Approche pratique de la couverture des pertes
de substance cutanée de la main et des doigts
Springer
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Dominique Le Nen
Weiguo Hu
Jacky Laulan

Approche pratique
de la couverture des pertes
de substance cutanée
de la main et ...
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Introduction .................................................................................
D. Le Nen

1

Mét...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeaux pédiculés du dos de la main.................
Sommaire

XI

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D. Le Nen

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Introduction

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Fig. 4a-c – Pertes de substance cutanée complexes de la main. a) Main de portière ; aux
lésions cut...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 5 – Prélèvement d’un greffon de peau totale. (Collection D. Le Nen.)

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Fig. 7a-d – Patient de 45 ans qui a b...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 1 – Vue anatomique d’une artère
cutanée chem...
Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 3a-c – Artères septales. a) Schéma de levée d’un lambeau « chinois ...
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Fig. 4 – Vue anatomique d’une perforante
musculoc...
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Les artères cutanées ou neurocutanées autorisent la le...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

La palette cutanée
Il est habituel et commode de ...
Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 9 – Multiples procédés de plasties
d’échanges.
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 10 – Vue chirurgicale montrant la solidarisa...
Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 12a, b – Schéma représentant la structure tissulaire
du pédicule. a)...
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Plus les vaisseaux contenus dans le pédicule sont...
Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 15a, b – Lambeau à pédicule artériel ou veineux dominant. a) Schéma d’...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 17a, b – Lambeaux à pédicule
neuro-vasculair...
Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 19 – Schéma, inspiré des travaux de
J. Bertelli et Z. Khoury, de lambeaux cu...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 20a-c – Lambeau d’Atasoy. a) Schéma
du...
Classification des lambeaux cutanés

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McGregor ou d...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Grade I
Pas de dissectin rapprochée d’un pédicule...
Classification des lambeaux cutanés

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Références
1. Le Nen D, Hu W (1998) Classification des lambeaux cutanés. Maîtrise...
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à flux rétrograde et sa variante technique
avec pédicule étendu
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 1 – Schéma du prélèvement
d’un lambeau IOP c...
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est solidarisé à la peau par quelques point...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 4a-d – Il s’agit d’un patient de...
Lambeau interosseux postérieur et variante technique avec pédicule étendu

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sement doit être souple et non compressif. ...
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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1. Zancolli EA, Angrigiani C (1988) Po...
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Couverture des pertes_de_substance_cutanee_de_la_main_et_des_doigts
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  1. 1. Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
  2. 2. Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong London Milan Tokyo
  3. 3. Dominique Le Nen Weiguo Hu Jacky Laulan Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
  4. 4. Dominique Le Nen Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHU, Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Weiguo Hu Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHU, Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Jacky Laulan Unité de chirurgie de la main Service d’orthopédie 1 CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9 ISBN-13 : 978-2-287-72095-6 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, 2007 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement de droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas, il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. SPIN : 12053971 Maquette de couverture : Nadia Ouddane
  5. 5. Collection Approche pratique en orthopédie – traumatologie dirigée par Christian Fontaine et Alain Vannineuse Dans la même collection : – Fractures de l’extrémité proximale du fémur A. Vannineuse, Ch. Fontaine, Springer-Verlag France, 2000 – La gonarthrose M. Bonnin, P. Chambat, Springer-Verlag France, 2003, 2005 – Pathologie ligamentaire du genou Ph. Landreau, P. Christel, Ph. Djian, Springer-Verlag France, 2003 – Fractures du genou Ch. Fontaine, A. Vannineuse, Springer-Verlag France, 2005 – Biomécanique de l’épaule – De la théorie à la clinique P. Blaimont, A. Taheri, Springer-Verlag France, 2006
  6. 6. Liste des auteurs Bakhach Joseph Institut Aquitain de la Main 56, allée des tulipes 33600 Pessac Bellemère Philippe Clinique Jeanne d’Arc 21, rue des Martyrs 44100 Nantes Beustes-Stefanelli Matthieu Institut Gustave Roussy Service de chirurgie oncoplastique 39, rue Camille Desmoulins 94805 Villejuif Cedex Brunelli Franscesco Institut de la main Clinique Jouvenet 6, square Jouvenet 75016 Paris Carlier Alain Service de chirurgie plastique, maxillofaciale, de la main et microchirurgie CHU Sart Tilman B-4000 Liège Belgique Casanova Dominique Service de chirurgie plastique Hôpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20 Casoli Vincent Service de chirurgie plastique – brûlés Hôpital Pellegrin-Tripode 1, place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex Chammas Michel Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2 Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Bertrand Coulet Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Dos Rémédios Carlos Service d’Orthopédie B Hôpital Roger Salengro Rue du Pr. Émile Laine 59037 Lille Cedex Dréano Thierry Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital Sud 10, boulevard de Bulgarie 35056 Rennes Cedex 2 Dubert Thierry Urgences Mains de l’Est Parisien Clinique la Francilienne 16, avenue de l’Hôtel de Ville 77340 Pontault-Combault Duteille Franck Service des brûlés adultes et enfants CHU Hôtel-Dieu Place Alexis Ricordeau 44093 Nantes Cedex 1 Fabre Alain Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital d’instruction des armées Robert Picqué 351, route de Toulouse 33998 Bordeaux ARMÉES Gay André Service de chirurgie de la main Hôpital de la Conception 145, boulevard Baille 13005 Marseille Genestet Marie Clinique Jeanne d’Arc 21, rue des Martyrs 44100 Nantes
  7. 7. VIII Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Guimberteau Jean-Claude Institut Aquitain de la Main 56, allée des tulipes 33600 Pessac Hu Weiguo Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Hugon Sébastien Unité chirurgicale du membre supérieur Lambersart – Lille 467, Avenue du Général Leclerc 59155 Faches Thumesnil Laulan Jacky Unité de chirurgie de la main Service d’orthopédie 1 CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9 Le Nen Dominique Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Liot Maxence Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Marcucci Lucienne Centre Hospitalier Privé Saint-Martin 18, Rue des Rocquemonts 14000 Caen Nardella Daniele Service de chirurgie plastique, maxillo-faciale et de la main CHU Sart Tilman Bât B35 4000 Liège Belgique Pinsolle Vincent Service de chirurgie plastique et reconstructrice Groupe Pellegrin-Tondu Place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex Popov Nicolaï Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Prodhomme Grégory Service d’Orthopédie B Hôpital Roger Salengro Rue du Pr. Emile Laine 59037 Lille Cedex Rivera Juan Carlos Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Saint-Cast Yann Centre de la Main 2, rue Auguste Gautier 49100 Angers Schoofs Michel Unité chirurgicale du membre supérieur Lambersart – Lille 467, avenue du Général Leclerc 59155 Faches Thumesnil Siret Pierre Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital Sud 10, boulevard de Bulgarie 35056 Rennes Cedex 2 Voche Philippe Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9
  8. 8. Sommaire Introduction ................................................................................. D. Le Nen 1 Méthodes et applications pratiques Cicatrisation dirigée et greffes cutanées ...................................... J.C. Rivera 9 Membrane Intégra® ...................................................................... V. Casoli 17 Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) ........ J. Laulan 23 Classification des lambeaux cutanés............................................ D. Le Nen 31 Lambeau interosseux postérieur en îlot à flux rétrograde et sa variante technique avec pédicule étendu ..................................... W. Hu 49 Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois » ................ A. Carlier 55 Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire .......................................... J.-C. Guimberteau 63 Lambeau médial de l’avant-bras .................................................. W. Hu 73 Lambeau interosseux antérieur en îlot à flux rétrograde............ W. Hu 79 Lambeaux de pronator quadratus ............................................... D. Le Nen 85 Autoplasties locales de la face dorsale de la main....................... C. Dos Remedios, G. Prodhomme 91
  9. 9. X Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Lambeaux pédiculés du dos de la main....................................... J. Bakhach 97 Lambeaux musculaires pédiculés de la main .............................. D. Le Nen 107 Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar... M. Schoofs, S. Hugon 111 Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar................... D. Le Nen 115 Lambeaux du pouce ..................................................................... F. Brunelli 119 Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs.............. T. Dréano, P. Siret 133 Lambeaux cutanés latérodigitaux péninsulaires.......................... V. Pinsolle 147 Lambeau cutané « Hueston dorsal »............................................ V. Pinsolle 151 Lambeaux cross-finger .................................................................. A. Gay, D. Casanova 155 Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap ........................................................................ P. Voche, M. Beustes-Stefanelli 161 Lambeaux à pédicule adipofascial du dos des doigts longs........ P. Bellemère 167 Lambeaux pulpaires sans dissection pédiculaire......................... T. Dubert 175 Principe du doigt banque ............................................................ M. Chammas, B. Coulet, N. Popov 179 Lambeau inguinal de McGregor.................................................. L. Marcucci 185 Lambeaux libres à la main ........................................................... F. Duteille 195
  10. 10. Sommaire XI Levée d’un lambeau cutané pédiculé : principes, trucs et astuces.. D. Le Nen 211 Surveillance des lambeaux pédiculés et libres ............................. M. Liot 221 Stratégie et applications particulières Prise en charge initiale d’un traumatisme de la main avec perte de substance (pluri)tissulaire ....................................................... M. Genestet 227 Lésions du complexe pulpo-unguéal ........................................... T. Dubert 233 Reconstruction du pouce en urgence .......................................... D. Le Nen 241 Main de blast ................................................................................ A. Fabre 249 Spécificités de la main du sujet âgé ............................................. Y. Saint-Cast 257 Synthèse Couverture des pertes de substance cutanée de la main : « comment je fais » au quotidien................................................. J. Laulan, D. Le Nen 263
  11. 11. Introduction D. Le Nen Jamais la chirurgie réparatrice des pertes de substance cutanée de la main n’a fait autant de progrès qu’au cours des trente dernières années, essentiellement grâce à une meilleure connaissance de la vascularisation cutanée et aux possibilités de lever des lambeaux en îlot à flux rétrograde. Le chirurgien puise ainsi dans une gamme de procédés techniques lui permettant de traiter n’importe quelle perte de substance cutanée. Mais le lambeau s’inscrit dans une logique de prise en charge globale du traumatisme ouvert de la main et n’en représente souvent que l’une des étapes, en l’occurrence, l’ultime. Étiologies Le polymorphisme lésionnel rend vaine toute tentative de classification. Le mécanisme causal et les lésions observées sont les facteurs déterminant la difficulté de l’acte initial, le pronostic fonctionnel et le résultat à distance. Si la plupart des pertes de substance cutanée requérant une couverture et un comblement sont traumatiques, certaines sont la conséquence d’une exérèse tumorale ou de brûlures profondes (fig. 1). Le chirurgien peut aussi être amené à traiter une séquelle traumatique créant une perte de substance cutanée : un bilan complet de la main et du patient s’imposent pour choisir le meilleur programme thérapeutique (fig. 2). Fig. 1 – Main de presse chauffante. Plan cutanéo-tendineux cartonné (brûlure du 3e degré).
