il modello per intensita' di cura toscano

1. Azienda Sanitaria Firenze
Dott. Pierluigi Tosi
Direttore Sanitario ASF
Firenze, 8 giugno 2011
Ospedale per Intensità di cure
Società Italiana di Nefrologia
«Innovazione e Ricerca in Nefrologia»
Roma 30 giugno 2011

2. Azienda Sanitaria Firenze 2
2
OBIETTIVO : la reingegnerizzazione
q In Toscana la legge n. 22 (8/3/2000) e la
successiva n. 40 (24/2/2005) prevedono
la strutturazione delle attività ospedaliere
in aree differenziate secondo le modalità
assistenziali, l’intensità delle cure, la
durata della degenza e il regime di
ricovero, superando gradualmente
l’articolazione per reparti differenziati
secondo la disciplina specialistica.

3. Azienda Sanitaria Firenze 3
Innovazione come strumento di sopravvivenza
di un sistema sanitario
pubblico ed universalistico
L’innovazione come strumento di crescita,
di sviluppo, di competitività.

4. Azienda Sanitaria Firenze 4
Indice
1 STRATEGIA
2 MODELLO
4 SUPPORTO
3 PERCORSO dell’ ASF

5. Azienda Sanitaria Firenze 5
Strategia Lean
Risorse Umane
• Competenze
• Revisione obiettivi
• Modello di Sviluppo
Risorse
Investimenti
Sanitario
• Organizzazione Lean
dell’Assistenza OLA
• Dipartimenti
Processi Lean
Amministrativo
• Organizzazione Lean
dell’amministrazione
• BPR
DSS
HTA
Strumenti
Cartella Clinica
Integrata e
Sistemi Sanitari
Tecnologie
• Radiologia
• Laboratori
• Chirurgia
……
Risk Management
and Quality
Governance
Controllo
• Controlli interni - Audit
• Progetti 231 e 262
• Certificazione di Bilancio
• Audit Esterno
Pianificazione e
Controllo (dss)
Lean
Management

6. Azienda Sanitaria Firenze 6
6
La lean organization
ž Presuppone un nuovo modo di lavorare, con un radicale
cambiamento di ruoli, professionalità e responsabilità; le azioni da
intraprendere vanno dal ridisegno dei processi di formazione, al fine di
favorire la crescita professionale e le capacità di lavorare in team, alla
applicazione dei nuovi modelli organizzativi coerenti con il cambiamento
dei ruoli e delle responsabilità.
ž Valorizza la persona (come motore essenziale dell’attività e della
organizzazione), a qualsiasi livello operi, la sua intelligenza e la sua
capacità di collaborare per il raggiungimento del successo competitivo
dell’Azienda.
ž L’obiettivo dell’Azienda è fare in modo che i propri dipendenti
abbiano una visione globale dei problemi, per ottenere un loro reale
coinvolgimento ed un maggiore contributo al cambiamento ed al
miglioramento continuo.

7. Azienda Sanitaria Firenze 7
7
ž L’implementazione di questo modello prevede alcune
implicazioni di carattere organizzativo assolutamente
determinanti:
l l’indipendenza, in termini di gestione e di risorse (sale operatorie e
reparti di degenza,etc), di una linea rispetto all’altra;
l la necessità di innescare una dinamica pull all’interno dei processi
delle due linee, al fine di evitare le attese che non diano valore
aggiunto all’assistito (posto letto, diagnostica, dimissioni, …);
l la crescita professionale del personale dedicato all’assistenza,
attraverso un arricchimento multidisciplinare, che consenta di
superare il modello assistenziale per compiti.
La lean organization e l’Azienda Sanitaria di Firenze

