Copil HAS v2014 30.10.2014

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Copil HAS v2014 30.10.2014

  1. 1. I I HÔPITAL PRIVÉ SAINTE MARIE COPIL QUALITÉ : PRÉPARATION DE LA DÉMARCHE HAS V2014
  2. 2. SOMMAIRE I I  EVOLUTIONS HAS V2014  APPROCHE PROCESSUS HPSM - HAS  CARTOGRAPHIE DES RISQUES  METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES  AUDIT PROCESSUS & PATIENT TRACEUR  GROUPE DE TRAVAIL  PLANIFICATION  COMMUNICATION  GESTION DOCUMENTAIRES  RESTITUTION AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08/10 2 COPIL – 30/10/2014
  3. 3. EVOLUTION V2014 HAS  MANUEL 3 COPIL – 30/10/2014 I I • Très peu d’évolution • Exigences/critères identiques • Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) identiques • Auto-évaluation non obligatoire • APPROCHE par PROCESSUS  13 prioritaires  ACQUIS V2010  CONSOLIDÉS  NIVEAU D’EXIGENCE RENFORCÉ  IMPORTANCE DES INDICATEURS RENFORCÉ  AUDIT PAR PROCESSUS  AUDIT DU PATIENT TRACEUR • selon PEC types • Audit des équipes médicales et soignantes • Au lit des patients
  4. 4. EVOLUTION V2014 HAS  EPP  DPC  RMM  COMITÉ DES VIGILANCES  IMPORTANCE DE LA PLACE DES REPRÉSENTANTS DES USAGERS I I 4 • Obligatoires sur les processus prioritaires COPIL – 30/10/2014
  5. 5. APPROCHE PROCESSUS Besoins & demandes du patient Processus Stratégie & Management 5 COPIL – 30/10/2014 I I Satisfaction du patient Processus Coeur Métier Processus Support Pcs 02 – Gestion de crise Pcs 03 - Q-GDR Pcs 01 - Projets Stratégiques Pcs 04 - Hygiène Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire Pcs 06 – Maintenance & Logistique Pcs 09 – Ressources Financières Pcs 07 – Ressources Humaines Pcs 05 – SIH Pcs 08 – PUI Pcs 14 – Plateaux Techniques Pcs 11 – Prise en charge Patient à son entrée Pcs 18 – Préparat ion de la sortie du patient Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire Pcs 15 – Parcours Médecine Pcs 16 – Parcours Soins non programmés Pcs 17 – PEC Dialyse
  6. 6. 13 PROCESSUS HAS Besoins & demandes du patient Processus Stratégie & Management 6 COPIL – 30/10/2014 I I Satisfaction du patient Processus Coeur Métier Processus Support Pcs 02 – Gestion de crise Pcs 03 - Q-GDR Pcs 01 - Projets Stratégiques Pcs 04 - Hygiène Pcs 10 – Vigilances & Veille réglementaire Pcs 06 – PEC Plateaux techniques Maintenance & Logistique Pcs 09 – Ressources Financières Identification Douleur Pcs 07 – Ressources Humaines Pcs 05 – SIH Pcs 08 – PUI Pcs 14 – Plateaux Techniques Pcs 11 – Prise en charge Patient à son entrée Pcs 18 – Préparat ion de la sortie du patient Pcs 12 – Parcours Chirurgie HC Pcs 13 – Parcours Chirurgie Ambulatoire Pcs 15 – Parcours Médecine Pcs 16 – Parcours Soins non programmés Pcs 17 – PEC Dialyse DPA-DPI Droits du patient PEC et droits du patient en fin de vie PEC Médicame nteuse Parcours Patient Urgences et soins non programmés Qualité de Vie au Travail Risque infectieux SIH PEC secteurs à risques
  7. 7. AUDIT PATIENT TRACEUR : 6 PARCOURS Besoins & demandes du patient Processus Stratégie & Management 7 COPIL – 30/10/2014 I I Satisfaction du patient HOSPITALISATION COMPLETE CHIRURGIE PROGRAMMEE HOSPITALISATION DE JOUR CHIRURGIE PROGRAMMEE Processus Coeur Métier Processus Support Pcs 02 – Gestion de crise Pcs 03 - Q-GDR Pcs 01 - Projets Stratégiques Pcs 04 - Hygiène HOSPITALISATION COMPLETE MEDECINE Pcs 06 – Maintenance & Logistique Pcs 09 – Ressources Financières Pcs 07 – Ressources Humaines Pcs 05 – SIH Pcs 08 – PUI CANCEROLOGIE SOINS NON PROGRAMMES UROLOGIE DIALYSE