  12. 12. 2 a Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts b Fig. 2a, b – Séquelle de plaie par balle au niveau de la première commissure. a) Aspect au stade de séquelle, cicatrice instable ; b) Ouverture de la première commissure maintenue par un brochage provisoire. Traitement initial : la bonne stratégie D’emblée, opposons les pertes de substance cutanée simples aux pertes de substance cutanée complexes. Dans le premier cas, il ne s’agira que de remplacer le revêtement cutané par l’un des multiples procédés de plastie cutanée, puisé dans les « livres de recettes » dont nous disposons actuellement, véritables « livres de chevet » du jeune chef de clinique (fig. 3). Dans le deuxième cas, toute une stratégie se met en route, maintenant bien validée, commençant par la stabilisation osseuse. En cas d’atteinte tendineuse, il faudra choisir entre réparation ou greffe en un ou en deux temps, ou encore faire appel à un transfert tendineux. En présence d’une ischémie, la revascularisation s’impose le plus souvent en fonction de critères communément admis. Le lambeau, geste final, doit être pensé en fonction de la qualité du revêtement et en fonction des gestes futurs, gestes dont l’opérateur doit déjà avoir une idée en urgence (fig. 4). Fig. 3 - Perte de substance cutanée « simple » du dos de la main. Seule la peau est à remplacer.
  13. 13. Introduction a 3 b Fig. 4a-c – Pertes de substance cutanée complexes de la main. a) Main de portière ; aux lésions cutanées s’associent des lésions tendineuses ; b) Main prise dans un rouleau, avec décollement cutané et lésions osseuses associées ; c) Accident agricole ; perte de substance cutanée, associée à un fracas ostéo-articulaire et pertes de substance tendineuse. c En urgence, se pose toujours une question essentielle : quand couvrir ? Autant la plupart des pertes de substance relèvent d’une couverture la plus rapide possible, en urgence ou en urgence légèrement différée (24 voire 48 heures) ; autant, après blast, la temporisation est la sécurité. La stratégie globale immédiate doit être bien réfléchie, car elle se situe dans le temps (fig. 5). Il arrivera que certaines erreurs de planification initiale ou de modifications de stratégie en cours d’évolution n’aient pas de retentissement sur le résultat final. A contrario, on regrettera parfois une décision prise, par exemple un lambeau choisi alors qu’un autre eût été plus adapté (fig. 6). « Commandements » du chirurgien réparateur La chirurgie « réparatrice » appliquée ici à la main est l’une des disciplines chirurgicales les plus riches, requérant la prise en compte de l’ensemble des lésions tissulaires et, donc, une connaissance globale et approfondie dans des domaines très variés : la traumatologie osseuse et ostéo-articulaire, la chirurgie des tendons, celle des vaisseaux et des nerfs (microchirurgie), enfin la chirurgie
  14. 14. 4 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts b a c d e Fig. 5a-e – Main de portière. a) Aspect après parage : avulsion complète des tendons, de la moitié dorsale des métacarpiens, des phalanges proximales et moyennes des doigts longs ; b) Après greffes osseuses et utilisation d’un doigt-banque, couverture par un lambeau « chinois » sans décroisement ; c) Aspect radiographique à distance ; d) Désyndactylisation ; e) Aspect clinique après de multiples retouches, avec neuf ans de recul. plastique. Souvent reléguée au rang des disciplines « annexes », surtout dans nos services d’orthopédie, la chirurgie réparatrice se trouve grandie par l’exigence technique demandée, la course d’obstacles qu’elle constitue parfois, pour un résultat qui s’offre d’emblée à la vue de tous. La chirurgie réparatrice nécessite le recours à un certain nombre de lambeaux, de multiples recettes, qu’il n’est pas possible d’appréhender en totalité. Mais qui peut le plus peut le moins. Le chirurgien de la main se doit d’en posséder la plupart, tant il est vrai qu’il doit davantage combler le défect avec le lambeau adapté qu’adapter la couverture au seul(s) lambeau(x) qu’il connaît.
  15. 15. Introduction 5 a b c d Fig. 6a-d – Main de portière. a) Aspect après parage : pertes de substance tendineuse et osseuse plus ou moins complète des métacarpiens des doigts longs ; au niveau du pouce, seuls persistent le plan cutanéotendineux antérieur et les pédicules vasculaires ; b) Après greffes osseuses et espaceur en ciment provisoire au niveau du pouce, couverture par un lambeau « chinois » non décroisé ; c) Aspect à distance d’une désyndactylisation : le problème du pouce reste entier ; l’avulsion des phalanges étant complète, une greffe osseuse conventionnelle risque de se lyser ; d) Indication d’un transfert osseux vascularisé : un lambeau de radius pédiculé sur l’artère interosseuse antérieure est réalisé. A posteriori, peut-être aurait-il fallu proposer d’emblée une couverture pour les doigts longs (chinois), associée à une couverture, en urgence ou en urgence différée, par un lambeau composite ostéocutané pour le pouce, évitant ainsi la syndactylisation de la première commissure. Pour les plus jeunes d’entre nous, la chirurgie des lambeaux passe aussi par un apprentissage au laboratoire d’anatomie, tradition séculaire du chirurgien en formation. Il l’aide à démystifier ce lambeau réputé techniquement difficile, à surmonter ses craintes – mais bien imparfaitement, car les vaisseaux ne sont pas toujours individualisables et les tissus parfois non dissécables. Des aides opératoires attentionnées, un premier lambeau aidé, viennent compléter utilement cette mise en situation sans stress que constitue la dissection cadavérique. À l’aire de l’image toujours en progression, ne nous privons pas de la visualisation filmée d’un lambeau levé, disséqué, tourné sur le site receveur par un senior expérimenté.
  16. 16. 6 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Au terme de ce chapitre introductif, je souhaiterais vivement remercier mon ami Christian Fontaine, qui a eu la gentillesse et nous a fait l’honneur de nous confier la direction de cet ouvrage, et adresser mes plus vifs remerciements à l’ensemble des auteurs de ce livre pour leur investissement et le partage de leur expérience.
  17. 17. MÉTHODES ET APPLICATIONS PRATIQUES
  18. 18. Cicatrisation dirigée et greffes cutanées J.C. Rivera La cicatrisation dirigée et les greffes cutanées occupent encore une place de choix dans le concept de « l’échelle ou pyramide reconstructrice » (« Starting at the beginning of the reconstructive ladder is still a good place to begin ») en chirurgie de la main (fig. 1) (1). Ces techniques sont souvent, à tort, déléguées aux chirurgiens en formation, sous prétexte qu’il s’agit de thérapeutiques « simples ». En fait, elles imposent, outre une technique sans faille, un suivi et une surveillance rigoureux, qui conditionnent au final leur succès. Fig. 1 – Pyramide des indications de couverture après une perte de substance cutanée. Particularités topographiques du plan cutané de la main La peau dorsale est assez semblable à celle du reste du corps : fine, lâche, élastique, mobile sur les tendons et les articulations. Pour sa réparation, souplesse et élasticité seront nécessaires. La peau palmaire, responsable du tact grâce aux terminaisons nerveuses de Meissner et de Pacini, est épaisse, adhérente au plan profond, et dépourvue de poils. Pour sa réparation, on aura besoin de sensibilité et d’adhérence. De manière générale, les défects de la peau dorsale sont souvent greffés, alors que ceux de la peau palmaire sont laissés en cicatrisation dirigée (la greffe cutanée, en particulier de peau totale, est considérée comme un « dernier recours ») (2).
  19. 19. 10 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Cicatrisation dirigée (figs. 2, 3, 4) Elle doit être considérée comme un traitement à part entière, et non comme une abstention thérapeutique. La cicatrisation dirigée ou « assistée », consistant à utiliser au mieux les processus de cicatrisation spontanée, est classiquement divisée en trois phases : – la détersion suppurée (variable, traitée par des méthodes médicales ou chirurgicales) ; – le bourgeonnement (sain, atrophique ou hypertrophique ; traité par mise en place d’un microclimat chaud et humide) accompagné d’une rétraction cicatricielle centripète ; – l’épidermisation ou épithélialisation (3). La phase de détersion suppurée est raccourcie par la réalisation d’un parage chirurgical soigneux et l’utilisation de pansements humides. Le contrôle parfait de la qualité du bourgeon charnu permet une repousse épithéliale plus rapide (4). Mais bourgeonnement et épidermisation se déroulent simultanément ; de l’équilibre ou non de ces deux phases dépend la cicatrisation des plaies traitées de cette manière. a b Fig. 2a, b – Patient de 50 ans, hospitalisé pour une plaie par scie circulaire intéressant la face dorsale de la main droite, partant de la face ulnaire de la phalange proximale du pouce, se poursuivant le long de la première commissure, et s’étendant à travers la face dorsale des 4 métacarpo-phalangiennes des doigts longs. Un procédé de type « doigt-banque » utilisant l’index a été utilisé pour reconstruire les articulations métacarpo-phalangiennes du majeur et de l’annulaire. L’auriculaire a été arthrodésé. La première commissure a bénéficié d’un protocole de cicatrisation dirigée (a). On peut apprécier, six mois après, la bride commissurale résiduelle, sans retentissement fonctionnel majeur (b).
  20. 20. Cicatrisation dirigée et greffes cutanées a b c 11 d Fig. 3a-d – Patiente de 75 ans, prise en charge pour brûlures du deuxième degré avec de l’huile de friteuse (a, b). Le protocole de cicatrisation dirigée s’est révélé efficace avec un recul de deux mois (c, d).
  21. 21. 12 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b Fig. 4a, b – Patiente de 45 ans, hospitalisée pour brûlures de flamme de briquet (a). Il s’agissait de brûlures pulpaires du deuxième degré, qui ont cicatrisées complètement après trois mois de traitement (b). La cicatrisation dirigée s’accompagne d’un phénomène délétère : la rétraction cicatricielle des berges cutanées. Cette évolution, si elle est bénéfique dans la réduction des pertes de substance cutanée dans d’autres sièges, peut entraîner des déformations majeures dans la main, notamment au voisinage des commissures interdigitales. Les myofibroblastes et les ponts de collagène entraînent un phénomène rétractile important (50 à 70 % de la surface de la plaie lorsque les tissus voisins sont souples et mobiles), que ne semble arrêter que la greffe de peau totale (5). Dans la paume de la main, la cicatrisation dirigée est couramment utilisée après aponévrectomie dans le cadre des maladies de Dupuytren. Elle donne d’excellents résultats si elle ne traverse pas transversalement un pli de flexion (sous peine d’obtenir une « bride » rétractile) et si des structures dites « nobles » ne sont pas dénudées (tendon, etc.). Indications de la cicatrisation dirigée – Brûlure superficielle peu étendue – Avulsion ou PDS cutanée peu étendue, sans exposition tendineuse ou vasculo-nerveuse – Risque de rétraction ++ Greffes cutanées (figs. 5, 6, 7, 8) Il faut retenir que plus l’épaisseur du derme est réduite, moins la greffe cutanée est exigeante sur la qualité du sous-sol, meilleure sera sa prise, meilleure la cicatrisation de la zone donneuse, mais plus grande sera la rétraction et moins bons seront la qualité du revêtement, la récupération sensitive et l’aspect esthétique. Le lit à greffer doit être bien vascularisé, non infecté et l’hémostase doit être parfaite (6). Idéalement, un bourgeon bien rouge obtenu par la cicatrisation dirigée ou un muscle est un excellent site receveur pour la greffe.
