1) O traumatismo cranioencefálico é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em acidentes, sendo superado apenas pelo acidente vascular cerebral. 2) Exames como TC e RNM são importantes para diagnosticar lesões cerebrais como fraturas, hematomas e edema. 3) As lesões podem ser difusas, como concussão e lesão axonal difusa, ou focais, como contusões e hematomas subdurais e epidurais.

1. Traumatismo Crânio-Encefálico
Prof. Renato Almeida

2. INTRODUÇÃO
•Superado apenas pelo acidente vascular cerebral
(AVC) como patologia neurológica com maior
impacto na qualidade de vida.
•Lesões cerebrais ocorrem: em todas as faixas
etárias (sendo mais comuns em adultos jovens, na
faixa entre 15 e 24 anos, M/F 4:1)
•Atividades de transporte (acidentes com motos,
carros e atropelamentos) > 50% dos TCEs graves e
dos óbitos por TCE.
•Quedas, violência interpessoal e atividades
esportivas e recreacionais.

3. EXAMES COMPLEMENTARES
•Radiografia de crânio: ântero-posterior e lateral;
•TC de crânio: pode demonstrar fraturas, hematomas intra e
extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral,
hidrocefalia e sinais de herniação cerebral.
•RNM: permite verificar a presença de lesões de difícil
visualização à TC, como hematomas subdurais, além de
definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um
exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina
em pacientes com TCE.
•Angiografia cerebral: indicada para avaliar lesões
vasculares no pescoço ou na base do crânio.

4. CLASSIFICAÇÃO
•De acordo com a natureza do ferimento do crânio;
•Ajuda a definir a necessidade de tratamento cirúrgico.
Traumatismo craniano fechado: ausência de ferimentos
no crânio, fratura linear, contusão, laceração,
hemorragias e edema, com lesão do parênquima cerebral.

5. CLASSIFICAÇÃO
Traumatismos cranianos com fraturas com
afundamento: fragmento ósseo fraturado comprime e
lesa o tecido cerebral adjacente;
•Prognóstico depende do grau da lesão provocada no
tecido encefálico;
•Fixação cirúrgica: apenas nos casos em que a
depressão supera a espessura da calota craniana.

6. CLASSIFICAÇÃO
Traumatismos cranianos abertos: fratura exposta do
crânio, laceração dos tecidos pericranianos e
comunicação direta do couro cabeludo com a massa
encefálica através de fragmentos ósseos afundados ou
estilhaçados.

7. CLASSIFICAÇÃO
Traumatismos na base do crânio: passam
desapercebidas no exame radiológico;
•Rinorréia (perda de líquor pelo nariz) e/ou otorréia,
equimoses na região mastóidea (sinal de battle) e
equimoses peri-órbitárias (sinal do guaxinim);
•Podem ser observados déficits ocasionados por lesões
dos pares cranianos que atravessam os forames na base
do crânio, sendo o nervo facial (VII par) o mais
comumente acometido.

8. TIPOS DE LESÕES CEREBRAIS
Difusas
Concussão: traumatismo craniano fechado sem lesão
estrutural macroscópica do encéfalo.
•Alteração temporária da função cerebral, mais
evidente logo após o traumatismo, tendendo a
melhorar em 24 horas;
•Pode ser acompanhada por bradicardia, hipotensão e
sudorese;
•Perda de consciência, amnésia do evento, letargia
temporária, irritabilidade e disfunção de memória;
•A perda de consciência deve ser breve, com duração
inferior a 6 horas.

9. Difusas
Lesão Axonal Difusa: estiramento dos neurônios em
decorrência dos movimentos súbitos de aceleração e
desaceleração.
•Alteração importante no nível de consciência já no
momento do trauma;

10. Difusas
Lesão Axonal Difusa
•Estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis
horas (fenômeno que diferencia a LAD da concussão
cerebral leve e clássica);
•A LAD de mau prognóstico é aquela em que o estado
comatoso perdura por mais de 24 horas e existem sinais
de envolvimento do tronco encefálico.

11. Focais
Contusão cerebral: lesão estrutural do tecido
encefálico (evidenciada pela TC de crânio como
pequenas áreas de hemorragia).
•Não há lesão da pia-aracnóide;
•Edema cerebral;
•Alterações neurológicas que persistem por mais de 24
horas.

12. Focais
As manifestações clínicas são déficits neurológicos
focais*:
•Paralisias;
•Transtornos da linguagem;
•Alterações da memória e do afeto;
•Alterações visuais.
*Podem persistir como seqüelas.

13. Focais
Hematoma epidural (localizado entre a calota craniana e a
membrana mais externa de revestimento do cérebro):
1 a 3 % dos TCEs.
Lesões associadas a fraturas que laceram uma das
artérias ou veias meníngeas.
Há perda da consciência logo após o trauma com
recuperação após alguns minutos ou horas.
Início de letargia e deterioração neurológica, podendo
haver herniação cerebral se não tratado.

14. Focais
Hematoma epidural
•Alterações pupilares
•Alterações da consciência
•Hemiparesia contralateral ao local da lesão
•Cirurgia para drenagem do hematoma é o tratamento de
escolha.

15. Focais
Hematoma subdural agudo
(localizado entre as membranas
que revestem o cérebro):
•Traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração
em altas velocidades;
•Pode ser simples e tem bom prognóstico quando não há
lesão cerebral associada;
•Complicações são acompanhadas de laceração do
parênquima e dos vasos.

