Bibliographie

De multiples informations sont disponibles sur le site
internet de l’Institut national du cancer : www.e-ca...
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Les cancers

DOUSSET Marie-Paule (1999) Vivre pendant un cancer,
Seuil.
FAURÉ Christophe (1998) Vivre auprès d’un pro...
Les cancers
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Valérie Delavigne

Les cancers
Valérie Delavigne

ISBN : 978-2-287-85840-6 Springer Paris Berlin Heidelberg New
York
© Springer-Verlag France, 2009
Impri...
Remerciements

Un grand merci à tous ceux qui ont relu ces pages, y
chassant la coquille, le détail, l’erreur ou l’oubli :...
Sommaire

Remerciements ............................................................
Préface ................................
Préface

Valérie Delavigne a joué un rôle essentiel dans la conception, l’initiation et la mise en œuvre du programme SOR
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Les cancers

est une arme thérapeutique en cancérologie, l’écriture,
aussi. Si « le mot cancer peut tuer », dans un di...
Avant-propos

Face à la diffusion de plus en plus large d’informations
sur les cancers à travers différents médias (intern...
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Les cancers

tion, afin d’assurer la qualité des productions qui leur
sont proposées.
Ainsi, le programme SOR SAVOIR PA...
Préambule

À tous ceux pour lesquels ce livre
peut être utile pour mieux comprendre
la maladie et ses traitements.

Les li...
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Les cancers

Profession : linguiste
Lorsque l’on est chercheur, que l’on porte son regard sur
ce que les gens, spécial...
Préambule

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train de faire ? Comment est-on en train d’écrire ? Là où
d’autres rédigent spontanément, on s’observe, ten...
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Les cancers

Le risque de la brièveté aussi. Car ce livre ne se
veut pas un ouvrage de référence où le lecteur pourrai...
Préambule

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Il fallait cependant le gage d’un contenu scientifique
validé, ce que Béatrice Fervers, oncologue médicale e...
18

Les cancers

comme un cours, mais plutôt comme une chronique qui
aurait oublié d’être lourdement didactique. L’objecti...
Quand tout commence…

Au début, elle est minuscule. Un truc ridicule. Un rien.
Une toute petite chose. Mais qui va faire d...
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Les cancers

matiques. Oh ! que les nuls en math se rassurent : l’addition et la multiplication suffiront bien pour com...
Quand tout commence…

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même façon : l’une permet au cœur de se contracter régulièrement ; l’autre permet à l’oreille d’...
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structures particulières, elles sont engagées dans une
direction et conservent leur nouvelle identité.
Pe...
Quand tout commence…

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(pour thymine), C (pour cytosine) et G (pour guanine).
Ces quatre lettres forment des mots qui é...
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Les cancers

C’est ainsi que certains d’entre vous ont les yeux de
leur mère, ou la bouche de leur père. Ou inversemen...
Quand tout commence…

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Reproduction non conforme
Lorsqu’une cellule se divise, elle fait une copie d’ellemême. Mais par...
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Les cancers

gine, ce ne sont pas des gènes différents des autres. On
les a juste dénommés ainsi, car on a découvert q...
Quand tout commence…

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freinent les multiplications, s’arrangent pour éliminer les
cellules qui auraient fait des leurs...
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Les cancers

En bref, elle devient folle. Elle n’obéit plus qu’à ellemême. Elle n’arrête plus de se multiplier, se mul...
Quand tout commence…

De 1 cellule à…
1 cellule
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Les cancers

Là, on commence à parler de tumeur. Cette tumeur
de moins d’un centimètre commence à se voir avec des
app...
Quand tout commence…

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Des cellules voyageuses
Il arrive que certaines cellules se détachent de la tumeur
et migrent da...
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Les cancers

qui provient d’un cancer du sein par exemple sait faire
du lait. Et quand elle colonise le foie, elle ne ...
Quand tout commence…

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de détourner des vaisseaux sanguins pour se nourrir.
Comme elles sont les plus fortes, la sélect...
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Les cancers

le contrôle. Tant que tout est normal, il ne bouge pas.
Mais il reste sur ses gardes. Dès qu’il se rend c...
Comment
découvre-t-on
les cancers ?

En général, suffisamment de cellules cancéreuses doivent
s’être développées pour qu’on...
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Les cancers

tions en questionnant le patient : que ressent-il ? Depuis
quand ? Est-ce régulier ? Y a-t-il eu des canc...
Comment découvre-t-on les cancers ?

37

Le diagnostic repose sur une démarche qui rassemble
le maximum d’informations dir...
38

Les cancers

Ces dernières années, notre société de l’image a réussi à
faire intrusion jusque dans le monde médical : ...
Comment découvre-t-on les cancers ?

39

Ce type d’examen a pris un tel essor qu’en très peu
de temps après sa découverte,...
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Les cancers

Le scanner
Dans les années 1920, un jeune médecin français, André
Bocage, invente un procédé qui permet d...
Comment découvre-t-on les cancers ?

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Réservé au départ aux examens du crâne, le scanner va
connaître une évolution qui...
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Les cancers

gerie par résonance magnétique nucléaire, plus souvent
dénommée IRM.

L’IRM
Cette autre technique d’image...
Comment découvre-t-on les cancers ?

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que de quelques minuscules volts, mais suffisants pour
être repérés. C’est donc ce...
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Les cancers

aimante les noyaux d’hydrogène, mais pour éviter qu’ils
ne se mettent à résonner tous ensemble, ce qui em...
Comment découvre-t-on les cancers ?

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L’échographie
Parfois, il n’est pas utile de passer par ces examens compliqués. U...
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Les cancers

visualiser les organes et leurs mouvements en temps réel.
D’où le terme d’échographie, « écriture par l’é...
Comment découvre-t-on les cancers ?

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L’élément injecté n’est pas le même selon l’organe
que l’on souhaite regarder. Pa...
48

Les cancers

plus simplement abrégée en TEP. La TEP est une sorte
de scanner, en mieux. La substance injectée est du fl...
Comment découvre-t-on les cancers ?

49

instruments se sont miniaturisés, se laissant introduire
dans l’intimité du corps...
50

Les cancers

La preuve
S’ils permettent de repérer avec précision quelque chose
d’anormal, ces examens, radiographie, ...
Comment découvre-t-on les cancers ?

51

de périscope souple. On extrait alors une petite quantité
de tissu directement da...
52

Les cancers

nature différente, mais c’est l’examen des tissus de la
tumeur qui, au final, permet le diagnostic.

Repér...
Comment découvre-t-on les cancers ?

53

à un autre. Par exemple, toutes les cellules cancéreuses
ne restent pas forcément...
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Les cancers

Les stades
Avant de pouvoir se prononcer sur un traitement, un
autre critère entre en jeu : le stade d’év...
Comment découvre-t-on les cancers ?

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miné de cellules dans les ganglions, ni envoyé de métastases dans d’autres organe...
56

Les cancers

Le dispositif prévoit des temps de consultation avec
d’autres professionnels : infirmières, soignants, psy...
Comment découvre-t-on les cancers ?

57

Pour chaque personne dont on vient de découvrir
un cancer, le traitement est soig...
58

Les cancers

Autrement dit, chaque personne atteinte d’un cancer
doit pouvoir disposer des mêmes traitements validés
s...
Comment découvre-t-on les cancers ?

59

sion pour lui) et évaluer l’impact de cette décision sur
sa façon de vivre, ses v...
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Les cancers

cas de faire une chimiothérapie dans un endroit, et une
radiothérapie dans un autre.
L’essentiel est que ...
Les traitements
chirurgicaux

Dans l’ensemble des techniques dont les médecins disposent pour tenter de guérir une personn...
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Les cancers

Petite histoire du mot
et de la chose
Si l’on regarde le mot même de chirurgie, il semble bien
qu’il ait ...
Les traitements chirurgicaux

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cancer du sein. Mais visiblement, le résultat laissait à
désirer…
Un médecin grec vivant...
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Les cancers

Barbier, coiffeur ou alchimiste ?
Le Moyen Âge ne sera guère propice au développement
de la chirurgie. Il...
Les traitements chirurgicaux

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Magna, publié en 1368, sera traduit et fera le tour de
l’Europe. Il deviendra un classiq...
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Les cancers

Mais si la dextérité se fait plus grande, les infections
continuent à provoquer des dégâts. Imaginez la s...
Les traitements chirurgicaux

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Curieusement, les produits qui vont permettre les
premières anesthésies efficaces étaient...
68

Les cancers

chimiste, Louis Pasteur, a découvert la théorie des germes
et a réussi à convaincre tant bien que mal sav...
Les traitements chirurgicaux

69

Pour opérer, le chirurgien se déshabille entièrement
et se lave soigneusement les mains,...
70

Les cancers

Les premières opérations
sur les cancers
La chirurgie est le plus ancien traitement contre les
cancers. E...
Les traitements chirurgicaux

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une mammectomie (autrement dit, une ablation du sein)
des plus rapides…

Du local au glo...
72

Les cancers

C’est ainsi que William Stuart Halsted, en 1880
à Boston, met au point sa théorie de l’évolution du
cance...
Les traitements chirurgicaux

73

Une chirurgie mutilante
Mais il s’avère que la survie est rarement au rendez-vous.
Près ...
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Les cancers

tumeur ou l’organe entier qui la contient, c’est qu’il se
passe autre chose. On se rend compte que c’est ...
Les cancers
Les cancers
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Les cancers

