Tarjetas de Identificación de Planes Médicos 2017

Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017
Tarjetas y Cubiertas de Planes Médicos
Prof. Milca V. Martínez
BLOG: www.profmmartinez.wordpress.com
Twitter: @Mvanessa77
Skype: martinezmilcav
Linkedin: Milca V Martinez

Compañías
Aseguradoras/Planes Médicos
• Los planes médicos son los que pagan los servicios que ofrecen los
proveedores. Estos planes cobran unas primas y son seguros para
riesgos en caso de enfermedad.
• Hay dos clases de primas, grupales e individuales; libre selección
y/o centro asignado, HMO, IPA (Ej. Hospital HIMA).
1. Grupales-cuando el plan médico brinda servicio a una compañía
especifica para asegurar o dar un plan a sus empleados, también
se llama Diferido.
2. Individual-cuando el asegurado contrata directo con el plan
médico; esto se llama Pago Directo.
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Compañías
Aseguradoras/Planes Médicos (Cont.)
• Triple S (Seguro de Servicios de Salud)-Una de las compañías más
grandes y modernas en servicios a sus asegurados y proveedores.
Una de las manejadoras de Mi Salud del Gobierno de Puerto Rico.
• Humana-Compañía americana que entro al mercado puertorriqueño,
cuando adquirió las antes Health Plus y Universal Insurance Co.
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Características de los Planes Médicos
• Planes Comerciales
– Son los que contratan por tarifas
• Ejemplos
1. Mapfre (Canada Life o Crown Life)
2. MCS Health Management Options
3. Aetna (Miembro de IMCS)
4. Palic-Panamerican Life
5. First Medical Health Plan
6. Cigna
7. Humana Health Plans of Puerto Rico
8. Triple S
• Planes de Hospitales
– Ejemplos
1. Plan de Salud Menonita
2. Asoc. de Hospital Auxilio Mutuo
3. Plan Médico Servicios de Salud
Bella Vista
4. Ryder Health Plan
4

