp / PosologiePas de contrôle 15 ou 20 mg biologique ! Heure fixePas d’antidote ! Pas d’adaptation au poids ½ Vie courte Peu d’interférence alimentaire NOAC Janvier 2013
    40. 40. NOAC Janvier 2013
    41. 41. TVP/EP: le traitement +++ Si Cl Creat à JO entre 30 et 49 Recontroler à JO Rivaroxaban Rivaroxaban JO 15 mg x 2 / j 20 mg od Cl Ckr > 50 Cl Creat (48h) pdt 21 j 3 – 6 – 12 mois TVP HAS BLED < 3Proximale JO Rivaroxaban Rivaroxaban Cl Creat (48h) 15 mg x 2 / j 15 mg od 30<Cl Ckr < 50 pdt 21 j 3 – 6 – 12 mois HAS BLED > 3 Importance +++ de la fonction rénale (Cl Ckr) et du risque hémorragique (HAS BLED) NOAC Janvier 2013
    42. 42. Attention pour le relais à J+22 c’estdésormais plus le risque hémorragiquequi prime que la fonction rénale depuis l’AMM TVP et EP, pour faire le choix entre 15 et 20 mg.(Dans Einstein TVP et EP, pas de 15 mg quelque soit la clairance> 30 ml/mn) NOAC Janvier 2013
    43. 43. MTEV FA Thrombosis Haemstasis 2012NOAC Janvier 2013
    44. 44. HAS BLED : Score de risque hémorragique +++ (FA/AVK) Caractéristique Points Hypertension 1 Anomalie de la fonction rénale ou 1 pour chacun Score < 3 hépatique FAIBLE AVC 1 RISQUE Hémorragie 1 Score > 3 INR instables 1 FORT RISQUE Âge > 65 ans 1 Drogues ou alcool 1 ou 2 http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk Score maximum 9Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, deVos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:1093-1100 JP Laroche/Janvier 2013
    45. 45. Score de Beyth (AVK)Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting majorbleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med. 1998;105:91-9. JP Laroche/Janvier 2013
    46. 46. HEMORR2HAGES Score (AVK) Clinical Characteristic ScoreH Hepatic or renal disease 1E Ethanol abuse 1M Malignancy 1O Older age ( > 75 years) 1R Reduced platelet count or function 1R Rebleeding risk 2 Risque élevéH Hypertension (uncontrolled) 1 Si > 3A Anemia 1G Genetic factors 1E Excessive fall risk 1S Stroke 1 Gage BF, et al. Am Heart J. 2006;151:713-719.
    47. 47. Prospective, multicenter validation of prediction scores for major bleeding in elderly patients with venous thromboembolism JTH 2013In elderly patients with VTE, existing bleeding risk scores do not havesufficient accuracy and power to discriminate between patients with VTE whoare at high-risk of short-term major bleeding and those who are not. Sens Clinique, Examen Clinique JP Laroche/Janvier 2013
    48. 48. En pratique Xarelto 20 mg ou 15 mg X 1 ? HAS - BLED Privilégier le risque hémorragique Xarelto 15mg X 2 JO J21Clairance CréatinineCOKROFT +++++ Si Clairance entre 30 et 49 à JODans les 24/48 h à répéter à J 20Si < 30 = STOPSi > 50 : OKSi entre 30 et 49 : OKHAS - BLED NOAC Janvier 2013
    49. 49. Contre Indications ….. Grossesse / Allaitement : NON CANCER ????? JP Laroche/Janvier 2013
    50. 50. Aspect PratiqueEn cas de TVP prescription immédiate de XARELTO 15 mg X 2 ( Nécessité d’avoir des échantillons) Si patient vu après 16 h une dose de « charge » de 30 mg en une prise NOAC Janvier 2013
    51. 51. Remettre au patientune carte d’identité XARELTO NOAC Janvier 2013
    52. 52. NOAC Janvier 2013Exemple remis patient
    53. 53. Je suis traité par XARELTO pour une TVP (Phlébite) et /ou une Embolie Pulmonaire Le XARELTO est un médicament anti thrombotique veineux de la famille des Anti Xa, voie oraleDébut du traitement : Attention signalez que vous êtes traitéPrescrit par : par le XARELTO chaque fois que vousPour une durée de : consultez . Posologie : 1 cp à 15 mg , 2 fois /j pendant 21 j puis à partir du 22 ° jour 1 cp à 20 mg,1 fois /j NOAC Janvier 2013
    54. 54. Je suis traité par XARELTO pour une TVP (Phlébite) et /ou une Embolie Pulmonaire Le XARELTO est un médicament anti thrombotique veineux de la famille des Anti Xa, voie oraleDébut du traitement : Attention signalez que vous êtes traitéPrescrit par : par le XARELTO chaque fois que vousPour une durée de : consultez . Posologie : 1 cp à 15 mg , 2 fois /j pendant 21 j puis à partir du 22 ° jour 1 cp à 15 mg,1 fois /j NOAC Janvier 2013
