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Guía Fármacoterapéutica – Ajustes de Dosis de Fármacos en Insuficiencia Renal –
Nomogramas de dosificación de Aminoglucósidos y Vancomicina
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Fármacos utilizados comúnmente en insuficiencia renal: Ajustes de dosis
Dosis usual (Adultos) Ajustes de dosis en IR
Fármaco Efecto de la diálisis
CrCl > 50 ml/min (CrCl ml/min)
Aciclovir 5 mg / kg 10-50: 5 mg / kg Dializable : 80 ml / min
Q8 hr Q 12 -24 hr
<10: 2.5 mg / kg
Q 24 hr
Alopurinol 300 mg 10-50: 200 mg QD Moderadamente dializable:
QD < 10: 100 mg QD Oxipurinol
Amfotericina B 0.3-1 mg / kg 10-50 : 100 % No dializable :
Q 24 hr Q 24 hr Elevado Vd
<10 : 100 %
Q 24-48 hr
(para minimizar azotemia)
Amikacina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable: 22-38 ml / min
Ampicilina 1-2 g 10-50: 1-1.5 g Moderadamente dializable
Q 4-6 hr Q 6hr
<10 : 50 % 1g
Q 8-12 hr
Atenolol 50-100 mg 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Moderadamente dializable
QD <10 : ↓ 50% y ajustar dosis
Aztreonam 1-2 g 10-50 : 1-2 g Moderadamente dializable
Q 6-8 hr Q 8-12 hr
<10 : 1g
Q 12-24 hr
Captopril 6.25-12.5 mg 10-50: No cambio Moderadamente dializable:
Q 8-12 hr <10 : ↓ 25 % y ajustar dosis 80-120 ml / min
Cefazolina 1-2 g 10-50 : 0.5-1.5 g Moderadamente dializable
Q 8 hr Q12 hr
<10 : 0.5-1 g
Q 24hr
Cefixima 200-400 mg 10-50: No cambio No dializable
Q 12-24 hr <10 : 50 %
Q 12-24 hr
Cefotaxima 1-2 g 10-50 : 1-2 g Moderadamente dializable
Q 6-12 hr Q 12 hr
<10 : 0.5-1 g
Q 12h
Cefoxitina 1-2 g 10-50 : 1-2g Moderadamente dializable
Q 6- 8 hr Q 12-24 hr
<10 : 0.5 -1 g
Q 24 hr
Ceftriaxona 1-2 g 10-50 : 1-2 g No dializable
Q 12-24 hr Q 24 hr
<10 : 1-2 g
Q 24 hr
Cefuroxima 0.7 5-1..5 g 10-50 : 50-75 % Moderadamente dializable
Q 6-8 hr Q 8-12 hr
<10 : 25-50 %
Q 24 hr
Ciclosporina No cambio 10-50 : No cambio No dializable
<10 : No cambio
Cimetidina PO : 400 mg 10-50 : ↓ 25% Ligeramente dializable
Q 12 hr <10: ↓ 50 %
IV : 300 mg
Q 8 hr
Ciprofloxacino 250-750 mg 10-50 : 250-500 mg Ligeramente dializable
Q 12 hr (PO) Q 12 hr
<10: 250-750 mg
Q 24 hr
Clindamizina 600-900 mg 10-50 : No cambio No dializable
Q 6-8 hr <10 : No cambio