  1. 1. Bibliographie De multiples informations sont disponibles sur le site internet de l’Institut national du cancer : www.e-cancer.fr. Vous pourrez y télécharger des guides d’information. Vous en trouverez d’autres sur le site internet de la Ligue nationale contre le cancer, www.ligue-cancer.net, qui propose également des renseignements médicaux et pratiques. Des comités de la Ligue sont présents dans chaque département. Leur liste est disponible sur le site internet ou au 0 810 111 101 (numéro Azur, prix d’une communication locale). Cancer Info Service 0 810 810 821 (numéro Azur, prix d’une communication locale) est un service téléphonique dont l’objectif est d’offrir un soutien par une écoute confidentielle et anonyme. Il fournit des informations sur des aspects médicaux, pratiques et psychologiques. Chacun peut obtenir des réponses à ses questions de 8 heures à 20 heures, du lundi au samedi. Quelques ouvrages pour prolonger cette lecture… ACOCELLA MARCHETTO Marisa (2007) Cancer and the City, L’Iconoclaste. BATAILLE Philippe (2003) Un cancer et la vie. Les malades face à la maladie, Balland.
  2. 2. 190 Les cancers DOUSSET Marie-Paule (1999) Vivre pendant un cancer, Seuil. FAURÉ Christophe (1998) Vivre auprès d’un proche très malade, Albin Michel. ENGELBERG Miriam (2007) Comment le cancer m’a fait aimer la télé et les mots croisés, Delcourt. GARDINIER Florence (1994) La Cour des miracles, La Pensée Universelle. HOERNI Bernard (2001) Les Cancers de A à Z, FrisonRoche. KHAYAT David (2003) Les Chemins de l’espoir, Odile Jacob. KHAYAT David et WENGER Odilon (2007) Guide pratique du cancer : s’informer, s’orienter, se soigner, Odile Jacob. LE MINTIER Astrid (2004) Mieux vivre une chimiothérapie, Flammarion. MAILLARD-CHAULIN Béatrice (1999) Journal d’un sein, Corsaire. MENORET Marie (1999) Les Temps du cancer, CNRS Éditions. PHILIP Thierry (2004) Vaincre son cancer. Les bonnes questions, les vraies réponses, Milan. RUPERT Fabienne (2006) La vie est là, simplement, Albin Michel. SCHWARTZ Laurent (1998) Métastases. Vérités sur le cancer, Hachette.
  3. 3. Les cancers
  4. 4. Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo
  5. 5. Valérie Delavigne Les cancers
  6. 6. Valérie Delavigne ISBN : 978-2-287-85840-6 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, 2009 Imprimé en France Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toutes représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelques procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Mise en page : AGD – Dreux Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
  7. 7. Remerciements Un grand merci à tous ceux qui ont relu ces pages, y chassant la coquille, le détail, l’erreur ou l’oubli : Anne Asselin, Jocelyne Bazire, Helena BorgesPaninho, Emmanuelle Boyer, Sylvie Brusco, Julien Carretier, Marie Decaen, Patrice Decaen, Marie Déchelette, Anne Delavigne, Bénédicte Delavigne, Yves Delavigne, Béatrice Fervers, François Gaudin, Marie-Anne Hubscher, Line Leichtnam-Dugarin, Thierry Philip, Christine Pizzella, Lionel Salem, Christine Térisse et Marc Tesnière.
  8. 8. Sommaire Remerciements ............................................................ Préface ......................................................................... Avant-propos............................................................... Préambule.................................................................... 5 9 11 13 Quand tout commence… ............................. 19 Comment découvre-t-on les cancers ? ........ 35 Les traitements chirurgicaux........................ 61 La radiothérapie ............................................ 81 La chimiothérapie ......................................... 103 D’autres traitements ..................................... 117 Pourquoi un cancer ? .................................... 143 Un si long chemin ......................................... 163 Conclusion – Les mots pour partager ......... 183 Bibliographie ............................................................... 189
  9. 9. Préface Valérie Delavigne a joué un rôle essentiel dans la conception, l’initiation et la mise en œuvre du programme SOR SAVOIR PATIENT de la Fédération nationale des centres régionaux de lutte contre le cancer. Ce programme, qui traduit en « langage patient » les guides de bonnes pratiques à l’intention des médecins spécialistes, est un élément primordial pour l’égalité de chaque citoyen devant l’information. Les SOR SAVOIR PATIENT ne remplacent pas le colloque singulier avec le médecin ; ils aident à le préparer et à l’assimiler ensuite. Voici maintenant cet ouvrage de Valérie Delavigne, comme un nouveau jalon entre soignants et soignés. Elle l’a écrit avec ses qualités particulières de linguiste, mais aussi avec son expérience de la relation avec les personnes malades et leurs questions les plus habituelles. Aucune des grandes et des petites questions du parcours de soins n’échappe à Valérie Delavigne. La lecture de ce livre est stimulante au moment où il devient évident que l’information, partie intégrante des soins, détient une vertu thérapeutique. La parole
  10. 10. 10 Les cancers est une arme thérapeutique en cancérologie, l’écriture, aussi. Si « le mot cancer peut tuer », dans un dialogue brutal et non maîtrisé, l’information participe aux soins d’abord parce qu’elle ouvre les portes d’un futur et d’une guérison possible. Que signifient les statistiques lorsqu’on ne guérit que 75 % des enfants, 60 % des femmes et 40 % des hommes atteints de cancer ? Que signifie 99 % de survie si on est le 100e et inversement 1 % de survie si c’est vous ? Que signifie l’expérience du passé dans une discipline en perpétuelle évolution ? « La clarté est un mélange d’ombres et de lumières », disait Goethe. Henri Pujol, président de la Ligue nationale contre le cancer dit que « la cancérologie est une vérité qui émerge de la nuit et cherche à atteindre la lumière ». C’est ce qu’a essayé de faire et ce qu’a réussi Valérie Delavigne. Ce livre sera source d’espoirs pour les personnes malades et aussi, je le crois, source de vocation pour de jeunes médecins qui doivent trouver des raisons de s’orienter vers cette discipline singulière et collective, si dure, mais, comme le montre Valérie Delavigne, si humaine. Thierry PHILIP Directeur des SOR
  11. 11. Avant-propos Face à la diffusion de plus en plus large d’informations sur les cancers à travers différents médias (internet, outils multimédias, brochures, livres, etc.), le constat a été fait que les informations contenues dans beaucoup de documents ne répondent souvent pas aux besoins des patients atteints de cancer et de leurs proches et ne sont pas toujours en cohérence avec l’état des connaissances et des données actuelles de la science. En cancérologie, les schémas thérapeutiques sont souvent lourds et complexes, associés à un langage technique spécialisé, difficile à appréhender pour des nonexperts. Certaines sources que les patients consultent, à la recherche d’une information objective et fiable, sont difficilement compréhensibles pour le profane et peuvent, de ce fait, être génératrices d’interprétations inadéquates et d’angoisses inutiles. Cette évolution de la demande d’information des patients suppose aujourd’hui une information précise et complète. Elle doit être conforme aux données actuelles de la science et tenir compte de leurs besoins d’informa-
  12. 12. 12 Les cancers tion, afin d’assurer la qualité des productions qui leur sont proposées. Ainsi, le programme SOR SAVOIR PATIENT, mené depuis dix ans en France, a choisi de mettre au cœur de sa démarche des groupes de patients, d’anciens patients et de proches pour identifier et reformuler les informations écrites qui leur sont destinées, en collaboration avec des professionnels de santé et une équipe pluridisciplinaire, unique en France, composée de méthodologistes chargés de mission en santé et d’une linguiste. Plus d’une vingtaine de guides d’information et de dialogue ont été élaborés et diffusés dans les établissements de soins, les associations de patients et sur internet, grâce à une méthodologie reconnue au niveau national et international en matière d’élaboration de documents écrits à destination des personnes malades et de leurs proches. Soulignons le rôle de l’expertise linguistique dans la relecture des documents à destination d’un lectorat profane, qui a montré depuis dix ans la place et la légitimité d’une linguiste au sein d’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé. Souhaitons que cette expérience soit étendue au sein d’autres démarches comme élément d’amélioration de la qualité des contenus informationnels proposés aux publics. Julien CARRETIER Coordonnateur du programme SOR SAVOIR PATIENT
  13. 13. Préambule À tous ceux pour lesquels ce livre peut être utile pour mieux comprendre la maladie et ses traitements. Les livres naissent parfois de bien curieuse manière. Celui-ci est l’histoire d’une envie, conjuguée à un pari réfléchi. Il n’est écrit ni par un médecin ni par un patient atteint d’un cancer – positions qui procurent et l’une et l’autre une légitimité d’écriture, l’une par l’expertise, l’autre par l’expérience –, mais par une linguiste qui travaille sur la vulgarisation en cancérologie. L’on sait combien il peut être difficile pour un spécialiste de vulgariser ses connaissances. L’idée qui a porté ce livre a été de jouer au « troisième homme » dont parlent les analystes de la vulgarisation scientifique. Car il est parfois plus facile de vulgariser des savoirs quand on n’est pas spécialiste.
  14. 14. 14 Les cancers Profession : linguiste Lorsque l’on est chercheur, que l’on porte son regard sur ce que les gens, spécialistes ou non, font quand ils écrivent des textes de vulgarisation, il arrive que l’on soit parfois tiraillé entre ses théories, ses méthodes et son terrain d’observation. C’est ainsi qu’est née l’envie de devenir actrice, pour palper d’un peu plus près encore la façon dont naît cette écriture spécifique qu’est l’écriture de vulgarisation. On attendrait sans doute plus d’une linguiste un livre sur le langage. Cependant, dès lors qu’une pratique professionnelle mène sur le terrain des vocabulaires techniques, et plus particulièrement sur celui de la cancérologie, il devient tentant tout à la fois d’observer, de s’efforcer de comprendre ce qui s’y dit, d’examiner comment cela est dit, et de pratiquer dans le même temps ce drôle d’exercice qu’est la vulgarisation. En outre, à force de se frotter aux pratiques de vulgarisation, d’observer, d’analyser, de conseiller, on acquiert des connaissances que l’on peut avoir envie de transmettre. On peut alors être celle qui, à l’instar de la mère pélican, a ingurgité et digéré des connaissances, et tente de les faire passer à d’autres. Le linguiste est affecté d’un curieux strabisme : il voit le langage en train de se faire. À force d’observer les écrits des autres, il arrive qu’il se prenne lui-même comme terrain d’observation. Car écrire ce livre est aussi une expérience, une observation réflexive : qu’est-on en
  15. 15. Préambule 15 train de faire ? Comment est-on en train d’écrire ? Là où d’autres rédigent spontanément, on s’observe, tentant d’examiner comment on secoue la langue pour transmettre les choses au mieux. Ces pages sont en quelque sorte des travaux pratiques… Les périls de la vulgarisation Pour, depuis des années, avoir guidé et formé à l’écriture de vulgarisation, ce n’est pas sans méconnaître les risques pris. Celui de l’approximation d’abord, fréquemment stigmatisée par ceux qui ne se sont guère frottés à l’entreprise de vulgarisation. Il faut si souvent omettre et négliger pour prendre résolument le parti de l’accessibilité et du partage… Celui de l’immodestie ensuite, en se livrant à des propos qu’on attendrait plus d’un médecin… sans néanmoins toutes les difficultés qu’il aurait sûrement rencontrées. Car c’est l’avantage d’avoir travaillé sur le jargon médical : par là même, on sait sciemment l’éviter. Ce serait un comble de produire un ouvrage truffé de termes techniques quand on travaille à faciliter la transmission du savoir ! L’écriture se veut donc raisonnablement intelligible à tous les lecteurs… sans bien sûr sacrifier à l’exactitude.