  22. 22. Cicatrisation dirigée et greffes cutanées 13 Fig. 5 – Prélèvement d’un greffon de peau totale. (Collection D. Le Nen.) a b c Fig. 6a-c – Patiente de 56 ans, aux antécédents d’hémiplégie, adressée pour séquelles de brûlure (a). Idéalement, un lambeau était indiqué (tendons exposés) mais, vu le terrain, l’aspect inflammatoire et l’exposition tendineuse depuis plusieurs jours, nous avons opté pour une cicatrisation dirigée. Après quinze jours de pansements, une greffe semi-épaisse est mise en place (b). Trois mois après, la cicatrisation est complète (c).
  23. 23. 14 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d Fig. 7a-d – Patient de 45 ans qui a bénéficié d’un lambeau d’O’Brien pour couvrir un moignon de pouce droit et, dans le même temps opératoire, d’une greffe de peau totale sur le site donneur aux dépens du bord ulnaire de la main (a, b, c). Un mois et demi après, la cicatrisation est complète (d). Généralement, il faut respecter à la main, notamment à la face palmaire et au niveau des commissures, la notion d’ « unités fonctionnelles » pour un résultat esthétiquement irréprochable. Toute greffe doit être immobilisée en période postopératoire, pour éviter les phénomènes de glissement, et la rétraction de la greffe doit être prévenue par une prise en charge précoce avec une greffe d’épaisseur adéquate. En général, les greffes de peau intermédiaires ou semi-épaisses (split-thickness : 0,015 inch ou 0,3-0,5 mm) sont réservées pour la région dorsale, voire les commissures. La paume est plutôt greffée en peau totale (full thickness : 0,045 inch ou 0,8-1,5 mm) (fig. 5). Les meilleurs résultats du point de vue de la sensibilité seraient obtenus avec des greffes de peau totale prélevées en zones pileuses (la présence de corpuscules sensitifs laissant espérer une resensibilisation), mais l’apparition possible d’une pilosité palmaire est mal vécue (2).
  24. 24. Cicatrisation dirigée et greffes cutanées a 15 b c d e f g Fig. 8a-g – Patient de 50 ans, victime d’un traumatisme complexe de la main avec fracture de la palette métacarpienne et large ouverture cutanée dorso-radiale (a). Après ostéosynthèse (b), décision d’un traitement par cicatrisation dirigée (c), suivie de greffe de peau totale (d). Résultat à distance (e-g). (Collection D. Le Nen.)
  25. 25. 16 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Les sites habituelles de greffe de peau totale chez l’adulte sont : la région hypothénarienne ou la face médiale du bras (petite surface), la région inguinale (grande surface). Chez l’individu de race noire, une greffe aux dépens de la plante de pied peut éviter une dyschromie. Il faut éviter la prise de greffe en face antérieure du poignet, qui laisserait planer le doute avec une cicatrice de phlébotomie, pas toujours bien vécue par le patient (et parfois son entourage). Les tendons et os dénudés, ainsi que les pédicules vasculo-nerveux, ne doivent pas être greffés et doivent bénéficier d’une couverture par un lambeau (sauf si le péritendon est intact ou que l’os, sur une petite surface, est recouvert de son périoste). La prise de greffe se faisant par revascularisation à partir de la profondeur, elle doit être parfaitement immobilisée et en étroit contact avec la zone receveuse, sans espaces morts ni mouvements possibles de cisaillement. Comment prévenir un échec de greffe cutanée – Une bonne technique et un lit receveur parfait (bourgeon rouge) sont les garants du succès. En effet, une indication chirurgicale posée au mauvais moment (fond fibronécrotique blanchâtre, bourgeon rose pâle, infection locale, etc.) et les erreurs techniques (mise en place de la surface dermique « brillante » à l’envers ; coagulum laissés sous la greffe) sont aussi des causes d’échec. – Un hématome et une immobilisation imparfaite de la greffe sont les causes les plus fréquentes de retards cicatriciels ou de prise incomplète de la greffe. L’hématome peut être évité en utilisant un lavage au sérum physiologique sous la greffe, puis un pansement de type bourdonnet ; de même, l’immobilisation concourt à la prévention du saignement. – La perforation ou « forage en tarte » (pie-crusting) d’une greffe de peau totale ou de peau mince non expansée est prudente mais pas nécessaire si une hémostase soigneuse est faite. Références 1. Turner A, Parkhouse N (2006) Revisiting the reconstructive ladder. Plast Reconstr Surg 118: 267-8 2. Browne E (1999) Skin grafts. In: Green D, Hotchkiss R, Pederson W (eds), Hand Surgery, 4th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 1759-82 3. Revol M (1993) Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. In: Revol M, Servant J (eds), Manuel de Chirurgie, plastique, reconstructrice et esthétique, Pradel, Paris, 647-81 4. Servant JM, Revol M (1989) Pertes de substance superficielles : Cicatrisation dirigée [45050]. In: EMC, techniques chirurgicales – Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Elsevier, Paris. 5. Schwanholt C, Greenhalgh DG, Warden GD (1993) A comparison of full-thickness versus split-thickness autografts for the coverage of deep palm burns in the very young paediatric patient. J Burn Care Rehabil 14: 20-33 6. Fischer J (1996) Skin grafting. In: Georgiade’s Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 3rd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, p 13-8
  26. 26. Membrane Intégra® V. Casoli Les méthodes dites « simples » de couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts, en dehors des lambeaux, sont représentées essentiellement par la technique utilisant la matrice extracellulaire dermique de type Intégra®. En effet, l’expansion cutanée nécessite une surface cutanée saine de proximité suffisamment large et souple, permettant l’expansion, et la thérapie par pression négative (VAC) pourrait s’appliquer sur une surface large comme le dos ou la face palmaire de la main mais, en pratique, elle est difficilement utilisable, car trop douloureuse et risquant de léser les éléments vasculonerveux (1). L’Intégra® est une membrane bicomposite avec une couche de régénération dermique poreuse tridimensionnelle (entrecroisement de fibres de collagène [origine bovine] réticulées entre elles par des glycoaminoglycanes [requin]) et une couche superficielle de substitution épidermique temporaire (silicone). Développée par J.F. Burke et I.V. Yannas dans les années 1980 (2), elle est disponible en France depuis 1997 et utilisée pour la couverture temporaire des brûlures cutanées aiguës (3, 4), en chirurgie reconstructrice pour les séquelles cicatricielles (5, 6), les tumeurs cutanées et les lambeaux (région de prélèvement). Une fois mise en place sur un sous-sol bien vascularisé, la membrane va s’intégrer progressivement en quinze jours à trois semaines, par l’infiltration et le maintien, à l’intérieur des micropores du support artificiel, d’éléments sanguins et de cellules issues du milieu extracellulaire. Une fois l’intégration obtenue, la partie la plus superficielle de l’Intégra® (silicone) est enlevée pour être remplacée par une greffe dermo-épidermique autologue fine. Cette technique permet ainsi de retrouver un néoderme « identique » au derme normal reproduisant une peau plastique, souple, presque élastique. Depuis quatre ans, notre équipe utilise cette membrane pour la couverture de pertes de substance traumatique complexes avec exposition tendineuse et/ou osseuse et articulaire (7). Technique Nous illustrons la technique de couverture par Intégra® avec le cas d’une patiente âgée de neuf ans, présentant un sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l’index droit. Il avait été décidé de réaliser une chirurgie d’exérèse large, mais conservant les doigts (fig. 1). L’exérèse
  27. 27. 18 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 1 – Sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l’index droit. Il est décidé une chirurgie d’exérèse large. Fig. 2 – Levée du garrot. Hémostase soigneuse. carcinologique exposait les pédicules vasculonerveux de l’index depuis la paume jusqu’au niveau de la base de la phalange proximale de l’index. Les tendons fléchisseurs de l’index et du majeur étaient aussi exposés. L’exérèse était réalisée sous garrot pneumatique, puis une hémostase soigneuse était réalisée au lâchage du garrot (fig. 2). L’hémostase soigneuse est le point capital de cette technique chirurgicale car l’Intégra® ne souffre pas la présence d’hématome en son contact. L’Intégra® est fixée en périphérie par des points dermiques non résorbables. Cette membrane de couleur jaunâtre est ici colorée en rouge par le contact avec le soussol (fig. 3). Un pansement compressif très intime associant de la Bétadine® crème sur le pourtour de l’Intégra® et un tulle gras permet de maintenir parfaitement l’Intégra® sur son sous-sol. L’ouverture de la première commissure et l’extension digitale sont bien sûr maintenues à l’aide d’une attelle réalisée sur mesure. Les pansements se font tous les trois jours, en respectant une asepsie rigoureuse, afin d’éviter toute infection de la membrane. L’intégration se fait progressivement, avec des changements de couleur de l’Intégra®, passant du rouge au rose puis, progressivement, du rose à l’orange, enfin à une couleur « chamois-blanc ». En général, trois semaines après l’implantation, la couleur « chamois-blanc » est obtenue et indique que le néoderme est formé (fig. 4). Fig. 3 – Fixation de la membrane Intégra®. Fig. 4 – Aspect à trois semaines.
  28. 28. Membrane Intégra® 19 Lors de la deuxième intervention chirurgicale, la couche de silicone est enlevée (fig. 5). On voit ici le sous-sol obtenu avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée (fig. 5). Une greffe dermo-épidermique est appliquée sur ce sous-sol selon la technique habituelle. La patiente a bénéficié de séances de kinésithérapie cinq fois par semaine. Les figures 6ac montrent le résultat à six mois dans les positions d’extension et de flexion maximales. Fig. 5 – Sous-sol obtenu, avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée, prête à recevoir une greffe de peau. a b Fig. 6a-c – Résultat à distance. c
  29. 29. 20 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Indications Cette technique est adaptée à la couverture des pertes de substance exposant les tendons et/ou les os et les articulations, monodigitales ou pluridigitales, en créant un plan de glissement tendineux et/ou une néoformation capsulaire pour les articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes, et en retrouvant une finesse des contours des doigts et de la main. Notre expérience d’utilisation de cette membrane bicomposite pour la couverture d’éléments vasculo-nerveux a été réalisée principalement dans l’exérèse tumorale de la main. Avantages Les avantages de cette technique sont sa facilité d’utilisation et le fait que l’on évite le sacrifice cutané d’un lambeau. Inconvénients Cette technique a le désavantage de nécessiter deux temps opératoires avec un délai d’attente d’environ trois semaines entre sa mise en place et la greffe dermo-épidermique. Le produit est coûteux, avec un coût d’environ 5,5 euros au cm3. Trucs et astuces Pour garantir le résultat, rappelons quelques impératifs : – obtenir une perte de substance parfaitement vascularisée, sans colonisation bactérienne ; – une hémostase parfaite avant la pose de l’Intégra® avec contact intime sur la perte de substance ; – il est contre-indiqué de poser l’Intégra® sur une perte de substance tendineuse isolée de petite taille, car le sous-sol tendineux faiblement vascularisé, n’autorisera pas la vascularisation de l’Intégra®. Conclusion L’utilisation de cette membrane bicomposite représente une technique chirurgicale simple et adaptée pour l’obtention d’une couverture cutanée stable, fonctionnelle et esthétique. Dans les cas cliniques où les éléments à recouvrir sont bien vascularisés, l’utilisation de ce produit a, pour nous, bouleversé les indications chirurgicales habituelles en chirurgie plastique et reconstructrice qui, dans ces situations, faisaient utiliser des lambeaux irrigués par un pédicule vasculaire individualisé prélevé à distance de la perte de substance.