8. Azienda Sanitaria Firenze 8
0
50
100
150
200
250
300
350
giu-06
lug-06
ago-06
set-06
ott-06
nov-06
dic-06
gen-07
feb-07
mar-07
apr-07
mag-07
giu-07
lug-07
ago-07
set-07
ott-07
nov-07
dic-07
gen-08
feb-08
mar-08
apr-08
mag-08
giu-08
lug-08
Linea di attività
Emergenza Chirurgico Medico Materno
Infantile
Terapie
Intensive
Oncologico Diagnostica
Immagini
Laboratori
Dipar&men&
ospedalieri
Manager
d
i
l
inea
(
shusa)
Linea
della
Chirurgia
programmata
Linea
della
Chirurgia
in
urgenza
Linea
della
High
Care
medica
Linea
Outpa6ents
Percorso
Nascita
Linea
Low
Care
modello di linea
modello di cellula
linee in ospedale
coinvolgimento
550 + 100
re-disegno flussi
abolizione
reparti
Linee chirurgiche
Comparto
operatorio
Recovery
room
Degenza
Degenza
Preospedaliz-
zazione
Prenotazione
Classe
A
< 30gg
Classi
B,C,D
> 30 gg
Preospeda
lizzazione
DEA
Sala
operatoria
urgenza C
Sala
operatoria B
Sala
operatoria A
Sala
operatoria
orto-trauma
Chirurgia progr. Degenza ≤5 Chirurgia progr. degenza >5
Chirurgia urgenza
Chirurgia progr. degenza >5
Chirurgia progr. Degenza ≤5 Chirurgia urgenza
High
depende
ncy
Dimissione Dimissione
Intensive
care
Vi accedono: pazienti con
indicazione chirurgica certa e
per i quali è stato definito il
tipo di intervento o le
eventuali alternative da
valutare in base ai risultati
della preospedalizzazione
Equipe
mul6disciplinare
A>enzione
costante
fino
alla
soluzione
Ogni
cosa
al
suo
posto
Ciascun
paziente
è
l’unico
paziente
modello architettonico
best practices
Lean Organization

9. Azienda Sanitaria Firenze 9
Indice
2 MODELLO
1 STRATEGIA
4 SUPPORTO
3 PERCORSO dell’ASF

10. Azienda Sanitaria Firenze 10
ORGANIZZAZIONE SANITARIA
Direzione
Infermieristica
S.C.
Direzione
Tecnicosanitaria
S.C.
4 dirigenti
tecnici
5 dirigenti
Infermieristici *
1 ostetrica
Dipartimenti
Autonomia professionale
alta integrazione funzionale
Direzione Sanitaria
Direzione sanitaria dei Presidi Ospedalieri
Gestione,coordinamento, verifica

11. Azienda Sanitaria Firenze 11
Il modello dipartimentale
2
Organizzazione dei Dipartimenti
I Dipartimenti sono formati da tutte le strutture semplici o complesse che
afferiscono all’area di competenza
Organigramma
Direttore del Dipartimento
Referente Infermieristico del Dipartimento (ruolo professional assegnazione
funzionale)
Comitato Direttivo del Dipartimento
Referente Amm.vo dei Dipartimento (assegnazione funzionale)
Segretaria dei Dipartimento (assegnazione funzionale)
IL MODELLO
DIPARTIMENTALE

12. Azienda Sanitaria Firenze 12
Il modello dipartimentale 2
Funzioni
q Assicurazione e coordinamento delle funzioni assistenziali
assegnate alle strutture complesse
q Valutazione e verifica della qualità dell’assistenza fornita
q Riferimento per la gestione dei contingenti quali-quantitativi dei
fattori produttivi per il conseguimento degli obiettivi aziendali
q Adattamento degli obiettivi alle strutture afferenti al dipartimento con
conseguente proposta di ridistribuzione delle risorse e dei fattori
produttivi idonei al raggiungimento degli obiettivi stessi.
q Promozione, sviluppo e verifica della continuità assistenziale tra
territorio ed ospedale
Fonte: Dr. Pierluigi Tosi

13. Azienda Sanitaria Firenze 13
Il modello dipartimentale
2
Il Direttore del Dipartimento
q Il Direttore dell’unità dipartimentale esercita la sua attività a
tempo esclusivo e può essere riconfermato al termine naturale del
mandato.