  16. 16. 16 Les cancers Le risque de la brièveté aussi. Car ce livre ne se veut pas un ouvrage de référence où le lecteur pourrait trouver une masse d’informations, au risque de s’y noyer, mais un bref opuscule, forcément lacunaire, dans lequel chacun peut chiner à sa convenance quelques renseignements, à lire d’une traite ou à feuilleter, au gré de ses besoins. Celui du manque, enfin. Sans aucune prétention encyclopédique, les données que le lecteur trouvera proviennent d’un cadre qui fait référence aujourd’hui en cancérologie française. Ce cadre, c’est celui de ceux qui œuvrent pour offrir aux médecins des outils pour mieux diagnostiquer et traiter les différents cancers, ce qu’on appelle des recommandations pour la pratique clinique. Ces recommandations ont un nom : les Standards & Options : Recommandations, plus connues par les cancérologues sous le nom de SOR. À partir de ces recommandations, une équipe, à laquelle l’auteure appartient, produit depuis dix ans des brochures pour les patients atteints de cancer et leurs proches en suivant des protocoles stricts. Ces brochures sont dénommées guides SOR SAVOIR PATIENT1, autrement dit « SOR pour le savoir des patients ». Ces recommandations sont au cœur des propos que vous trouverez ici. 1. Disponibles dans les centres régionaux de lutte contre le cancer, sur simple demande par courrier postal à la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), 101, rue de Tolbiac, 75013 Paris, ou par courrier électronique à l’adresse suivante : fnclcc@fnclcc.fr, ou encore téléchargeables sur l’internet : www.fnclcc.fr
  17. 17. Préambule 17 Il fallait cependant le gage d’un contenu scientifique validé, ce que Béatrice Fervers, oncologue médicale et directrice adjointe des SOR, et Thierry Philip, pédiatre cancérologue au centre régional de lutte contre le cancer Léon-Bérard à Lyon et directeur des SOR, ont fort aimablement contribué à faire. Qu’ils en soient ici sincèrement remerciés. Des questions, quelques réponses Qu’on ne s’y trompe pas : il ne s’agit pas ici d’un guide pour les patients tel que l’auteure contribue à en élaborer ailleurs. Ce livre ne leur est d’ailleurs pas spécifiquement réservé. Il suivra des circuits différents. Il s’agit seulement de mettre à disposition de tout un chacun un savoir sous une autre forme. Parce que l’information peut être aussi une arme contre le cancer. On a souhaité éviter l’écriture dépersonnalisée en vigueur dans le monde scientifique et de la vulgarisation contemporaine, qui calque ses écrits sur l’écriture distante de la science, espérant sans doute donner ainsi l’illusion d’un savoir neutre et idéalisé. Le cancer est un drame terrible, suscitant un bouleversement total pour la personne qui s’en découvre atteinte comme pour ses proches, sa famille, ses amis. Le sujet est bien grave. Il n’en reste pas moins qu’il n’est dit nulle part que toute chose grave doit être dite gravement. Souhaitons que ce petit ouvrage se lise non
  18. 18. 18 Les cancers comme un cours, mais plutôt comme une chronique qui aurait oublié d’être lourdement didactique. L’objectif est au final de répondre à certaines questions que chacun peut un jour être amené à se poser au sujet du cancer : comment un cancer apparaît-il ? Pourquoi ? Quels sont les traitements possibles ? Comment cela se passe-t-il ? Peut-on en guérir ?... Ce thème suscite bien des écrits aujourd’hui. Il faut dire que le cancer reste, hélas ! la maladie grave par excellence, l’une de ces maladies dont la place grandit dans nos sociétés et qui semble bien difficile à éradiquer, l’une des pierres d’achoppement sur lesquelles butent encore nos connaissances. S’il existe des informations disponibles sur l’internet, celles-ci sont souvent trop spécialisées, sources d’incompréhension et d’inquiétudes injustifiées. Dans les médias, le thème est récurrent, mais l’information y est souvent alarmiste, tronquée, voire fausse. L’information des patients a aujourd’hui un cadre réglementaire : sous la pression d’associations de malades, la loi a pris acte de leurs besoins, et notamment de leurs besoins d’informations. Et bien évidemment, de leur droit de ne pas savoir. Il manquait un ouvrage pour ceux qui ne sont pas malades, mais qui ont envie d’en savoir plus, ou ceux qui sont malades, mais n’ont pas encore eu accès à l’information qu’ils désirent, une information disponible en librairie, hors des circuits hospitaliers. Le lecteur restera juge du bien-fondé de l’entreprise.
  19. 19. Quand tout commence… Au début, elle est minuscule. Un truc ridicule. Un rien. Une toute petite chose. Mais qui va faire de si grands dégâts ! C’est une cellule semblable aux autres. Qui semble vivre paisiblement sa vie de cellule. À un détail près, lorsqu’on y regarde mieux. Là, au cœur, dans le noyau, où s’agitent les chromosomes, c’est là que cela se passe. Une légère modification… Oh, ce n’est pas la première fois… Déjà une fois, cela s’était un peu détraqué. Mais la machine a bien fonctionné : le service de surveillance est intervenu et tout a été réparé. Enfin, on a cru. Mais en fait, quelque chose a subsisté. Imperceptible. Et tout s’est déréglé… À l’origine Revenons donc au commencement, au cœur des cellules, ces minuscules éléments dont les organismes, végétaux ou animaux, sont constitués. À la base, il y a les mathé-
  20. 20. 20 Les cancers matiques. Oh ! que les nuls en math se rassurent : l’addition et la multiplication suffiront bien pour comprendre les choses. À l’origine de tous les corps vivants, il y a deux cellules : l’ovule, qui vient de la mère, et le spermatozoïde, qui vient du père. En fait, quand on y regarde d’un peu plus près, ce ne sont pas de vraies cellules, mais deux demi-cellules qui, en fusionnant, vont en donner une seule. Cette première cellule est à la base de tout. C’est là que la multiplication intervient : très vite, notre première cellule va se dédoubler. Comment ? Eh bien, en… se divisant ! Et en se divisant, elle se multiplie en deux cellules. Chacune de ces deux-là ensuite se divise à son tour, ce qui nous en donne quatre. C’est un bon début. Puis à leur tour, les quatre vont se diviser : 4 x 2 = 8. Les huit se divisent pour en faire seize, qui à leur tour se divisent pour en produire trente-deux, qui à leur tour, etc. Vous suivez ? Tout cela donnera au bout du compte un individu qui compte, grosso modo, un bon million de milliards de cellules… Pas mal, non ? Oui, je sais ce que vous allez me dire : même si notre première cellule se divise comme cela, comment peuton arriver au final à un être vivant qui, même sans y regarder de trop près, est doté néanmoins d’une tête, d’un tronc, de deux jambes, de deux bras, de cheveux, de poumons, de sang, que sais-je encore ? Je vous l’accorde : cela est un peu plus compliqué. De fait, une cellule du cœur n’a pas la même allure qu’une cellule de l’oreille. Et elle ne fonctionne pas non plus de la
  21. 21. Quand tout commence… 21 même façon : l’une permet au cœur de se contracter régulièrement ; l’autre permet à l’oreille d’entendre. Il vaut mieux ! Quoiqu’on puisse parfois se dire que cela serait bien qu’un cœur entende ou qu’une oreille ait du cœur… Nous voici donc au final avec plein de cellules différentes, qui ne ressemblent plus vraiment à la cellule d’origine. On s’est amusé à les classer : on a dénombré chez l’homme au bout du compte à peu près deux cents types de cellules différentes. La même ou une autre ? Que s’est-il passé ? Si l’on revient à notre première cellule du départ, il s’avère qu’elle est totipotente. Autrement dit, elle sait tout faire. Ou plutôt, elle est capable d’engendrer plein de cellules qui ne lui ressemblent pas du tout. Ce sont les fameuses cellules souches, ces cellules non spécialisées, dont les journaux parlent tant : en effet, on espère bien un jour pouvoir en faire ce que l’on veut, plutôt que de les laisser subir ce qu’a choisi la nature. Après les premières divisions, quand les cellules sont arrivées à quelques centaines environ, chacune d’elles a pris des directions différentes. Elles ont migré dans leur coin et se sont installées dans des endroits spécifiques. Là, elles ont continué à se multiplier, jusqu’à former les organes. En revanche, une fois qu’elles se sont transformées, plus de retour en arrière possible : en développant des
  22. 22. 22 Les cancers structures particulières, elles sont engagées dans une direction et conservent leur nouvelle identité. Pendant qu’elles y étaient, leur fonctionnement s’est spécialisé également. En bref, elles se sont différenciées : une cellule installée à la place de l’oreille s’est organisée pour entendre, tandis qu’une autre, installée au niveau du cœur, s’est destinée à battre. Et ensemble, elles se serrent les coudes pour assurer la bonne marche des différents organes et de l’organisme tout entier. Bien évidemment, si ce miracle est à chaque fois renouvelé, c’est parce que l’environnement est propice et que chaque cellule sait ce qu’il faut qu’elle fasse. Elle a la recette. Cette recette est écrite au cœur de chacune d’entre elles, dans ce qu’on appelle les gènes. Au cœur des cellules : une affaire de gènes Les gènes, c’est quoi ? De petits bouts de particules, rangés dans un ordre bien précis, et qu’il suffit de lire pour savoir ce qu’il faut faire. Chefs de troupe, certains gènes prennent le dessus et donnent l’ordre à la cellule de faire ce qu’elle a à faire : s’installer quelque part, s’y développer, produire telle ou telle chose, etc. La recette n’est pas écrite n’importe comment. Des chercheurs ont découvert qu’il suffit de quatre lettres pour la consigner. Ces lettres – en fait des molécules bien particulières – ont été appelées A (pour adénine), T
  23. 23. Quand tout commence… 23 (pour thymine), C (pour cytosine) et G (pour guanine). Ces quatre lettres forment des mots qui écrivent les caractéristiques de chaque cellule. Ces mots se suivent sur un très, très long fil (plus de deux mètres !) d’une finesse extrême. Ce fil forme ce qu’on appelle l’ADN. James Watson et Francis Crick, un chercheur américain et un chercheur anglais, ont montré en 1953 que l’ADN est en fait un fil double. Il s’enroule en spirale sur lui-même en formant un cylindre torsadé, comme ces drôles de bonbons à deux couleurs qui tournicotent l’une dans l’autre. Enfin, ça, c’est si on le dépliait. Car en fait, ce fil est tout embobiné. Et à force de s’embobiner, il prend une forme de bâtonnet. On peut repérer ces bâtonnets en examinant les cellules au microscope quand elles sont en train de se diviser. Ces formes, ce sont les chromosomes, du grec khrôma, la « couleur », et sôma, le « corps », ainsi dénommés, car ils absorbent certains colorants. C’est précisément ce qui permet de les apercevoir au microscope. Les chromosomes sont donc des paquets d’ADN tout entortillés. Dans chaque cellule, les gènes, ces suites de lettres, sont des bouts de chromosomes, ou d’ADN, comme on voudra. Ils occupent sur ceux-ci des emplacements bien déterminés. Ces gènes ont été transmis par les deux demi-cellules du tout début : la moitié vient de la mère, l’autre du père. La première cellule a reçu comme cela environ trente mille gènes au total : de quoi faire… Les gènes stockent donc le patrimoine héréditaire et sont chargés de sa transmission.
