Réforme de la procédure deremboursement des frais médicauxRencontres provinciales – printemps 2012
Principes de base du projet• La création d’une base de données• Flux de données de/vers cette base de données• Contrôle et...
AgendaEtat des lieux Développements pour les CPAS Développements pour les prestataires de soins Facturation Contrôles ...
Développements pour les CPASDéveloppements pour les CPAS : Principales fonctionnalités :    1. La “simulation”    2. La c...
Développements pour les CPAS1. La “simulation”  = demande au SPP IS de ses pourcentages de  remboursement, sans création d...
Développements pour les CPASRéponse positive du SPP IS:  • Peut concerner :     o La part AMI ou la part patient (tiers pa...
Développements pour les CPASCode remboursement+ son libellé                                          7
Développements pour les CPASRéponse négative du SPP Is  • Raisons techniques (par ex. Numéro NISS    inconnu,…)  • Si déjà...
Développements pour les CPAS2. La “création”  = création d’une décision “de principe” ou “effective”  • Possibilité de rét...
Développements pour les CPAS Les informations à remplir :   •   Le numéro NISS   •   Les dates de début et de fin de la c...
Développements pour les CPAS • La décision devient “effective” si:Au moins 1 des 8catégories de soinest “activée”1. Hospit...
Développements pour les CPASo Un volet est rempli lorsqu’il y a :   o Une période de validité (max. 3 mois pour un     ill...
Développements pour les CPASo Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes  (mais il ne peut contenir d’informatio...
Développements pour les CPAS• Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux  (code INAMI )+ service(s) :              ...
Développements pour les CPAS3. La “modification”  = modifier une décision  Conditions :  – on ne peut réduire les droits (...
Développements pour les CPAS4. La “consultation”   = consultation d’une décision  Principes généraux:  – Le CPAS n’a accès...
Développements pour les CPASCritères de recherche :• le numéro NISS• la période (de – à)                                  ...
Développements pour les CPASTypes de consultation:• Par période = toutes les décisions dans unepériode donnée• Avec histor...
Développements pour les prestataires de soinsApplication Web (Webconsult)  – A disposition des prestataires de soins (gra...
Développements pour les prestataires de soins– Pour :   • Consulter les décisions électroniques       Sur base de :       ...
Développements pour les prestataires de soins• Réponses possibles :  o Il n’existe pas de décision  o Si le prestataire es...
Facturation Facturation électroniqueDécision du Comité  sectoriel du 06/03/2012:-   Données administratives,    pas de ca...
Facturation Facturation par les hôpitaux   • L’hôpital scinde la facture par débiteur   • Si pas possible : attend le pai...
Contrôles de la CAAMI• Contrôles exercés par la CAAMI sur les  factures:  – Période de validité de la couverture  – Pource...
Contrôles de la CAAMINONConditions particulières propres au CPAScomme :  o Plafond d’intervention propre au CPAS  o Nombre...
Templates• Fiche de liaison  • Objet : l’hôpital transmet un certain nombre    d’informations au CPAS.  • Quand : les soin...
Templates    Modèle d’enquête sociale• Objectif : l’hôpital  transmet des  données de sa  propre enquête  sociale au CPAS...
Templates Formulaire de prise en charge des soins  médicaux  • La personne ne dispose pas d’une carte d’identité    ou d’...
TemplatesContenu :     Logo, identification du         CPAS compétent     Titulaire :         Photo         Numéro NISS   ...
Communication• Plan de communication sera pris en charge  par le SPP IS• Appel à une expertise externe• Première action da...
Planning fase 1Pour appel:Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières despersonnes qui ne bénéficient pas d’u...
Planning fase 1- Première phase de mise en production  avec les utilisateurs pilotes :     -   Courtrai et l’AZ Groeninge ...
Planning phase 1 Début des tests : 04/2012 Environnement de test stable : 06/2012 Production intégrée pour les hôpitaux...
Questions  QUESTION ? REMARQUES ?SUGGESTIONS ?                    34
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Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux

  1. 1. Réforme de la procédure deremboursement des frais médicauxRencontres provinciales – printemps 2012
  2. 2. Principes de base du projet• La création d’une base de données• Flux de données de/vers cette base de données• Contrôle et paiement par la CAAMI• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS• Fourniture éventuelle d’un support physique 2
  3. 3. AgendaEtat des lieux Développements pour les CPAS Développements pour les prestataires de soins Facturation Contrôles de la CAAMI Templates Communication Planning du projet 3
  4. 4. Développements pour les CPASDéveloppements pour les CPAS : Principales fonctionnalités : 1. La “simulation” 2. La création 3. La modification 4. La consultation 4
  5. 5. Développements pour les CPAS1. La “simulation” = demande au SPP IS de ses pourcentages de remboursement, sans création d’une véritable décision Sur base : • du numéro de BCE du CPAS • de la durée de validité de la décision • du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?) • du flag décision judiciaire 5
  6. 6. Développements pour les CPASRéponse positive du SPP IS: • Peut concerner : o La part AMI ou la part patient (tiers payant) o Le type d’aide : hospitalisation, soins ambulatoires ou d’autres types de soins • Attestion AMU nécessaire ou pas • Le poucentage d’intervention: 0, 50 of 100%: Intervention Hospitalisation Soins Autres soins ambulatoires Part AMI 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0% Part Patient 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0% 6
  7. 7. Développements pour les CPASCode remboursement+ son libellé 7
  8. 8. Développements pour les CPASRéponse négative du SPP Is • Raisons techniques (par ex. Numéro NISS inconnu,…) • Si déjà connu pour la même période dans un autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son nom et la période de l’ancienne couverture sont transmis 8