14. Azienda Sanitaria Firenze 14
D
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L
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C
O
LINEA HIGH CARE MEDICA DI ELEZIONE
LINEA HIGH CARE MEDICA DI URGENZA
LINEA DELLA CHIRURGIA DI ELEZIONE
LINEA DELLA CHIRURGIA DI URGENZA
LINEA OUTPATIENTS
PERCORSO NASCITA
CON OMOGENEIZZAZIONE DEI COMPORTAMENTI NEGLI OSPEDALI DELL’ASF

15. Azienda Sanitaria Firenze 15
Produzione di prestazioni e gestione delle risorse
Sviluppo dell’organizzazione lean
Implementazione OLA degenza
Controller
Rischio Clinico RAQ e Formazione
Implementazione OLA outpatiens
Coordinamento endoscopia digestiva e gastroenterologia
IOT
Nutrizi-
ne
clinica
SMN SGD SMA BSL Ser.rI
Fisio
.Resp
S.O.C e S.O.S
Macrolinee
di
competenza
Dipartimento Medico
Incarichi
professionali
a
alta
valenza
aziendale
Coordinamento attività diabetologica
.
Neurologia
Md Riabil
ta.iva
S.Chiara

16. Azienda Sanitaria Firenze 16
Produzione di prestazioni e gestione delle risorse
Sviluppo dell’organizzazione lean
Implementazione OLA degenza
Coordinamento attività fistole artero-venose
Rischio Clinico RAQ e Formazione
Implementazione OLA chirurgia ambulatoriale e DS
Coordinamento attività chirurgia della mammella
IOT
SMN SGD SMA BSL Ser.rI
S.O.C e S.O.S
Macrolinee
di
competenza
Dipartimento Chirurgico
Incarichi
professionali
a
alta
valenza
aziendale
.
S.Chiara
SOS ortopedia
e
Traumatologia
SMN
ODONT
OIATRI
A

17. Azienda Sanitaria Firenze 17
Indice
3 PERCORSO dell’ ASF
2 MODELLO
4 SUPPORTO
1 STRATEGIA

18. Azienda Sanitaria Firenze 18
3
Organizzazione per processi e Manager di Linea
q Profonda organizzazione per processi
q Partecipazione sanitaria alla progettazione dei processi
q Concetto di flusso del valore
q Creazione della figura del manager di linea

19. Azienda Sanitaria Firenze 19

20. Azienda Sanitaria Firenze 20
AREA CHIRURGICA

21. Azienda Sanitaria Firenze 21
CHIRURGIA PROGRAMMATA
La programmazione dei ricoveri chirurgici è ora
fatta tenendo conto delle classi di priorità

22. Azienda Sanitaria Firenze 22
CLASSE A :
RICOVERO ENTRO 30 gg. (Preosp. entro 15 gg.)
CHIRURGIA VASCOLARE
q AAA o ATA con diametro > 6 cm. o con
morfologia “a rischio”
q Aneurismi viscerali o periferici con
diametro > 4 cm
q Stenosi carotidea > 90% o con placca
instabile
q Stenosi carotidea sintomatica : ENTRO
15 gg.
q AOCP con ischemia critica
q Stenosi arterie viscerali sintomatiche
CHIRURGIA GENERALE
q PATOLOGIA NEOPLASTICA
q INSERZIONE E RIMOZIONE DI DISPOSITIVI
INPIANTABILI PER CHEMIOTERAPIA E DIALISI
PERITONEALE
q PATOLOGIA ERNIARIA (COMPRESI LAPAROCELI)
CON INTASAMENTO O RISCHIO DI STROZZAMENTO
q PATOLOGIA EMORROIDARIA COMPLICATA DA
ANEMIA E FLEBITI RICORRENTI
q PATOLOGIA TIROIDEA CON SINTOMI COMPRESSIVI
q PATOLOGIE ENDOCRINE FUNZIONANTI
q ADENOPATIE (biopsie diagnostiche)
q CALCOLOSI BILIARE COMPLICATA DELLA
COLECISTI E DELLA VBP
q PATOLOGIE DELL’APPARATO DIGERENTE
SANGUINANTI ( ULCERA GASTRODUODENALE,
ESOFAGITE DA REFLUSSO, DIVERTICOLI
SANGUINANTI ETC. )
q PATOLOGIE INFIAMMATORIE GASTRO-INTESTINALI

23. Azienda Sanitaria Firenze 23
AREA MEDICA
IL 95% DEI RICOVERI AVVIENE TRAMITE DEA (URGENZA)

24. Azienda Sanitaria Firenze 24
3
La linea dell’High Care medica
Team Multidisciplinare
q Il medico del DEA assegna il paziente al livello di assistenza ed alla UO
q Il degente assegnato alla High Care non viene spostato per esigenze di
competenza specialistica, né per variazioni della complessità
assistenziale (a meno che non sia necessario il passaggio ad altro livello).