  24. 24. 24 Les cancers C’est ainsi que certains d’entre vous ont les yeux de leur mère, ou la bouche de leur père. Ou inversement. Ou d’un grand-père, parce que votre père et votre mère vous ont transmis d’autres gènes qu’ils portaient et qui, chez eux, n’étaient pas activés. Une division permanente On a vu comment les cellules se reproduisaient ; on peut donc comprendre comment l’organisme se construit. Une fois que l’organisme est complet, toutes ces cellules qui le composent poursuivent leur petit bonhomme de chemin : elles continuent presque toutes à se diviser et ce, tout au long de leur vie de cellule. C’est comme cela que le corps grandit. Normalement, au bout d’un certain temps, la cellule arrête de se diviser. Cela aussi est inscrit dans ses gènes. Et du coup, elle meurt. Des millions et des millions de cellules meurent chaque jour. Autant à remplacer ! Des cellules plus jeunes prennent le relais. La division assure donc la pérennité du corps. La division permet également de cicatriser. Si on se coupe, par exemple, les cellules proches de la blessure se rendent compte qu’il manque quelque chose, que leurs voisines ont disparu. Elles se mettent alors à se diviser jusqu’à ce que le trou soit bouché et la plaie refermée.
  25. 25. Quand tout commence… 25 Reproduction non conforme Lorsqu’une cellule se divise, elle fait une copie d’ellemême. Mais parfois s’immisce une erreur, une faute d’orthographe dans la recette : des lettres s’inversent, ou se positionnent mal ; ou un bout de chromosome ne se retrouve pas à la bonne place, est oublié ou carrément recopié plusieurs fois. C’est ce qu’on appelle les mutations génétiques. Cela est très peu fréquent. Mais statistiquement, vu le nombre de divisions, il est impossible qu’il n’y ait pas d’erreur. On l’a calculé : si un million de cellules se divisent, cela risque d’arriver une fois ! Et quand on pense que tous les jours, pour chacun d’entre nous, ce sont des milliards de nos cellules qui se divisent… Soit autant de réplications de l’ADN ! De surcroît, diverses choses peuvent provoquer des erreurs. Nous verrons lesquelles plus loin. La plupart des anomalies sont éliminées naturellement : c’est ce qui se passe lors d’une fausse-couche. Certains organismes dont les gènes ont été modifiés ont survécu et se sont développés : ces anomalies ont donc permis à la vie de se diversifier. Mais ce sont elles aussi qui sont à l’origine des cancers. Pour qu’une cellule devienne cancéreuse, ces mutations ne doivent pas se produire n’importe où : elles se produisent sur des gènes bien particuliers, les oncogènes, de onkos qui, en grec, signifie « grosseur ». Ils tirent leur nom précisément de leur rôle dans cette affaire. À l’ori-
  26. 26. 26 Les cancers gine, ce ne sont pas des gènes différents des autres. On les a juste dénommés ainsi, car on a découvert qu’après avoir subi une mutation, ils stimulent à l’excès la division des cellules. Ce sont en somme des accélérateurs de divisions. Non seulement les mutations ne se produisent pas n’importe où, mais elles ne se produisent pas n’importe comment. Les oncogènes doivent subir des transformations bien précises. Et une seule altération ne suffit heureusement pas ! Plusieurs mutations de plusieurs gènes doivent se cumuler pour qu’une cellule se transforme en cellule cancéreuse. Un cancer n’arrive donc pas en un jour, mais suit un ensemble d’étapes. Première étape : un oncogène subit une modification. La majorité du temps, lorsqu’une transformation se produit, cela ne porte pas à conséquence. La transformation est souvent réparée par la cellule elle-même. Ou alors la cellule est détruite par le système immunitaire, le système de défense de l’organisme, qui supervise les événements. En fait, le plus fréquemment, la cellule au gène modifié meurt d’elle-même. Dans chacun de ces cas, tout redevient conforme, et l’on n’en parle plus. Mais parfois aussi, l’oncogène devient complètement fou : l’accélérateur enfoncé à fond, la cellule se multiplie, se multiplie, se multiplie… Heureusement, d’autres gènes veillent au grain. D’ailleurs, on les appelle les anti-oncogènes, ou encore gènes suppresseurs de tumeur. Ces gènes bien nommés passent leur temps à superviser et à réguler tout cela : ils
  27. 27. Quand tout commence… 27 freinent les multiplications, s’arrangent pour éliminer les cellules qui auraient fait des leurs. Mais il arrive qu’ils aient la tête ailleurs, oubliant la besogne, ou mutent à leur tour. Le boulot n’est plus fait : la cellule peut continuer à se diviser tranquillement. Si le système immunitaire n’intervient pas et ne la détruit pas, la cellule se multiplie en conservant ces mutations. Parfois, oncogènes et anti-oncogènes lâchent en même temps. Accélérateur à fond et freins bloqués : inutile de décrire la situation. Les divisions sont lancées. Le système est alors vite débordé. Qu’une cellule franchement anormale échappe ainsi aux mécanismes de réparation et de contrôle, et un cancer apparaît. Perte de contrôle Si la réparation ou l’élimination n’est pas effectuée, on passe à la deuxième étape. La cellule n’a plus qu’une envie : se multiplier. Cette multiplication peut se produire longtemps après la première étape, parfois plusieurs années après. Futée, la cellule s’arrange pour échapper aux mécanismes normaux qui contrôlent d’ordinaire la division. Comme l’accumulation de mutations a mis tout le mécanisme de contrôle hors service, elle ne se contient plus. C’est l’anarchie ! Elle se met à faire diverses bizarreries.
  28. 28. 28 Les cancers En bref, elle devient folle. Elle n’obéit plus qu’à ellemême. Elle n’arrête plus de se multiplier, se multiplier, se multiplier… Comme une machine dont les freins ont lâché, elle s’emballe et devient incontrôlable. Elle oublie son destin de cellule et prolifère allègrement. Elle cesse de faire ce pour quoi elle était programmée. Elle rejette tout ce qu’elle a appris et néglige ce qu’elle a à faire. C’est pour cela que l’on peut dire que le cancer est une perte de contrôle du système de régulation de la cellule. De la cellule à la tumeur À force de se multiplier, tout cela commence à faire un bon petit tas de cellules. Une petite boule se forme. La boule grossit peu à peu, tout doucement. Car tout cela prend du temps, beaucoup de temps. C’est une affaire d’années, le plus souvent. Les premiers amas de cellules sont plutôt inoffensifs. Il arrive même que le système immunitaire les détruise. Et l’on n’en parle plus. Mais parfois, hélas, le processus continue. Lorsqu’une cellule s’est multipliée grosso modo une trentaine de fois, on arrive à un milliard de cellules.
  29. 29. Quand tout commence… De 1 cellule à… 1 cellule 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1 024 2 048 4 096 8 192 16 384 32 768 65 536 131 072 262 144 524 288 1 048 576 2 097 152 4 194 304 8 388 608 16 777 216 33 554 432 67 108 864 134 217 728 268 435 456 536 870 912 1 073 741 824 30 multiplications = 1 milliard 29
  30. 30. 30 Les cancers Là, on commence à parler de tumeur. Cette tumeur de moins d’un centimètre commence à se voir avec des appareils spéciaux, ou à se sentir sous les doigts. Mais voilà que petit à petit, la tumeur veut prendre toute la place, gênant, bousculant, comprimant les organes voisins. Elle s’installe sans vergogne. Elle devient très dangereuse quand elle commence à prendre ses aises et à s’infiltrer chez ses voisins. Plutôt que de rester collées les unes aux autres, les cellules s’étendent vers les zones avoisinantes. Parfois, elles détruisent les cellules de l’organe chez lequel elles se sont infiltrées et, du coup, l’empêchent de fonctionner correctement. Il arrive même qu’elles fassent du détournement de nourriture : elles s’arrangent pour dérouter un vaisseau sanguin et s’y abreuver voracement. Ou alors, elles en fabriquent. Il existe des tumeurs non dangereuses, que l’on appelle bénignes. Parfois, on peut les confondre avec des tumeurs cancéreuses. Une tumeur bénigne ne grandit pas, ou alors, très, très doucement. Mais surtout, elle ne s’amuse pas à envahir ses voisins en s’infiltrant chez eux. Il faut néanmoins l’avoir à l’œil : il arrive qu’une tumeur bénigne finisse par devenir cancéreuse. Tout dépend de l’endroit où elle est située. Une tumeur bénigne de l’utérus par exemple ne se transforme qu’exceptionnellement en cancer, alors que c’est plus fréquent pour une tumeur bénigne installée sur l’intestin.
  31. 31. Quand tout commence… 31 Des cellules voyageuses Il arrive que certaines cellules se détachent de la tumeur et migrent dans une autre partie du corps. Pour cela, elles utilisent les canaux naturels qui transportent les fluides nécessaires à la vie : les artères et les veines où circule le sang, ou les vaisseaux lymphatiques qui véhiculent la lymphe, ce liquide présent dans tout l’organisme. C’est loin d’être simple pour ces cellules aventureuses. Les périls sont nombreux. Déjà, pour arriver jusque dans un vaisseau sanguin par exemple, il faut le perforer. Ensuite, la cellule se retrouve ballottée au gré des flux sanguins ou lymphatiques. Il lui faudra de la chance et une sacrée persévérance pour arriver à s’accrocher à un endroit où elle pourra se développer. Selon la tumeur d’origine dont elles proviennent, les cellules ne vont pas s’installer aux mêmes endroits. Par exemple, on retrouve plutôt les cellules d’un cancer du rectum dans le foie, les poumons ou les os. Arrivées à destination, elles s’installent et se développent. Toujours prises de la même envie folle de se multiplier, elles finissent par former une nouvelle tumeur. C’est cette nouvelle tumeur que l’on appelle métastase. Ce mot, qui vient lui aussi du grec, signifie tout simplement « changer de place ». C’est ainsi que se développe non un deuxième cancer, mais le même qui s’installe et colonise un autre endroit du corps. Le problème, c’est que ces cellules s’installent dans des endroits nullement prévus pour elles. Une cellule
  32. 32. 32 Les cancers qui provient d’un cancer du sein par exemple sait faire du lait. Et quand elle colonise le foie, elle ne sait pas faire le travail des cellules du foie. Elle pourrait presque produire du lait. Mais ce n’est pas tout à fait la fonction du foie… De la même manière, une cellule d’un cancer de l’os installée dans un poumon fabrique… de l’os en plein milieu des cellules pulmonaires ! Toutes ces cellules prolifèrent aux dépens de l’organe où elles se sont établies, se servent à boire et à manger avant les autres, et finissent petit à petit par prendre toute la place si on ne les arrête pas. Des cellules bien particulières À regarder de plus près, les cellules cancéreuses sont de bizarres cellules. Il arrive qu’elles ressemblent à des cellules normales, mais le plus souvent, elles n’ont pas franchement une bonne tête de cellule. D’abord, elles ont un gros noyau (et, parfois, plusieurs) et même pas de la même taille et de la même forme d’une cellule à l’autre. Ensuite, non seulement elles ont la grosse tête, mais elles ont une taille bien au-dessus de la moyenne, avec une membrane épaisse. Elles ne ressemblent plus guère à la cellule qui leur a donné naissance. Elles sont en outre dotées de capacités hors du commun. On a vu qu’elles savent se détacher de l’endroit où elles prospéraient pour partir à l’aventure vers d’autres régions du corps et qu’elles trouvaient le moyen
  33. 33. Quand tout commence… 33 de détourner des vaisseaux sanguins pour se nourrir. Comme elles sont les plus fortes, la sélection naturelle fait qu’elles gagnent petit à petit du terrain. Elles perdent toute mesure et, notamment, ce qu’on appelle l’inhibition de contact. Lorsque l’on se coupe, les cellules normales le savent et sentent qu’elles ne sont plus en contact avec leurs voisines. Elles se mettent alors à se diviser. Quand elles sont de nouveau en contact avec leurs homologues, la division cesse. Elles s’arrêtent quand la plaie est comblée. Les cellules cancéreuses, elles, ont perdu cette envie de s’arrêter quand elles touchent les autres. On l’observe très bien en laboratoire : des cellules de peau que l’on fait se diviser dans une boîte vont arrêter lorsqu’elles auront atteint les bords ; les cellules cancéreuses de peau n’en ont cure et continuent encore et encore à se multiplier. Ces cellules ont décidé de ne plus vieillir. Comment ? À cause de la défaillance des contrôleurs d’ADN. Dans les cellules normales, tout au bout des chromosomes, une petite partie est chargée de la vérification de l’ADN. On l’appelle le télomère. À chaque division, le télomère lit l’ADN, le vérifie, le mesure, l’entretient, le bichonne. Mais c’est un sacré boulot : à chaque fois, il y laisse un peu sa peau. En effet, lors de chaque contrôle, le télomère raccourcit. Au bout d’un certain nombre de divisions, il disparaît. Plus de mécanisme de contrôle : l’ADN se dégrade, la recette devient illisible, la cellule vieillit. Tout cela est parfaitement programmé. C’est ici que rentre en scène un gène particulier, le gène kamikaze dénommé p53. Celui-ci contrôle