    55. 55. NOAC: un schéma thérapeutique plus simple? ClCr > 50 ClCr 30 – 49 ClCr 15 - 29 ClCr < 15 ml/min ml/min ml/minRivaroxaban 15 mg bid 3 15 mg bid 3 ? Non semaines semaines recommandé puis 20 mg od puis 20 ou 15 mg od Toujours à la même heure, au milieu d’un repas NOAC Janvier 2013
    56. 56. RELAIS AVK/RIVAROXABAN Relais direct sans traitement initial de 21 jAttention les patients bien équilibrés par les AVK et ayant bine compris leur gestion et les ajustements de posologie ne sont pas des candidats au relais AVK pour l’instant NOAC Janvier 2013
    57. 57. Attention !Tout patient bien équilibré par un AVKet qui a compris ce traitement, PAS DE RELAIS NOAC en cas de MTEV ! NOAC Janvier 2013
    58. 58. RELAIS HBPM curative RIVAROXABAN Curatif Si HBPM 10j relais par Xarelto 2x15 mg pendant 11 j etc… Il faut toujours au moins 21 j d’anticoagulation en phase aigue de la MTEV NOAC Janvier 2013
    59. 59. Interactions NOAC Janvier 2013
    60. 60. 2012 NOAC Janvier 2013
    61. 61. Use of New Generation Oral Anticoagulant agents in patients receiving anti platelet therapy after an acute coronary syndrome / Meta- analysis, Arch Int Med 2012 The use of Anti Xa direct thrombin inhibitors is associated with a dramatic increase in major bleedings events, which might offset allischemics benefit in patients receiving anti platelet therapy after ACS NOAC et Anti Plaquettaire SUR RISQUE HEMORAGIQUE NOAC Janvier 2013
    62. 62. NOAC Janvier 2013
    63. 63. Transporteur et MétabolismeLes cytochromes P450 (CYP) sont une importante famille denzymes dont la principale fonction est de catalyser loxydation dun grand nombre de composés organiques. Leurs substrats peuvent être des métabolites intermédiaires, des médicaments, des drogues ou des composés chimiques provenant de lenvironnement NOAC Janvier 2013
    64. 64. Transporteur et Métabolisme Les transporteurs transmembranaires influencent le profilpharmacocinétique de nombreux médicaments. Parmi ces transporteurs, l’un des mieux connus et des plus importants d’un point de vue clinique est la glycoprotéine-P (Pgp). La Pgp appartient à la superfamille des transporteurs ABC et a été l’un des premiers transporteurs mis en évidence dans les phénomènes de résistance multidrogue (MDR) des cellules cancéreuses NOAC Janvier 2013
    65. 65. Thrombosis Haemstasis 2012NOAC Janvier 2013
    66. 66. Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana®Interactions Inhibiteurs P-gp Inhibiteurs Inhibiteurs Inhibiteurs Quinine/Quinidine: CYP3A4 et P- CYP3A4 et P- P-gp: Principe actif Ctr-Indic gp: gp: Amiodarone éviter éviter réduire Dronédarone éviter Vérapamil, macrolides imidazolés: prudence… Principe actif Inducteurs P-gp Inducteurs Inducteurs Inducteurs éviter CYP3A4 CYP3A4 P-gp: et P-gp: et P-gp: prudence prudence éviter Inducteurs P-gp: rifampicine, millepertuis. Inhibiteurs CYP3A4: antifongiques azolés (kétocon, intracon, voricon, posacon), CAF, clarithromycine, érythromycine, inhibiteurs des protéases du VIHInducteurs CYP3A4: rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis NOAC Janvier 2013 Document JC GRIS
    67. 67. CI et Interactions NOAC Janvier 2013
    68. 68. Le risque de MESUSAGE des NOAC• Il existe un risque potentiel de mésusage avec les nouveaux anticoagulants en raison : - de leur nouveauté ; - des dosages différents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif ; - de l’absence de surveillance biologique (pouvant impliquer une moins bonne observance et une moins bonne surveillance) ; - des risques hémorragiques associés à l’insuffisance rénale, aux sujets âgés et aux patients de petits poids ; - de l’élargissement possible des indications compte-tenu de la facilité d’emploi des médicaments. NOAC Janvier 2013
