Risqprevention

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  1. 1. Numéro spécial - Rééducateurs - avril 2007 SOMMAIRE Nouveaux textes P. 2 … infections nosocomiales Brûlure par un appareil d’électrothérapie … matériel défectueux Kinésithérapie respiratoire et fracture de Le point sur… P. 4 … chute du patient côtes ? … contention du patientspécial Rééducateurs … mode d’exercice et responsabilité … prescription et la responsabilité … consentement des incapables … attitude face à la maltraitance Protection juridique P. 11 Conseils … P. 6 Les clauses de non-concurrence Cas pratiques P. 10 … respect de l’intimité Le secret professionnel … extubations Un accident de bicyclette lors d’une rééducation Intérêt de la SEL … orthèses “ “ rééducateurs paramédicaux : des professionnels de santé à part entière Moins médiatisées que les médecins et les infirmières, les sept professions de la famille des rééducateurs représentent tout de même Laccroissement dactes et de pratiques professionnelles conduit à un accroissement de responsabilité(s) et certainement aussi des risques. En effet, lusager devient acteur-auteur de sa santé et use, plus de 130 000 professionnels. comme la loi ly autorise, de sa possibilité de donner son avis, son Créées en France successivement par consentement éclairé, mais aussi dexprimer ses inquiétudes, ses « spécification » du type de prise en charge, réclamations, ses contestations.Aucun secteur nest à labri : lexercice entre 1946 et 1995, ces professions se salarié comme lexercice libéral, et cest somme toute juste. trouvent confrontées à une nécessaire Les protocoles, procédures et autres attentions bienveillantes, de évolution permanente tenant compte tant sécurité, de qualité auxquels tous les professionnels de santé sont des progrès scientifiques et technologiques attentifs nexcluent pas les « cas interstitiels », les erreurs involontaires, que des réformes du système de santé ou encore de la commande les accidents, bref tout ce qui, sans crier gare, peut brutalement sociale, de l’exigence de l’usager. vous tomber dessus. Trop de pro- “ Un accroissement Encore trop souvent assimilées, fessionnels se bandent les yeux, voire cantonnées - dans l’esprit de vivent « cachés » par rapport à ce la population, des tutelles et autres sujet et croient vivre heureux. Ils partenaires - à des professions dédiées à la seule rééducation, des pratiques sont en fait ignares involontaires tant le silence a été grand sur ce elles font pourtant preuve depuis de nombreuses années de leur professionnelles et “ sujet durant leurs études. Cest un sujet dimportance que nous espé- aptitude à mettre leur art à disposi- rons voir mieux traité dans le tion de la population sur tout le des responsabilités cadre de la réforme de la forma- champ de la santé, depuis la préven- tion attendue. tion jusqu’à la réhabilitation en passant par le diagnostic,la thérapeutique, l’éducation à la santé, le conseil, voire l’expertise. A l’évidence, cet élar- Ce numéro de Risque & Prévention, élaboré par les juristes du Sou gissement de compétence(s) ne saurait bénéficier d’une pleine recon- Médical, conforte lintérêt que la mutuelle dassurance MACSF naissance sans que les professionnels et le « système de santé » ne porte depuis longtemps à nos professions et la justesse de l’analyse s’entendent sur la notion et le niveau de la responsabilité qui en découle. de l’UIPARM (Union interprofessionnelles des associations de Construites au fil de l’eau, souvent en échelle de perroquet, voire rééducateurs et médico-techniques) quant à la nécessité d’assurer « en creux » ou par opposition entre les professions et en couches lensemble de nos pratiques professionnelles de rééducateurs successives, la législation et les réglementations des exercices de - et de s’assurer de leur qualité. ces professions sont - malgré un début d’harmonisation amorcé depuis une douzaine d’années - encore aujourd’hui trop disparates. L’existence légale, la protection du titre, le diplôme dEtat, les décrets Hélène HERNANDEZ, cadre ergothérapeute, relatifs aux actes et à l’exercice - quand ils existent - disposent directrice IFE Université Paris 12, d’architectures des plus variées tant sur la forme que sur le fond. vice-présidente de l’UIPARM Risque Prévention - Numéro spécial Rééducateurs - avril 2007 &
  2. 2. NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES ““ n ouveaux textes Pour chaque profession, nous présentons, parmi d’autres, le texte définissant l’exercice et celui relatif aux actes professionnels.ORTHOPTISTE logique, de la voix, de la parole et du langage oral ou écrit, hors la présence du médecin.La profession a été introduite au code de la santé publique (CSP) en1964 à l’article L. 4342-1 (et suivants) modifié en 2006 : Est considérée Les orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.comme exerçant la profession dorthoptiste toute personne qui exécute Actes professionnelshabituellement des actes professionnels dorthoptie, définis par décreten Conseil dEtat pris après avis de lAcadémie nationale de médecine. Art. R. 4341-1 - Lorthophonie consiste :Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance 1º A prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement quemédicale ou, dans le cadre notamment du cabinet dun médecin possible, par des actes de rééducation constituant un traitement, lesophtalmologiste, sous la responsabilité dun médecin. troubles de la voix,de larticulation,de la parole,ainsi que les troubles asso- ciés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression ; 2º A dispenser lapprentissage dautres formes de communication nonActes professionnels verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.Art. R. 4342-1 CSP - Lorthoptie consiste en des actes de rééducation Art. R. 4341-2 - Dans le cadre de la prescription médicale, lorthophonisteet de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des appareils établit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifset destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision. et le plan de soins. Le compte rendu de ce bilan est communiqué auArt. R. 4342-2 - Sur prescription médicale, lorthoptiste établit un bilan médecin prescripteur accompagné de toute information en possessionqui comprend le diagnostic orthoptique, lobjectif et le plan de soins. de lorthophoniste et de tout avis susceptible dêtre utile au médecinCe bilan, accompagné du choix des actes et des techniques appropriées, pour létablissement du diagnostic médical, pour léclairer sur laspectest communiqué au médecin prescripteur. technique de la rééducation envisagée et lui permettre ladaptation duLorthoptiste informe le médecin prescripteur de léventuelle adaptation traitement en fonction de létat de santé de la personne et de son évolution.du traitement en fonction de lévolution et de létat de santé de la personne Art. R. 4341-3 - Lorthophoniste est habilité à accomplir les actes suivants :et lui adresse, à lissue de la dernière séance, une fiche retraçant 1º Dans le domaine des anomalies de lexpression orale ou écrite :lévolution du traitement orthoptique. a) La rééducation des fonctions du langage chez le jeune enfantArt. R. 4342-3 - Les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription présentant un handicap moteur, sensoriel ou mental ;médicale et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurset des déficits neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes b) La rééducation des troubles de larticulation, de la parole ou du langageprofessionnels suivants : oral, dysphasies, bégaiements, quelle quen soit lorigine ;1º Détermination subjective et objective de lacuité visuelle,les médicaments c) La rééducation des troubles de la phonation liés à une division palatinenécessaires