  34. 34. 34 Les cancers le contrôle. Tant que tout est normal, il ne bouge pas. Mais il reste sur ses gardes. Dès qu’il se rend compte de bizarreries dans les lettres de l’ADN, il comprend que le contrôleur a disparu et qu’il n’y a plus de vérification. Il prend le relais et fait alors son drôle de boulot : il organise le suicide de la cellule, ce qu’on appelle l’apoptose. Grâce à lui, les cellules dont la recette est mal transcrite meurent. C’est pourquoi on l’a dénommé le gardien du génome. De la longueur des télomères dépend donc la durée de vie de la cellule. Par exemple, une cellule du sein se divise environ une cinquantaine de fois, puis meurt. Une cellule de peau, dont le télomère est plus court, disparaît en deux jours. Mais la cellule cancéreuse est maligne : elle a trouvé le moyen de fabriquer à nouveau du télomère et elle s’est arrangée pour abîmer son gène suicide (p53). Elle peut donc se diviser éternellement. Elle est devenue immortelle. C’est la grande différence entre une cellule normale et une cellule cancéreuse : la cellule cancéreuse ne veut pas mourir. Complètement désinhibée et dotée d’extraordinaires capacités d’adaptation, elle ne pense qu’à se reproduire indéfiniment. Et c’est ainsi qu’elle colonise petit à petit le milieu dans lequel elle s’est installée.
  35. 35. Comment découvre-t-on les cancers ? En général, suffisamment de cellules cancéreuses doivent s’être développées pour qu’on puisse les découvrir. Il faut en effet pouvoir les repérer. Lorsqu’une tumeur est décelable, elle pèse au moins un gramme. Mais le plus souvent, rien ne signale qu’une tumeur est en train de s’installer. Comme un cancer peut se développer n’importe où dans l’organisme, il n’y a pas de signe commun, voire, la plupart du temps, pas de signe du tout : un cancer est bien souvent découvert tout à fait par hasard. Et non seulement aucun signe n’est spécifique, mais en plus, lorsqu’il y en a, le plus fréquemment, ils ne font pas mal et sont très banals : ils peuvent correspondre à plein d’autres maladies. Écouter, questionner et examiner Un diagnostic consiste à déterminer une maladie d’après des symptômes. Il repose sur une démarche qui, dans un premier temps, cherche à collecter différentes informa-
  36. 36. 36 Les cancers tions en questionnant le patient : que ressent-il ? Depuis quand ? Est-ce régulier ? Y a-t-il eu des cancers dans la famille ?... Puis le médecin examine le corps du patient pour compléter les informations qu’il vient d’obtenir et tenter de découvrir d’autres choses. Il analyse ensuite tout cet ensemble d’éléments et, à partir de cela, il échafaude des hypothèses. C’est à ce moment-là qu’il peut demander à son patient de passer différents examens destinés à préciser, confirmer ou rejeter ses hypothèses. En effet, si certains symptômes ou une grosseur peuvent faire songer à un cancer, le médecin a un certain nombre d’examens à sa disposition pour le vérifier. Tout d’abord, des examens d’imagerie permettent d’observer ce qui se passe à l’intérieur du corps. Des examens de sang peuvent révéler si des substances que l’on sait produites par certaines cellules cancéreuses s’y trouvent. Parfois, il faut une opération chirurgicale pour aller voir ce qui se passe ; le but premier de cette intervention n’est alors pas de traiter le cancer, mais de déterminer ce dont il s’agit. Cette panoplie d’outils va guider le médecin pour établir un diagnostic et dire si l’anomalie qu’il perçoit est cancéreuse ou non. Sa démarche s’appuie sur des méthodes de raisonnement logique pour tenter d’identifier ce dont il s’agit. Il classe tous les symptômes qui lui sont accessibles. Ce n’est qu’ensuite, entouré d’une équipe de plusieurs spécialistes différents, qu’il pourra proposer un traitement adapté.
  37. 37. Comment découvre-t-on les cancers ? 37 Le diagnostic repose sur une démarche qui rassemble le maximum d’informations directement auprès du patient ou grâce à divers examens, puis confronte toutes les informations obtenues. Le médecin établit un diagnostic que l’on dit positif – il dit ce que c’est – ou un diagnostic différentiel – il compare les résultats obtenus et ses observations à d’autres maladies qui ont des symptômes communs, puis procède par élimination. Cette démarche diagnostique fait appel à des concepts mathématiques, comme les probabilités ou l’algèbre de Boole, ou encore d’autres techniques mathématiques de reconnaissance de formes, qui permettent d’envisager différentes maladies. Des images Très souvent, l’un des premiers examens que le médecin demande lorsqu’il pense à un cancer, c’est un examen d’imagerie. Il peut paraître curieux de parler d’image pour le domaine médical. C’est pourtant tout à fait de cela dont il s’agit, même si finalement ce terme est utilisé depuis assez peu de temps : on le trouve dans les dictionnaires médicaux seulement depuis 1980… Ce qui ne veut pas dire pour autant que ces examens d’imagerie n’existaient pas auparavant.
  38. 38. 38 Les cancers Ces dernières années, notre société de l’image a réussi à faire intrusion jusque dans le monde médical : l’imagerie s’y est développée de façon spectaculaire, notamment parce que l’informatique s’en est mêlée. Aujourd’hui, l’imagerie joue sans conteste un rôle central pour aider à établir des diagnostics. La radio Tout a commencé à la fin du XIXe siècle avec un physicien allemand dont nous reparlerons, Wilhelm Conrad Rœntgen. Cet homme découvre par hasard la radiographie. Il fut le premier à voir l’intérieur du corps sans devoir l’ouvrir pour autant. Nul besoin de préciser l’énorme bond en avant que cela engendra pour connaître le corps humain et, notamment, pour repérer les tumeurs… Mais qu’est-ce donc que la radiographie ? C’est en fait une ombre chinoise. On envoie sur le corps des rayons, que Rœntgen avait appelés rayons X et qu’on a longtemps appelés aussi rayons Rœntgen. Lorsque les tissus sont mous comme les muscles, les rayons les traversent sans encombre. En revanche, lorsque les tissus sont plus compacts, ce qui est le cas des os par exemple, c’est plus difficile. Les rayons passent à travers le corps et arrivent sur une plaque photographique. Ils y dessinent une image sur laquelle les tissus mous apparaissent en zones sombres, tandis que ceux plus compacts qui n’ont pas pu être traversés se révèlent en zones claires. D’où le nom de radiographie, « graphie » (écriture) par les rayons.
  39. 39. Comment découvre-t-on les cancers ? 39 Ce type d’examen a pris un tel essor qu’en très peu de temps après sa découverte, il a fallu inventer de nouveaux termes avec le préfixe radio-. Une radiographie des poumons, qu’on appelle plus communément radio, a été longtemps obligatoire lors de toute embauche. Lorsque cela a été institué, c’était la tuberculose qui était recherchée de façon systématique. Désormais, on évite les radiographies trop répétées. Cependant, le problème est d’arriver à voir les zones molles comme l’estomac ou les intestins. On est donc obligé de faire avaler une bouillie spéciale (généralement franchement insipide !) ou d’injecter un produit qui circule dans les vaisseaux sanguins ou les reins par exemple pour mieux distinguer les choses. Ces produits rendent la zone opaque et, par conséquent, visible. Si, pendant longtemps, on a dû se limiter aux images obtenues par les rayons X de Rœntgen, cette radiographie, dite conventionnelle, est de plus en plus souvent remplacée ou complétée par d’autres techniques. Certaines emploient des ultrasons, d’autres encore la résonance magnétique des noyaux de l’atome, autre progrès fabuleux de l’histoire des examens médicaux. La radiographie conventionnelle reste néanmoins l’examen de base pour diagnostiquer beaucoup de cancers, comme ceux du sein. En effet, les images obtenues sont souvent nettes et suffisent pour bien distinguer les éventuelles anomalies. D’ailleurs, dans le cas du sein, ces radios portent un nom spécial puisqu’on parle de mammographies (souvent abrégé en mammos).
  40. 40. 40 Les cancers Le scanner Dans les années 1920, un jeune médecin français, André Bocage, invente un procédé qui permet de prendre des radios du corps en tranches fines. Ce type de radiographie prendra le nom de tomographie (du grec tomo « coupure »). Vers la fin des années 1960, on utilise ces tranches de radios pour tenter de reconstruire des images en trois dimensions. Grâce aux Beatles… Godfrey Hounsfield est ingénieur spécialiste des radars au centre de recherche de la société britannique EMI, maison de disques des Beatles. La firme n’avait rien à voir avec le monde médical, mais grâce à l’argent que rapporte le groupe, elle élargit son champ de recherches. Godfrey Hounsfield met alors au point un appareil à rayons X (les mêmes que pour une radio) qui se déplace autour du crâne et réalise des images de tranches de cerveau. Des capteurs électroniques remplacent la plaque photographique utilisée lors des radiographies conventionnelles. Dénommé computed tomography en anglais, l’appareil devient scanner, du verbe anglais to scan « scruter », parfois doté d’un X pour souligner que l’appareil utilise des rayons X. On a parlé aussi de scanographe, mais la dénomination tend à disparaître. Si l’on souhaite faire sérieux, on peut aussi dire tomodensitomètre (à prononcer le plus rapidement possible…). D’ailleurs, le terme fait tellement savant qu’il est parfois abrégé en TDM. L’invention obtiendra un prix Nobel en 1979.
  41. 41. Comment découvre-t-on les cancers ? 41 Réservé au départ aux examens du crâne, le scanner va connaître une évolution qui permet, à partir des années 1980, d’examiner n’importe quelle partie du corps. Son principe est de projeter des rayons X dans toutes les directions, et de prendre des mesures de la façon dont ils traversent les tissus sous différents angles. Quand vous allez passer un scanner, vous vous allongez sur une table d’examen qui coulisse dans un gros anneau. Dans cet anneau tourne un émetteur de rayons X qui, à chaque passage, envoie les rayons. La table avance ensuite légèrement pour prendre de nouvelles images. Parfois, comme pour une radio traditionnelle, un produit de contraste est nécessaire pour bien distinguer ce que l’on souhaite voir. À partir de toutes les données obtenues, un ordinateur reconstruit mathématiquement une image de la partie de votre corps que l’on veut observer. On obtient une centaine de vues, que l’on peut regarder sur un écran d’ordinateur sous forme de coupes verticales, horizontales ou obliques, à sa convenance, ou encore sous forme d’images en trois dimensions. Les scanners – on en trouve aujourd’hui de différentes sortes – permettent de bien visualiser une tumeur dans un organe et parfois, comme dans le cas du cancer du poumon, de la repérer de façon précoce, ce qui permet de la traiter plus vite. Et comme ils situent précisément les différents organes les uns par rapport aux autres, on s’en sert parfois de guide pour contrôler un prélèvement. Ils peuvent être complétés par un autre examen, l’ima-