Planes Medicare Advantage:
– Constellation Health PR
– Humana Gold Plus
– MMM Healthcare
Individuales: Único (HMO), Elite Excel (HMO POS), Elite
Ultra (HMO POS), Supremo (HMO C-SNP), Diamante
Choice Platino (HMO D-SNP), Diamante Excel Platino
(HMO D-SNP), Diamante Extra Platino (HMO D-SNP),
First+Plus Advantage (PPO). Grupales para retirados :
ELA Flex Bronce (HMO POS), ELA Plus Plata (HMO POS),
ELA Relax Oro (HMO POS), First+Plus Gobierno Premium
Rubí (PPO Patronal)
– PMC Medicare Choice
PMC Max (HMO), PMC Max Extra (HMO), Premier Preferred
Platino (HMO D-SNP)
Fuente: http://www.inmediata.com/Partners.asp
*Nuevos planes médicos Planes Médicos eliminados o actualizados
– Medicare Advantage
– MCS Advantage
– Molina Healthcare of Puerto Rico
– Palic Medicare Advantage
– Triple-S Advantage
Basic (HMO), Classic (HMO), Óptimo (PPO),
Óptimo Plus (PPO), Platino Optimum (HMO SNP),
Platino Plus (HMO SNP), Platino Ultra (HMO
SNP), Platino Advance (HMO SNP), Vital (HMO
SNP), Vital Plus (HMO SNP), Royal (HMO), Royal
Plus (HMO POS), ELA Royal-Rubí (HMO), ELA
Royal Bronce (HMO POS), ELA Royal-Oro (HMO),
ELA Royal-Plata (HMO), Óptimo ELA-Bronce
(PPO), Optimo ELA-Plata (PPO)
Continuación…
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• Planes “Fee for Service”
– Son los que pagan por las tarifas del Proveedor
1. Aetna Life
2. Equitable
3. Metropolitan
• Planes Médicos Gubernamentales-Estatales
– Son planes creados por el gobierno para cubrir ciertas circunstancias.
1. Reforma de Salud del Gobierno de Puerto Rico (MI SALUD)
Desde 1ro abril 2015 Triple-S Salud, Inc., MMM Multi Health, Inc., Molina Healthcare
of Puerto Rico, Inc.; First Medical Health Plan, Inc.; y PMC Medicare Choice, Inc.
2. Administración de Compensación por Accidentes Automovilísticos (ACAA)
3. Fondo del Seguro del Estado
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• Planes Médicos Gubernamentales-Federales
– Son planes creados por el gobierno federal para satisfacer
ciertas necesidades.
• Ejemplos:
1. Medicare
2. Medicaid / Médico-indigentes
3. Champus-Militares activos (ARMY, NAVY, etc.)
4. Champva-Militares retirado y/o veteranos de Guerra
5. Veteranos (VA)
6. Tricare (Standard/Prime)- Miembros activos Guardia Nacional, Reserva,
Retirados, familiares, sobrevivientes y ex cónyuges. Es administrado por
Humana en Puerto Rico a partir del 2005.
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• Son los planes creados por la propia compañía o uniones
para satisfacer las necesidades de sus empleados.
– Ejemplos:
• PROSSAM
– Programa de Salud de la Asociación de Maestros de Puerto Rico
• U.T.M.-Unión de Trabajadores del Muelle
• U.T.I.-Unión de Trabajadores Independiente
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Introducción a Medicare
• El Programa de Medicare esta completamente reglamentado y regido por
las leyes y regulaciones federales. Una de nuestras principales fuentes de
información es el Medicare Carrier Manual (MCM) donde se encuentran las
reglas que el Carrier debe seguir en todo lo concerniente a sus
operaciones.
• Es un programa de salud federal para personas mayores de 65 años o más
que reciban beneficios del Seguro Social, personas de cualquier edad con
una insuficiencia renal permanente y para algunas personas incapacitadas.
Lo dirige la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud,
del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
Las solicitudes para la elegibilidad de este seguro se proveen en
las oficinas del Seguro Social a través de toda la Isla y los EU.
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Medicare A-B
http://medicareespanolfcso.com
• ID de Tarjeta
• NPI
• Deducibles y coaseguros
• Formulario (CMS 1500)
• Medicare Pagador Secundario (MSP)
• Modificadores
• Explicación de Pago
– Medicare Remittance Advice (MRA)
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Medicare Parte A
• Ayuda a pagar los servicios hospitalario, ya sea internados, el; cuidado en una
institución de enfermería especializada, cuidado de salud en el hogar y cuidado de
hospicio.
• La Parte A tiene deducibles y coaseguros no reembolsables. Personas mayores de
65 años o incapacitadas con ESRD – End Stage Renal Disease pueden obtener
libre de cargos estos beneficios basados en sus propios empleos o con el empleo
de sus cónyuges, o a través de Medicaid, si son médico-indigentes.
• La Parte A de Medicare cubre servicios de:
– Hospitalización
– Institución de Enfermería Especializada (Skill Nursing Facility)
– Agencia de Salud en el Hogar (Home Care)
– Hospicios
– Pacientes en etapa terminal
– Ambulancia (Hospital-Hospital)
– Facilidad de Sala de Emergencia (EM)
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Medicare Parte B
• Toda persona que tenga los beneficios hospitalarios puede adquirir
los beneficios del servicio médico de la Parte B pagando un prima
mensual.
• Si alguna persona no tiene créditos suficientes de trabajo ( no cotiza)
para recibir beneficios de la Parte A de Medicare, puede comprar las
Parte A y Parte B o solamente la Parte B pagando las primas
mensuales. De igual manera si esta incapacitado.
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Servicios cubiertos por Medicare B
• Servicios Médicos cubiertos por Medicare
– Servicios médicos y quirúrgicos incluyendo anestesia.
– Servicios ambulatorios.
– Pruebas diagnósticas y procedimientos que son partes del tratamiento.
– Servicios de radiología y patología.
– Tratamiento de enfermedades mentales.
– Radiografías
– Servicios de la enfermera de su médico en su consultorio.
– Drogas y productos biológicos que no puedan administrarse.
– Transfusiones de sangre y componentes de sangre
– Accesorios médicos y equipo médico duradero
– Ambulancias certificadas
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Otros Servicios cubiertos por Medicare
• Otros Servicios Médicos:
– Vacunas (existen varias excepciones)
• Ej. Influenza, Pneumonia, VHB
– Terapia Física y Ocupacional
– Servicios de Patología del Habla
– Laboratorios Clínicos (Certificados)
– Ambulancias certificadas, solicitadas por el beneficiario (Tiene
que haber un necesidad médica, no solo por necesidad de
transportación).
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Servicios no cubiertos por Medicare
• Servicios no cubiertos por Medicare:
– Exámenes físicos rutinarios
– Servicios rutinarios de los pies
– Servicios rutinarios dentales
– Servicios rutinarios de laboratorio clínico
– Exámenes para recetar o ajusta espejuelos
– Exámenes para recetar o ajustas audífonos
– Cirugía Cosmética
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Deducibles y coaseguros de Medicare
• Deducible Anual
– Todo beneficiario de Medicare debe pagar los primeros $183 de los servicios
médicos aprobados bajo el Programa Medicare.
• Coaseguro del Servicios Médico
– Después de haber cubierto el deducible de $183, Medicare responde por el
80% de los cargos aprobados, el 20% restante lo debe pagar el beneficio de
coaseguro, o su plan complementario, igualmente el deducible de $183.
• ¿Cómo se aplica al pago el deducible anual de Medicare Parte B?
– Para cada año calendario hay un determinado deducible en efectivo que se
debe alcanzar antes de que Medicare pueda realizar el pago. Para 2017, el
deducible es de $183.00.
Fuente:
https://medicareespanol.fcso.com/noticias_facturacion/0363648.asp
16