à la réalisation de lacte étant prescrits par le médecin ; ou à une incompétence vélo-pharyngée ;2º Détermination subjective de la fixation ; d) La rééducation des troubles du langage écrit,dyslexie,dysorthographie, dysgraphie, et des dyscalculies ;3º Bilan des déséquilibres oculomoteurs ; e) Lapprentissage des systèmes alternatifs ou augmentatifs de la4º Rééducation des personnes atteintes de strabisme, dhétérophories, communication ;dinsuffisance de convergence ou de déséquilibres binoculaires ; 2º Dans le domaine des pathologies oto-rhino-laryngologiques :5º Rééducation des personnes atteintes damblyopie fonctionnelle. a) La rééducation des troubles vélo-tubo-tympaniques ;Ils sont en outre habilités à effectuer les actes de rééducation de lavision fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelle b) La rééducation des fonctions oro-faciales entraînant des troublesdorigine organique ou fonctionnelle. de larticulation et de la parole ;Art. R. 4342-4 - Les orthoptistes sont habilités à participer aux actions c) La rééducation et la conservation de la voix, de la parole et du langage,de dépistage organisées sous la responsabilité dun médecin. la démutisation et lapprentissage de la lecture labiale, y compris dans le cas dimplants cochléaires ou dautres dispositifs de réhabilitationArt. R. 4342-5 - Les orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale, ou de suppléance de la surdité ;à effectuer les actes professionnels suivants : 1º Périmétrie ;2º Campimétrie ; 3º Etablissement de la courbe dadaptation à lobscurité ; d) La rééducation des troubles de la déglutition, dysphagie, apraxie et4º Exploration du sens chromatique. dyspraxie bucco-lingo-faciale ;Linterprétation des résultats reste de la compétence du médecin e) La rééducation des troubles de la voix dorigine organique ouprescripteur. fonctionnelle pouvant justifier lapprentissage des voix oro-oesophagienne ou trachéo-pharyngienne et de lutilisation de toute prothèse phonatoire.Art. R. 4342-6 - Les orthoptistes sont habilités à participer, sous laresponsabilité dun médecin en mesure den contrôler lexécution et 3º Dans le domaine des pathologies neurologiques :dintervenir immédiatement, aux enregistrements effectués à loccasion a) La rééducation des dysarthries et des dysphagies ;des explorations fonctionnelles suivantes : b) La rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liées à des1º Rétinographie ; 2º Electrophysiologie oculaire. lésions cérébrales localisées, aphasie, alexie, agnosie, agraphie, acalculie ; c) Le maintien et ladaptation des fonctions de communication dansORTHOPHONISTE les lésions dégénératives du vieillissement cérébral.La profession est régie par l’article L. 4341-1 CSP (et suivants) : Est Art. R. 4341-4 - La rééducation orthophonique est accompagnée deconsidérée comme exerçant la profession dorthophoniste toute conseils appropriés à lentourage proche du patient.personne qui, non médecin, exécute habituellement des actes de Lorthophoniste peut proposer des actions de prévention, déducationrééducation constituant un traitement des anomalies de nature patho- sanitaire ou de dépistage, les organiser ou y participer. Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  3. 3. PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE “ “ e xercice professionnel : Conflits et solutions LES CLAUSES DE NON-CONCURRENCE En pratique libérale, les clauses de non- le personnelle au risque de détourner celle de son confrère, ou sera-t-il tenu par une obligation de non-concurrence lui faisant Cassation dans un arrêt du 18 septembre 2002 a confirmé la possibilité pour les juges du fond d’exercer un pouvoir de abandonner la clientèle personnelle qu’il s’était modération de la clause de non- concurrence ou de non-réinstallation se constituée ? Certaines professions, et concurrence. Le juge peut en effet rencontrent à la suite d’un rachat de clientèle, notamment les médecins, par le biais de leur restreindre l’application de la clause dès d’une rupture d’association, de collaboration Ordre, estiment qu’un collaborateur libéral l’instant où elle prive le salarié de sa ou de remplacement ou dans le cadre d’une doit pouvoir s’installer librement à l’issue du possibilité de travailler, et ce en fonction de relation avec un établissement de soins. contrat. En l’absence de dispositions légales la spécificité de son emploi. A l’occasion d’un rachat de cabinet, ou déontologiques, titulaire et collaborateur l’engagement de présenter sa clientèle est doivent négocier dans leur contrat une liber- - Le champ d’application de la clause doit être conforté par une obligation, par celui qui se té d’exercice à l’issue de celui-ci ou l’inser- limité dans le temps, dans l’espace et retire, de ne pas se réinstaller dans un certain tion d’une clause de non-concurrence. également quant à la nature des activités périmètre et pendant une certaine durée. exercées. La jurisprudence a été amenée à Une clinique peut proposer à un praticien se prononcer sur ces limites. En pratique, la Comme toute obligation de non-concurrence, un contrat d’exclusivité l’obligeant à ne pas cette obligation de non-réinstallation ne se durée moyenne d’une clause de non- exercer dans un établissement concurrent concurrence est de deux ans. La durée peut présume pas et doit être précisée dans l’acte ou à ne pas se réinstaller au terme du de cession. Cette clause, même si elle ne néanmoins varier en fonction du degré de contrat. Cette clause de non-réinstallation, qualification du salarié. La zone géographique doit pas être générale et absolue mais limitée, pour être acceptée, devra être compensée doit permettre d’éviter tout détournement où l’activité ne peut être exercée doit être par une indemnité. définie et ne doit pas interdire au salarié la de clientèle alors même que le praticien cédant aura perçu une indemnité de rachat possibilité de retrouver un travail en fonction de sa clientèle en contrepartie de cet enga- de sa qualification. Un mauvais arrangement vaut mieux gement de ne pas se réinstaller. qu’un bon procès - La clause de non-concurrence doit enfin En matière d’association, un contrat peut pour être licite comporter une contrepartie également prévoir une clause de non- Le non-respect d’un engagement de non- financière pour le salarié. Un arrêt du 15 concurrence et donc de non-réinstallation, concurrence ou de non-réinstallation peut inciter novembre 2006 apporte une précision quant souvent liée à la présentation d’un successeur. le praticien lésé à forcer son cocontractant, par au montant de cette contrepartie qui ne doit Pour être licite, cette clause doit être limitée voie judiciaire, à l’exécution de la convention pas être dérisoire au risque d’entraîner la dans le temps et dans l’espace afin d’éviter lorsqu’elle est possible, ou à en demander la nullité de la clause. une concurrence anormale et réellement résolution avec dommages et intérêts. Le préjudiciable pour l’associé restant. D’une recours à une procédure judiciaire peut être façon générale, les clauses de non-réinstallation évité par l’intervention de conciliateurs ou d’arbitres, à condition d’avoir prévu une Bénédicte NASSE-DESMURS, juriste, prévues dans un contrat d’exercice en commun Le Sou Médical - Groupe MACSF ou dans les statuts d’une société d’exercice clause de conciliation ou d’arbitrage dans son sont valables dès lors qu’elles ne rendent pas contrat. Ce recours amiable, lorsqu’il aboutit, impossible, pour l’associé qui se retire, permet un règlement souvent beaucoup plus l’exercice de son activité. rapide. LE SECRET PROFESSIONNEL La pratique des remplacements permet Le secret professionnel réside dans au remplaçant de se faire connaître. Il peut Nicolas LOUBRY, juriste, l’obligation de ne pas révéler à des