  42. 42. 42 Les cancers gerie par résonance magnétique nucléaire, plus souvent dénommée IRM. L’IRM Cette autre technique d’imagerie utilise une propriété particulière des atomes : l’imagerie par résonance magnétique, plus facilement appelée IRM, et qui, depuis 2003, a pris officiellement le nom de remnographie. Quelque temps après la Seconde Guerre mondiale, deux chercheurs américains travaillent sur le proton, un élément du noyau de l’atome. Ils observent son comportement lorsqu’ils le placent dans le champ d’un aimant. Ils s’aperçoivent alors qu’il s’oriente d’une certaine façon : il répond au champ magnétique. Autrement dit, il résonne (d’où le nom de résonance magnétique). En fait, il se comporte comme une boussole et se pointe dans la direction du champ magnétique : alors que la position des protons est aléatoire au départ, sous l’influence de l’aimant, ils se mettent au garde-à-vous, impeccablement parallèles. Cependant, lorsque le champ magnétique s’arrête, ils n’ont qu’une envie : revenir en position normale. Cette découverte sera couronnée par un prix Nobel en 1952. C’est de cette propriété que naît l’idée de faire des images : en repérant la façon dont les protons se comportent. Car pour revenir à leur état initial, ils dépensent de l’énergie et cette énergie est mesurable. Oh ! il ne s’agit
  43. 43. Comment découvre-t-on les cancers ? 43 que de quelques minuscules volts, mais suffisants pour être repérés. C’est donc cette énergie dépensée par le passage d’un état à un autre qu’on utilise pour obtenir une image. L’un des avantages, c’est que selon la molécule qui résonne, le signal que l’on obtient n’est pas le même. Les molécules d’un muscle ne résonnent pas de la même manière que celles de la graisse, par exemple, ce qui permet de les distinguer sur les images. La nature des tissus est donc détectable. Cette propriété se mesure sur les atomes d’hydrogène. Pourquoi ? D’abord parce que ces atomes n’ont qu’un seul proton : c’est donc plus simple. Ensuite, ils ont l’avantage d’être présents dans tout le corps humain, essentiellement sous forme d’eau. N’oublions pas que l’organisme est composé de presque trois quarts d’eau présente dans tous les tissus, dont les quantités varient d’un tissu à l’autre. Pour que la technique soit maîtrisée et utilisée dans les établissements hospitaliers, il faudra attendre les années 1980. Des ordinateurs rapides et puissants sont en effet nécessaires pour calculer les données et les exploiter. Surtout, il faudra quelques avancées technologiques pour construire les gros aimants creux en forme de tunnel, long d’un mètre cinquante et large d’une cinquantaine de centimètres, dans lequel s’allongent les patients pour passer une IRM. Cet énorme aimant émet un champ magnétique homogène très puissant (plusieurs dizaines de milliers de fois le champ magnétique terrestre). Ce champ
  44. 44. 44 Les cancers aimante les noyaux d’hydrogène, mais pour éviter qu’ils ne se mettent à résonner tous ensemble, ce qui empêcherait de voir quoi que ce soit, on s’arrange pour faire résonner seulement ceux qui sont dans une coupe bien précise. Le médecin devant son ordinateur visualise les images obtenues soit en tranches très fines en deux dimensions, soit sur des photos en trois dimensions. Il peut changer les images grâce à d’autres champs magnétiques qui alignent les protons autrement : on recalcule l’énergie qu’ils dépensent pour revenir à leur état premier selon le même principe, et l’on obtient de nouvelles tranches. Cet examen dure en moyenne quarante-cinq minutes, le temps de faire des tranches successives. Si l’examen ne fait pas mal, il nécessite de rester complètement immobile à l’intérieur du tunnel, ce qui, même s’il est éclairé, est parfois difficile. De plus, le bruit de marteau piqueur que fait l’appareil peut être impressionnant. Quand ils sont proposés, les protections à installer sur les oreilles ou les casques pour écouter de la musique sont bien utiles. Si la personne est inquiète ou ne se sent pas bien, un interphone lui permet d’appeler à tout moment l’équipe médicale. Les images obtenues par IRM permettent de ne voir précisément que certains organes. Les tumeurs du cerveau et de la moelle épinière se distinguent très nettement avec cette technique. La précision des images permet aussi de contrôler si les traitements sont efficaces en examinant si la tumeur a diminué de taille ou a disparu.
  45. 45. Comment découvre-t-on les cancers ? 45 L’échographie Parfois, il n’est pas utile de passer par ces examens compliqués. Une simple échographie peut suffire à détecter ce que l’on souhaite voir. Sans risque et indolore, l’échographie est sans doute l’examen d’imagerie le plus connu, en tout cas, le plus pratiqué, puisque c’est lui qui permet de voir le fœtus dans le ventre de sa mère : actuellement, toutes les femmes françaises enceintes passent des échographies pour s’assurer que le développement de l’enfant se déroule normalement. Le principe de l’échographie est celui de l’écho, comme lorsque l’on crie en montagne. Ou celui du sonar, grâce auquel on repérait les sous-marins pendant la Seconde Guerre mondiale. On envoie des ultrasons, des vibrations qui ressemblent aux sons, mais d’une fréquence bien trop élevée pour être perçus par l’oreille humaine (cent fois plus). Ces ultrasons rebondissent sur les obstacles qu’ils rencontrent et là, provoquent un écho. L’écho est repérable grâce au temps qu’il met à être récupéré par la sonde qui à la fois émet les ultrasons et en reçoit l’écho. Il suffit de poser la sonde (qui ressemble à un gros crayon ou à un tube plat) là où l’on veut et de la déplacer en la faisant glisser sur le corps à l’aide d’un gel pour obtenir une image. Chaque écho est représenté par un point qui révèle qu’un tissu a été rencontré. Comme l’écho n’est pas le même selon les tissus, l’ensemble des points permet de
  46. 46. 46 Les cancers visualiser les organes et leurs mouvements en temps réel. D’où le terme d’échographie, « écriture par l’écho ». Les premières utilisations des ultrasons en médecine datent du début des années 1950. Elles se sont complètement généralisées dans les années 1970. On s’est rendu compte que les ultrasons se propagent bien dans les liquides, ce qui permet de nettement visualiser le cœur, les organes génitaux, les seins, le foie, les reins, mais pas les os (qui ne les laissent pas pénétrer), ni les poumons (l’air absorbe les ultrasons et ne les réfléchit pas). Les examens de médecine nucléaire Une autre méthode permet de repérer d’éventuelles tumeurs : utiliser des produits radioactifs que l’on suit à la trace. C’est d’ailleurs pour cela qu’on appelle ces produits traceurs ou marqueurs. La scintigraphie utilise les propriétés de ces traceurs, des atomes capables d’émettre des rayonnements particuliers, dits radioactifs. Nous reviendrons sur la radioactivité, car elle est aussi utilisée pour traiter les cancers lors des radiothérapies ; mais les rayonnements utilisés ne sont pas les mêmes. Lors d’une scintigraphie, on injecte dans une veine du patient la forme radioactive d’un élément habituellement utilisé par l’organisme. L’élément va se placer à l’endroit où il s’installe ordinairement dans l’organisme. Le plus souvent, le corps l’assimile en quelques minutes, mais il arrive qu’il faille attendre quelques jours, voire une semaine pour faire l’examen.
  47. 47. Comment découvre-t-on les cancers ? 47 L’élément injecté n’est pas le même selon l’organe que l’on souhaite regarder. Par exemple, pour examiner la thyroïde, on injecte de l’iode qu’utilise cette glande et qui va donc directement s’y fixer. L’élément administré émet un rayonnement très faible, mais suffisant pour être repéré par une caméra spéciale, une gamma caméra, du nom du rayonnement produit. La radioactivité est facile à mesurer et est traduite en images colorées sur un écran sous forme de multiples scintillations, d’où le terme de scintigraphie. L’une des propriétés de la radioactivité est de diminuer spontanément dans le temps. On ne peut donc mesurer cette radioactivité que pendant un temps limité, car après elle disparaît. S’il reste du produit, le patient l’élimine naturellement après l’examen, généralement en urinant. La scintigraphie permet de repérer un cancer, mais aussi de suivre son évolution. Elle est également utilisée au cours de certaines opérations : elle permet de vérifier que la totalité d’une tumeur dont les cellules ont capté un élément radioactif administré au préalable a bien été enlevée. Certains médecins sont spécialistes de médecine nucléaire. Près de deux cent cinquante services de médecine nucléaire existent actuellement en France, grâce auxquels on peut aujourd’hui examiner pratiquement l’ensemble du corps humain : cerveau, os, thyroïde, foie, reins, peau, etc. Une nouvelle technique d’imagerie médicale utilise ce principe : la tomographie par émission de positons,
  48. 48. 48 Les cancers plus simplement abrégée en TEP. La TEP est une sorte de scanner, en mieux. La substance injectée est du fluor attaché à du glucose rendu radioactif. Souvenons-nous que les cellules cancéreuses se multiplient sans cesse. Or ces multiplications nécessitent beaucoup d’énergie. Les cellules cancéreuses consomment donc énormément de glucose par rapport aux cellules normales. C’est cette surconsommation que la TEP repère : elle allume sur l’écran les zones où le glucose est en train d’être consommé. Cette scintigraphie spécifique est tout particulièrement utilisée aujourd’hui en cancérologie car, grâce à elle, on repère très bien les cancers de la bouche, de l’œsophage, du côlon, du rectum, du poumon, ainsi que les cancers de la peau (les mélanomes) et les cancers de la lymphe (les lymphomes). En revanche, cela ne fonctionne pas pour les organes dont les cellules absorbent normalement beaucoup de glucose, comme le cerveau, car cela ne permet pas de distinguer les cellules malades des autres. Multiplicité et complémentarité Depuis plus d’une dizaine d’années, les machines se sont de plus en plus diversifiées et perfectionnées, tout en se couplant à l’informatique et à l’électronique. Cela a entraîné d’énormes progrès en révélant l’anatomie et donc, d’éventuelles tumeurs. Dans le même temps, les
  49. 49. Comment découvre-t-on les cancers ? 49 instruments se sont miniaturisés, se laissant introduire dans l’intimité du corps et permettant d’obtenir des images de l’intérieur en trois dimensions. Aujourd’hui, la machine est devenue l’outil indispensable de l’aide au diagnostic. Le médecin explore les images que révèle l’informatique, chaque technique complémentaire offrant une représentation particulière à interpréter. Parfois, la relation patient-médecin s’en trouve un peu déshumanisée. Les chercheurs essaient actuellement de coupler différentes techniques pour récolter des informations de plus en plus complètes et précises. L’imagerie médicale est donc une médecine qui tend à devenir de plus en plus efficace et de moins en moins traumatisante. On arrive aujourd’hui à repérer des tumeurs de quelques millimètres et à diagnostiquer des tumeurs de plus en plus petites, et donc plus facilement guérissables. Tous ces appareils servent au diagnostic et à la prévention. Mais ils sont tout aussi utiles pour évaluer si un traitement est efficace et pour vérifier qu’un cancer diminue de taille par exemple, ou a complètement disparu. Ils peuvent également guider le médecin lors d’une intervention, que cette intervention vise à un diagnostic ou à un traitement. On parle alors d’imagerie interventionnelle. Un des problèmes actuellement réside dans le coût élevé des différents appareils et leurs contraintes techniques qui limitent leur développement et leur diffusion.
  50. 50. 50 Les cancers La preuve S’ils permettent de repérer avec précision quelque chose d’anormal, ces examens, radiographie, scanner, IRM, scintigraphie, etc., n’autorisent pas à affirmer si ce qu’on distingue sur les images est réellement un cancer et non pas un autre type de tumeur tout à fait bénigne. Seule la TEP permet parfois de dire si c’est vraiment un cancer, voire s’il a émis des métastases ou si le traitement a fait diminuer la taille de la tumeur. Pour dire avec certitude qu’il s’agit d’un cancer, il faut examiner généralement au microscope les cellules ou les tissus de l’anomalie. Et pour ce faire, un prélèvement est nécessaire. Prélever une petite partie de l’endroit suspect et l’analyser au microscope est en effet le seul moyen de savoir ce dont il s’agit. À cette fin, différentes méthodes sont utilisées, en fonction de l’endroit où se situe l’anomalie. Une simple ponction à l’aide d’une aiguille peut suffire : on recueille du liquide ou un peu de cellules, qu’on examine ensuite au microscope. Cet examen s’appelle une cytologie, de cyto « cellule », et logie « étude ». Lorsque l’examen des seules cellules ne suffit pas pour déterminer quoi que ce soit, on effectue une biopsie, c’est-à-dire un prélèvement plus important pour obtenir du tissu. Ce prélèvement peut être effectué lors d’une endoscopie qui permet d’aller voir l’intérieur d’une cavité du corps comme les poumons ou l’estomac avec une sorte