25. Azienda Sanitaria Firenze 25
3
AREA MEDICA
I settings in cui si eroga l’attività clinica delle varie Unità Operative del
Dipartimento Medico sono:
q HDU multispecialistica
q High Care in ricovero a ciclo continuo
q High Care in ricovero diurno
q Day Service
q Ambulatorio
Settings

26. Azienda Sanitaria Firenze 26
3
CRITERI DI ASSEGNAZIONE APPLICATI DAL D.E.A
Medicina Interna:
q pazienti con diagnosi differenziali
per sindromi o sintomi
q pazienti con comorbilità attive
q pazienti afferenti a malattie di
organo o apparato senza
indicazione a ricovero in ambito
specialistico di disciplina
Cardiologia:
q pazienti con cardiopatia
ischemica
q scompenso cardiaco di 1°
diagnosi in assenza di rilevanti
comorbilità
q aritmie ipocinetiche che
richiedono impianto di Pacemaker
q aritmie ipercinetiche che non
richiedono monitoraggio continuo

27. Azienda Sanitaria Firenze 27
CRITERI DI ASSEGNAZIONE PRATICATI DAL DEA
NEFROLOGIA
q sindrome nefrosica
q insufficienza renale acuta in cui sia da
chiarire la eziopatogenesi o che necessiti
di dialisi
q pazienti con severa insufficienza renale
cronica e alterazioni elettrolitiche e
dell’equilibrio acidobase
q pazienti con trapianto renale
q pazienti in dialisi peritoneale
q pazienti dializzati con problematiche
dell’accesso vascolare (infezioni, trombosi)
q pazienti in dialisi con gravi alterazioni
elettrolitiche o in sovraccarico di volume
q NEUROLOGIA:
q epilessia
q polinevriti acute e croniche
q malattie demielinizzanti
q sclerosi laterali amiotrofiche
q morbo di Parkinson

28. Azienda Sanitaria Firenze 28
N.Ric gg.deg DH n. DH.accessi DM Pl.Ord Pl.DH
Nefr.1 380 3128 150 453 8,2 9 1
Nefr.2 174 2105 89 147 12,1 7 1
2007
2010
N.Ric gg.deg DH n. DH.accessi DM Pl.Ord Pl.DH
Nefr.1 246 2353 43 93 9,6 8,4 1
Nefr.2 171 2214 79 123 12,9 7,9 1

29. Azienda Sanitaria Firenze 29
3
La linea dell’High Care medica
Team Multidisciplinare
q Nuovo schema di relazione fra i vari attori del servizio di degenza,
superando il classico modello del “giro visita”.
l Briefing strutturati
l Gestione integrata delle informazioni relative al paziente.
q team condivide le clinical pathways

30. Azienda Sanitaria Firenze 30
Indice
4 SUPPORTO
2 MODELLO
3 PERCORSO
1 STRATEGIA

31. Azienda Sanitaria Firenze 31
Soluzioni organizzative-tecnologiche
q Software e numero di hardware idoneo
q Software unico con cartella clinica ed infermieristica e disegno del percorso
q Clinical pathway predeterminate e schematizzate su cartella computerizzata
q Programmazione all’ingresso in base alla C.P. determinata della diagnostica,
dei prelievi ematici,etc
q Esami ematochimici : risposte in cartella
q Programmazione all’ingressa della dimissione e prenotazione (se
necessario) di letti lungodegenza,riabilitazione domiciliare,etc
( progetto un solo paziente)
q A regime il sistema di programmazione automatica degli esami presso i
servizi
q Tempi di risposta degli esami radiologici ordinari entro 24 ore e referti in
cartella

32. Azienda Sanitaria Firenze 32
LA NOSTRA ORGANIZZAZIONE OPERA PER PROCESSI
LO SVILUPPO DI CARRIERA IN SENSO GESTIONALE
TRADIZIONALE NON SODDISFA LE ASPETTATIVE
SI INDIVIDUANO RESPONSABILITA’ PREVALENTEMENTE
PROFESSIONALI SULLA DIREZIONE DEI PROCESSI
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALI COME SVILUPPO DI
CARRIERA