  30. 30. Membrane Intégra® 21 Références 1. Polykandriotis E, Kneser U, Kopp J, Horch RE (2006) Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand. Zentralbl Chir 131: 36-9 2. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC et al. (1981) Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194: 413-28 3. Lorenz C, Petracic A, Hohl H-P et al. (1997) Early wound closure and early reconstruction: Experience with a dermal substitute in a child with 60 percent surface area burn. Burns 23: 505-8 4. Heimbach D, Luterman A, Burke J et al. (1988) Artificial dermis for major burns: A multicenter randomized clinical trial. Ann Surg 208: 313-20 5. Dantzer E, Braye FM (2001) Reconstructive surgery using an artificial dermis (Integra®): results with 39 grafts. Br J Plast Surg 54: 659-64 6. Frame JD, Still J, Lakhel-Le Coadu A et al. (2004) Use of dermal regeneration template in contracture release procedures: a multicenter evaluation. Plast Reconstr Surg 113: 1330-8 7. Casoli V, Bollecker V, Isacu C et al. (2004) Utilisation de la matrice extracellulaire dermique Intégra® dans la prise en charge des pertes de substance cutanées complexes avec exposition osseuse et tendineuse. 49th National Congress of the French Society of Plastic Surgery, Paris, November 22-24
  31. 31. Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) J. Laulan Il est nécessaire de connaître certaines bases anatomiques pour comprendre le support vasculaire et pouvoir réaliser les principaux lambeaux pédiculés utiles à la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. L’objectif n’est pas de faire un exposé exhaustif, mais de souligner les points anatomiques permettant la réalisation de ces lambeaux. Description des axes artériels (fig. 1) Artère ulnaire et artères interosseuses (fig. 1 : 1 à 7) Dans la partie proximale de l’avant-bras, l’artère ulnaire (AU) (fig. 1 : 1) donne le tronc des artères interosseuses (AIO) qui se divise rapidement en deux branches. L’artère interosseuse postérieure (artère IOP) passe dans la loge pos- Fig. 1 – Vue dorsale schématique des axes vasculaires et de leurs anastomoses. 1 : artère ulnaire ; 2 : artère interosseuse postérieure ; 3 : artère interosseuse antérieure ; 4 : branche perforante proximale ; 5 : branche perforante distale ; 6 : branche anastomotique du 5e compartiment ; 7 : rameau dorsal de l’artère ulnaire et ses branches de division ; 8 : artère radiale ; 9 : rameau carpien palmaire ; 10 : artère intercompartimentale 1-2 (entre 1er et 2e compartiments) ; 11 : arcade dorsale du carpe.
  32. 32. 24 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts térieure et descend dans le septum entre l’extenseur du 5e doigt et l’extenseur ulnaire du carpe (fig. 1 : 2). L’artère IOP s’épuise à l’avant-bras dans 2 à 5 % des cas (1, 2, 3). L’artère interosseuse antérieure (artère IOA) descend en avant (fig. 1 : 3) et donne en particulier deux branches qui perforent la membrane interosseuse (MIO) (4). La branche perforante proximale (BPP) émerge environ 10 cm au-dessus de l’interligne et descend dans le septum entre long et court extenseurs du pouce (fig. 1 : 4). Elle constitue l’axe vasculaire du lambeau interosseux antérieur (4). Mais dans 30 à 50 % des cas, la BPP naît d’un tronc commun avec la branche perforante distale (BPD), de localisation plus distale (3, 4). La BPD traverse la membrane interosseuse 4 à 5 cm en amont de l’interligne (fig. 1 : 5) et s’anastomose avec l’artère IOP (1, 4). Cette anastomose entre la BPD de l’artère IOA et l’artère IOP est constante quand l’artère IOP est présente et constitue une arcade (fig. 1 : 5-2) située en moyenne 35 mm en amont du processus styloïde de l’ulna (1). Elle permet la réalisation du lambeau interosseux postérieur à flux rétrograde classique (2). À partir de cette arcade entre les artères IO naissent en particulier : une branche vers l’épiphyse radiale, permettant de lever un greffon osseux pédiculé (5), et surtout une branche qui paraît prolonger la BPD de l’artère IOA (fig. 1 : 6) et descend dans le 5e compartiment pour s’anastomoser avec l’arcade dorsale du carpe (1). Cette branche est constante et permet de reporter plus distalement le point de rotation des lambeaux interosseux (6). En amont du poignet, l’AU donne une branche collatérale, le rameau dorsal (fig. 1 : 7), présent dans 99 % des cas (7). Il naît 2 à 5 cm en amont du pisiforme, passe sous le fléchisseur ulnaire du carpe et se divise en deux branches : la branche ascendante vascularise la peau ulnaire de l’avant-bras et constitue le support vasculaire du lambeau de Becker (7) ; la branche descendante présente une anastomose constante avec l’arcade dorsale du carpe qui offre la possibilité de transformer ce lambeau péninsulaire, en un lambeau en îlot à flux rétrograde par section du rameau dorsal de l’artère ulnaire (6). Sa branche distale médiale échange une anastomose constante, sur le bord ulnaire de la MCP, avec le réseau palmaire, et constitue la base du lambeau paramétacarpien ulnaire à flux rétrograde (8). L’artère radiale et ses branches (fig. 1 : 8 à 11) L’artère radiale (AR) (fig. 1 : 8) donne de nombreuses branches pour les téguments de la face antérolatérale de l’avant-bras, qui sont à la base du lambeau dit « chinois » (9). Elle donne aussi des branches perforantes distales qui permettent de prélever des lambeaux fascio-graisseux au niveau de la face antérieure de l’avant-bras sans avoir à sacrifier l’AR (10). Au niveau du processus styloïde radial, elle donne naissance au rameau carpien palmaire (fig. 1 : 9) qui chemine sur la face palmaire de l’extrémité distale du radius, au bord distal du carré pronateur. Cette branche collatérale est constante et permet de prélever au niveau de la face antérieure de l’épiphyse radiale un greffon osseux pédiculé (11). Le rameau palmaire (branche radiopalmaire) se détache de l’AR juste avant que celle-ci ne s’incline latéralement. Il s’anastomose classiquement avec l’AU pour former l’arcade palmaire superficielle (APS).
  33. 33. Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 25 Puis l’AR passe dans la tabatière anatomique et donne d’autres branches collatérales dont un rameau qui remonte entre les 1er et 2e compartiments des extenseurs et vascularise l’extrémité distale du radius (fig. 1 : 10) ; il permet de prélever un greffon osseux pédiculé pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde (12). Dans son trajet carpien, l’AR donne en particulier une branche dorsale participant à la formation de l’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11), la branche dorsale du pouce et la première artère métacarpienne dorsale. Puis l’AR assure essentiellement la vascularisation du pouce et de l’index et s’anastomose avec le rameau profond de l’AU pour constituer l’arcade palmaire profonde (APF). Le réseau palmaire (figs. 1 et 2) L’arcade antérieure du carpe (fig. 1 : 9) est constante (5, 11, 13). Elle est formée par le rameau carpien palmaire de l’AR anastomosé avec le rameau antérieur de l’AIOA et parfois avec une branche homologue de l’AU (14). Le réseau palmaire superficiel est essentiellement alimenté par l’AU. Il donne naissance aux artères digitales palmaires communes (ADPC). L’arcade palmaire superficielle (APS) est inconstante : le plus souvent, l’AU vascularise les trois derniers doigts et la moitié ulnaire de l’index ; le pouce et la moitié radiale de l’index sont parfois uniquement vascularisés par l’AR. Il faut donc faire un test d’Allen ou mieux un examen Doppler systématique avant de réaliser un lambeau chinois. L’arcade palmaire profonde (APP) est pratiquement constante (13). Elle est formée par l’AR et le rameau profond de l’AU. Elle donne des rameaux vers le carpe, des perforantes pour le réseau dorsal et des branches descendantes, dont l’artère principale du pouce qui est constante. Le réseau palmaire donne des branches perforantes anastomotiques avec le réseau dorsal et, en particulier, le rameau perforant distal ou branche commissurale (fig. 2 : *). Les ADPC se divisent en artères digitales palmaires propres (ADP) ou artères collatérales. Les ADP dominantes sont situées du côté de l’axe passant par la 3e commissure (15). Il faut en tenir compte, surtout pour les deux doigts extrêmes, dans les replantations et pour la réalisation de lambeaux palmaires Fig. 2 – Représentation schématique des réseaux vasculaires de la main et des doigts. ADC : arcade dorsale du carpe ; AMD : artère métacarpienne dorsale ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; ADP : artère digitale palmaire propre ; * : anastomose commissurale.