  51. 51. Comment découvre-t-on les cancers ? 51 de périscope souple. On extrait alors une petite quantité de tissu directement dans la cavité. Parfois, on prélève un petit morceau de tissu en passant directement à travers la peau avec une grosse aiguille (un trocart) ou un appareillage spécial qui enlève une carotte de chair. Une anesthésie locale est le plus souvent effectuée. Une échographie ou un scanner peut guider le prélèvement. Lorsque la tumeur est installée profondément dans le corps, une opération chirurgicale est nécessaire. Là, le patient est endormi par une anesthésie générale, et le chirurgien enlève généralement s’il le peut toute l’anomalie. Il profite souvent de l’opération pour retirer en même temps les ganglions les plus proches de la tumeur afin de les examiner eux aussi et déterminer s’ils contiennent des cellules cancéreuses. Cela permettra de savoir si le cancer s’est étendu. Cet échantillon de tumeur est ensuite examiné au microscope. L’examen anatomopathologique (qu’on appelle plus facilement anapath) détermine si les tissus prélevés sont de nature cancéreuse ou non. Une grosse peau, des noyaux de différentes tailles, parfois même plusieurs, des formes inhabituelles : les cellules cancéreuses sont tellement bizarres par rapport aux cellules normales qu’on les repère sans problème. Les résultats semblent souvent bien longs à arriver… C’est seulement lorsqu’il en dispose que le médecin est sûr que l’anomalie découverte est un cancer ou non. Les examens d’imagerie procurent des informations de
  52. 52. 52 Les cancers nature différente, mais c’est l’examen des tissus de la tumeur qui, au final, permet le diagnostic. Repérées ? Dans l’ensemble des outils qui servent à déterminer le diagnostic, le médecin prescrit parfois des examens de sang. Mais il les réclame souvent après les autres examens lorsqu’il a une idée des traitements qu’il envisage pour son patient. Certaines cellules cancéreuses – mais pas toutes – produisent des substances particulières. Elles sont la marque d’une possible tumeur. On les appelle pour cette raison marqueurs tumoraux. On les retrouve dans la circulation sanguine. Pour les détecter, il suffit donc d’une analyse de sang. Mais si ce sont parfois de bons indices, les marqueurs tumoraux ne suffisent pas à eux seuls pour diagnostiquer un cancer, car ils sont rarement spécifiques. Cependant, quand on sait que c’est un cancer, ils peuvent permettre de préciser de quel type de cancer il s’agit. Drôle de genre En effet, dès lors que l’on sait qu’il s’agit d’un cancer, les choses ne sont pas réglées pour autant. Le problème, c’est qu’aucun cancer n’est jamais exactement identique
  53. 53. Comment découvre-t-on les cancers ? 53 à un autre. Par exemple, toutes les cellules cancéreuses ne restent pas forcément collées les unes aux autres pour former une tumeur. Certaines cellules telles celles du sang s’y déplacent tranquillement comme dans le cas de la leucémie, un cancer du sang. Derrière le mot cancer, on peut mettre près de cent cinquante types différents. Et pour un même type de tumeur, un cancer du sein par exemple, les cellules peuvent ne pas se ressembler le moins du monde… En fonction de ce qu’on observe au microscope, on définit le grade du cancer, c’est-à-dire la façon dont les cellules cancéreuses diffèrent des cellules normales. Selon leur forme, la vitesse à laquelle elles grandissent et se multiplient et si elles sont susceptibles de se propager, le grade sera différent. Le grade est un système de classement microscopique des cellules cancéreuses, établi par rapport aux cellules normales selon leur apparence et la façon dont elles se comportent. Divers systèmes de classification existent selon les types de cancers (certains types de cancers n’ont pas ce système). On parle de bas ou de haut grade en fonction de leur place dans la classification. Un cancer de grade I est moins malin qu’un cancer de grade III. Selon leur place dans la classification, on sait que certains cancers sont peu envahissants ou se développent très lentement. Ils ne nécessitent pas de traitement, mais une simple surveillance. En revanche, les cancers susceptibles de s’étendre et d’envahir les zones voisines doivent être traités le plus rapidement possible.
  54. 54. 54 Les cancers Les stades Avant de pouvoir se prononcer sur un traitement, un autre critère entre en jeu : le stade d’évolution. Selon la taille de la tumeur, la façon dont elle a envahi les tissus voisins, les métastases qui se sont éventuellement développées, le cancer peut être décrit en différents stades. Le stade d’un cancer indique en somme où en est le cancer. De nouveaux examens doivent parfois être mis en œuvre pour évaluer ce stade et établir un bilan diagnostique. Souvent, on parle de cancer in situ ou localisé pour dire que la tumeur est restée à l’endroit où elle a commencé à se développer. Lorsqu’elle passe les bornes et commence à envahir ses voisins, on parle de tumeur infiltrante. Lorsque les cellules ont migré et se sont installées ailleurs, on parle de cancer métastatique. Là encore, les médecins ont créé des classifications pour s’y retrouver. Cela leur permet d’adapter le traitement en fonction du stade du cancer. La classification la plus utilisée aujourd’hui est la classification TNM. Comme beaucoup de noms scientifiques aujourd’hui, TNM vient de l’anglais : c’est l’abréviation des lettres initiales de Tumor Node Metastasis (tumeur-ganglionmétastases). La première lettre T donne des indications de la taille de la tumeur, la lettre N indique si on a décelé des cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques, et le M si on a décelé ou non des métastases dans d’autres endroits du corps. Par exemple, une tumeur classée T1 N0 M0 mesure moins de 2 centimètres, n’a pas dissé-
  55. 55. Comment découvre-t-on les cancers ? 55 miné de cellules dans les ganglions, ni envoyé de métastases dans d’autres organes. L’annonce Bien souvent heureusement, tous ces examens montrent que l’anomalie suspecte n’est pas un cancer. Mais dès lors qu’ils ont révélé qu’il s’agit d’un cancer, il faut le dire au patient. Annoncer une telle nouvelle est sans doute l’une des tâches les plus difficiles qui soit donnée de faire à un médecin. Et lorsqu’on a subi ce terrible type d’annonce, pour soi-même ou pour un proche, on sait le poids terrible qui vous tombe d’un seul coup sur la tête et vous anéantit. La vie s’arrête, pour soi, pour sa famille, pour ses amis, pour tout son entourage. Il est arrivé que des médecins annoncent la nouvelle de façon un peu brutale, parfois même par téléphone. Les batailles ont été rudes pour dire combien cette façon de faire était insupportable. Depuis 1998, la Ligue contre le cancer a organisé plusieurs États généraux des malades atteints de cancer. Cette prise de parole des patients et de leur famille a permis de mettre en place un dispositif d’annonce dans tous les établissements de soins. Ce dispositif doit suivre un protocole bien particulier pour permettre au patient d’avoir les meilleures conditions possibles d’annonce du diagnostic ou d’une rechute.
  56. 56. 56 Les cancers Le dispositif prévoit des temps de consultation avec d’autres professionnels : infirmières, soignants, psychologues ou psychiatres spécialisés, assistantes sociales, etc., pour se faire accompagner et expliquer ce qui lui arrive et ce qu’on va lui proposer de faire. Dans la majorité des cas, le médecin qui annonce le diagnostic n’est pas un spécialiste du cancer : c’est bien plus souvent un médecin généraliste, un médecin spécialiste ou un radiologue. Il doit envoyer ensuite son patient vers un médecin cancérologue ou un établissement de soins spécialisés. Les différents traitements Tous les examens ont également pour objectif de déterminer le traitement le plus adapté en fonction de ce qu’on a trouvé. Il existe différents traitements contre le cancer que nous allons voir en détail dans les chapitres qui suivent. Quel que soit le traitement, l’objectif est de détruire toutes les cellules cancéreuses. Il est plus facile de traiter une tumeur restée à l’endroit où elle a commencé à se développer. S’il est nécessaire de prendre le temps de discuter des traitements pour choisir le meilleur possible, il faut éviter néanmoins de perdre trop de temps : la bataille est une course contre la montre, contre le développement des cellules cancéreuses et contre leur prolifération.
  57. 57. Comment découvre-t-on les cancers ? 57 Pour chaque personne dont on vient de découvrir un cancer, le traitement est soigneusement choisi. Le médecin n’est pas seul pour le choisir : toute une équipe composée de différents spécialistes se réunit en réunion de concertation pluridisciplinaire. De façon collégiale, ils étudient la situation particulière du patient et envisagent tous les traitements possibles. En fonction de ce que les examens ont mis en évidence, ils élaborent un plan de traitement. Ce plan porte depuis peu un nom bien précis : le programme personnalisé de soins ou PPS. Il est mis par écrit et remis au patient par le médecin avec lequel le patient a un contact plus particulier. Pour établir ce programme, les médecins se fondent sur les résultats d’études scientifiques. Ces études ont permis de faire le tri entre les traitements efficaces ou non, et de savoir dans quel ordre il valait mieux les faire. Une mesure du plan national contre le cancer, la mesure 35, vise à favoriser l’utilisation de recommandations de pratique clinique. Qu’est-ce donc que ces recommandations ? Un très grand nombre d’articles scientifiques paraissent régulièrement sur le cancer. Tous ces articles de recherche sont soigneusement étudiés et évalués. Sur ces bases sont élaborées et diffusées des recommandations destinées à guider les médecins dans leur choix des meilleurs examens et des meilleurs traitements pour leurs patients dans une situation donnée. Certaines recommandations sont des standards, c’est-à-dire que toutes les études scientifiques reconnaissent que c’est ce qu’il faut faire dans telle situation.
  58. 58. 58 Les cancers Autrement dit, chaque personne atteinte d’un cancer doit pouvoir disposer des mêmes traitements validés scientifiquement. En fait, les choses sont un peu plus compliquées : selon la personne, son état de santé, son âge, son cancer, l’endroit atteint, les traitements ne sont pas les mêmes. Ainsi, une femme atteinte d’un cancer du sein et à laquelle on propose une radiothérapie avant une opération chirurgicale peut être surprise de découvrir que ce n’est pas du tout ce qui avait été proposé à l’une de ses amies qui, elle, avait subi une opération, puis une chimiothérapie. Car, le plus souvent, ce n’est pas un, mais des traitements qu’il faut envisager pour tenter de venir à bout des cellules cancéreuses. Cependant, il faut savoir que ce n’est pas parce que plusieurs traitements sont proposés que le cancer est grave… Tout dépend du cancer. Ce qui compte avant tout, c’est ce que le malade va préférer. Aujourd’hui, la personne malade doit pouvoir choisir en toute connaissance de cause les traitements dont elle va bénéficier. Par exemple, une femme atteinte d’un cancer du sein doit pouvoir choisir entre un traitement dit conservateur, c’est-à-dire qui ne supprime que la tumeur et conserve au maximum le sein, et une opération qui enlève tout le sein, mutilation qui peut sembler plus sûre dans un premier abord, mais tellement difficile à vivre. La décision est parfois impossible à prendre et la responsabilité peut sembler bien lourde. Quoi qu’il en soit, le patient doit être très bien informé pour pouvoir réellement faire un choix en toute connaissance de cause (ou ne pas choisir et laisser son médecin prendre la déci-