    69. 69. NOAC et observance ? Pathologies Taux d’inobservance Epilepsie 30-50% Arthrite 55-71% Hypertension 40%-72% Diabète 31-98% Contraception hormonale 8% Asthme 30-40% Alcoolisme 48-56% Transplantation d’organe 48-80% Anticoagulants 30% THS des déficiences en 57% œstrogènesDocument G Pernod NOAC Janvier 2013
    70. 70. Gestion pré opératoire NOAC Janvier 2013
    71. 71. Groupe Groupe Propositions du GIHP et du GEHT d’Intérêt d’Etudesen Hémostase sur l’ HémostasePéri Opératoire GIHP Arrêt XARELTO avant chirurgie Et la Thrombose JAMAIS de CHEVAUCHEMENT Risque récidive MTEV faible Risque récidive MTEV élevé J-5 Dernière prise Xarelto J-4 H+12h HBPM J-3 À dose curative en cas de risque thrombotique élevé Dernière prise Xarelto J-2 J-1 Chirurgie J0 Chirurgie J+1 Prévention MTEV si indiquée Reprise Xarelto J+2 HBPM (HNF) H+12h À dose curative puis reprise Xarelto suivant le risque J+3 hémorragique NOAC Janvier 2013 Annales Françaises d’Anésthésie et Réanimation 2011
    72. 72. NOAC Janvier 2013
    73. 73. NOAC Janvier 2013
    74. 74. Document G Pernod NOAC Janvier 2013
    75. 75. Pas de CHEVAUCHEMENT NOAC Janvier 2013
    76. 76. NOAC Janvier 2013
    77. 77. RIVAROXABAN et les tests usuels d’hémostaseATTENTION la modifications de ces tests ne reflètent pas l’activité de cette molécule : sur dosage, sous dosage NOAC Janvier 2013
    78. 78. Tests ModificationsPLAQUETTES Non modifiéesTEMPS de QUICK (secondes) Allongement modéréTAUX de PROTHROMBINE (TP %) Abaissement modéréINR Ne doit pas être pris en considération et ne doit donner lieu à aucune interprétation AugmentéTCA Allongé, allongement proportionnel à la concentration plasmatique en rivaroxabanActivité Anti Xa Ne doit pas être pris en considération et ne doit donner lieu à aucune interprétationDosage facteurs de la coagulation, dérivés Influencé par le rivaroxaban. Des travauxdu TQ (FII,FV,FVII,FX) ou du TCA(FVIII, ont montré que l’interférence duFIX,FXI,FXII) Rivaroxaban dans la mesure du taux de chacun des facteurs de la coagulation peut être atténuée en diluant l’échantillon à tester. NOAC Janvier 2013
    79. 79. Tests ModificationsFibrinogène Non influencéTemps de Thrombine Non influencéRecherche de l’anticoagulant du Lupus (LA) Temps de dRVV peut être allongépar le dRVVBilan de THROMBOPHILIE (rPCA, AT, PC et AT : augmentéePS) La recherche d’une thrombophilie par une méthode de coagulation peut être faussée par le Rivaroxaban. Les méthodes chromogéniques pourraient être préféréesD Dimères Diminution du taux plasmatique de D Dimères. Le Rivaroxaban n’interfère pas sur la mesure de DD plasmatiques par méthode ELISA ou immunoturbimétrrique (Type latex) NOAC Janvier 2013
    80. 80. Les tests de contrôle NOAC Janvier 2013
    81. 81. Thrombophilie et NOAC• Recherche d’un anticoagulant de type lupique est faussé (risque FP)• Dosage de l’activité de l’antithrombine, des protéines S et C peuvent être faussement augmenté  risque de sous diagnostique• Facteurs coagulants dérivés de système TCA ou TQ: – Interférence avec les dosages – Recommandations de diluer fortement avant de doser les facteurs – Utilisation de techniques chromogènes NOAC Janvier 2013
    82. 82. Prise en charge d’un patient traité pardabigatran ou rivaroxaban, au long cours présentant un saignement ou nécessitant une chirurgie urgente Gilles Pernod et Pierre Albaladejo, NOAC Janvier 2013
    83. 83. CHIRURGIE URGENTE, PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES ET NACODans tous les cas:• Noter : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication• Prélever : • créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft) • dosage spécifique: temps de thrombine modifié pour dabigatran activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban• Contacter le laboratoire d’hémostase pour informer du niveau d’urgence et discuter des examens et prélèvements à effectuer• Interrompre le traitementUne comédication par de l’aspirine ne change rien au raisonnementLa surveillance postopératoire doit être prolongée NOAC Janvier 2013