  34. 34. 26 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 3 – Représentation schématique des branches dorsales des artères digitales palmaires propres, d’après Braga-Silva et al. APS : arcade palmaire superficielle ; IPP : articulation interphalangienne proximale. en îlots neurovasculaires. Les ADP sont anastomosées entre elles par trois arches palmaires (16). Les deux premières sont situées en regard des cols des phalanges ; la troisième est localisée en regard de la base de la phalange distale. Ceci offre la possibilité de lever une palette cutanée proximale avec une des deux ADP qui sera revascularisée a contrario grâce à la présence de ces arcades digitales. C’est la base du lambeau collatéral digital (17). Enfin, les ADP fournissent des branches à destinée dorsale qui ont été bien étudiées par BragaSilva et al. (18). Ils ont montré en particulier que la branche naissant à la partie moyenne de la phalange proximale était constante (fig. 3). Elle réalise une anastomose fiable entre le réseau palmaire et le réseau dorsal, dont nous reverrons l’utilité. Le réseau dorsal (fig. 1 et 2) Le réseau dorsal profond L’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11) est habituellement constituée par la réunion de branches carpiennes homologues des artères radiale et ulnaire. Elle siège sous les tendons extenseurs, en regard de la rangée distale du carpe. Elle reçoit des branches provenant en particulier de l’anastomose entre les artères interosseuses (fig. 1 : 6) et du rameau dorsal de l’artère ulnaire (fig. 1 : 7). Elle donne naissance aux 2e, 3e et 4e artères métacarpiennes dorsales (AMD), de façon directe ou par l’intermédiaire de l’arche basimétacarpienne qui reçoit en outre des branches perforantes provenant de l’arcade palmaire profonde (APP) (13). La première AMD naît de l’artère radiale. Utilisée à flux direct, elle constitue le support vasculaire du lambeau cerf-volant décrit par Foucher et al. (19). Les AMD descendent à la face dorsale de l’espace intermétacarpien, parallèles aux métacarpiens, sous les tendons extenseurs et les jonctions intertendineuses, dans le fascia, voire dans le muscle interosseux correspondant. Chacune est accompagnée par deux veines (20). Outre des branches
  35. 35. Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 27 musculaires et pour les tendons extenseurs adjacents, chaque artère donne de 4 à 8 branches perforantes cutanées, entre la tête et la base du métacarpien (21). Chaque artère s’anastomose au niveau des têtes métacarpiennes avec le réseau palmaire par la perforante commissurale. Cette branche commissurale est constante (fig. 2 : *). Il est donc possible de réaliser un lambeau en îlot à pédicule axial basé sur l’artère métacarpienne perfusée à contre-courant, via l’anastomose intermétacarpienne distale avec le réseau palmaire (20). Mais, si ces artères sont toujours présentes au niveau des 1er et 2e espaces intermétacarpiens, l’anatomie des autres artères métacarpiennes est plus variable (21, 22). Réseau dorsal superficiel, sous-dermique (figs. 2, 4, 5) Après avoir reçu l’anastomose palmaire, chaque AMD donne une branche sous-dermique rétrograde et une branche distale. La branche sous-dermique récurrente naît en aval de la jonction intertendineuse et est constante. Si l’AMD est absente, elle provient alors de la branche dorsale (anastomose commissurale) de l’ADPC (22, 23). Quaba et Davison ont été les premiers à montrer qu’il n’était pas nécessaire de prélever l’artère métacarpienne et qu’il était possible d’avoir une palette cutanée vascularisée par le réseau superficiel, grâce à la présence de cette branche sous-cutanée rétrograde ; mais le point de rotation reste limité au niveau de l’anastomose avec le réseau palmaire (24) (fig. 4). La branche distale se divise en deux branches digitales dorsales propres pour les doigts adjacents. Elles vascularisent la face dorsale de la phalange proximale et s’anastomosent avec les branches dorsales provenant des ADP, constituant un réseau longitudinal sous-dermique. Ce réseau longitudinal dorsolatéral est constant au niveau de la phalange proximale, même si l’AMD est absente (fig. 5). Dans ce cas, la branche distale est alimentée par la branche commissurale provenant de l’ADPC. Il est donc possible, grâce à ce réseau dorsolatéral et à ses anastomoses avec l’artère collatérale correspondante, de reporter plus distalement le point de rotation du lambeau. C’est la base du lambeau métacarpien à pédicule étendu (22). De même, il existe toujours une anastomose entre les réseaux vasculaires dorso-latéraux de la phalange proximale, de part et d’autre de la commissure ; c’est la base du lambeau boomerang décrit par Legaillard et al. (25). Ce réseau superficiel dorsal, alimenté par les branches dorsales des ADP, permet aussi de réaliser des lambeaux à charnière latérale (lambeau crossfinger), des lambeaux homodigitaux dorsaux à vascularisation rétrograde (26), et aussi de petits lambeaux homodigitaux à pédicule adipofascial (27). Conclusion La connaissance des axes vasculaires et des anastomoses permet de comprendre et de réaliser des lambeaux pédiculés fiables. Ils permettent d’assurer
  36. 36. 28 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d e Fig. 4a-e – Lambeau de Quaba-Davison. a) Représentation schématique de la branche récurrente et du dessin du lambeau ; b) Traumatisme IPP et nécrose secondaire exposant l’articulation ; c) Levée d’un lambeau de Quaba-Davison ; d) Le lambeau est tourné sur la perte de substance ; e) Aspect en fin d’intervention. Fig. 5 – Le réseau dorsal en l’absence d’artère métacarpienne dorsale. La branche récurrente et la branche distale sont présentes et alimentées par l’anastomose commissurale. ADC : arcade dorsale du carpe ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; * : anastomose commissurale.
  37. 37. Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) 29 la couverture de la majorité des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. La richesse du réseau anastomotique à la face dorsale du poignet offre la possibilité de lever des lambeaux en îlot à flux rétrograde permettant de couvrir la main. À la face dorsale de la main et des doigts, il existe un réseau sousdermique à distribution longitudinale, riche et constant. Les anastomoses distales avec le réseau palmaire offrent la possibilité de lever des lambeaux cutanés dorsaux vascularisés a contrario, dont le point de rotation peut être reporté à la partie moyenne de la phalange proximale, permettant alors de couvrir la partie distale des doigts. Références 1. Hubmer MG, Fasching T, Haas F et al. (2004) The posterior interosseous artery in the distal part of the forearm. Is the term recurrent branch of the interosseous artery justified? Br J Plast Surg 57: 638-44 2. Masquelet AC, Penteado CV (1987) Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 6: 131-9 3. Roux JL, Leandris M, Allieu Y (1997) Étude anatomique des lambeaux interosseux et concept de lambeau interosseux postéro-antérieur. Ann Chir Plast Esthét 42: 260-71 4. Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300 5. Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA (1995) The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg [Am] 20: 902-14 6. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet. Conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétrograde de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16 7. Becker C, Gilbert A (1988) Le lambeau cubital. Ann Chir Main 7: 136-42 8. Bakhach J, Saint-Cast Y, Gazarian A et al. (1995) Le lambeau paramétacarpien ulnaire. Ann Chir Plast Esthét 40: 136-47 9. Foucher G, Merle M (1990) Lambeau antébrachial de l’artère radiale en chirurgie de la main. In: Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV (eds) Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Expansion Scientifique Française, Paris, p 72 10. Weinzweig N, Chen L, Chen ZW (1994) The distally based radial forearm fasciocutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic and clinical approach. Plast Reconstr Surg 94: 675-84 11. Mathoulin C, Haerle M, Vandeputte G (2005) Greffon osseux vascularisé dans la reconstruction des os du carpe. Ann Chir Plast Esthet 50: 43-8. 12. Saint-Cast Y, Dagregorio G (1996) Bases anatomiques du greffon vascularisé de Carlos Zaidemberg. La Main 1: 113-8 13. Taleisnik J (1985) The wrist. Churchill Livingstone, Edinburgh 14. Lebreton E (1993) Vascularisation de la main. Cahier d’Enseignement de la Société Française de Chirurgie de la Main n° 5: 77-111 15. Haerle M, Häfner HM, Schaller HE, Brunelli F (2002) Dominances in finger arteries. J Hand Surg [Br] 27: 526-9 16. Strauch B, de Moura W (1990) Arterial systems of the finger. J Hand Surg 15A: 148-54 17. Oberlin C, Sarcy JJ, Alnot JY (1988) Apport artériel de la main. Application à la réalisation des lambeaux en îlot. Ann Chir Main 7: 122-5 18. Braga-Silva J, Kuyven CR, Fallopa F, Albertoni W (2002) An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries. J Hand Surg [Br] 27: 577-9 19. Foucher G, Braun JB, Merle M, Sibilly A (1978) Le lambeau cerf-volant. Ann Chir 32: 593-6
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  39. 39. Classification des lambeaux cutanés D. Le Nen De quoi parle-t-on et comment en parler ? Quoi de plus « simple » qu’un lambeau cutané et, pourtant, quoi de plus complexe à classer (1) ? La multiplication des lambeaux découverts, surtout depuis les années 1980, rend difficile l’intégration de toutes leurs caractéristiques dans une seule classification. Nous aurons dans ce chapitre deux objectifs : – adopter une dénomination précise, basée davantage sur des données anatomiques et physiologiques que sur le nom de tel ou tel auteur ; – corriger la confusion fréquente entre le type anatomique (le tissu) et le type vasculaire, pour désigner un lambeau. C’est ce que nous souhaitons proposer ici. Étudier un lambeau suppose au préalable l’intégration première de notions sur la vascularisation cutanée. D’ores et déjà, il est primordial de bien comprendre la dissociation existant entre la vascularisation cutanée, indépendante de la main du chirurgien, et la composition du pédicule vasculaire du lambeau, directement décidée par cette même main. Angioarchitecture cutanée La peau est irriguée par des artères de manière directe ou indirecte (2, 3). Toutes sont issues de la profondeur, dans la région sous-fasciale. La destinée primordiale de la vascularisation cutanée est le derme. Il est vascularisé de façon très dense par des vaisseaux de très petit calibre et un plexus dermique très riche peut être mis en évidence dans toutes les localisations. De ce plexus, des vaisseaux très fins montent vers les papilles épidermiques. L’épiderme lui-même n’est pas vascularisé : il s’alimente par imbibition aux dépens du derme sous-jacent. Artères cutanées directes (à la base d’un lambeau dit « axial ») Ce sont des artères à long parcours, cheminant dans l’hypoderme, donc suprafasciales (fig. 1). Elles donnent naissance à des artérioles qui se distribuent spécifiquement à la peau. Ces artères sont peu nombreuses au niveau des membres : par exemple, le rameau dorsal de l’artère ulnaire à l’avant-bras. La plupart d’entre elles sont en fait des artères neurocutanées, accompagnant un nerf sensitif (fig. 2). Ces artères vascularisent le nerf par des artérioles, délivrent des branches pour la peau et engendrent des anastomoses avec le système périfascial (4).
  40. 40. 32 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 1 – Vue anatomique d’une artère cutanée cheminant dans la graisse suprafasciale. a b Fig. 2a-c – Artère neurocutanée surale. a) Schéma d’après X. De Soras et al. ; b) Vue anatomique de l’artère, satellite du nerf sural ; c) Même vue agrandie. c Artères septales Elles naissent, perpendiculairement à la surface cutanée, d’un tronc principal, cheminent soit entre les loges musculaires, soit dans un septum vrai, et ont deux destinées après avoir franchi le fascia au travers d’une boutonnière : les unes vont directement dans le tissu adipeux sous-cutané enrichir le réseau hypodermique, les autres participent à la constitution du réseau périfascial (fig. 3). Ce plexus vasculaire périfascial délivre ensuite des branches à destinée cutanée. Seules les branches issues du réseau anastomotique périfascial méritent véritablement le nom d’artères « fasciocutanées ».
  41. 41. Classification des lambeaux cutanés 33 b a c Fig. 3a-c – Artères septales. a) Schéma de levée d’un lambeau « chinois ». Le lambeau est « relié » à l’axe radial par un septum intermusculaire entre le brachioradial (BR) et le fléchisseur radial du carpe (FCR), contenant des artérioles dites septales ; b) Vue par transillumination d’un lambeau « chinois ». Les astérisques correspondent à des artérioles septales ; c) Vue de profil d’un septum authentique, attaché sur l’ulna (U), contenant l’artère interosseuse postérieure, situé entre l’extenseur ulnaire du carpe et l’extenseur du petit doigt. Artères musculocutanées Les muscles reçoivent leur vascularisation par des pédicules de calibre variable. Ces pédicules qui vascularisent le muscle donnent des branches à la peau. Ces branches, issues soit de l’artère musculaire, soit d’une ramification intramusculaire, traversent d’emblée le fascia et alimentent, perpendiculairement à la surface cutanée, les réseaux parallèles dans toutes les zones charnues (réseau périfascial, réseau hypodermique et dermique) (fig. 4). Chaque perforante assure la perfusion d’un îlot de plusieurs centimètres de diamètre.
  42. 42. 34 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 4 – Vue anatomique d’une perforante musculocutanée, issue du muscle, traversant le fascia et se ramifiant dans le tissu adipeux sous-cutané. Synthèse Les artères cutanées viennent constituer de véritables réseaux anastomotiques vasculaires, avec de la profondeur à la surface (fig. 5) : – des anastomoses sous-fasciales, entre perforantes musculocutanées et septocutanées ; – un réseau anastomotique directement suprafascial, qui fait office de réseau véritablement axial ; – un réseau anastomotique hypodermique, entre artères cutanées ou neurocutanées mais aussi artères septocutanées et musculocutanées, venues de vaisseaux en profondeur, et le réseau périfascial superficiel ; ces anastomoses constituent un relais de vaisseaux à direction verticale et longitudinale ; – enfin un réseau anastomotique dermique et sous-dermique alimenté par toutes ces artères. Fig. 5 – Schéma d’ensemble, très représentatif, de l’angio-architecture cutanée, d’après R. Casey.