tiers des être tenté de s’installer à proximité, à l’issue informations d’ordre médical ou privé du remplacement. A défaut de clause de Le Sou Médical - Groupe MACSF concernant la personne soignée. Cette non-concurrence prévue dans le contrat de obligation trouve son origine dans le serment remplacement, le principe de la liberté d’ins- d’Hippocrate : « Admis (e) dans l’intimité des tallation prévaut.Toutefois, la liberté de réin- Et pour les salariés ? personnes, je tairai les secrets qui me sont stallation trouve sa limite dans le principe de confiés ».Le respect du secret professionnel l’interdiction de la concurrence déloyale. Si Il est possible d’inclure une clause de non- est une obligation à la fois morale et juridique les remplacements sont réguliers et s’éche- concurrence dans un contrat de travail. Son permettant de maintenir la relation de confiance lonnent sur plusieurs mois, une clause de application a donné lieu à de nombreuses instaurée entre le soignant et le soigné. non-concurrence devra figurer dans le décisions de justice qui vont dans le sens contrat de remplacement afin de protéger le d’une interprétation restrictive des conditions Il s’impose à tout professionnel de santé dans titulaire. Cette clause devra être limitée de validité de cette clause. La jurisprudence a les conditions établies par la loi. L’article 226-13 dans l’espace et dans le temps (durée de défini en effet un certain nombre de du code pénal (CP) dispose : « La révélation trois à cinq ans, espace géographique por- conditions pour qu’elle soit licite : d’une information à caractère secret par une tant sur l’activité habituelle du cabinet). personne qui en est dépositaire, soit par état, ou - L’employeur ne peut imposer une restriction par profession, soit en raison d’une fonction ou Le collaborateur libéral n’est ni un à la liberté du travail que si la clause est d’une mission temporaire, est punie d’un an remplaçant ni un associé, même s’il peut le indispensable à la protection des intérêts de d’emprisonnement et de 15 000 d’amende ». devenir. Le collaborateur travaille sur la l’entreprise. Cette condition s’apprécie au L’article 226-14 CP décrit des situations dans clientèle du titulaire mais il peut se constituer cas par cas en fonction d’une part de la lesquelles le secret professionnel peut être levé. une clientèle personnelle. En cas de sépara- nature de l’emploi, de la qualification et des tion, le collaborateur libéral pourra-t-il s’ins- fonctions exercées par le salarié, d’autre Il est par ailleurs rappelé dans les codes de taller librement et ainsi conforter sa clientè- part de l’activité de l’entreprise. La Cour de déontologie des professions concernées. Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  4. 4. JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE ““ cas pratiques Un accident de bicyclette lors d’une rééducation Au cours d’une séance habituelle impotence totale de la main, abduction de l’épaule limitée à 90° avec rétropulsion et antépulsion impossibles. Les parents déposent une plainte pénale et se constituent partie civile. sur un vélo de rééducation le 22 Le 24 février 1992, le tribunal correctionnel déclare le kinésithérapeute mars 1995, un jeune garçon de 9 coupable de blessures involontaires ayant entraîné une ITT supérieure ans, souffrant d’une hémiplégie à trois mois et le 2 avril 1992, il le déclare civilement responsable et congénitale droite, se prend la main ordonne une expertise. gauche dans la chaîne et le majeur Dans leur rapport, les experts concluent à une ITT de 41 mois, à la et l’annulaire sont sectionnés. Trois consolidation de l’état de l’enfant sous réserve de la revoir à la fin opérations de greffe sont prati- de sa croissance car son état était susceptible de s’aggraver, à une quées à l’hôpital en mars et mai IPP de 50 %, à un pretium doloris de 7/7, à un préjudice esthétique 1995. Considérant qu’il a commis important et à un préjudice d’agrément. Ils estiment que les séquelles une faute consistant en un défaut fonctionnelles de cet accident constituent une perte de chance pourde surveillance, la mère de l’enfant assigne le kinésithérapeute et l’apprentissage et l’exercice d’une profession à l’âge adulte.demande le paiement d’une indemnisation provisionnelle de 3 000 Le 30 mars 1993, le tribunal condamne le kinésithérapeute à verserainsi que la désignation d’un expert. Pour sa part, la caisse primaire 537 077 au titre des différents préjudices de l’enfant,15 000 au titred’assurance maladie demande le remboursement des frais engagés à la du préjudice moral des parents et 1 798 au titre de frais de justice.suite de l’accident, soit 7 305 . Saisie à la fois par le kinésithérapeute et par les parents dont laDans leur jugement du 26 mai 1997, les magistrats du tribunal de demande de tierce personne avait été rejetée, la cour d’appel, par ungrande instance rappellent les principes généraux de la responsabilité arrêt du 27 janvier 1995, confirme ce jugement en ce qui concernedes kinésithérapeutes qui est de nature contractuelle et trouve son les sommes accordées au titre du préjudice moral des parents et defondement dans l’article 1147 du code civil. Le kinésithérapeute frais de justice. Mais elle l’infirme en ce qu’il a évalué « de manière« s’engage à dispenser des soins attentifs et à exécuter les prescriptions excessive » le préjudice corporel de l’enfant, qu’elle fixe à 393 750consciencieusement, conformément aux données de la science ». ainsi répartis : 18 750 d’ITT, 300 000 pour l’IPP à 50 % résultantCette obligation « de diligence » concerne l’acte paramédical mais de l’impotence du bras, 30 000 pour le pretium doloris résultant« se traduit aussi par la nécessité de surveiller le patient dans l’exécution des multiples hospitalisations, opérations et traitements, 30 000de ses exercices, le plus étroitement possible, en évitant par consé- au titre du préjudice esthétique résultant, outre l’impotence du bras,quent de le laisser seul ». Cette obligation est renforcée lorsque le de cicatrices chéloïdes à plusieurs endroits et 15 000 au titre dukinésithérapeute utilise des appareils pouvant s’avérer dangereux, préjudice d’agrément. La cour décide que cette somme ne pourrafaisant peser sur lui « une obligation contractuelle de sécurité ». Elle être utilisée jusqu’à la majorité de l’enfant que sous le contrôle dul’était encore plus en l’espèce du fait du handicap de l’enfant. juge des enfants. Elle réserve le préjudice résultant d’une aggravationConsidérant que la simple survenance de l’accident mettait en évidence ou d’une perte de chance qui ne pourra être examiné qu’en fin dele non respect par le kinésithérapeute de ses obligations puisque, croissance de l’enfant.bien qu’il soit resté près de l’enfant, il lui a laissé la possibilité d’effectuerce geste, le tribunal de grande instance retient la responsabilité dupraticien. Il écarte l’argument selon lequel le geste de l’enfant avait Kinésithérapie respiratoire et fracture de côtes ?eu un caractère imprévisible et irrésistible, susceptible d’exonérer le La mère d’une enfant de trois ans assigne un kinésithérapeute aukinésithérapeute de sa responsabilité : du fait de son état, l’enfant ne motif que celui-ci aurait fracturé des côtes de son enfant lors depouvait avoir de mouvements brusques et rapides et une surveillance séances de kinésithérapie respiratoire pour bronchiolite effectuéesdirecte et constante aurait dû permettre au kinésithérapeute d’anticiper à domicile en janvier 2000, précédées de séances identiques à l’hôpital.celui à l’origine de l’accident. L’expert désigné par le tribunal d’instance pour définir l’origine desLe tribunal ordonne une expertise pour évaluer les préjudices subis fractures conclut dans son rapport déposé en janvier 2002 