Deducible
• Los gastos médicos que haya tenido durante ese año, pero antes de que,
efectivamente, tenga derecho a Medicare, no pueden aplicarse al deducible. A
pesar de que la fecha de servicio generalmente determina cuándo se incurrió en
los gastos, el orden en que dichos gastos se aplican al deducible se basa en la
fecha en que se reciben efectivamente las facturas. Los servicios que no estén
sujetos al deducible no pueden usarse para satisfacer el deducible. Nota: Los
servicios que no están sujetos al deducible no pueden ser usados para satisfacer
el deducible.
Fuente: Change Request (CR) 6690 -- Update to Medicare Deductible, Coinsurance and Premium Rates for
2010 ; The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Internet-only Manual (IOM) Publication
100-01 Medicare General Information, Eligibility, and Entitlement, Chapter 3, Section 20.2
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Medicare y Mucho Más un Medicare Advantage…
• Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan de salud diseñado especialmente para
beneficiar a la población de personas de edad avanzada e incapacitadas de
Medicare. Fue fundado en el 2001, convirtiéndose en el primer plan Medicare
Advantage establecido en Puerto Rico.
• MMM Healthcare, Inc. es un plan de salud con un contrato Medicare. Para afiliarte,
debes tener las Partes A y B de Medicare, no haber sido diagnosticado con Fallo
Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) y residir en uno de los
78 municipios de Puerto Rico.
• MMM esta regulado porque tiene un contrato con los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para proveer una cubierta de
cuidado de salud para beneficiarios elegibles de Medicare. Es una corporación
conforme a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, regulado por el
Código de Seguros al igual que por la Oficina del Comisionado de Seguros de
Puerto Rico. MMM también es regulado por leyes federales.
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¿Qué es una Tarjeta de Identificación?
• Es el mecanismo de identificación para acceso a servicios de salud,
estas tarjetas son emitidas por los planes médicos y las envían a sus
asegurados para identificarlos como subscritores del mismo.
• Cada plan medico emite una tarjeta de identificación distintiva. Esta
provee información relevante que brinda acceso a una amplia red de
servicios y proveedores.
• El propósito principal es definir los servicios y cubiertas a las que
tiene derecho el asegurado.
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¿Qué incluyen las tarjetas?
• Número de contrato o beneficiario
• Nombre del asegurado o beneficiario
• Tipos de cubiertas
• Deducibles, Coaseguro y Copagos
• Número de Grupo o Nombre de Grupo / IPA / HMO
• Vigencia
• Fecha de inicio o expedición y expiración o caducación
• Periodo de espera
• Pagador secundario, complementario o Medigap
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Números de Contrato o Beneficiario
• Los números de contrato son los dígitos que identifican al
beneficiario en los sistemas de control de los planes
médicos:
– Número asignado por el plan médico
– Los últimos dos (2) dígitos determinan, que relación tiene con el
asegurado principal (algunos planes médicos)
– Ejemplos:
• XXXXXXXXX 00-Asegurado
• XXXXXXXXX 01-Esposo (a)
• XXXXXXXXX 03-Hijos
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Dígitos Requeridos por Plan Médico
Requerimientos de los Planes Médicos
Al Digitalizar Datos Numéricos
Aseguradora Dígitos Ejemplo # Grupo / Cuenta
Humana 12 01234567890 N/A
MCS 11
13
12345678900
1234567890000
8
8
MMM 9 123456789 N/A
Triple S, Inc. 13 1234567890123 N/A
PMC N/A
Cigna 7
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Dígitos Requeridos por Plan Médico
Según Relación con el Asegurado Principal
Requerimientos de los Planes Médicos
Relación con el Asegurado Principal
Aseguradora Sufijos Definición
Humana 01 / 001
21
Asegurado Principal
Hijo (a)
MCS 00
01
Asegurado Principal
Hijo (a)
Triple S, Inc. 00
20
Asegurado Principal
Esposo (a)
FM 01 Asegurado Principal
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Cubiertas, Deducibles, Coaseguro y Copagos
• Básica
– A-Ambulatorio
– H-Hospital
– D-Dental
– MQ-Médico Quirúrgico
– F (Farm./Pharm)-Farmacia
– M-Maternidad
• Emergencia (ER)
• EM/M-Sala de Emergencia
• EM/A-Sala de Emergencia por
Accidente o Trauma
• Gen/Esp/Sub
• G-Generalista
• E-Especialista
• SE-Subespecialista
• L/X-Laboratorio (Lab.)
• Rayos X (RX)
• LX/RX
• S-Psicólogo/Psiquiatra
Cubiertas-Servicios de Salud a los que tiene derecho
el beneficiario de acuerdo al contrato con el plan.
-Individual , Básica o Familiar - - Catastrófica, Extendida -
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Iniciativa de remoción del número de Seguro Social
Social Security Number Removal Initiative (SSNRI)
• MACRA requiere remover los números del Seguro Social
de las tarjetas de Medicare
– Para proteger
• Información privada de salud y financiera
– Beneficio federal de salud y pago de servicios
• A no más tardar de abril, 2019
• ¿Qué sigue?
– Actualización de los sistemas
– Educación de los beneficiarios
Fuente: https://www.cms.gov/medicare/ssnri/index.html
25