  43. 43. Classification des lambeaux cutanés 35 Applications chirurgicales Les artères cutanées ou neurocutanées autorisent la levée de lambeaux cutanéoadipeux. L’inclusion du fascia est ici facultative. Mais, si l’on veut augmenter la fiabilité et le ratio longueur/largeur, le fascia épargne les plexus suprafascial et intratissulaires (réseau anastomotique sous-cutané), ce qui permet d’étendre le territoire par ailleurs restreint d’une artère cutanée. Un lambeau nourri par des artères septales nécessite impérativement la levée du fascia. À la main, très rares sont les indications de lambeaux levés sur des artères musculocutanées. Anatomie chirurgicale des lambeaux cutanés Un lambeau cutané peut être défini par trois critères classiques : l’anatomie descriptive, le mode migratoire, et enfin le sens du flux artériel. Anatomie descriptive du lambeau Un lambeau est schématiquement constitué de deux parties : la « palette » cutanée ou lambeau proprement dit, et son pédicule. Pour chacune d’entre elles, il est possible de définir la structure tissulaire et la structure vasculaire qui les composent (fig. 6). a b Fig. 6 – Un lambeau est constitué de deux parties : la « palette » cutanée ou lambeau proprement dit (a) et son pédicule (b).
  44. 44. 36 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts La palette cutanée Il est habituel et commode de dénommer un lambeau selon le tissu qui le constitue. Lambeaux dermo-épidermiques Ils ne sont plus guère employés en raison de leurs contraintes d’utilisation (position inconfortable, temps de sevrage, séquelles inesthétiques du site donneur, etc.) (fig. 7). Nous avons recours à des procédés plus « modernes ». Il s’agit en fait de « greffes de peau pédiculées », à mi-chemin entre une greffe cutanée et un lambeau, dont la finesse prend tout son intérêt dans la main brûlée par exemple (5). Ils sont vascularisés par les plexus dermiques et sous-dermiques, leur plan de dissection passant sous et au ras du derme. Lambeaux cutanéo-adipeux (dits lambeaux cutanés) Ils sont levés de pleine épaisseur ou, parfois, après dégraissage partiel (fig. 8). Le plan de dissection passe au-dessus du plan fascial. La graisse offre un matelassage de qualité, autorisant par ailleurs le glissement des structures sousjacentes, mais aussi une couverture stable dans le temps, sans risque d’ulcération. Ces lambeaux sont vascularisés par des artères cutanées directes ou neurocutanées (vascularisation dite axiale). Parfois, ils sont levés sans artères cutanées individualisables : ils vivent alors grâce aux plexus dermique, sousdermique et hypodermique sous-jacents. Leur levée doit obéir au respect du rapport longueur/largeur, qui varie selon les régions de 1/1 à 1,5/1, voire 2/1. C’est le cas de toutes les autoplasties locales au dos de la main ou au niveau des commissures (lambeaux d’échanges), dont il existe des modalités très variées (fig. 9). Fig. 7 – Lambeau-greffe recouvrant une perte de substance cutanée sur deux doigts. Fig. 8 – Lambeau cutanéo-adipeux inguinal de McGregor.
  45. 45. Classification des lambeaux cutanés a b c 37 d Fig. 9 – Multiples procédés de plasties d’échanges. e Lambeaux fasciocutanés Emportant peau, graisse et fascia, ils sont parmi les plus employés pour leur qualité tissulaire et leur sécurité vasculaire (fig. 10). Leur plan de dissection passe immédiatement sous le fascia. Ils sont souvent minces, donc très adaptés à la main. Plusieurs types d’artères irriguent ces lambeaux : – les artères cutanées directes ou neurocutanées ; – le fascia, qui est inclus par sécurité ou par nécessité, apportant une vascularisation par l’intermédiaire d’un réseau vasculaire suprafascial (6), véritable réseau axial, qui entretient des connexions avec les artères cutanées. Ainsi, la levée de tels lambeaux autorise-t-elle un rapport de 3/1, voire 4/1.
  46. 46. 38 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 10 – Vue chirurgicale montrant la solidarisation du fascia au derme par des points de fil résorbable, dans le but de prévenir le « savonnage » entre ces deux structures. Lambeaux fasciaux Ils ont un plan de clivage superficiel qui doit préserver une faible épaisseur de tissu adipeux ou de tissu aréolaire, par une dissection au large, pour des raisons vasculaires. Leur intérêt réside dans le caractère esthétique du site donneur, qui est auto-fermant. On les appellent aussi lambeaux « adipofasciaux » ou fascio-adipeux (par exemple, les lambeaux digitaux). Lambeaux ostéocutanés ou ostéomusculocutanés (fig. 11) En chirurgie reconstructrice, les pertes de substance composites peuvent faire l’objet d’une réparation par une association tissulaire vascularisée par un pédicule unique, plus rarement indiquée à la main. Fig. 11 – Lambeau ostéocutané de fibula, utilisé pour combler à distance une perte de substance osseuse et cutanée. Le pédicule Structure tissulaire Le pédicule peut être constitué de tout ou partie de la structure tissulaire composant la palette cutanée. On distingue ainsi deux types de lambeaux (fig. 12) : – les lambeaux dits péninsulaires, composés de l’ensemble des tissus composant la palette cutanée. Ici, il n’y a pas de dissection du pédicule vasculaire. Ils sont peu mobiles et obligent à un sacrifice cutané inutile, au retentissement esthétique non négligeable. Les autoplasties locales, les lambeaux d’échanges sont des lambeaux péninsulaires ; – les lambeaux insulaires sont constitués d’une partie seulement des tissus composant la palette cutanée. Ils ont pour caractéristique essentielle d’être très mobiles, d’éviter un sacrifice cutané, et d’être plus esthétiques.
  47. 47. Classification des lambeaux cutanés a c b 39 Fig. 12a, b – Schéma représentant la structure tissulaire du pédicule. a) Lambeau en îlot, comportant une dissection pédiculaire ; b, c) Lambeaux péninsulaires, avec pédicule plus ou moins large, ne comportant pas de dissection pédiculaire. La composition tissulaire du pédicule peut varier avec, le plus souvent pour la main : un pédicule vasculaire seul (lambeau en îlot vasculaire), vasculonerveux (lambeau en îlot neuro-vasculaire), ou adipofascial. Pour une même palette cutanée ou fasciocutanée, certains lambeaux peuvent avoir un pédicule variable dans sa constitution. C’est le cas notamment au voisinage des articulations, où existent des arcades anastomotiques. Par exemple, le lambeau « ulno-dorsal », levé sur le rameau dorsal du nerf ulnaire, peut être levé comme lambeau péninsulaire ou insulaire, et, dans ce cas, avec un pédicule antéro- ou rétrograde (7, 8). Constitution du pédicule vasculaire Le pédicule d’un lambeau représente ses attaches nourricières, c’est-à-dire son apport artériel et son drainage veineux, superposables ou séparés (fig. 13). CONSTITUTION VASCULAIRE DU PÉDICULE a b c d Artère Micro-artériole Veine Micro-veinules Nerf Lambeau cutané ou fascio-cutané Fig. 13a-d – Schéma illustrant la structure vasculaire du pédicule. a) Pédicule artério-veineux bien individualisable ; b) Pédicule avec axe artériel dominant ; c) Pédicule avec axe veineux dominant ; d) Pédicule neuro-vasculaire.
  48. 48. 40 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Plus les vaisseaux contenus dans le pédicule sont fins, plus large devra être le pédicule, d’une part pour prendre le plus de veinules et d’artérioles possibles, et d’autre part pour sécuriser la prise du lambeau en évitant de blesser ces mêmes vaisseaux. Lambeaux à pédicule artério-veineux défini Dans ce cadre, les vaisseaux sont parfaitement et macroscopiquement individualisables : – soit l’artère est emportée avec sa (ou ses) veines comitantes, sans chercher à dissocier les éléments et en conservant si possible une atmosphère graisseuse autour des vaisseaux, d’autant plus qu’il s’agit de vaisseaux fins. C’est le cas des lambeaux fasciocutanés à vascularisation septocutanée, comme les lambeaux interosseux antérieur et postérieur. Le pédicule artério-veineux, dont sont issues les artétioles septales, est disséqué et mobilisé pour atteindre la perte de substance à couvrir ; – soit la présence du pédicule est connue, mais la dissection se fait au large, comme dans le cadre du lambeau de McGregor (fig. 14) (9), sans forcément aller chercher les éléments vasculaires (lambeau péninsulaire cutanéo-adipeux à vascularisation axiale, par l’intermédiaire de l’axe artério-veineux circonflexe iliaque superficiel). a b c d Fig. 14a-d – Lambeau à pédicule artério-veineux bien individualisable. a) Schéma de la vascularisation ; b) Lambeau de McGregor ; la base du lambeau, tubulisée pour faciliter les soins, contient le pédicule vasculaire ; c) Vaste perte de substance cutanée dorsale de la première commissure ; d) Couverture par un lambeau interosseux postérieur, lambeau à pédicule artérioveineux bien individualisable.
  49. 49. Classification des lambeaux cutanés a 41 b Fig. 15a, b – Lambeau à pédicule artériel ou veineux dominant. a) Schéma d’un lambeau à pédicule artériel dominant ; b) Schéma d’un lambeau à pédicule veineux dominant. Lambeaux à pédicule artériel ou veineux dominant Dans ce cas, le pédicule comporte seulement l’un des deux constituants parfaitement individualisables macroscopiquement : l’artère ou la veine, l’autre étant de petite taille (fig. 15). Ces lambeaux « veineux » ou « artériels » ont en commun un mode de dissection univoque, emportant un large pédicule adipeux ou fascio-adipeux, englobant les éléments vasculaires, sans chercher à les dissocier. Les lambeaux « veineux » tirent leur vascularisation artérielle des microartérioles incluses dans la graisse cutanée. Ils sont adaptés à la main, vu la présence de nombreuses veines dorsales, mais leurs résultats sont contradictoires (10). De plus, il existe des incertitudes quant aux limites du lambeau et à la longueur du pédicule à ne pas dépasser. De même, les lambeaux artériels, d’indication exceptionnelle (lambeau de Rose) (10), possèdent un réseau de microveinules comitantes dans la graisse pédiculaire (fig. 16). Fig. 16 – Schéma illustrant un lambeau à pédicule artériel dominant décrit par Rose. Il s’agit d’un lambeau cutané de doigt, vascularisé par un pédicule collatéral, après avoir séparé le nerf de l’artère et laissé ce premier en place.