16. Focais
Hematoma subdural agudo
Quadro clínico:
•Coma;
•Diversos graus de alterações focais;
•O tratamento pode ser cirúrgico ou não, dependendo do
tipo e da extensão das lesões.

17. Focais
Hematoma subdural crônico:
Apresentação tardia, pelo menos 20 dias depois do
trauma;
Mais comum em crianças e em idosos;
Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes e diálise
renal predispõem os pacientes a terem essa complicação.

18. Focais
Hematoma subdural crônico
Quadro clínico:
•Confusão;
•Distúrbios de memória;
•Apatia;
•Alteração de personalidade;
•Cefaléia;
•Diagnóstico: TC de crânio;
•Tratamento é cirúrgico.

19. AVALIAÇÃO
Avaliação inicial: ABCDE
Priorizar a manutenção de uma via aérea pérvia e a
proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE
possuem lesão cervical), além de uma boa oxigenação.
A airway (vias aéreas e estabilização da cervical)

20. Avaliação
B breathing (respiração e ventilação)

21. Avaliação
C circulation (circulação)

22. Avaliação
D disability (incapacidade)

23. Avaliação
E exposition (exposição)

24. Avaliação
Informações:
•Colhidas de observadores;
•Causa do traumatismo
•Intensidade do impacto;
•Presença de sintomas neurológicos;
•Convulsões;
•Diminuição de força;
•Alteração da linguagem;
•Perda de consciência.

25. EXAME FÍSICO
Inicial (fase aguda):
•Pele da cabeça;
•Fraturas no crânio;
•Fraturas da base do crânio (presença de sangue no
tímpano e pela drenagem de líquido cefalorraquidiano
pelo ouvido ou nariz);
•Rápido e objetivo;
•Politraumatizados (traumatismos torácicos, abdominais e
fraturas);
•Hipóxia, Hipotensão, hipo ou hiperglicemia;
•Efeito de drogas narcóticas, lesões instáveis da coluna
vertebral.

26. EXAME NEUROLÓGICO INICIAL
•Determinar as funções dos hemisférios cerebrais e do
tronco encefálico.
Exames subseqüentes
•Verificar a evolução do paciente, se está havendo
melhora ou deterioração do seu quadro clínico.
•Escalas neurológicas
Glasgow: medida semiquantitativa do grau de
envolvimento cerebral, que também orienta o
prognóstico - não sendo válida para pacientes em
choque ou intoxicados.
A escala consiste em pontuar os achados do exame
neurológico, avaliando a resposta verbal, a abertura dos
olhos, e a resposta motora.

27. •Avaliação do nível de consciência
•Avaliação da função pupilar *(simetria e reflexo
fotomotor). Obs: qualquer assimetria acima de 1mm
deve ser considerada indicativa de lesão cerebral.
Exame de fundo de olho (para verificar a presença de edema
cerebral ou hipertensão intracraniana)
*A presença de traumatismo dos olhos e da medula espinhal
dificulta a avaliação
•Déficit motor lateralizado: assimetria nos movimentos
voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos,
no caso dos pacientes comatosos.

28. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Epilepsia
•Hidrocefalia
Dor de cabeça;
Vômitos;
Confusão mental;
Sonolência;
Dificuldade de raciocínio;
Apatia;
Lentificação psicomotora.

29. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Disfunção Autonômica
Episódios súbitos de sudorese;
Hipertensão arterial;
Taquicardia;
Febre;
Extensão dos membros.

30. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Lesão de Nervos Cranianos
Nervo olfatório;
Nervo óptico;
Nervos oculomotor, troclear e abducente;
Nervo trigêmio;
Nervo facial.

31. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas
Lobos frontais e temporais: dificuldades (memória,
planejamento, funções executivas e comportamento).
Qualquer área do cérebro : dificuldade na linguagem,
leitura, escrita, percepção espacial e reconhecimento do
corpo.

32. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
Alterações de Comportamento
Apatia;
Desinibição;
Impulsividade;
Agressividade
Irritabilidade;
Ansiedade;
Distúrbio do sono;
Psicose;
Depressão.

33. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Alterações Motoras
Lesão na área responsável pelo início do movimento
voluntário (trato piramidal): os músculos são espásticos
e os reflexos tendinosos são exacerbados;
Tetraplegia espástica: envolvimento das pernas, dos
braços, do tronco e do pescoço (envolvimento total)
mais dependentes da ajuda de
outras pessoas para alimentação, higiene e locomoção;
Havendo recuperação cerebral, mesmo pacientes com tetraplegia
espástica grave, nas semanas que se sucedem ao acidente, podem
apresentar melhora gradativa do quadro motor, chegando a
readquirir independência total.

34. SÍNDROMES NEUROLÓGICAS APÓS TCE
•Alterações Motoras
Hemiplegia espástica
Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam
ou regulam o movimento (trato extra-piramidal), surgem
movimentos involuntários e os movimentos voluntários
são prejudicados.
Ataxia: relacionada com lesões cerebelares,
manifestando-se por déficit de equilíbrio e
incoordenação.

35. OUTRAS COMPLICAÇÕES
•Diabetes insipidus (eliminação de grandes
quantidades de urina);
•Transtornos menstruais;
•Ossificação heterotópica: formação de ossos em
locais indevidos como quadril, cotovelo e ombro;
•Incontinência urinária (secundária à desinibição ou
bexiga hiperreflexa - contrações anormais);
•Disfagia (dificuldade de deglutição), reversível,
presente nos pacientes com envolvimento mais grave.