• Periodo de transición
– Desde el 1 de abril de 2018 al 31 de diciembre de 2019
– Utilice cualquiera: el número de Medicare actual (HICN - Health
Insurance Claim Numbers) o el Identificador de Beneficiario de
Medicare (MBI - Medicare Beneficiary Identifier)
– El MBI será de
• 11 - caracteres alfanuméricos (números y letra mayúsculas)
• Sin caracteres especiales
• Sin contenido de inteligencia incrustada
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Identificador Ejemplo
SSA HICN 123-45-6789-A1
MBI 1EG4-TE5-MK73

• Al enviar la reclamación
– La remesa de pago incluirá el HICN y el MBI y este estará en el
mismo lugar donde actualmente esta el “HICN cambiado”
• 835 Loop 2100, Segmento NM1 (Corrected Patient/Insured Name), Field NM109
(Identification Code)
– En las transacciones se incluye un mensaje de elegibilidad
indicando que se envió una tarjeta nueva al beneficiario
• La entidad que provee el servicio de elegibilidad puede brindar esta información
27

28

Nueva Tarjeta de Medicare
29
Actual
Nueva

Algunos Sufijos de Medicare 2017
Significado Letras posterior al Número Medicare
• *A = retired worker
• B = wife of retired worker
• B1 = husband of retired worker
• B6 = divorced wife
• B9 = divorced second wife
• C = child of retired or deceased worker;
numbers after C denote order of children
claiming benefit
• D = widow
• D1 = widower
• D6 = surviving divorced wife
• E = mother of a child of a deceased worker
• E1 = divorced mother of a child of a
deceased worker
• F1 = aged dependent father
• F2 = aged dependent mother
• *HA = disabled worker
• HB = wife of disabled worker
• HC = child of disabled worker
• *J1 = special “over 72” benefit, has A and B
• K1 = wife of “over 72” benefit, has A and B
• *M = has Part B Medicare only, no SSA benefit
• *T = has A and B Medicare, no SSA benefit
• W = disabled widow
• WA = railroad retirement
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Cigna Care Network
HMO (or POS) Network
31