    84. 84. CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXABAN (Xarelto® ) Il s’agit d’une solution dégradée en cas d’indisponibilité immédiate de dosage spécifique. Elle ne garantit pas de manière formelle l’absence de complications hémorragiques TCA ≤ 1.2 et TP ≥ 80 % • Opérer • Attendre jusqu’à 12 h* et obtenir un dosage spécifique / nouveau TP-TCA 1.2 < TCA ≤ 1.5 ou TP < 80 % ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser *** • Attendre 12 – 24 h et obtenir un dosage spécifique pour dépister un vrai surdosage TCA > 1.5 ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Retarder au maximum l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser*** *Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil TCA ≤ 1.2 et TP ≥ 70-80 %, d’où la mention « jusqu’à 12 h » **Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre: CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients La réversion par PPSB ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa est une option en dernier recours Remarque : Les TP-TCA peuvent être perturbés pour d’autres raisons que l’anticoagulant. On pourra recourir, dans un second temps, à l’analyse de l’activité antiXa , si disponible, qui si elle est normale, permet NOAC Janvier 2013Version 1.0 , 27_11_2012 d’envisager une concentration de rivaroxaban < 30 ng / ml.
    85. 85. Votre établissement dispose d’un dosage CHIRURGIE URGENTE et RIVAROXAN (XARELTO® ) spécifique de RIVAROXABAN (Xarelto®) [Rivaroxaban] < 30 ng/ml • Opérer • Attendre jusqu’à 12 h* puis nouveau dosage** 30 ng/ml < [Rivaroxaban] < 200ng/ml ou (si délai incompatible avec l’urgence) • Opérer, si saignement anormal : antagoniser l’effet anti- coagulant*** • Attendre 12 – 24 h puis nouveau dosage** ou (si délai incompatible avec l’urgence) 200ng/ml < [Rivaroxaban] < 400 ng/ml • Retarder au maximum l’intervention • Opérer, si saignement anormal : antagoniser*** [Rivaroxaban] > 400 ng/ml • Surdosage – Risque hémorragique majeur *Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h » **Ce deuxième dosage peut permettre destimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml ***Cette proposition s’applique essentiellement dans les situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre : CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA Lantagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention NOAC Janvier 2013Version 1.0 , 27_11_2012
    86. 86. SAIGNEMENT et Votre établissement dispose d’un dosage spécifique de DABIGATRAN (Pradaxa ) ou RIVAROXABAN (Xarelto ) ® ® DABIGATRAN (Pradaxa®) ou RIVAROXABAN (Xarelto®) 1) FEIBA® 30-50 UI / kg* Hémorragie dans un organe critique ou (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…) 2) CCP 50 UI / kg* Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent) * Fonction de la disponibilité. Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration *** CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg NOAC Janvier 2013 Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intentionVersion 1.0 , 27_11_2012
    87. 87. Traitement TVP Aujourd’hui Demain• HBPM (pas de contrôle, pas • HBPM (pas de contrôle, d’antidote) pasd d’antidote)• AVK : Coumadine , • AVK : Coumadine, Préviscan, Sintron (INR, Préviscan , Sintron (INR, antidote) antidote) • NOAC : - Rivaroxaban Contrôle -• COMPRESSION : Classe 3 - Dabigatran Antidote - - Apixaban Mise en place - Edoxaban différente - Betrixaban • COMPRESSION : Classe 3 NOAC Janvier 2013
    88. 88. Nouvelles études Phase IV Bayer annonce par ailleurs la mise en place dedeux études observationnelles : XANTUS dans la FA, et XALIA dans le traitement des TVP. Ces deux études internationales devraient inclure 10 000 patients. Le recrutement en France débutera au 3ème trimestre 2012. NOAC Janvier 2013