que celles-ci[incapacité temporaire totale (ITT), incapacité permanente partielle peuvent avoir trois origines : les(IPP), préjudices de douleur, esthétique et d’agrément] et condamne séances de kinésithérapie effec-le kinésithérapeute au versement à ce titre d’une provision de 3 000 tuées à l’hôpital, celles réalisées àà la mère, ainsi qu’au versement à la CPAM de 7 305 correspondant domicile par ce kinésithérapeute,aux prestations versées à la suite de l’accident et de 900 à la mère les manœuvres de maintienet 300 à la caisse au titre de frais de justice. nécessaires à une paracentèse pratiquée le 19 janvier 2000.L’expert retient une ITT d’un peu plus de trois mois, une IPP de 8 %,un pretium doloris de 4/7 et un préjudice esthétique de 2/7 mais pas La mère invoquait les pleurs dede préjudice d’agrément.A la suite de cette expertise, une transaction l’enfant lors des séances à domicileamiable est intervenue entre l’assureur du kinésithérapeute et la comme preuve de l’accident.mère prévoyant le versement (hors provision) de 13 500 . L’expert ayant indiqué que la douleur pouvait être le signe de fractures préexistantes, le tribunal d’instanceBrûlure par un appareil d’électrothérapie le 27 mai 2002 écarte cet argument.Le 9 juin 1989, une enfant de 8 mois, qui suivait une rééducation Il déboute la mère de sa demandepour paralysie obstétricale du plexus brachial, est gravement brûlée au motif qu’elle n’apportait pas lapar un appareil d’électrothérapie utilisé par le kinésithérapeute, preuve que le kinésithérapeutealors qu’elle se trouvait seule dans la pièce et pleurait en continu. Il était par sa faute responsable desen résulte d’importantes séquelles au bras gauche : coude bloqué, fractures subies par l’enfant Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  5. 5. NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES Il peut participer à des actions concernant la formation initiale et Les diététiciens contribuent à la définition, à lévaluation et au contrô- continue des orthophonistes et éventuellement dautres profession- le de la qualité de lalimentation servie en collectivité, ainsi quaux activités nels, la lutte contre lillettrisme ou la recherche dans le domaine de de prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition. lorthophonie. Cependant, les textes restent muets quant aux actes professionnels. ERGOTHERAPEUTE PSYCHOMOTRICIEN La profession est ainsi définie par l’article L. 4331-1 CSP : Est considérée La profession est régie par l’article L. 4332-1 CSP (et suivants) : Est comme exerçant la profession dergothérapeute toute personne qui, considérée comme exerçant la profession de psychomotricien toute non médecin, exécute habituellement des actes professionnels personne qui, non médecin, exécute habituellement des actes profes- dergothérapie, définis par décret en Conseil dEtat pris après avis de sionnels de rééducation psychomotrice, définis par décret en Conseil lAcadémie nationale de médecine. dEtat pris après avis de lAcadémie nationale de médecine. Les ergothérapeutes exercent leur art sur prescription médicale. Les psychomotriciens exercent leur art sur prescription médicale. Actes professionnels Actes professionnels Art. R. 4331-1 - Les personnes remplissant les conditions définies aux Art. R. 4332-1 - Les personnes remplissant les conditions définies aux articles L.4331-2 et L.4331-4 peuvent contribuer,lorsque ces traitements articles L. 4332-2, L. 4332-4 et L. 4332-5 sont habilitées à accomplir, sont assurés par un établissement ou service à caractère sanitaire ou sur prescription médicale et après examen neuropsychologique du médico-social régi par le livre Ier de la partie VI du présent code ou patient par le médecin, les actes professionnels suivants : par le livre III du code de laction sociale et des familles, aux traite- ments des déficiences, des dysfonctionnements, des incapacités ou des 1º Bilan psychomoteur ; handicaps de nature somatique, psychique ou intellectuelle, en vue de 2º Education précoce et stimulation psychomotrices ; solliciter, en situation dactivité et de travail, les fonctions déficitaires 3º Rééducation des troubles du développement psychomoteur ou des et les capacités résiduelles dadaptation fonctionnelle et relationnelle désordres psychomoteurs suivants au moyen de techniques de relaxation des personnes traitées, pour leur permettre de maintenir, de récupérer dynamique, déducation gestuelle, dexpression corporelle ou plastique ou dacquérir une autonomie individuelle, sociale ou professionnelle. et par des activités rythmiques, de jeu, déquilibration et de coordination : Les actes professionnels quau cours de ces traitements ces personnes a) Retards du développement psychomoteur ; b) Troubles de la maturation sont habilitées à accomplir, le cas échéant, au domicile des patients, sur et de la régulation tonique ; c) Troubles du schéma corporel ; prescription médicale, sont : d) Troubles de la latéralité ; e) Troubles de lorganisation spatio-temporelle ; 1º Des bilans ostéo-articulaires, neurologiques, musculaires, trophiques, f) Dysharmonies psychomotrices ; g) Troubles tonico-émotionnels ; fonctionnels, dautonomie ou dévaluation des difficultés relationnelles ; h) Maladresses motrices et gestuelles, dyspraxies ; i) Débilité motrice ; 2º La mise en condition articulaire et musculaire ou la facilitation dune j) Inhibition psychomotrice ; k) Instabilité psychomotrice ; l) Troubles fonction permettant daccomplir les actes définis au 3º, à lexclusion de la graphomotricité, à lexclusion de la rééducation du langage écrit ; des actes mentionnés à larticle L. 4321-1 ; 4º Contribution, par des techniques dapproche corporelle, au traitement 3º Par lorganisation dactivités dartisanat, de jeu, dexpression, de la des déficiences intellectuelles, des troubles caractériels ou de la personnalité, vie quotidienne, de loisirs ou de travail : des troubles des régulations émotionnelles et relationnelles et des troubles de la représentation du corps dorigine psychique ou physique. a) La transformation dun mouvement en geste fonctionnel ; b) La rééducation de la sensori-motricité ; PEDICURE-PODOLOGUE c) La rééducation des repères temporo-spatiaux ; La profession est régie par l’article L. 4322-1 CSP (et suivants) : Seuls d) Ladaptation ou la réadaptation aux gestes professionnels ou de la les pédicures-podologues ont qualité pour traiter directement les vie courante ; affections épidermiques, limitées aux couches cornées et les affections e) Le développement des facultés dadaptation ou de compensation ; unguéales du pied,à lexclusion de toute intervention provoquant leffusion f) Le maintien des capacités fonctionnelles et relationnelles et la de sang. prévention des aggravations ; Ils ont également seuls qualité pour pratiquer les soins dhygiène, g) La revalorisation et la restauration des capacités de relation et de confectionner et appliquer les semelles destinées à soulager les affections création ; épidermiques. h) Le maintien ou la reprise de lidentité personnelle et du rôle social ; Sur ordonnance et sous contrôle médical, les pédicures-podologues peuvent traiter les cas pathologiques de leur domaine de compétence. i) Lexpression des conflits internes ; 4º Lapplication dappareillages et de matériels daide technique appropriés à lergothérapie. Actes professionnels Ces actes professionnels peuvent, le cas échéant, être assortis dactions Art. R. 4322-1 : Les pédicures-podologues accomplissent, sans prescription sur lenvironnement. médicale préalable et dans les conditions fixées par larticle L. 4322-1, les actes professionnels suivants : 1º Diagnostic et traitement des : DIETETICIEN a) Hyperkératoses mécaniques ou non, détiologie ou de localisations La profession est définie par l’article L. 4371-1 CSP modifié par la loi diverses ; du 30 janvier 2007 : Est considérée comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense des conseils b) Verrues plantaires ; nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à léducation et à c) Ongles incarnés, onychopathies mécaniques ou non, et des autres la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du affections épidermiques ou unguéales du pied, à lexclusion des métabolisme ou de lalimentation, par létablissement dun bilan diététique interventions impliquant leffusion de sang ; personnalisé et une éducation diététique adaptée. 