1. Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004 L.F. Morrone Dipartimento di Scienze Mediche Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Azienda Ospedaliera “G. Rummo” Benevento LE EMATURIE NELL'ADULTO

2. DEFINIZIONE DI EMATURIA Presenza nelle urine di una quantità patologica di emazie provenienti dal sanguinamento del parenchima renale o delle vie urinarie Convenzionalmente si assume che il limite tra quantità fisiologica e patologica di emazie nelle urine sia: > 2 emazie per campo microscopico a 400x > 8000 emazie /ml urine > 700 emazie/min (Conta di Addis)

3. FREQUENZA DELLE EMATURIE La variabilità delle frequenze riportate può essere funzione di: - età dei soggetti considerati - distribuzione geografica - criteri adottati per definire l’ematuria %

4. CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE Macro ematuria (visibile ad occhio nudo) Micro ematuria (identificata al microscopio) Definire il pattern di ematuria può essere determinante ai fini dell’individuazione della patologia che provoca il sanguinamento Importante intermittente persistente Ematuria isolata associata (proteinuria, etc.) Ematuria asintomatica sintomatica Ematuria assenza nei consanguinei presenza anche nei consanguinei Ematuria

5. MACROEMATURIA E MICROEMATURIA L’entità del sanguinamento non correla con il grado di gravità della patologia che lo provoca. Osservazioni: MACROEMATURIA - urine colorate nelle tonalità del rosa-rosso (urine alcaline, sanguinamento attivo) - urine colorate nelle tonalità del marrone (urine acide) - urine torbide MICROEMATURIA - Low grade - High grade Conta di Addis

6. conta di Addis n° emazie n° leucociti n° cilindri tipo cilindri TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA primo bicchiere inizio minzione secondo bicchiere minzione intermedia terzo bicchiere fine minzione

7. EMATURIA INTERMITTENTE E PERSISTENTE

8. EMATURIA INTERMITTENTE - < 50 anni - Elevata frequenza - sino al 39% di maschi tra 18 e 33 anni (1000 soggetti) (Froom P et al. Br Med J 1984; 288:20) - sino al 13% di donne in post-menopausa (Mohr DN et al. JAMA 1986; 256:224) Causa spesso “banale” (frequentemente resta indiagnosticata) - infezione vie urinarie - calcolosi - trauma - esercizio fisico (impatto del fondo vescicale sulla sua base) - endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica femminile) Osservazioni: Caratteristiche: ricercare sempre la infezione urinaria e la calcolosi

9. EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO INTENSA ATTIVITA’ FISICA Soggetti di giovane età Ematuria (micro-macro) intermittente (in occasione di sforzo fisico) E’ una ematuria isolata, ma può essere anche associata a proteinuria E’ considerata una condizione parafisiologica Non si sa se possa preludere a malattie nefro-urologiche

10. EMATURIA INTERMITTENTE - > 50 anni - Non trascurabile rischio di neoplasia - 25 casi di neoplasia (2.4%) su 1034 soggetti > 50 anni con 1-3 episodi di microematuria isolata (> 5 emazie/campo) (Murakami S et al. J Urol 1990;144:99) Osservazioni: Caratteristiche: Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi ricercare anche la neoplasia

11. EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA Ematuria isolata Ematuria associata ad altri segni di interessamento renale - a proteinuria significativa (> 1g/die) - ad alterazioni del sedimento urinario - a riduzione della creatinina clearance

12. Proteinurie fisiologiche Proteinurie lievi Proteinurie medie Proteinurie intense 0,09 - 0,15 g / 24 h 0,15 - 1 g / 24 h 1 - 3 g / 24 h 3 - 20 g / 24 h RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE proteinuria Nefrosiche

14. EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA see and wait Ematuria isolata cause renali ++ cause urologiche +++ approfondimento diagnostico urologico Ematuria associata (proteinuria, etc.) cause urologiche + cause renali +++ approfondimento diagnostico nefrologico

15. EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA E’ fondamentale stabilire se l’ematuria si associa ad altri sintomi clinici: - ipertensione arteriosa - segni di ritenzione idrosalina - alterazioni della diuresi o disturbi minzionali - segni di malattia sistemica che possa potenzialmente causare danno ai reni o alle vie urinarie L’ematuria sintomatica si avvale, in genere, di un iter diagnostico orientato e semplificato rispetto alla ematuria asintomatica.

16. EMATURIA FAMILIARE La presenza di microematuria nei consanguinei deve essere sempre ricercata. Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare malattie glomerulari dovute ad alterazioni strutturali della membrana basale glomerulare su base genetica (sindrome di Alport, malattia delle membrane sottili) Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare la “ glomerulonefrite di Berger ”)

17. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? 3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare l’ematuria solata non glomerulare? N S E O

18. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? 3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare l’ematuria isolata non glomerulare? N S E O

19. Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed osservando al microscopio il SEDIMENTO SI (sovranatante non pigmentato) NO (sovranatante pigmentato) sanguinamento da aree limitrofe oppure volontariamente provocato sanguinamento renale oppure delle vie urinarie EMATURIA VERA FALSE EMATURIE EMAZIE NEL SEDIMENTO (possibilità di confondere le emazie con spore di candida, bolle di aria, cristalli sferici di ossalato di calcio, borotalco)

21. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? 3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare l’ematuria isolata non glomerulare? N S E O

23. L’assenza di indizi clinici comporta l’ulteriore approfondimento diagnostico L’attenta ricerca di indizi clinici può essere già orientativa per una specifica diagnosi di ematuria

24. EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI L’attribuzione “tout court” di una ematuria ad una terapia anticoagulante in atto rappresenta una evenienza tutt’altro che infrequente. Tuttavia alcuni dati della letteratura non confermano un effettivo aumento del rischio di ematuria in soggetti che assumono anticoagulanti. Tali farmaci, comunque, possono facilitare il sanguinamento di pre-esistenti lesioni . L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non dovrebbe esimere dall’approfondimento diagnostico dell’ematuria.

25. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? 3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare l’ematuria isolata non glomerulare? N S E O

26. EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE COLORE INTENSITA’ COAGULI PROTEINURIA CILINDRI ERITROCITARI MORFOLOGIA EMAZIE rosso-marrone, coca cola generalmente costante assenti può essere> 500 mg/die possono essere presenti dismorfiche GLOMERULARE rosso o rosa spesso variabile possono essere presenti < 500 mg/die assenti isomorfiche NON GLOMERULARE

27. La proteinuria è considerata dal nefrologo la principale espressione urinaria di danno nefro-parenchimale. Pertanto ll significato attribuito alla ematuria muta sostanzialmente a seconda che l’ematuria si associ o meno a proteinuria significativa (> 0.5 –1 g/die). PROTEINURIA Tale associazione orienta fortemente la diagnostica verso l’ ”ematuria glomerulare” e consente di evitare la diagnostica dell’ “ematuria non glomerulare”, notoriamente disagevole per il paziente, costosa e spesso protratta nel tempo.

28. Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude la sede di sanguinamento glomerulare ( il glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori del plasminogeno tessutale ). Non tutte le “ematurie non glomerulari” si accompagnano a coaguli urinari. Coaguli filiformi ed assottigliati sono suggestivi di una origine ureterale; coaguli più globosi e voluminosi suggeriscono un’origine vescicale. COAGULI

29. CILINDRI ERITROCITARI I cilindri eritrocitari sono virtualmente diagnostici di glomerulonefrite.

30. EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE - microscopia in contrasto di fase - emazie dismorfiche > 80%: ematuria glomerulare < 20%: ematuria non glomerulare 20-80%: ematuria mista dismorfismo delle emazie nell’ematuria glomerulare Procedura simile a quella della Conta di Addis Studio in microscopia in contrasto di fase

31. I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE MISTE Nelle “ematurie miste” il potere diagnostico dei dismorfismi di indirizzare verso una origine glomerulare della ematuria si riduce . Aumenta invece la possibilità che i dismorfismi possano essere provocati da altri fattori intrinseci alle urine. Tuttavia, la probabilità di rilevare la genesi glomerulare aumenta: - nelle ematurie “high grade” - in presenza di pleiomorfismo delle emazie urinarie - in presenza di acantociti K öhler H et al. Kidney Int 1991; 40:115

32. GLI ACANTOCITI E L’EMATURIA GLOMERULARE G1 cells

33. POTERE DIAGNOSTICO DELL’ANALISI MORFOLOGICA DELLE EMAZIE URINARIE Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment – an integrated view – second edition. Masson. 1999

36. SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE NELLE EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE ASINTOMATICHE ? n° follow-up (mesi) regressione ematuria ipertensione proteinuria insufficienza renale 9 53 ±32 4 2 - - 14 47 ±30 6 2 2 - 21 38 ±30 3 3 - - 16 49 ±41 2 1 1 1 25 27 ±19 8 3 1 - 85 43 ±25 23 11 4 1 istologia normale IgAN membrane sottili istologia: altre no biopsia totale Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49(6):345.

38. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE 1) è ematuria? 2) vi sono indizi clinici di orientamento? 3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare? 4) come inquadrare l’ematuria isolata non glomerulare? N S E O

40. LA PROVA DEI TRE CALICI Rappresenta un tentativo di definire la sede di sanguinamento nelle ematurie post-glomerulari. Raramente è effettuata dai nefrologi. E’ per lo più appannaggio degli urologi. prima minzione mitto intermedio mitto terminale normale ematuria iniziale ematuria terminale ematuria totale nessuna lesione lesione uretrale lesione prossima al trigono vescicale lesione a monte del trigono vescicale

43. EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un numero non trascurabile di microematurie isolate la cui causa rimane non diagnosticabile ( ematurie orfane di causa o “ematurie indeterminate” ). Anche per esse l’atteggiamento corrente è quello del “see and wait”. Esistono, comunque, cause rare di ematuria che restano indiagnosticate proprio perché poco conosciute

45. NUTCRACKER SYNDROME Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso macroematuria ricorrente) che si manifesta in soggetti di giovane età. E’ una malattia, su base malformativa, causata da schiacciamento della vena renale sinistra tra aorta ed arteria mesenterica superiore . Ciò provoca congestione venosa della pelvi renale e conseguente sanguinamento urinario. La diagnosi è effettuata con l’ ecografia e con la TAC/RMN; la terapia è chirurgica

46. LE EMATURIE NELL’ADULTO - Conclusioni - La ematuria, di per sè, non rappresenta una condizione particolarmente rischiosa e la sua principale complicanza è l’uropatia ostruttiva da coaguli, che si verifica dopo intensi sanguinamenti. Tuttavia è un sintomo importante in quando può essere indicativo di una lesione neoplastica dell’apparato urinario . Pertanto la prima preoccupazione per il medico deve essere quella di escludere una neoplasia , soprattutto dopo i 50 anni di età. Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un programma diagnostico che può essere estremamente semplice o complesso, a seconda del contesto clinico in cui l’ematuria si manifesta. Il metodo ed il buon senso clinico possono cooperare in modo determinante a rendere tale programma meno indaginoso e meno costoso possibile. Ciononostante il 10% di ematurie resta senza diagnosi certa (Ematurie indeterminate) . N S E O