Fecha de creación 18/10/2005 Hospital General Universitario de Alicante – Servicio de Farmacia 1
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Codeína No cambio 10-50 : ↓ 25 % y ajustar dosis ?
<10 : ↓ 50 % y ajustar dosis
Digoxina No cambio 10-50: ↓50 % No dializable
<10: ↓ 75 %
Enalapril No cambio 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Ligeramente
<10 : ↓ 50% y ajustar dosis /Moderadamente dializable
Eritromicina 0.25-1 g 10-50 : No cambio Ligeramente dializable
Q 6 hr <10 : No cambio
Etambutol 15 mg / kg 10 -50 : 7.5-10 mg / kg Ligeramente dializable
Q 24 hr Q 24 hr
<10 : 5 mg / kg
Q 24 hr
Fenitoína 300-400 mg 10-50 : No cambio No dializable
QD (ajustar dosis) <10 : No cambio
(nivel terapéutico bajo)
Fenobarbital No cambio 10-50 : No cambio Moderadamente dializable/
<10 : ligeramente ↓ Dializable
Fluconazol 100-200 mg 10-50 : 50-200 mg Moderadamente dializable
Q 24 hr Q 24 hr
<10 : 50-100 mg
Q 24 hr
Foscarnet >80 ml / min : 60 mg / kg 10-50 ml / min : 60 mg /kg Moderadamente dializable
Q 8 hr Q 24-48 hr
50-80 ml / min : 50 mg / kg <10 ml/ min : 60 mg/kg
Q 12 hr Q 48 hr
Ganciclovir >80 ml / min: 5 mg/kg 10-50 : 1.25-2.5 mg/ kg Dializable
Q 12 hr Q 24 hr
50 -80 ml/min : 2.5 mg/kg <10 : 1.25 mg /kg
Q 12 hr Q24 hr
Gentamicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : 24-50 ml/ min
Ibuprofeno 200-600 mg 10-50 : No cambio No dializable
Imipenem 5-10 mg / kg 10-50 : 5-10 mg /kg Moderadamente dializable
Q 6-8 hr Q 8-12 hr
<10 : 5-10 mg/ kg
Q 12 hr
Indometacina 25-50 mg 10-50 : No cambio ?
Ketoconazol 200-400 mg 10-50 : No cambio No dializable
Q 24 hr <10 : No cambio
(depende de la severidad de la
infección)
Labetalol No cambio 10-50 : No cambio No dializable
<10 : No cambio
Lidocaína Mantenimiento de dosis: 10-50 : No cambio No dializable
2-4 mg/ min <10 : No cambio
Litio Variable (ajustar dosis con los 10-50 : ↓ 25-50 % Moderadamente dializable/
niveles terapéuticos de Cl Cr : <10 : 50-75 % Dializable
0.4-0.8)
Meperidina 50-100 mg 10-50 : 75-100 % ?
Q 3-4 hr Q 6 hr
( IV, IM) <10 : 50 %
Q 6-8 hr
(usar cuidadosamente)
Metotrexato No cambio 10-50 : ajustar de acuerdo a la No dializable/
concentración sérica Ligeramente dializable
<10 : evitar
Metoprolol 50-200 mg 10-50 : No cambio Metabolitos dializables
QD <10 : No cambio

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Nadolol 40-80 mg 10-50 : ↓ 50 % y ajustar dosis Moderadamente dializable
QD <10 : ↓ 50 % y ajustar dosis

Nifedipino No cambio 10-50 : No cambio ?
<10 : No cambio
( ? ↑ respuesta en pacientes con IR)
Penicilina G 2-3 MU 10-50: dosis (MU/D)=3.2 +Cl Cr/7 Moderadamente dializable:
Q 4 hr <10 : dosis (MU/D)=3.2 + Cl Cr/7 46ml/ min
Pentamidina 4 mg / kg / día 10-50 : No cambio Probablemente no dializable
(IV) <10 : 100%
QD-QOD
Piperacilina 50 mg / kg 10-50 : 100 % Moderadamente dializable
Q 4-6 hr Q 6 hr
<10 : 50-75 %
Q 8 hr
Procaínamida 0.5 -1.5 g 10-50 : 100 % Moderadamente dializable
Q 4-6 hr Q 6-12 hr
<10 : 100 %
Q 12-24 hr
Propranolol 10-40 mg 10-50 : No cambio No dializable
Q 6 hr (PO) ajustar dosis <10 : No cambio
Ranitidina 300 mg 10-50 : ↓ 25 % Ligeramente dializable
Q HS <10 : ↓ 50 %
Sulfametoxazol Q 6-12 hr 10-50 : Q 12-24 hr Ligeramente
<10 : Q 24 hr /Moderadamente dializable
Tobramicina Ver sección de aminoglucósidos Ver sección de aminoglucósidos Dializable : 50-60 ml/ min
Trimetoprima Q 6-12 hr 10-50 : Q 12-24 hr Ligeramente /
<10 : Q 24hr Moderadamente dializable
Vancomicina Ver sección de vancomicina Ver sección de vancomicina Diálisis convencional:
No dializable
Diálisis de alto flujo:
Moderadamente dializable
Zidovudina 100-200 mg 10-50 : No cambio No dializable
Q 8 hr <10 : Posible ↓