  9. 9. Développements pour les CPAS2. La “création” = création d’une décision “de principe” ou “effective” • Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf décision judiciaire. • Période maximale : 1 an – 90 jours pour les illégaux • Une décision par personne et par période possible. 9
  10. 10. Développements pour les CPAS Les informations à remplir : • Le numéro NISS • Les dates de début et de fin de la couverture • La date de la décision du CPAS • Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire 10
  11. 11. Développements pour les CPAS • La décision devient “effective” si:Au moins 1 des 8catégories de soinest “activée”1. Hospitalisation2. Soins ambulatoires3. Médecine générale4. Paramédical5. Frais pharmaceutiques6. Prothèses7. Transport médical8. Frais divers 11
  12. 12. Développements pour les CPASo Un volet est rempli lorsqu’il y a : o Une période de validité (max. 3 mois pour un illégal) o Un pourcentage de prise en charge : tout (100%), rien (0%) ou partiel 12
  13. 13. Développements pour les CPASo Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes (mais il ne peut contenir d’information médicale sur la personne !) 13
  14. 14. Développements pour les CPAS• Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux (code INAMI )+ service(s) : 14
  15. 15. Développements pour les CPAS3. La “modification” = modifier une décision Conditions : – on ne peut réduire les droits (il faut alors une nouvelle décision) – on ne peut prolonger une décision au delà d’un an – la modification prend effet le jour suivant – annulation = changer la date de fin de la décision – la rétroactivité est possible seulement si l’on étend les droits (on ne peut donc arrêter une acrte rétroactivement) 15
  16. 16. Développements pour les CPAS4. La “consultation” = consultation d’une décision Principes généraux: – Le CPAS n’a accès à l’information complète que de ses décisions – Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le nom du CPAS compétent + la dureé de validité de la décision. 16
  17. 17. Développements pour les CPASCritères de recherche :• le numéro NISS• la période (de – à) 17
  18. 18. Développements pour les CPASTypes de consultation:• Par période = toutes les décisions dans unepériode donnée• Avec historique : toutes les décisions et toutes lesversions  limite aux 15 dernières décisions 18
  19. 19. Développements pour les prestataires de soinsApplication Web (Webconsult) – A disposition des prestataires de soins (gratis) – Développée par le SPP IS (SMALS) – Utilise la plateforme eHealth : • Accessible par le secteur des soins • Contrôle de l’identité et des droits du prestataire • Connexion existante entre Health et la BCSS 19
  20. 20. Développements pour les prestataires de soins– Pour : • Consulter les décisions électroniques Sur base de : o Numéro NISS o Date de prestation • Création d’un numéro d’engagement o est utlisé comme contrôle par la CAAMI 20
  21. 21. Développements pour les prestataires de soins• Réponses possibles : o Il n’existe pas de décision o Si le prestataire est habilité : toutes les données de la décision o Si le prestataire n’est pas habilité : CPAS + durée de validité o Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS qui a délivré la décision. 21
  22. 22. Facturation Facturation électroniqueDécision du Comité sectoriel du 06/03/2012:- Données administratives, pas de caractère médical- Pas de cryptage nécessaire 22
  23. 23. Facturation Facturation par les hôpitaux • L’hôpital scinde la facture par débiteur • Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI = ensuite facture le solde. Facturation de la part de l’Etat • Electronique • Adaptée au format INAMI • Facture détaillée avec les montants payés mise à disposition des CPAS o électronique o À consulter via le portail de la Sécurité Sociale 23
  24. 24. Contrôles de la CAAMI• Contrôles exercés par la CAAMI sur les factures: – Période de validité de la couverture – Pourcentages de remboursement du SPP IS – Limites en termes de soins + période – Limites en termes de prestataires – Contrôles de la réglementation INAMI 24
  25. 25. Contrôles de la CAAMINONConditions particulières propres au CPAScomme : o Plafond d’intervention propre au CPAS o Nombre maximum d’interventions o Participation du patient aux frais 25
  26. 26. Templates• Fiche de liaison • Objet : l’hôpital transmet un certain nombre d’informations au CPAS. • Quand : les soins ne sont pas urgents, la personne peut se rendre physiquement au CPAS. 26
  27. 27. Templates  Modèle d’enquête sociale• Objectif : l’hôpital transmet des données de sa propre enquête sociale au CPAS.• Quand : la personne ne s’adresse pas en premier lieu au CPAS 27
  28. 28. Templates Formulaire de prise en charge des soins médicaux • La personne ne dispose pas d’une carte d’identité ou d’une carte SIS • Permet au prestataire de consulter la DB (numéro NISS ou Bis) • Permet de limiter la fraude (photo) 28
  29. 29. TemplatesContenu : Logo, identification du CPAS compétent Titulaire : Photo Numéro NISS Nom Prénom Mineurs : Numéro NISS Nom Prénom 29
  30. 30. Communication• Plan de communication sera pris en charge par le SPP IS• Appel à une expertise externe• Première action dans le plan = réaliser des manuels 30
  31. 31. Planning fase 1Pour appel:Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières despersonnes qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité et qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle enBelgique Acceptation Acceptation Production stable Acceptation 31
  32. 32. Planning fase 1- Première phase de mise en production avec les utilisateurs pilotes : - Courtrai et l’AZ Groeninge - Bruxelles et le CHU Saint-Pierre - Charleroi et le CHU Charleroi - Zaventem et l’AZ Jan Portaels- Les autres CPAS peuvent démarrer leurs développements et leurs tests. 32
  33. 33. Planning phase 1 Début des tests : 04/2012 Environnement de test stable : 06/2012 Production intégrée pour les hôpitaux en les CPAS pilotes : 09/2012 33
  34. 34. Questions QUESTION ? REMARQUES ?SUGGESTIONS ? 34

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