2º Exfoliation et abrasion des téguments et phanères par rabotage, Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  6. 6. NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTESfraisage et meulage ; Actes professionnels3º Soins des conséquences des troubles sudoraux ; Art. R. 4321-7 : Pour la mise en oeuvre des traitements mentionnés à4º Soins dhygiène du pied permettant den maintenir lintégrité : surveillance larticle R. 4321-5, le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser leset soins des personnes,valides ou non,pouvant présenter des complications techniques et à réaliser les actes suivants :spécifiques entrant dans le champ de compétence des pédicures- 1º Massages, notamment le drainage lymphatique manuel ;podologues ; 2º Postures et actes de mobilisation articulaire mentionnés à larticle5º Prescription et application des topiques à usage externe figurant R. 4321-4 ;sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé pris 3º Mobilisation manuelle de toutes articulations, à lexclusion desaprès avis de lAcadémie nationale de médecine ; manoeuvres de force, notamment des manipulations vertébrales et6º Prescription, confection et application des prothèses et orthèses, des réductions de déplacement osseux ;onychoplasties, orthonyxies, orthoplasties externes, semelles 4º Etirements musculo-tendineux ;orthopédiques et autres appareillages podologiques visant à prévenirou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied. 5º Mécanothérapie ; 6º Réalisation et application de contentions souples, adhésives ou non, dappareils temporaires de rééducation et dappareils deMASSEUR-KINESITHERAPEUTE postures ;La profession est régie par l’article L. 4321-1 CSP (et suivants), 7º Relaxation neuromusculaire ;modifié par la loi du 4 mars 2002 : La profession de masseur-kinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage et la 8º Electro-physiothérapie : a) Applications de courants électriques :gymnastique médicale. courant continu ou galvanique, galvanisation, diélectrolyse médicamenteuse, le choix du produit médicamenteux étant de laLa définition du massage et de la gymnastique médicale est précisée compétence exclusive du médecin prescripteur, et courantpar un décret en Conseil dEtat, après avis de lAcadémie nationale de délectro-stimulation antalgique et excito-moteur ; b) Utilisation desmédecine. ondes mécaniques, infrasons, vibrations sonores, ultrasons ;Lorsquils agissent dans un but thérapeutique, les masseurs-kinésithé- c) Utilisation des ondes électromagnétiques, ondes courtes, ondesrapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuvent centrimétriques, infrarouges, ultraviolets ;prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs 9º Autres techniques de physiothérapie : a) Thermothérapie etmédicaux nécessaires à lexercice de leur profession. La liste de ces cryothérapie, à lexclusion de tout procédé pouvant aboutir à unedispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la lésion des téguments ; b) Kinébalnéothérapie et hydrothérapie ;santé et de la sécurité sociale après avis de lAcadémie nationale de c) Pressothérapie.médecine. LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... ““ ...mode d’exercice et responsabilitéLes métiers de la rééducation peuvent, comme tous ceux de lasanté, être exercés sous plusieurs statuts, ceci pouvant influer demanière considérable sur leur niveau de responsabilité. Il est ainsitrès important de pouvoir identifier le statut afin de connaître la responsable, ce qui nécessite de remplir trois conditions cumulatives. Il faudra qu’une ou plusieurs fautes susceptibles d’engager la responsabilité de leur auteur soient identifiées et admises. Puis il est nécessaire, en cas de pluralité de responsables, de trouver un accordresponsabilité qui s’y rapporte, statut qui n’est pas nécessairement très entre les assureurs respectifs, sauf s’il s’agit d’un seul assureur pourclair. Nous en distinguerons cinq : libéral, agent public, salarié de tous. Enfin, il faudra parvenir à un accord sur le montant dedroit privé, intérimaire, élève. l’indemnisation et il est difficile en cas de dommage corporel deNous attirons l’attention sur la nécessité de rentrer dans l’un de ces déterminer une correspondance en euros tant cela est subjectif.statuts afin de pouvoir identifier la responsabilité encourue et, le cas - en cas de dommage grave, la victime peut envisager la saisine de laéchéant, demander le bénéfice des prises en charges correspondantes commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) quipar l’employeur ou un assureur. Certains professionnels sortent des est une sorte de gare de triage entre les accidents qui sont lacadres réglementés et ont une pratique très à risque, comme par conséquence d’une faute professionnelle et ceux liés à la survenueexemple le travail non déclaré pour un établissement ou une d’un aléa médical. Dans la première hypothèse, la CRCI orientera lapersonne physique.Aucune couverture de cette forme d’activité ne victime vers le ou les assureurs du ou des fautifs, dans la seconde ellepeut être proposée, l’illégal ne pouvant être assuré. D’autre part, transmettra le dossier à l’Office national d’indemnisation desaucune protection ne pourra être mise en œuvre en cas d’accident accidents médicaux (ONIAM). La personne vers qui la victime estdont serait victime le professionnel concerné (accident du travail, orientée va, dans la plupart des cas, suivre l’avis de la CRCI, mais n’yaccident de trajet). est pas obligée, notamment si elle estime que l’indemnisation ne luiIl existe plusieurs sortes de responsabilité professionnelle, selon incombe pas.l’objectif poursuivi par la victime ou ses ayants droit si celle-ci est - après l’échec d’une tentative amiable, ou directement, le patientdécédée. peut mettre en œuvre une procédure judiciaire qui, le plus souvent, Si l’objectif est purement indemnitaire, la victime pourra : va commencer par la désignation d’un expert afin d’éclairer le juge- tout d’abord tenter un règlement amiable avec l’assureur du sur l’aspect technique du dossier et se poursuivra par les discussions Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  7. 7. CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... du patient incapable. Comment demander à une personne qui ne peut comprendre sa maladie, les soins proposés, d’exprimer son consente- ment dont, de toute façon, la validité sera relative ? Peut-on, dans ces circonstances, se dispenser de l’informer et de recueillir son consen- tement et agir au mieux de ses intérêts ? L’article L. 1111-4 CSP prévoit à ce propos que « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou la famille ou à défaut un de ses proches ait été consulté ». Ainsi la loi n’a pas imposé de manière absolue que l’on ne peut pren- dre en charge une personne que si l’on peut recueillir son consente- ment ; elle a prévu, en cas d’impossibilité, d’associer de préférence la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 CSP. Mais, en raison du petit nombre de personnes de confiance désigné, la loi permet de consulter un proche, si possible de la famille, qui pourra être associé aux décisions, tout en tentant de préserver au mieux le secret pro- fessionnel. Par ailleurs, les textes insistent sur la nécessité d’informer le repré- sentant légal de l’incapable mais également de tenter le plus possible d’associer ce dernier aux décisions le concernant. L’article L.1111-2 CSP dispose ainsi : « Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue au présent article, sous réserve des dispositions pour les mineurs. Les intéressés ont le droit de recevoir eux- mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle ». Cela demande beaucoup de temps et de patience mais comment pourrait- on travailler autrement ? Il apparaît aujourd’hui important de trouver dans le dossier du patient une trace de cette ébauche d’échange avec l’incapable lui-même et du dialogue qui s’est institué avec le représentant légal, au cas où, ultérieurement, les soins seraient contestés. Le cas des mineurs est particulier en ce que la loi du 4 mars 2002 leur a permis de consentir seuls aux soins indispensables proposés, quand leurs capacités le leur permettent, sans que la loi ne donne aucun âge l’urgence de la situation, cela implique de prendre des mesures maté- précis. Néanmoins pour eux, la règle reste l’accord parental, les réédu- rielles mais aussi de procéder à un signalement auprès des services cateurs devant faire tout leur possible pour convaincre les mineurs sociaux ou du procureur de la République. L’article 434-3 du code d’associer leurs parents aux soins. pénal (CP) dispose en effet dans son alinéa 1 que « le fait, pour qui- Pour les incapables majeurs, la situation est aujourd’hui préoccupante conque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés en raison du nombre croissant de personnes concernées dû au vieillis- à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de sement de la population et des moyens insuffisants dont disposent les se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une défi- juges des tutelles. Une réforme des tutelles est en cours (1) , prévoyant cience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en infor- notamment une intervention importante des régions, sans que les mer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’em- moyens nécessaires semblent avoir été prévus, et voulant par ailleurs prisonnement et de 45 000 d’amende ». L’article 226-14 CP a prévu inclure dans les incapables les personnes ayant des difficultés à gérer dans ce cas une dérogation au principe du secret professionnel auquel leurs ressources, ce qui va, là aussi, impliquer des moyens supplémen- est tenu tout professionnel de la santé (article 226-13) (voir page 11) taires… mais le rééducateur doit toujours se cantonner au signalement de la maltraitance, en se gardant bien de désigner l’agresseur, ce qui ne Les rééducateurs, qui ont souvent à prendre en charge des incapables, relève nullement de sa compétence mais de celle du juge. doivent participer pleinement à la mise en place des principes dégagés par les textes réglementaires, impliquant un simple respect de l’huma- Ne rien faire serait pour lui s’exposer de plus à d’éventuelles pour- nité de leurs patients et de leur famille et la préservation de l’intérêt suites pour non-assistance à personne en péril. L’article 223-6 CP de ceux-ci. dispose en effet que « quiconque pouvant empêcher par son action immé- diate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit cont- “q re l’intégrité corporelle de la personne s’abstient de le faire est puni de cinq ... ue doit faire un rééducateur face “ ans d’emprisonnement et de 75 000 d’amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prê- à une situation de maltraitance ? ter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». Cette non-assistance à personne en péril est appréciée de façon beaucoup Tout rééducateur, témoin de maltraitances ou simplement suspectant plus sévère s’il s’agit d’un professionnel de santé, en raison de son activité. de tels agissements à l’encontre d’un patient, à son domicile ou en institution, doit agir pour assurer la protection de la victime, surtout s’il s’agit d’une personne vulnérable (mineurs, personnes âgées ou handicapées, femmes enceintes…). Selon la gravité des faits et surtout Germain DECROIX (1) Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs (JO du 7 mars). Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  8. 8. CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ...Les rééducateurs sont également responsables de l’environnement de dossier qui reste l’élément principal. Les chutes antérieures, les malai-leurs actes, notamment en ce qui concerne les locaux, le matériel et ses, vertiges, difficultés statiques doivent être mentionnés ainsi que lesla présence d’un personnel sensibilisé au risque de chute. Plusieurs contentions précédemment utilisées. Il est très important que toutdécisions ont ainsi retenu la responsabilité d’un rééducateur en raison événement marquant se produisant pendant le transfert soit signaléde chutes liées à un sol glissant, par exemple autour d’une piscine de immédiatement au médecin devant recevoir le patient pour qu’ilrééducation. réagisse, parfois en posant d’emblée l’indication d’une contention.Les conséquences des chutes sont imprévisibles, allant du simple Enfin, concernant le risque, c’est plus le défaut de contention qui vahématome à la fracture du col du fémur, voire à la fracture du crâne comprendre un danger, à l’origine le plus souvent d’une chute, queavec décès. Plus le dommage est grave, moins il sera accepté et plus le l’excès qui ne donne lieu que rarement à un dommage (hématome,risque de réclamation sera grand, les magistrats ayant, pour leur part, strangulation…) et donc à une réclamation. Pour les magistrats, le faittendance à tenir compte de la disproportion entre le caractère bénin d’utiliser le moyen de contention disponible et recommandé constituedes soins réalisés et le préjudice subi pour qualifier la chute de fauti- une action de mise en sécurité du patient rentrant dans la mission desve et permettre ainsi à la victime d’être indemnisée. soignants, leur permettant d’invoquer le respect des bonnes pratiques professionnelles et donc leur absence de responsabilité, même s’il estIl est important, après chaque chute, d’en rechercher la cause afin de à l’origine d’un dommage.mettre ensuite en place les moyens de prévention adaptés et d’éviterle renouvellement de cet accident. Ce qui est en effet le moins accep-table est la reproduction du même accident, au même endroit, alorsque la persistance de la cause était visible et que personne n’a rien faitpour y remédier (par exemple une marche mal éclairée ou signalée,un sol en mauvais état…). “f ... aut-il demander aux incapables leur consentement aux soins ? “ “d Le principe du consentement aux soins, d’origine très ancienne, a été récemment officialisé dans les textes et c’est la loi du 4 mars 2002 qui ... ans quelle mesure la contention en a défini clairement les contours, désormais insérés dans le code de des patients engage-t-elle la respon- “ la santé publique (CSP).Ainsi l’article L. 1111-4 CSP prévoit : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout sabilité des rééducateurs ? moment ». Ceci est largement rentré dans la pratique et la transparence exigée pour les décisions thérapeutiques et la mise en œuvre des soins est une réalité tant en ce qui concerne l’information préalableLa loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a consacré la que l’expression du consentement des patients. Cela n’est pas toujoursliberté des patients hospitalisés qui doivent être associés aux déci- aisé,notamment quand la pathologie est grave ou les soins particulièrementsions les concernant et conserver le plus possible leur liberté d’aller longs ou pénibles, mais la situation la plus