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NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS

I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes (Cr Cl ) utilizando el
método de Cockcroft ± Gault :

Cr Cl = [( 140 – edad) peso corporal] / (SCr x 72 )

*Multiplicar por 0.85 para mujeres.

II. Utilizar el peso del paciente si no está dentro del 30 % del peso corporal ideal.
Si no, se puede utilizar el ajuste de dosis:

Peso = peso corporal ideal + [0.40 (peso corporal total – peso corporal ideal)]

III. Seleccionar la dosis administrada en mg / kg para conseguir unas
concentraciones pico en suero según el rango mencionado en la tabla para los
correspondientes antibióticos:

Aminoglucósido Dosis usual Niveles pico esperados

Tobramicina
Gentamicina 1.5-2 mg/ kg 4-10 µg/ ml
Netilmicina

Amikacina
Kanamicina 5.0-7.5 mg/ kg 15-30 µg/ ml

IV. Seleccionar la dosis de mantenimiento (en función del porcentaje de dosis
administrada) para mantener la concentración pico en suero indicada de acuerdo
con el intervalo de dosis deseado y el aclaramiento de creatinina de los
pacientes. Para mantener pico usual/cociente ratio, utiliza los intervalos de dosis
de las áreas claras:

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NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS
(continuación..)

Porcentaje de Dosis Administrada Requerida para los Intervalos de
Dosificación Seleccionados

Cr Cl Semivida
(ml/ min) estimada 8 h (%) 12 h (%) 24 h (%)
(h)
> 90 2-3 90 - -
90 3.1 84 - -
80 3.4 80 91 -
70 3.9 76 88 -
60 4.5 71 84 -
50 5.3 65 79 -
40 6.5 57 72 92
30 8.4 48 63 86
25 9.9 43 57 81
20 11.9 37 50 75
17 13.6 33 46 70
15 15.1 31 42 67
12 17.9 27 37 61
10ª 20.4 24 34 56
7ª 25.9 19 28 47
5ª 31.5 16 23 41
2ª 46.8 11 16 30
0ª 69.3 8 11 21

* NOTA: La dosificación para pacientes con Cr Cl ≤ 10 ml/ min deben ser tratados
bajo las concentraciones en suero medidas.

Autores: Sarubbi FA, Hull JH. Concentraciones de Amikacina en suero: Predicciones
de niveles y pautas de dosificación. Ann Intern Med 1978; 89:612-618.

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NOMOGRAMA DE DOSIFICACIÓN DE VANCOMICINA

I. Calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes utilizando el método
Cockcroft- Gault:

Cr Cl =[(140-edad) peso corporal]/ (SCr x 72)

*Multiplicar por 0.85 para mujeres.

II. Utilizar el peso corporal total del paciente para calcular las dosis.

III. Designar el ajuste de dosis en función de la concentración sérica:
Pico: 30 µg / ml
Valle: 7.5 µg / ml

IV. Calcular la dosis administrada de 25 mg/ kg.

V. Calcular la dosis de mantenimiento de 19 mg/ kg tomando el intervalo de
dosificación listado en la siguiente tabla según el aclaramiento de creatinina de
los pacientes:

Cr Cl (ml/ min) Intervalo de dosificación (días)
≥ 120 0.5
100 0.6
80 0.75
60 1
40 1.5
30 2
20 2.5
10 4
5 6
0 12

Autores: Matzke GR, Mc Gory RW, Halstenson CE, Keane WF.
Farmacocinética de Vancomicina en pacientes con alteraciones en la función
renal. Agentes químicos antimicrobianos 1984; 25: 433-437.

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