Cigna Care Network / Cigna Medicare Access
Others
32

Apollo: Constellation Health (HMO)
Apollo: @Home Constellation Health (HMO)
Olympus: Constellation Health (PPO)
Orion: Constellation Health (HMO)
Todo miembro de Constellation Health no debe usar
su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul).
33

Genesis: Constellation Health (HMO SNP)
Genesis: Prime Constellation Health (HMO SNP)
Genesis: @Home Constellation Health (HMO SNP)
Todo miembro de Constellation Health
no debe usar
34

MCS Comercial
35

MCS Classicare
36

MCS Classicare Grupal
37

MCS Grupal de Jubilados
38

MCS Life CFSE
39

Mapfre SALUD
Opción 1
40

Mapfre SALUD
Opción 2
41

Medicare y Mucho Más (MMM)
Todo afiliado de MMM no debe usar
42

Medicare y Mucho Más (MMM - First Plus)
First Plus pertenece a MMM, no tiene cubierta Medicare Platino.
Todo afiliado de MMM First Plus no debe usar
43
Productos MMM First Plus:
First+Plus Advantage (PPO)
First+Plus Gobierno Premium Rubí (PPO Patronal)

Medicare y Mucho Más (MMM)
Nombre del Asegurado, Apellidos
44

Nueva Aseguradora – Abril 2015
Molina Healthcare of Puerto Rico
45

PanAmerican Life
46

Plan de Salud Menonita
(Administrada por MSO)
47

PMC Medicare Choice
Todo afiliado de PMC no debe usar
48

PROSSAM
49

First Medical Health Plan, Inc.
50

Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc.
HMO / POS Group
51

Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc.
Integral (Pago Directo)
52

Humana Insurance of Puerto Rico, Inc.
PPO Group
53

Max
54

Others
55

Humana Medicare
Gold Plus (HMO)
56

Humana Medicare
Gold Plus (HMO)
Humana Platino
requiere
Referido*
Excepto cubierta
ELA 57

Humana Medicare
Employer PPO
58

Humana Medicare
Medicare PFFS HMO Premier
59

Número de Contrato de Triple-S, Inc.
• Cada asegurado tiene un numero de contrato que parte del
numero del asegurado principal. En la nueva tarjeta de
SSS, cada asegurado tendrá su propio número, el cual no
esta relacionado al número de contrato del asegurado
principal.
60

Triple-S, Inc.
Número de Grupo
• La tarjeta incluye actualmente número de póliza y de grupo
(1 + 5 dígitos). En la nueva tarjeta, el grupo incluirá nueve
(9) dígitos (SP + siete (7) dígitos). Este cambio es para
propósitos internos de Triple-S y no impacta la facturación.
Fecha de Efectividad
• La tarjeta incluye la fecha de efectividad del año póliza,
denominada Effective Date, en lugar de Start Date, como
en las tarjetas anteriores.
61

Triple-S, Inc. Advantage Basic (HMO)
Para más planes médicos Triple S Advatange puede acceder:
http://sssadvantage.com/planes-medicos/
62

Triple-S, Inc. Advantage Óptimo (PPO)
63

Triple-S, Inc. Advantage Óptimo Plus (PPO)
64

Triple-S, Inc. Advantage Vital Plus (HMO SNP)
65

Triple-S, Inc. Advantage Royal (HMO)
66

Triple-S, Inc. Advantage ELA Royal-Rubí (HMO)
67

Triple-S, Inc. Advantage ELA Royal-Oro (HMO)
68

Triple-S, Inc. Advantage Platino Plus (HMO SNP)
69
Triple-S
Advantage
Platino requieren
Referido*

Triple-S Cuidado Integrado
70

Triple S Mi Salud
71

Triple S Salud Federal
72
El programa FEHB provee a los empleados federales activos y
retirados opciones de cubiertas médicas para que el asegurado
pueda escoger según sus necesidades médicas; para nuestra
población federal en Puerto Rico e Islas Vírgenes Americanas.
Desde 2016 el asegurado debe pagar $1.00 de copago
por prueba de laboratorio
Fuente: https://services.ssspr.com/SSSPortal/Federal/