  8. 8. METHODOLOGIE CARTOGRAPHIE DES RISQUES  OBJECTIFS 8 COPIL – 30/10/2014 I I • Avoir conscience des dangers • Anticiper les risques • Maitriser des risques • Développer la culture sécurité • Amélioration continue (roue de Deming) • Communiquer à tous, à tous les niveaux
  9. 9. METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES  MÉTHODOLOGIE : 4 PHASES 9 COPIL – 30/10/2014 I I  Lister les risques (chronologie du processus, du parcours patient, ….)  Coter tous les risques (méthode HAS)  Hiérarchiser les criticités  Définir le plan d’amélioration  Mesurer la pertinence des actions  PDCA  Réévaluer  Hiérarchiser les criticités  Définir le plan d’amélioration  Mesurer la pertinence des actions……
  10. 10. METHODOLOGIE EVALUATION DES RISQUES  SYSTÈME DE COTATION 10 COPIL – 30/10/2014 I I  Imposé par la HAS (Compte Qualité)  Fréquence  de 1 à 4  Gravité  de 1 à 4  Criticité  F x G = Criticité  Niveau de maitrise  de 1 à 4 1 : Optimisé 2 : Maitrisé 3 : Défini 4 : fonctionnement de base  Grille de maturité définie par HAS
  11. 11. AUDIT DE PROCESSUS P Prévoir D Mettre en oeuvre C Evaluer A Agir I I Définition de la politique : - Identification des besoins/analyse des risques. - Identification des objectifs d’amélioration. - Identification des mesures de traitement de risques.= Définition de la politique : - Identification des besoins/analyse des risques. - Identification des objectifs d’amélioration. - Identification des mesures de traitement de risques.= Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités, ressources, gestion des interfaces. Mobilisation des équipes pour la mise en oeuvre opérationnelle. Mobilisation des équipes pour la mise en oeuvre opérationnelle. Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,… Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériels,… Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité). Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité). Evaluation du fonctionnement du processus Evaluation du fonctionnement du processus Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats. Mise en place des actions d'amélioration. Communication sur les résultats. 11 COPIL – 30/10/2014
  12. 12. AUDIT DU PATIENT TRACEUR  POUR 6 TYPES DE PRISE EN CHARGE  ETUDE DU DOSSIER PATIENT 12 COPIL – 30/10/2014 I I  Sélection de 2-3 patients (la veille)  Accord du patient et/ou de ses proches  AUDITER EN SERVICE  Equipe médicale et soignante  toutes les étapes (accueil, TTT, bloc, hygiène, transmissions, préparation de la sortie, ….)  Importance du travail en équipe (PACTE – déploiement 2015)  au lit du patient (10 – 15 mn)
  13. 13. GROUPES DE TRAVAIL  1 CARTOGRAPHIE DES RISQUES / PROCESSUS  1 GROUPE D’ÉVALUATION / PROCESSUS  ENTRE 3 ET 6 RÉUNIONS / GROUPE (1H 30)  REPRÉSENTATIF : 13 COPIL – 30/10/2014 I I – des types de Pec – des fonctions – du corps médical  présidents de comités – de l’encadrement / CODIR
  14. 14. PROCESSUS « NON PRIORITAIRES »  SUR S1-2015 PROCESSUS STRUCTURÉS 14 COPIL – 30/10/2014 I I Direction, QGDR (COVIR, Cellule de Crise, ACRES, RETEX, CSTH, …), Finances, Logistiques, sécurité, …  MISE À JOUR DE LA DOCUMENTATION  VERIFICATION DES ÉLÉMENTS DE PREUVES  PLAN D’AMELIORATION (AVEC OU SANS UNE CARTOGRAHIE DES RISQUES)