  50. 50. 42 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 17a, b – Lambeaux à pédicule neuro-vasculaire. a) Avec artère dominante ; b) Avec veine dominante. a b Lambeaux à pédicule neuro-vasculaire Encore appelés « lambeaux neuro-cutanés », il s’agit de lambeaux axiaux, dont le pédicule est composé d’un nerf sensitif, dont la vascularisation artérielle est fournie par les plexus vasculaires situés autour et dans le nerf, sous la forme soit d’un plexus anastomotique, soit d’un authentique axe au contact du nerf, et le retour veineux assuré inversement par une grosse veine satellite ou des microveinules (11) (fig. 17). Nous appelons ces lambeaux plutôt lambeaux cutanés ou fasciocutanés à vascularisation axiale, avec un pédicule neuro-vasculaire. À la face palmaire de la main, la relation artère-nerf cutané est importante, avec des artères bien individualisables car de bon calibre (12). On distingue ainsi les lambeaux de Littler, homodigitaux en îlot sur un pédicule collatéral, contenant un nerf, une artère de bon calibre et des microveinules (fig. 18). a b Fig. 18 – Lambeau homodigital en îlot neuro-vasculaire de l’hémipulpe ulnaire du majeur, pour combler une perte de substance cutanée du pouce. c
  51. 51. Classification des lambeaux cutanés 43 Fig. 19 – Schéma, inspiré des travaux de J. Bertelli et Z. Khoury, de lambeaux cutanés à pédicule neuro-vasculaire avec axe veineux dominant. À la face dorsale de la main, la parenté anatomique entre la disposition des nerfs cutanés et des veines permet la levée de lambeaux « neuro-veineux », aux dépens des rameaux superficiels du nerf radial ou du nerf ulnaire (fig. 19) (13, 14). Le pédicule doit être dessiné large (3 cm), mais il existe une incertitude quant à la longueur du pédicule. L’apport artériel est fourni par le nerf et des micro-artérioles ou une artère, situés dans la graisse pédiculaire. Lambeaux sans pédicule artério-veineux défini Deux situations sont rencontrées : – soit, effectivement, le lambeau ne comporte pas de vaisseaux macroscopiquement individualisables dans le pédicule ; – soit il s’agit du mode de prélèvement, ignorant le type vasculaire, reposant davantage sur des règles de prélèvement traditionnelles (ratio 2/1) assurant la sécurité vasculaire du lambeau. Les lambeaux cutanés, voire fasciocutanés péninsulaires, tels que les « autoplasties locales » à la main, relèvent de ce mode de vascularisation. Ces lambeaux nommés improprement « au hasard » sont en fait des lambeaux sans dissection pédiculaire. Les lambeaux pulpaires, tels que celui d’Atasoy, qui a une charnière constituée de tissu adipeux et de structures vasculaires et nerveuses terminales, et dont la mobilisation assure l’avancée du lambeau, mais de façon relativement modérée, sont des lambeaux sans pédicule vasculaire défini (fig. 20). Mode migratoire Il s’agit de la façon dont le lambeau atteint la perte de substance à couvrir. Nous pouvons définir des lambeaux libres ou sans « charnière », et les lambeaux « pédiculés » ou à charnière.
  52. 52. 44 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b Fig. 20a-c – Lambeau d’Atasoy. a) Schéma du lambeau ; b, c) Hémi-Atasoy pulpaire. c Lambeaux sans charnière Sans charnière, c’est-à-dire libres, micro-anastomosés, ces lambeaux sont utilisables de différentes manières : – physiologique, avec reconstitution d’un circuit artério-veineux : artère branchée sur une artère, veine sur une veine, en termino-terminal ou terminolatéral, et habituellement sans rétablissement d’un flux de sortie, sauf dans le cadre d’un lambeau « pontage » ; – non physiologique, tel le lambeau veineux artérialisé : ici, seul le circuit artériel est rétabli, le retour veineux se faisant par suintement. Lambeaux avec charnière Avec une charnière, c’est-à-dire pédiculés. Nous évoquerons ici deux types de lambeaux pédiculés déjà étudiés, péninsulaires et en îlot : – les lambeaux péninsulaires ont une utilisation plutôt locale, car le maintien d’une charnière cutanée large limite leur rotation. Ils peuvent nécessiter un temps de sevrage. Ils atteignent la perte de substance par rotation, translation, translocation, retournement, ou rotation axiale ; – les lambeaux en îlot ont davantage une utilisation régionale, car la minceur et souvent la longueur de leur pédicule autorisent un arc de rotation plus important.
  53. 53. Classification des lambeaux cutanés 45 Cette charnière peut être provisoire, dans le cadre d’un lambeau de McGregor ou d’un cross-finger, qui sont des lambeaux à distance de la perte de substance, ou définitive quand il s’agit d’un lambeau à usage local ou régional. Enfin, cette charnière pourra être proximale (lambeau à pédicule proximal), distale (lambeau à pédicule distal), transversale ou oblique. L’intérêt d’une charnière proximale est le sens physiologique du flux artériel, mais aussi veineux. Cependant une charnière distale est parfois utile ; c’est le cas par exemple de la couverture du poignet par le lambeau médial de l’avant-bras péninsulaire. Une charnière latérale est possible au dos de la main, car il existe à ce niveau une grande richesse vasculaire et de nombreuses arcades anastomotiques, mais avec un risque de sacrifice veineux et des petites branches nerveuses sensitives. Sens du flux artériel On définit enfin les lambeaux à flux artériel antérograde ou direct, par opposition aux lambeaux à flux artériel rétrograde, bénéficiant de l’apport vasculaire des cercles anastomotiques péri-articulaires le plus souvent (fig. 21). b a Fig. 21a, b – Arcades anastomotiques péri-articulaires autorisant la levée de lambeaux à flux rétrograde. a) Au niveau du poignet : 1, artère radiale ; 2, artère ulnaire ; 3, artère interosseuse postérieure ; 4, arcade dorsale du carpe ; 5, arcade palmaire profonde ; 6, arcade palmaire superficielle ; b) Au niveau des doigts : 1, arcade dorsale du carpe ; 2, arcade palmaire profonde ; 3, arcade palmaire superficielle ; 4, rameaux cutanés ; 5, anastomoses avec le réseau interosseux. Classification des lambeaux selon la difficulté technique Rappelons ici un mode de classification graduée, proposée par Oberlin (15), fondée sur la difficulté technique. L’incidence de cette classification est directe sur la notion d’apprentissage au préalable au laboratoire d’anatomie, d’autant que l’on passe du grade I au grade IV (tableau I).
  54. 54. 46 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Grade I Pas de dissectin rapprochée d’un pédicule vasculaire. Peut être réalisé sans l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Peut être fait sans avoir vu réaliser ce lambeau par un autre opérateur. Peut être réalisé en clinique, sans dissection cadavérique préalable. Grade II Pas de dissection rapprochée d’un pédicule vasculaire. Peut être réalisé sans l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Peut être fait sans avoir vu réaliser ce lambeau par un autre opérateur. Nécessité d’une dissection cadavérique préalable. Grade III Dissection facile d’un gros pédicule vasculaire. Nécessité d’avoir vu faire ce lambeau par un opérateur entraîné. Dissection cadavérique préalable nécessaire. Grade IV Nécessité de l’habitude de la dissection des très petits vaisseaux = expérience de la microchirurgie. Nécessité d’avoir vu faire ce lambeau par un opérateur entraîné. Si possible faire son premier cas avec l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Dissection cadavérique préalable indispensable. Tableau I – Classification selon le degré de difficulté (C. Oberlin). Grade I Grade II Grade III Grade IV Hueston dorsal Lambeau en drapeau Lambeau homodigital en îlot uni ou bipédiculé Lambeau « chinois » libre Lambeau latérodigital Lambeau médial de Lambeau en îlot à l’avant-bras pédicule distal [péninsulaire] Lambeau interosseux postérieur Lambeau cross-finger Lambeau de grand dorsal pédiculé Lambeau cerf-volant Lambeau brachial latéral libre Lambeau métacarpien dorsal à pédicule distal Lambeau de grand dorsal libre Lambeau « chinois » pédiculé Lambeau scapulaire et parascapulaire libres Lambeau thénarien Lambeau inguinal [péninsulaire] Lambeau médial de l’avant-bras en îlot vasculaire Lambeau brachial latéral pédiculé Lambeau scapulaire et parascapulaire pédiculés
  55. 55. Classification des lambeaux cutanés 47 Références 1. Le Nen D, Hu W (1998) Classification des lambeaux cutanés. Maîtrise orthopédique 76: 18-26 2. Masquelet AC, Romana MC (1988) Vascularisation tégumentaire des membres et applications chirurgicales. Rev Chir Orthop 74: 669-75 3. Salmon M (1936) Artères de la peau. Masson, Paris 4. Casey R (1996) Les lambeaux fasciocutanés pédiculés de la jambe. Encycl Méd Chir. Techniques chirurgicales, Chirurgie Plastique, 45-850, 26 p 5. Colson P, Janvier H (1984) Le lambeau-greffe. In: R. Tubiana (ed), Traité de chirurgie de la main, Masson, Paris, p 277-307 6. Ponten B (1981) The fascio-cutaneous flap, its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg 34: 215-20 7. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet : conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot a contrario de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16 8. Le Nen D, Béal D, Person H et al. (1994) Anatomical basis of a fascio-cutaneous pedicled flap based on the infero-lateral collateral artery of the leg. Surg Radiol Anat 16: 3-9 9. McGregor IA, Jackson IT (1972) The groin flap. Br J Plast Surg 2: 3-16 10. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV (1990) Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Monographie du GEM. Expansion Scientifique Française, Paris 11. De Soras X, Torossian JM, Perez-Ortiz N et al. (1996) Le lambeau neurocutané de nerf saphène externe. Ann Chir Plast Esthét 41: 121-6 12. Cariou JL, Martin D (1995) Dix ans de lambeaux cutanés. Ann Chir Plast Esthet 40: 435-605 13. Bertelli J, Khoury Z (1992) Radial and ulnar nerve vascularization in the hand. Anatomic basis of neurocutaneous flap. Surg Radiol Anat 14: 87-8 14. Kaleli T, Bertelli JA (1997) Le lambeau en îlot neurocutané à flux rétrograde de l’avantbras : applications cliniques. La Main 2: 79-84 15. Oberlin C, Bastian D, Gréant P (1994) Lambeaux thénariens. In: Les lambeaux pédiculés de couverture des membres. Expansion Scientifique Française, Paris Remerciements. Les photographies de dissection sont issues du laboratoire d’Anatomie de Brest (Service du Pr Bernard Sénécail).
  56. 56. Lambeau interosseux postérieur en îlot à flux rétrograde et sa variante technique avec pédicule étendu W. Hu Décrit indépendamment et quasi simultanément par Zancolli et Masquelet, le lambeau interosseux postérieur est un lambeau fasciocutané en îlot, vascularisé par l’artère interosseuse postérieure. Il est utilisé pour traiter les pertes de substance cutanée de la main sous forme d’îlot à pédicule distal. Bases anatomiques Le trajet de l’artère interosseuse postérieure (IOP) peut être représenté par une ligne unissant l’articulation radio-ulnaire distale à l’épicondyle latéral. Après être passée sous l’arcade fibreuse d’insertion des muscles extenseurs, l’artère IOP chemine dans un septum intermusculaire entre l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur), en dedans, et l’extenseur propre du petit doigt, en dehors, en livrant de nombreuses branches cutanées étagées, qui assurent la vascularisation de la face postérolatérale des deux tiers distaux de l’avantbras. L’artère IOP se termine au voisinage du poignet par des anastomoses avec des rameaux de la branche perforante inférieure de l’artère interosseuse antérieure (IOA). Dans la technique décrite initialement sous la forme d’îlot à flux rétrograde, les anastomoses entre l’artère IOP et la branche descendante de l’artère IOA sont respectées. Ainsi, le pédicule de ce lambeau est plus court que celui du lambeau antébrachial radial, ce qui limite son utilisation aux pertes de substance du dos de la main et de la face palmaire, sans dépasser les métacarpiens des doigts longs (fig. 1). Compte tenu de la participation constante de la branche perforante inférieure de l’artère IOA au réseau anastomotique dorsal du poignet, nous avons proposé d’allonger le pédicule du lambeau IOP en ligaturant la branche perforante inférieure de l’IOA en amont de l’anastomose avec l’IOP. Le principe de dissection distale du pédicule est identique à celui du lambeau IOA. Le point de pivot du lambeau peut être ainsi reporté au niveau de la face dorsale de l’articulation radio-carpienne, permettant au lambeau d’atteindre la partie la plus distale de la main. Le lambeau ainsi prélevé est vascularisé à flux rétrograde par le réseau anastomotique dorsal du poignet (fig. 2).