BCBS
73

74
Fuente: https://services.ssspr.com/SSSPortal/Federal/

Tricare
• TRICARE Health Plan sirve a más de 9.2 millones de beneficiarios.
– Standard
– Prime
– TRICARE para la vida / TRICARE For Life (TFL)
– Es un plan suplementario a Medicare, no es requerido presentar la tarjeta; ya
que automaticamente al recibir una factura de Medicare, si el MB no cubre el
servicio Tricare efectuara el pago adeudado. En otros caso podría ser deba el
beneficiario mostrar la ID Militar.
• Elegible para Medicare Parte A
• Cubierta de Medicare Parte B
• Valido Militar con Tarjeta de ID
75

Tricare
Fuente: http://militarybenefits.info/military-id-cards/ 76

Tricare
Sobre deducibles de TRICARE:
http://www.tricare.mil/Costs/HealthPlanCosts/PrimeOptions.aspx
http://www.tricare.mil/Costs/HealthPlanCosts/TSE.aspx
Dependiente de Activo
Retirada
77

GHI
78

Coordinación de Beneficios
• En ocasiones, un asegurado/paciente puede estar cubierto por más
de un plan médico. En esta situación, debe observar las guías
establecidas por la Industria de Seguros de Salud en la
Coordinación de Beneficios (COB). Otra cubierta de seguros que
puede tener un asegurado/paciente (Ej. Medicare, Medicare
Advantage, otro plan grupal, pólizas de pago directo, entre otros). Al
inicio se factura al plan primario y luego al plan secundario. Dejar de
identificar otras cubiertas puede retrasar el pago de la reclamación,
las cuales podrán quedar pendientes de pago hasta tanto no se
obtenga la información completa del otro plan médico.
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COB (Cont.)
• Es importante obtener del paciente toda la información sobre otros
planes médicos que puedan cubrir los servicios.
• Luego determine a que plan médico enviará su reclamación.
• Si el paciente tiene otro plan médico, primero envié la reclamación
del plan primario.
• Al recibir el “Voucher” del plan primario, revise aquellas cantidades
no pagadas por el plan primario hasta el máximo de la tarifa
contratada por el proveedor participante del plan y envié al plan
secundario para el pago correspondiente. (Reconciliación/Proceso
de Auditoria).
• Plan de Reforma, Medicaid, Tricare el plan privado de salud
siempre será primario.
80

Reglas de COB
1. Regla de dependencia/no dependencia o activo/inactivo
• El plan que cubre a una persona como empleado activo es un
asegurado principal, será el plan primario y el que lo cubre
como un dependiente será el plan secundario.
• Ej. Rosa trabaja para la universidad y su esposo José para una
farmacéutica, José aun que tiene a su esposa en su plan médico, el
primario para Rosa es el plan médico de la universidad por que ella es
de dependencia/activa de este patrono. Quiere decir que Rosa es
dependiente del plan médico de su esposo y es su plan secundario.
81

Reglas de COB
2. Regla de cumpleaños (niños de padres no separados)
• El plan de padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero
en el año, y que cubre a los hijos de un matrimonio, será el
plan primario y el del padre cuyo cumpleaños (día y mes)
ocurre después será el plan secundario.
• Ej. El padre cumple el 13 de abril y la madre cumple el 2 d
marzo. El plan de la madre es primario porque ella cumple
primero en el año.
82

Reglas de COB
3. Niño dependiente de padres separados
• El plan que cubre a los padres divorciados o separados que tengan
la custodia de los hijos será el plan primario y el de los padres que
no tengan la custodia de los hijos será el plan secundario. Cuando
el plan y cualquier otro seguro cubren al mismo niño dependiente
de padres separados o divorciados, los beneficios que cubren al
niño se determinan en el siguiente orden:
• Primero el seguro de aquel que tenga la custodia.
• Luego, el seguro del cónyuge de aquel que tenga la custodia
del niño; o (padrastro).
– Ej. El plan de la madre será primario si tiene la custodia y plan del
padrastro será secundario; si aplica, sino el del padre.
83

Como determinar la cubierta primaria
• Reglas de la Industria de Salud para la Coordinación de Beneficios
según la mayoría de las aseguradoras:
– El plan bajo el cual el paciente es un empleado será primario.
• Si el paciente es un dependiente del asegurado principal, entonces
el plan que cubre es del padre o de la madre (como empleado) cuyo
cumpleaños ocurra primero o más temprano en el año calendario
será el plan primario. Nota: La palabra cumpleaños se refiere a solo
el mes y el día en un año calendario, no al año en que nació.
– Ej. Si la madre del paciente cumple años el 1ro de enero y el padre
el 2 de enero, el plan que cubre por la madre será el plan primario. Por otro
lado, si la custodia es compartida, aplica la regla de cumpleaños.
84