difficile à gérer est celleet venir. Les principales exceptions à ce principe concernent lespatients atteints de troubles mentaux ou d’orientation ne leur per-mettant plus d’avoir conscience des conséquences de leurs gestes.Ainsi la contention doit toujours être justifiée, ne peut pas être systé-matique et doit être proportionnée aux besoins sécuritaires dupatient. Un compromis entre cette liberté et la sécurité physique despatients doit être trouvé pour chaque patient selon ses capacités res-tantes, tant motrices que mentales. Attacher systématiquement lespersonnes âgées au fauteuil paraît inhumain mais une chute avec unefracture compliquée risque bien de ne pas être acceptée par la famille.Il s’agit d’un travail de collaboration au sein de l’équipe soignante etles recommandations de l’ANAES (devenue la Haute Autorité desanté) sur les moyens de contention préconisent l’intervention dumédecin dans la décision puis des agents dans la mise en œuvre. Lesprotocoles ont ici une grande utilité, notamment pour éviter desexcès vis-à-vis de certains patients. Si les juges demandent à ce quechaque patient soit considéré individuellement, avec ses spécificités, ilsreconnaissent que l’on a correctement agi quand on a mis en œuvrele protocole de service.Le rééducateur doit ainsi alerter le médecin sur le besoin en conten-tion du patient, par rapport au risque de chute qu’il connaît et auxaides dont il est en mesure d’apprécier la nécessité. Il ne peut pas sedésintéresser complètement de la question, surtout vis-à-vis depatients particulièrement atteints et qu’il voit régulièrement. Ceciconcerne en priorité ce qu’il connaît personnellement (mode detransport, contention pendant son acte, assistance et surveillance parun accompagnant) plus que les conditions d’hébergement relevant dela responsabilité du personnel des services concernés.Le transfert dans un autre service ou établissement implique unebonne transmission des informations entre les deux équipes, la per-sonne chargée de ce transfert étant un vecteur privilégié, en plus du Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  9. 9. LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... au fond sur la responsabilité et le montant de l’indemnisation. Si les intérêt à souscrire une assurance de responsabilité de salarié. soins ont été réalisés en secteur privé (libéral ou établissement de Comme la prise en charge de l’indemnisation incombe à santé privé, même s’il participe au service public), c’est le tribunal l’employeur du rééducateur (sauf quelques rares exceptions), le d’instance ou de grande instance qui est compétent, le tribunal montant de la prime d’assurance est réduit. administratif devant, de son côté, être saisi quand les soins ont été Le cas de l’intérim est complexe notamment quant à la détermi- délivrés en secteur public (hôpital public, maison de santé municipale…). nation de l’employeur susceptible d’assumer pécuniairement les Quand un patient a été pris en charge à la fois en secteur privé et conséquences de la faute du rééducateur intérimaire. Est-ce la en secteur public, il devra mettre en œuvre deux procédures distinc- société d’intérim, établissant le bulletin de salaire, ou l’établissement tes, ce qui peut se révéler complexe et dissuasif puisqu’il n’y a aucu- bénéficiant des services de l’intérimaire ? Devant l’hésitation de la ne communication entre les deux ordres de juridictions.Alors que la jurisprudence sur cette question et l’incertitude qui en résulte à procédure administrative va opposer un usager au service public propos de la couverture par l’assurance de l’employeur, il est hospitalier, ce qui signifie qu’il n’y a pas besoin d’identifier un fautif conseillé aux intérimaires de souscrire un contrat d’assurance de précis, cela va être différent pour la procédure civile qui va impliquer libéral. l’identification de la personne (physique ou morale) ayant commis la faute à l’origine du dommage et ainsi l’assureur qui devra procéder Enfin, l’élève est, comme les professionnels diplômés, responsable à l’indemnisation. Plusieurs fautifs peuvent être retenus, avec alors un pénalement de ses actes, notamment en cas de dommage provoqué partage de responsabilité entre eux, et donc entre leurs assureurs pendant ses stages. Sur le plan pécuniaire, il n’est pas certain qu’il respectifs. puisse compter sur l’assurance de l’école ou du lieu de stage.Ainsi il doit souscrire un contrat d’élève qui le garantira pendant sa Si la victime a pour objectif d’obtenir la sanction du professionnel, scolarité pour ce qui est en lien avec celle-ci. elle pourra : Ainsi toutes les formes d’activité engagent, à des niveaux variés, la - déposer une plainte pénale sur la base d’une des infractions habi- responsabilité du rééducateur et nécessitent une assurance tuellement invoquées contre les professionnels de santé : homicide professionnelle. L’assureur doit connaître précisément les conditions involontaire [article 221-6 du code pénal (CP)], plus fréquemment d’exercice de son assuré (et être informé immédiatement de tout blessures involontaires (art. 222-19 CP), non-assistance à personne changement dans celles-ci) afin de lui proposer la couverture la en péril (art. 223-6 CP), mise en danger d’autrui (art. 223-1 CP) ou mieux adaptée. violation du secret professionnel (art. 226-13 CP). Les procédures sont suivies devant le tribunal correctionnel et les peines peuvent prendre la forme d’une amende (que la personne condamnée devra Germain DECROIX, juriste, régler elle-même), d’un emprisonnement (avec sursis si l’infraction est involontaire) ou, très exceptionnellement, d’une interdiction d’exercer. Le Sou Médical – Groupe MACSF “ - saisir l’Ordre de la profession d’une plainte pour manquement à la déontologie qui peut conduire à une sanction disciplinaire pouvant aller de l’avertissement à l’interdiction d’exercer. Ainsi la loi du 9 août 2004 [art. L.4321-13 et suiv. du code de la santé publique (CSP)] a créé l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et la loi du 26 août 2005 a précisé son fonctionnement, avec notamment les chambres disciplinaires de première instance au niveau régional et la chambre “ ... prescription et responsabilité L’arrêté du 6 janvier 1962 modifié notamment par celui du 22 février 2000 renseigne sur l’habilitation des paramédicaux ainsi que sur leur cadre d’exercice. Ce texte (article 4) pose comme principe l’exercice disciplinaire nationale. La mise en place de ces différentes instances est aujourd’hui encore en cours. sur prescription médicale. Ce principe suppose donc qu’une ordonnance médicale soit rédigée. Elle prend la forme d’un document écrit, daté Enfin, si l’auteur des manquements est salarié, son employeur peut, et signé. Les bonnes pratiques professionnelles imposent que ce indépendamment de toute demande de la victime, décider de document soit obtenu avant toute prise en charge afin d’assurer la prononcer une sanction disciplinaire contre son employé, dont la sécurité du patient et de permettre le contrôle de la prescription gradation varie de l’avertissement au licenciement. La procédure à avant son exécution. Les prescriptions en rééducation sont généra- respecter varie selon le type de l’établissement, son règlement lement libellées de façon générique - sans indications qualitatives intérieur et la convention collective applicable, et peut-être plus ou précises - et elles sont quantitatives bien que les prescriptions en moins protectrice des droits du salarié. kinésithérapie ne le nécessitent plus. Par conséquent, il convient de se rapprocher du prescripteur afin d’obtenir toute précision utile à Le mode d’exercice conditionne la forme de responsabilité encourue la mise en œuvre sécurisée de la prescription.A défaut, la responsabilité et va