  57. 57. 50 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 1 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP classique. Fig. 2 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP à pédicule étendu. Technique de levée de la forme typique Le lambeau IOP peut être levé sous anesthésie loco-régionale. Afin de faciliter le repérage de l’artère IOP et de ses branches cutanées, nous recommandons de lever le lambeau sous garrot pneumatique brachial sans procéder à une exanguination du membre par bandes d’Esmach. Tracé du lambeau La ligne repère du trajet de l’artère IOP est tracée sur la peau entre l’épicondyle latéral et l’articulation radio-ulnaire distale, l’avant-bras étant en pronation et le coude fléchi. Le point d’émergence de l’artère IOP et de la plus proximale des perforantes cutanées se situe à la jonction entre le tiers proximal et le tiers moyen de cette ligne. Les limites du lambeau cutané sont tracées ensuite, en incluant au moins ces points d’émergence. Repérage du pédicule distal L’absence d’anastomoses distales entre les deux artères interosseuses dans environ 3 % de cas impose le repérage du pédicule distal du lambeau avant son prélèvement. Les 3 ou 4 cm distaux de la ligne repère du lambeau sont incisés, l’interstice entre les tendons extenseur ulnaire du carpe et extenseur propre du petit doigt est disséqué, ce qui permet la visualisation de la partie distale du pédicule IOP et ses anastomoses avec son homologue antérieur. Dissection du lambeau L’incision débute par le bord ulnaire de l’îlot cutané. La peau, le tissu souscutané et le fascia recouvrant l’extenseur ulnaire du carpe sont incisés. Ce fascia
  58. 58. Lambeau interosseux postérieur et variante technique avec pédicule étendu 51 est solidarisé à la peau par quelques points provisoires, pour éviter toute traction intempestive. Pendant toute la durée de l’intervention, une hémostase très soigneuse est primordiale pour éviter un hématome. La dissection se poursuit en soulevant la face profonde du lambeau du corps charnu de l’extenseur ulnaire du carpe, de dedans en dehors. À ce stade, en réclinant le muscle, il est possible de visualiser le pédicule et la disposition des perforantes cutanées. L’incision est poursuivie le long de la ligne repère, puis sur le versant radial du lambeau. La face profonde du lambeau est soulevée du corps charnu de l’extenseur propre du petit doigt, de dehors en dedans. L’artère IOP est ensuite ligaturée, immédiatement en amont de l’émergence d’une perforante cutanée de bonne qualité. Le lambeau est levé de proximal à distal, avec une hémostase soigneuse à la pince bipolaire. Variante avec pédicule étendu (figs. 3, 4) Lorsqu’un long pédicule est nécessaire, il est possible d’avancer le point de pivot du lambeau en ligaturant la branche perforante inférieure de l’artère IOA en amont de la première anastomose entre les deux artères interosseuses. La a b c d Fig. 3a-d – Il s’agit d’une patiente de 50 ans, qui présente une large perte de substance cutanée de la première commissure au niveau de la main gauche, suite à une nécrose septique (a). La perte de substance cutanée intéresse toute la commissure (en avant jusqu’au 3e métacarpien). Un lambeau IOP fasciocutané de 16 × 8 cm est prélevé avec ligature de la branche descendante de l’artère IOA, en amont des anastomoses distales entre les deux artères interosseuses (b). Le pédicule du lambeau est disséqué jusqu’à un centimètre proximalement à l’articulation radiocarpienne, ce qui permet d’amener le lambeau en îlot à flux rétrograde au niveau de la perte de substance cutanée. Le site donneur du lambeau est greffé d’emblée. L’évolution de cette intervention est favorable avec un résultat fonctionnel final satisfaisant (c, d).
  59. 59. 52 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts a b c d Fig. 4a-d – Il s’agit d’un patient de 27 ans, travailleur manuel, droitier, qui présente une amputation du pouce, de l’index, du majeur et de l’annulaire de la main droite lors d’un accident de travail. La prise en charge initiale a été effectuée dans un autre établissement avec échec de tentative de réimplantation des quatre doigts. Le moignon d’amputation était ensuite recouvert par un lambeau de McGregor. Nous avons réalisé dans un premier temps un transfert du 2e orteil gauche pour reconstruire le pouce droit. Trois mois après, afin de lui donner une pince solide, nous avons effectué un transfert en monobloc des 2e et 3e orteils droits, pour restaurer les 3e et 4e rayons. L’évolution de ces trois orteils transférés a été satisfaisante, mais par imprudence, il a été victime d’une brûlure du troisième degré de la face dorsale des deux orteils transférés en monobloc avec exposition des tendons extenseurs (a). Il a été ensuite réalisé une couverture de ces pertes de substance par un lambeau IOP avec pédicule étendu (b). Ce lambeau, prélevé avec une taille supérieure à la perte de substance, a permis secondairement une désyndactylisation de ces deux orteils transférés, sans créer de trouble cutané. À un an postopératoire, le patient a récupéré une fonction satisfaisante de la main droite avec une pince pollicidigitale solide (c, d). Une sensibilité de bonne qualité est retrouvée au niveau des trois orteils transférés avec un test de Weber à 6 mm sur chaque doigt. Il a repris son travail de chef d’équipe dans une usine agro-alimentaire un an après le traumatisme initial. dissection du pédicule se poursuit de proximal à distal, à la pince bipolaire, en laissant une couche de tissu cellulograisseux autour du pédicule. Il est conseillé de ne pas pousser la dissection du pédicule au-delà de l’articulation radio-ulnaire distale, afin de préserver une bonne vascularisation rétrograde issue du réseau anastomotique dorsal du poignet. Mise en place du lambeau La tunnellisation du lambeau est possible, à condition qu’elle soit large. Pour éviter tout risque d’hématome compressif, l’hémostase doit être faite avec beaucoup d’attention avant la mise en place du lambeau à la main. Le pan-
  60. 60. Lambeau interosseux postérieur et variante technique avec pédicule étendu 53 sement doit être souple et non compressif. Le poignet est immobilisé en extension par une attelle palmaire pendant les dix premiers jours postopératoires. Soins postopératoires Une congestion veineuse, un œdème et une éventuelle tension de surface du lambeau doivent être dépistés pendant les premiers jours postopératoires. Il est primordial de bien maintenir le poignet en extension lors des premiers pansements, afin d’éviter tout étirement du pédicule vasculaire. Avantages et inconvénients L’avantage principal du lambeau IOP par rapport aux lambeaux de l’artère radiale ou ulnaire est la conservation des axes vasculaires principaux de l’avantbras. Le revêtement cutané apporté est fin, la couleur est satisfaisante, les séquelles au niveau du site donneur sont en général modérées. Grâce à la variante technique du pédicule étendu, le lambeau peut atteindre la partie la plus distale de la main. Son inconvénient principal, par rapport aux autres lambeaux de l’avantbras, est la difficulté technique pour les débutants. Trucs et astuces – Opérer sous garrot, mais sans exsanguination du membre, afin de faciliter le repérage du pédicule et ses branches perforantes cutanées. – Vérifier les anastomoses distales. – Inciser le bord ulnaire en premier, pour identifier facilement l’extenseur ulnaire du carpe. – Garder un large « pédicule fascial » en cas de prélèvement d’un petit lambeau cutané, afin d’assurer une vascularisation suffisante. – Utiliser la pince bipolaire pour l’hémostase et pour « disséquer » le pédicule distal en laissant une couche de tissu cellulograisseux, en cas de prélèvement d’un lambeau avec pédicule étendu. – Immobiliser le poignet en extension stricte pendant la période postopératoire, y compris pendant le pansement. Indications Les indications du lambeau IOP sont larges en couverture cutanée de la main grâce à une vascularisation relativement fiable, un territoire cutané important, un pédicule long (sous forme de pédicule étendu). C’est le lambeau idéal pour la couverture cutanée de la face dorsale de la main et de la première commissure.
  61. 61. 54 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Références 1. Zancolli EA, Angrigiani C (1988) Posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 13B: 130-5 2. Masquelet AC, Penteado CV (1987) Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 6: 131-9 3. Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300 4. Hu W, Martin D, Baudet J (1994) Thumb reconstruction by the anterior inter-osseous osteocutaneous island flap. Eur J Plast Surg 17: 10-6 5. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétrograde de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16
  62. 62. Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois » A. Carlier Basé sur l’artère radiale, le lambeau antébrachial radial (LAR) est un lambeau septofasciocutané. Introduit en 1981 par Yang et al. (1) comme lambeau libre, puis en 1982 par Lu et al. (2) comme lambeau pédiculé rétrograde, le lambeau antébrachial radial a révolutionné les possibilités de prélèvement des lambeaux pédiculés. En effet, la fiabilité démontrée du drainage veineux rétrograde, contraire aux notions anatomiques habituelles, a conduit à la création d’autres lambeaux basés sur ce principe, tels que le lambeau interosseux postérieur. Bases anatomiques L’artère radiale (AR), branche de division de l’artère brachiale, naît habituellement au niveau de la fosse antécubitale en regard du col du radius, à deux ou trois travers de doigt du pli du coude. De sa situation subfasciale au pli du coude, l’AR suit longitudinalement un trajet linéaire antérolatéral dans l’avantbras. Dans son tiers supérieur, elle passe superficiellement au muscle rond pronateur (pronator teres), habituellement recouverte par le bord antérieur du corps musculaire du brachioradial (brachioradialis). À la partie moyenne de l’avantbras, alors que ce muscle se latéralise, l’artère radiale se place au-dessus du corps charnu du chef radial du fléchisseur superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis) pour rejoindre la face antérieure du long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus). À ce niveau, l’artère radiale est latérale au fléchisseur radial du carpe (flexor carpi radialis), et médiale au brachioradial (brachioradialis) tout en se superficialisant progressivement, pour gagner la région antébrachiale distale, où elle reste dans la même position au niveau de la gouttière du pouls. Au rebord radial du poignet, elle glisse en dessous des tendons du long abducteur du pouce (abductor pollicis longus) et du court extenseur du pouce (extensor pollicis brevis) pour rejoindre, dorsalement, la tabatière anatomique juste après avoir donné son rameau palmaire. Enfin, l’artère radiale rejoint la base de la première commissure pour entrer dans la paume et constituer, après avoir donné différentes branches dorsales, l’arcade palmaire profonde (arcus palmaris superficialis) (présente dans plus de 97 % des dissections) (3). Dès sa naissance au niveau du coude, l’artère radiale s’insinue dans le septum intermusculaire qui sépare la loge antérieure des loges latérale et postérieure de l’avant-bras. Il est donc essentiel de bien appréhender le trajet de

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