Como determinar la cubierta primaria (Cont.)
• Si dos o más planes cubren a un paciente como dependiente de
padres divorciados o separados, los beneficios para el paciente se
determinarán conforme al siguiente orden:
– Primario, el plan del padre o madre que tenga la custodia del
menor. Secundario, el plan del cónyuge del padre o de la madre
con la custodia. En último lugar, Terciario el plan del padre o la
madre sin la custodia del menor.
85

Como determinar la cubierta primaria (Cont.)
• Regla de Antigüedad o período de cubierta más extensa
– Si un asegurado no está sujeto a las situaciones descritas
previamente, el plan cuy cubierta es por mayor tiempo es el plan
primario y el plan que su cubierta sea menor es el plan
secundario.
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Medicare Secondary Payer (MSP)
• Medicare Pagador Secundario es el término que Medicare utiliza
cuando Medicare no es responsable de pagar primero. La COB es
otro término que se utiliza en la industria privada de los seguros al
asignar la responsabilidad por el pago primario y secundario.
• La ley Federal precede a la ley Estatal y a los contratos privados.
Por lo tanto, para ciertas categorías, Medicare es el pagador
secundario independientemente de la ley Estatal o de las
disposiciones del plan.
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Medicare Secondary Payer (MSP) cont.
• Reglas de Medicare Pagador Secundario (MSP)
– Si un asegurado tiene Medicare por edad (mayor de 65 años), es
plan primario, si es activo y pertenece a un plan grupal patronal
con 100 empleados o más en nómina.
– Si un asegurado tiene Medicare por incapacidad (menor de 65
años), es plan primario, si es activo y pertenece a un plan grupal
patronal con 100 empleados o más en nómina.
88

Medicare Secondary Payer (MSP) cont.
Razón Medicare Primario Secundario Excepciones
a. Edad
De 1 a 19 empleados Medicare Plan de Salud
De 20 a 99 empleados Plan de Salud Medicare Plan de Salud siempre será
para dependiente.100 empleados o más Plan de Salud Medicare
b. Incapacidad
De 1 a 99 empleados Medicare Plan de Salud
100 empleados o más Plan de Salud Medicare
c. Incapacidad Renal
Sin límite de empleado Plan de Salud Medicare Plan de Salud primario los
primeros 30 meses.
d. Exclusiones: Plan de Salud siempre será MSP para los siguientes casos:
• Plan grupal patronal de retirados.
• Plan grupal patronal de jubilados.
• Plan grupal patronal de incapacitados
•Sección Cobra o Pago Directo
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90

Referencias
• FCSO (2017) Recuperado en https://medicareespanol.fcso.com/Publicaciones/0372255.pdf
• FCSO (2010). Formularios. Recuperado el 15 de agosto de 2010 en: http://medicareespanol.fcso.com/Formularios/index.asp
• FCSO (2017). Formularios. Recuperado el 25 de enero de 2017 en https://medicareespanol.fcso.com/noticias_facturacion/0363648.asp
• Humana. (2008). Recuperado el 27 de enero de 2008 en http://www.humana-
military.com/South/provider/TRICAREResources/Handbook/ProvHndbkS4P1.htm#prime, http://www.humana-
military.com/South/provider/TRICAREResources/Handbook/ProvHndbkS4P3.htm#standard
• Inmediata (2012). Manual de Proveedores Humana. Recuperado el 8 de septiembre de 2013 en
https://www.inmediata.com/Companion%20Guides/HUMANA/MANUAL%20Proveedores%20Marzo%202013.pdf
• International Medical Card. (2010). Recuperado el 6 de febrero de 2010 en http://www.intermedpr.com/
• Medical Card System. (2007). Recuperado el 14 de mayo de 2007 en
https://www.medicalcardsystem.com/MCMSMCSEsp/HomePage.aspx
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• http://www.molinahealthcare.com/en-US/Pages/home.aspx
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• Ortiz, A. (2014). Asistente de Oficina Médica - Facturación Electrónica y Destrezas de Negocio, 2da ed. Pág. 220-221, 224-228
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