  15. 15. PLANIFICATION  PLANNING GENERAL  PLANNING PAR PROCESSUS 15 COPIL – 30/10/2014 I I Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Analyse des risques sur les 13 processus prioritaires  cartographie des risques - Plan d'Actions associés - en lien avec l'Audit de risques GDS - réévaluation Compte QUALITE 04/05/2015 Poursuite des plans d'actions Audit Blanc Poursuite des plans d'actions AUDIT de Certification 01/11/2015
  16. 16. COMMUNICATION  AUX MÉDECINS  MENSUELLEMENT  AUX EQUIPES I I 16  principes de la démarche  périodiquement : sur les bonnes pratiques, les ACRES, RETEX,…  Etat d’avancement de la préparation HAS et plans d’amélioration  AUX PARTENAIRES  labo, imagerie, Alpabio, Sita  …. COPIL – 30/10/2014
  17. 17. GESTION DOCUMENTAIRE  MISE EN PLACE D’UN OUTIL INFORMATIQUE  COHÉRENCE AVEC LA CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS HPSM-HAS  MISE À JOUR  FORMATION DE TOUS I I 17 COPIL – 30/10/2014
  18. 18. AUDIT RISQUES GDS DU 07 & 08 OCTOBRE 2014 Mgnt stratégi que 18 COPIL – 30/10/2014 I I Mgnt QGDR Risque s Infecti eux Droits du patient PEC Douleu r PEC Fin de vie Gestio n dossier patient Identit ficatio n du patient PEC Médica mente use Soins non progra mmés PEC Bloc opérat oire Gestio n des SI Gestio n des RH P D C A
  19. 19. PATIENT TRACEUR : CHIRURGIE POINTS FORTS : 1. La parfaite compréhension du parcours de soins : temps préopératoire, passage au bloc, retour en service. 2. L’anticipation de son transfert en SSR. ECARTS : 1. Présence d’un dossier infirmier informatisé et de prescriptions de soins médicales informatisées et d’un dossier médical papier contenant les prescriptions médicales. 2. Recopiage du traitement personnel du patient de l’ordonnance du patient sur le support de prescriptions administration sans validation du praticien. 3. Clarifier vos règles de gestion de la prémédication. 4. Pas de prescriptions relais des antibiotiques. 5. Pas d’identification des poches à l’aide d’une étiquette patient. COMMENTAIRES DU PATIENT : 1. « La bouffe est dégueulasse ». 2. La gestion de son insuline (stagyg) avec contradiction entre le premier anesthésiste et le second anesthésique sur l’arrêt en préopératoire. Finalement pas pris. 3. « L’art et la manière » d’expliquer le retrait du traitement personnel qui peut être amélioré. 19 COPIL – 30/10/2014 I I
  20. 20. PATIENT TRACEUR : MEDECINE ACTIONS D’AMELIORATION : 1. Supprimer la retranscription des prescriptions médicales (= Non certification). 2. Ne pas mélanger les prescriptions médicamenteuses et non médicamenteuses, et systématiser la signature des prescripteurs sur ces différentes prescriptions (kiné…). 3. Systématiser la traçabilité de la recherche B/R et du consentement du patient. 4. Tracer la vérification de l’identité patient et la pose du bracelet dans le dossier. 5. Formaliser le projet de soins personnalisé et en prévoir la validation par le patient. 6. Tracer le retrait et la restitution du traitement personnel. 7. Tracer le suivi IMC (IPAQSS). 8. Veiller à mieux renseigner la fiche de surveillance de traitement anti-thrombolique (AVK). 9. Veiller à l’exhaustivité de la traçabilité de l’ensemble des informations données au patient et à son entourage. 10. Tracer la remise du GIP. 11. Systématiser l’argumentation et la signature des demandes d’examens. COMMENTAIRES DU PATIENT : 1. « Je les aime », en parlant des infirmières. 2. « Excellent relationnel » de l’ensemble des médecins. 20 COPIL – 30/10/2014 I I
  21. 21. 21 COPIL – 30/10/2014 I I

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