avoir une influence directe sur l’étendue de la responsabilité du rééducateur pourra être engagée en cas de dommage résultant professionnelle, donc sur celle du rôle de l’assurance de responsabilité, d’une interprétation fautive de la prescription ou de l’application donc sur le montant de la prime. d’une prescription erronée. Ainsi un rééducateur libéral engage, outre sa responsabilité pénale Précisons enfin que l’article 48 de la loi du 4 mars 2002 (article L. 4321-1 (comme pour tous les modes d’activité), sa responsabilité civile du code de la santé publique) complété par un arrêté du 9 janvier 2006 professionnelle personnelle. C’est la raison pour laquelle la loi du déroge au principe énoncé ci-dessus en accordant aux kinésithérapeutes 4 mars 2002 a prévu une obligation d’assurance. Celle-ci figure un droit de prescription en matière de dispositifs médicaux. Le décret du aujourd’hui dans l’article L. 1142-2 CSP et concerne tous « les 6 avril 2006 modifie le code de la sécurité sociale afin de permettre leur professionnels de santé exerçant à titre libéral », acception remboursement. particulièrement large comprenant, entre autres, tous les métiers de la rééducation. Le non-respect de cette obligation d’assurance est sévèrement puni puisque l’article L. 1142-25 CSP prévoit une amende d’un montant maximum de 45 000 . Pascale OSVALD-SOULE, juriste, Le rééducateur salarié engage sa responsabilité pénale et disciplinaire Centre d’Information et doit pouvoir, dans ce cas, être défendu de manière autonome des Professions de Santé par rapport à son employeur. C’est la raison pour laquelle il a tout Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007
  10. 10. CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... “... comment respecter l’intimité des patients ? “ objectifs par rapport aux actes autorisés. L’existence d’une pratique répandue ne saurait constituer une excuse tant que les textes n’ont pas été modifiés. Il est prudent que l’activité de l’équipe paramédicale soit encadrée par des protocoles et que les professionnels reçoivent des formations spécifiques et adaptées à leur cadre d’exercice afin d’assurer la sécurité des patients mais aussi celle des professionnels auLes rééducateurs, tels que les psychomotriciens, se trouvent de plus regard de leur responsabilité. Néanmoins, un protocole ne sauraiten plus confrontés à des difficultés liées à la réalisation de certaines justifier le non-respect des textes régissant les professions.techniques. C’est le cas notamment de la rééducation uro-gynécologiquequi, pratiquée sur des enfants, pose parfois problème. Ainsi, certainspsychomotriciens se sont vu reprocher par les parents des actesd’attouchements sur leur enfant mineur, accusations pouvant êtrelourdes de conséquences sur le plan pénal.Afin de tenter de prévenirce risque, il est nécessaire de rappeler l’importance de l’information “o ... rthèses : qu’impose la régle- mentation hospitalière ? “du patient dans la prise en charge. En effet, la loi du 4 mars 2002 imposeaux professionnels de santé d’informer le patient sur les grandes La réalisation d’orthèses par les professionnels de la rééducation susciteétapes de sa prise en charge ainsi que sur les techniques utilisées. des questions dont la réponse fait appel au bon sens plus qu’à la réglementation en vigueur. Ainsi, la prévention des escarres ou desDans le cas présent, l’information devra donc être délivrée de façon déformations orthopédiques en milieu hospitalier suppose la réalisationcompréhensible et adaptée au patient mais aussi et surtout à ses d’orthèses par les ergothérapeutes ou podologues. Ces orthèses sontparents. L’objectif est bien d’obtenir le consentement des parents qui réalisées à partir de divers éléments de mousse, liège ou matièresnécessite des explications détaillées. Les parents devront avoir compris synthétiques, de résistance et densité variables. L’assemblage de cesle déroulement de la prise en charge sur le plan technique ainsi que matériaux s’effectue par collage et c’est là que la difficulté apparaît. Enles bénéfices escomptés. Le dialogue constitue un rempart aux effet, la réglementation hospitalière interdit l’utilisation de produitsincompréhensions face à ces situations particulières où l’intimité et la contenant des solvants car trop inflammables. Or les colles existantpudeur se trouvent, de fait, atteintes par des choix thérapeutiques. sur le marché contiennent toutes ce type de composant. Comment alors rester dans la légalité et répondre à l’exigence de soins et de“l ... es kinésithérapeutes peuvent-ils pratiquer des extubations ? “ qualité ? Le dispositif de sécurité sanitaire applicable dans les établissements de soins impose en la matière la mise en place d’actions destinées à prévenir les effets ou risques indésirables ou inattendus résultant de l’utilisation de dispositifs médicaux. Il semble donc qu’en l’absence deL’exercice de la kinésithérapie en service de réanimation questionne produits de substitution autorisés, les professionnels et leurs cadresparfois les professionnels sur leurs limites de compétence. Certaines doivent mettre en place des actions visant à diminuer le risque.situations conduisent les kinésithérapeutes à pratiquer seuls des L’utilisation et le stockage de ces produits dans des locaux aérés etextubations. Le risque lié aux extubations est l’arrêt respiratoire éloignés de toute source de chaleur semble faire partie des procéduresnécessitant alors de réintuber le patient. Or, la réglementation ne adaptées, à défaut d’externalisation des tâches, voire de sous-traitance…donne pas aux kinésithérapeutes la compétence pour procéder à desextubations, et a fortiori à des intubations. Rappelons que seuls lesactes appris et maîtrisés peuvent être réalisés en toute sécurité. Ladécision d’extubation est de toute façon exclusivement médicale et lemédecin ne peut imposer un acte à un professionnel qui n’a pas lacompétence légale pour le réaliser. “c ... omment prévenir les infections nosocomiales ? “N’oublions pas que la responsabilité pénale et disciplinaire est personnelle L’exercice en cabinet, tout comme en établissement, suppose leet qu’il est inutile d’invoquer un ordre donné pour tenter d’y échapper. respect des bonnes pratiques professionnelles. L’adoption d’uneL’exercice illégal d’une profession est basé sur des dépassements logique hygiéniste par les professionnels de santé contribue à améliorer la qualité du système de santé et donc la sécurité des patients. Parmi les risques d’infection répertoriés, celui lié aux infections croisées ne doit pas être négligé. Il résulte de l’infection d’un patient, du matériel ou du praticien lui-même et peut affecter les patients mais aussi les professionnels. Les mauvaises habitudes ou certaines négligences sont souvent à l’origine d’infections. La prévention de la transmission des agents infectieux passe par le respect des règles d’hygiène de base. Ainsi, le lavage des mains et la désinfection du matériel entre chaque patient sont un minimum indispensable et constituent l’expression des bonnes pratiques professionnelles. La conservation et l’amélioration de l’état de santé des personnes passent donc par le respect de ces règles réalisées conformément aux protocoles et aux recommandations afin d’en assurer l’efficacité, et ce quel que soit le type d’activité, libéral, salarié ou hospitalier. Depuis les lois des 4 mars et 30 décembre 2002,ce sont les établissements de santé qui sont responsables des conséquences des infections contractées en leur sein. Si le dommage provoqué est grave (décès ou IPP supérieure à 24%), l’indemnisation du patient appartient à la solidarité Risque Prévention - Numéro spécial & Rééducateurs - avril 2007

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