    89. 89. Durée NOAC ? NOAC Janvier 2013
    90. 90. Conclusion Three months of treatment achieves asimilar risk of recurrent venous thromboembolismafter stopping anticoagulation to a longer course oftreatment. Unprovoked proximal deep vein thrombosisand pulmonary embolism have a high risk ofrecurrence whenever treatment is stopped. NOAC Janvier 2013 Boutiti, BMJ 2011
    91. 91. ACCP 2012Analyse et Décryptage NOAC Janvier 2013
    92. 92. Risque HEMORRAGIQUESYNTHSESE : AC au long cours NOAC Janvier 2013
    93. 93. Risque HEMORRAGIQU E Risque faible : 0 FDR Risque intermédiaire : 1 FDR Risque élevé : > 2 FDRNOAC Janvier 2013
    94. 94. Durée du traitement AC en cas de TVP/EP 1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009 TVP Proximale, FD + 3 mois TVP Proximale, FD - > 6 mois * TVP Distale, FD + 6 semaines TVP Distale, FD - 3 mois TVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long cours TVP MS, FD + 3 mois TVP MS, FD - 3 à 6 mois 2° Episode TVP Proximale et AVK long cours ou EP AVK 6 mois, voire plus 2° Episode TVP distale (cas/cas) Facteur déclenchant +++++ Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans NOAC Janvier 2013
    95. 95. News : traitement au long coursHBPM (Cancer)AVK - INR entre 2 et 3 - INR entre 1.5 et 1.9NOACAspirine 100 mg : étude ASPIRE et WARFASA A choisir en fonction du risque hémorragique JP Laroche / Novembre 2012
    96. 96. En cas de MTEV l’utilisation desnouveaux AC va nous faciliter la tâche ……OUI et NON ! INFO médecin prescripteurs et patients ++++ DEVOIR D’INFORMATION de tous +++++ NOAC Janvier 2013
    97. 97. Aspects économiques 1 million 100 000 patients aux AVK en France Taux de remboursement SS 65% XARELTO 15 mg comprimé pelliculé : boîte de 14, prix public TTC = 37,66 euros boîte de 28, prix public TTC = 71,02 euros boîte de 42, prix public TTC = 104,37 euros Soit 4,97 € / j XARELTO 20 mg comprimé pelliculé : boîte de 14, prix public TTC = 37,66 euros boîte de 28, prix public TTC = 71,02 euros Soit 2.29 € / j Pour mémoire : Coumadine 5 mg 1 boite fr 30 = 6.75 € Soit 0.225 € / j NOAC Janvier 2013
    98. 98. Les Check Listes XARELTO NOAC Janvier 2013
    99. 99. Introduction initiale• Diagnostic de certitude : TVP et/ou EP• L’AMM du XARELTO est elle en relation avec la situation clinique ?• Situation du patient : - Age > 75 ans : réflexion - Facteurs de co morbidités à l’origine d’interactions avec le XARELTO : - Traitements réguliers rendant l’association avec le XARELTO potentiellement dangereuse• Avant la prescription, évaluation du risque hémorragique, score HAS – BLED, si > 3 réflexion• Prescription initiale : - XARELTO 15 mg X 2, 21 jours - NFS + Créatinine + Clairance (COKROFT)• Remettre au patient un document d’information et solliciter son avis• Remettre au patient une carte XARELTO• Précisez au patient la prise de XARELTO au cours des repas et toujours à la même heure• Prescription compression classe 3 pour mémoire NOAC Janvier 2013
    100. 100. Relais à J22• Si Clairance > 49 ml / mn : passage à 20 mg / J• Si Clairance entre 30 et 49 ml / mn - si risque hémorragique faible : 20 mg /J - Si risque hémorragique significatif 15 mg /J, dans ce cas ré évaluation régulière Clairance et HAS Bled (tous les 3 mois) Dans EINSTEIN TVP et EP, la dose de 15 mg n’existait pas NOAC Janvier 2013
    101. 101. Nouvelles étudesPhase IV (Vraie Vie) Bayer annonce par ailleurs la mise en place dedeux études observationnelles : XANTUS dans la FA, et XALIA dans le traitement des TVP. Ces TVP deux études internationales devraient inclure10 000 patients. Le recrutement en France vient de débuter NOAC Janvier 2013
    102. 102. A lire ! NOAC Janvier 2013
    103. 103. A lire ! NOAC Janvier 2013
    104. 104. A lire ! NOAC Janvier 2013
    105. 105. A lire ! NOAC Janvier 2013
    106. 106. NOAC Janvier 2013
    107. 107. NOAC Janvier 2013

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