  59. 59. Comment découvre-t-on les cancers ? 59 sion pour lui) et évaluer l’impact de cette décision sur sa façon de vivre, ses valeurs, ses priorités, son histoire personnelle. Il faut savoir que la personne qui se découvre atteinte d’un cancer et à laquelle on propose un traitement doit se sentir libre de demander un autre avis médical. Où se faire soigner ? L’annonce de la découverte d’un cancer est un moment terrible. Néanmoins, avant de s’engager dans des traitements souvent lourds et qui, parfois, s’étalent sur plusieurs mois, voire plusieurs années, il est nécessaire de prendre le temps de réfléchir à l’établissement où l’on va se faire soigner. On peut parler avec son médecin du lieu de soins le plus adapté à sa situation, songer à la distance : les trajets répétés sont parfois si fatigants… Il existe différents types d’établissements où l’on peut se faire traiter pour un cancer : cliniques privées, hôpitaux, CHU, centres régionaux de lutte contre le cancer, etc. En dehors de la proximité, peu importe le lieu en luimême : aujourd’hui, tous les établissements travaillent ensemble. Il arrive que des patients reçoivent un traitement dans un établissement et un autre dans un second s’il est doté d’équipements différents. Par exemple, tous les établissements de santé d’une ville ne peuvent disposer de machines de radiothérapie. Il est alors courant dans ce
  60. 60. 60 Les cancers cas de faire une chimiothérapie dans un endroit, et une radiothérapie dans un autre. L’essentiel est que le médecin soit relié à un réseau de confrères cancérologues, ce qui lui permet d’être au courant des traitements standards. Il vaut mieux que le traitement puisse être discuté par une équipe pluridisciplinaire. Se faire traiter dans un établissement qui dispose de telles équipes est le gage d’être soigné le mieux possible.
  61. 61. Les traitements chirurgicaux Dans l’ensemble des techniques dont les médecins disposent pour tenter de guérir une personne atteinte de cancer, la chirurgie occupe une place de choix. Cette technique consiste à intervenir directement là où ça se passe : au niveau de la tumeur. On l’enlève, histoire qu’elle ne s’amuse pas à aller envahir d’autres zones du corps. Le plus souvent, lorsque c’est possible, c’est le premier traitement envisagé pour traiter un cancer. C’est en général le traitement principal. Il faut bien reconnaître que cette technique est la plus efficace et qu’on lui doit bien des guérisons. Ce traitement est radical si la tumeur n’a pas essaimé dans d’autres régions du corps. Sinon, il faudra conjuguer d’autres traitements et s’aider de médicaments ou de rayons qui iront détruire les cellules cancéreuses là où elles se trouvent.
  62. 62. 62 Les cancers Petite histoire du mot et de la chose Si l’on regarde le mot même de chirurgie, il semble bien qu’il ait fait son apparition en français à la fin du XIIe siècle sous la forme de cirurgie. Il faudra attendre le milieu du XIVe siècle pour l’entendre sous sa forme actuelle. Oh ! la chose n’est pas nouvelle : déjà en latin, on avait chirurgia, qui venait du grec kheirourgia « ouvrage manuel »… D’un point de vue étymologique, la chirurgie se définit donc par des soins prodigués à l’aide des mains. Le traitement est ancien… Il nous est revenu de l’époque préhistorique quelques morceaux de squelettes fossilisés qui témoignent que les hommes préhistoriques ont tenté sur leurs semblables quelques gestes chirurgicaux. Grâce aux marques de cicatrisation que l’on a repérées sur des os fossilisés, on peut affirmer sans trop se tromper que l’opéré a survécu. Mais on ne sait pas trop s’il s’agissait toujours de soigner… La chirurgie ne fut guère efficace pendant longtemps : il fallait faire avec une connaissance limitée de l’anatomie, des infections qui provoquaient des décès en nombre, sans parler des douleurs épouvantables que cette pratique entraînait ! Dans l’Antiquité, on savait réduire une fracture, ou enlever une flèche. Un fameux papyrus égyptien, le papyrus Smith, qui date du XVIIIe siècle avant Jésus-Christ, rapporte très minutieusement certaines techniques chirurgicales, et notamment des opérations de
  63. 63. Les traitements chirurgicaux 63 cancer du sein. Mais visiblement, le résultat laissait à désirer… Un médecin grec vivant au Ve siècle avant Jésus-Christ, Hippocrate, est généralement considéré comme le véritable créateur de la médecine. De fait, il transforma la discipline, qui relevait le plus souvent à l’époque de pratiques magiques ou divinatoires. Environ un dixième des écrits qui nous viendraient de lui est consacré à la chirurgie, qu’à cette période, on ne distinguait pas de la médecine. Sa pratique s’est développée en Inde, semble-t-il, au Ier siècle avant Jésus-Christ : des écoles proposent même un apprentissage sur les animaux. On garde d’ailleurs de cette époque le nom de lambeau indien pour réparer un nez amputé à l’aide d’un morceau de peau du front. Mais c’est surtout dans l’Empire romain que les pratiques chirurgicales se sont faites plus nombreuses. Il faut dire que les dégâts causés par les guerres et les jeux du cirque nécessitent quelques réparations ! Certains disent même que c’est Claude Galien, sans aucun doute le plus grand médecin de l’Antiquité après Hippocrate, qui donna son nom à la chirurgie. Médecin de l’école de gladiateurs à Pergame, quelques « volontaires » lui ont permis de perfectionner ses talents… Les nombreux ouvrages de Galien, très tôt traduits en arabe, vont d’ailleurs constituer pendant longtemps la base des connaissances médicales : ses principes seront appliqués pendant près de mille ans en Occident.
  64. 64. 64 Les cancers Barbier, coiffeur ou alchimiste ? Le Moyen Âge ne sera guère propice au développement de la chirurgie. Il faut dire que, sous influence religieuse, c’est l’ensemble de la médecine qui stagne. Pour la tradition chrétienne, la maladie est une épreuve de Dieu. On s’adresse donc plutôt à ceux auxquels on prête quelques accointances surnaturelles : l’alchimiste ou l’astrologue, qui convoquent incantations et amulettes, onguents et pommades d’inspiration divine… ou satanique (qui valent alors à leurs auteurs de finir sur le bûcher !). Le médecin, généralement un clerc censé posséder la science, est souvent bien démuni. Les gestes chirurgicaux simples sont effectués par les coiffeurs-barbiers et s’il existe des barbiers-chirurgiens qui opèrent sous le contrôle des médecins, ils sont considérés comme de simples exécutants de rang inférieur dont la pratique relève plus de la barbarie que d’une science exacte ! C’est ce qui valut à la chirurgie d’être reléguée hors des rangs de la médecine et condamnée par l’Église. Les méthodes devaient en effet être bien cruelles pour que l’Église l’interdise lors du concile de Tours en 1163 sous prétexte que « L’Église abhorre le sang » (« Ecclesia abhorret a sanguine »). Au XIIe siècle, à la suite de quelques écoles italiennes, Montpellier voit néanmoins naître la première école française de chirurgie. Mais c’est sans conteste Guy de Chauliac qui peut être considéré comme le père de la chirurgie moderne. Son traité de chirurgie, Chirurgica
  65. 65. Les traitements chirurgicaux 65 Magna, publié en 1368, sera traduit et fera le tour de l’Europe. Il deviendra un classique du genre. La Renaissance voit la reprise des études anatomiques, abandonnées depuis plus de mille ans, et que Léonard de Vinci et André Vésale notamment font progresser en bousculant quelque peu les représentations issues de Galien. Rappelons à notre souvenir également Ambroise Paré, amené à exercer son art chirurgical sur les champs de bataille, où il s’y fit une si solide réputation qu’il devint chirurgien de plusieurs rois. Mais les progrès chirurgicaux vont stagner de nouveau pendant tout le XVIIe siècle. Il faudra une fistule anale (!) pour que la chirurgie revienne au premier plan. Louis XIV se résout en effet à faire appel à son chirurgien pour le guérir de cette fistule qui ose saper le fondement même de la monarchie… Et voilà le blason des chirurgiens redoré. Toujours plus vite L’égalité entre chirurgiens et médecins finit par arriver, non sans péripéties et rebondissements en tous genres. Il faudra cependant attendre les années 1750. Le chirurgien parisien devient alors très en vogue : toute l’Europe accourt à Paris s’y faire opérer. Les guerres napoléoniennes font gagner une belle habileté aux chirurgiens qui amputent à tour de bras. Les délais sont fabuleux : un bras ou une jambe sont ôtés à leur propriétaire en moins de cinq minutes…
  66. 66. 66 Les cancers Mais si la dextérité se fait plus grande, les infections continuent à provoquer des dégâts. Imaginez la scène : les chirurgiens arrivent en tenue de ville, dans des lieux plutôt insalubres. Auparavant, il n’est pas rare qu’ils aient vu maints autres malades, voire effectué une autopsie ou une dissection. Pas besoin de dire que les microbes pullulent. Se laver les mains serait saugrenu. Ajoutons à cela la promiscuité. Ce n’est guère étonnant que seul un petit quart d’opérés survivent… On peut même se demander par quel miracle cela arrive ! Une formidable révolution Dans la deuxième moitié du XIXe siècle, on assiste à un bouleversement complet de la chirurgie. L’anesthésie modifie complètement les pratiques, tandis que la prévention contre les microbes va augmenter sans commune mesure le taux de survie. Avec la découverte de l’anesthésie, il y a un peu plus de cent cinquante ans maintenant, la chirurgie est complètement révolutionnée. On n’est plus obligé de taper sur la tête du malade pour l’opérer, ou de le faire boire jusqu’au coma éthylique. Le temps n’est plus compté pour opérer. Les opérations ne sont plus des séances de torture. Véritable révolution, on s’autorise alors à opérer à la chaîne ; les gestes ne doivent plus être seulement rapides et simples ; on peut faire les choses plus sereinement. C’est la fin de l’horreur.
  67. 67. Les traitements chirurgicaux 67 Curieusement, les produits qui vont permettre les premières anesthésies efficaces étaient déjà connus en dehors du champ médical. Le gaz hilarant amusait les foules dans les foires. C’est là d’ailleurs qu’il y sera déniché. Cependant, jusqu’après la Première Guerre mondiale, une anesthésie n’était pas sans danger. Il faudra des progrès à la fois dans les produits et dans leur mode d’administration. L’anesthésie devient une discipline médicale à part entière. Il faut bien reconnaître que les résultats restent alors pour le moins aléatoires. Si l’on peut opérer mieux, le nombre de morts à cette époque demeure au bout du compte plutôt important. Des microbes dans l’air Ne comprenant pas bien les raisons de la mort de leurs patients, les chirurgiens n’imaginent pas que ce sont eux-mêmes qui l’apportent. À Vienne, juste avant 1850, un chirurgien et obstétricien hongrois, Semmelweis, a quelque idée d’une chose invisible qui transmet la fièvre. Il impose à tous ceux qui doivent toucher des femmes venant d’accoucher de se laver les mains à la chaux. Mais notre homme est dépourvu de tout appui social et politique : il échoue à imposer ses idées. C’est sans écho ! Le premier chirurgien à concevoir plus clairement ce qui se passe est un Anglais, Joseph Lister. À Paris, un
  68. 68. 68 Les cancers chimiste, Louis Pasteur, a découvert la théorie des germes et a réussi à convaincre tant bien que mal savants et grand public que l’air véhicule des microbes. Cependant, si c’est le microbe qui est bien au cœur de cette affaire, Lister ne peut décemment pas faire bouillir ses opérés pour supprimer ces fameux germes déposés par l’air ! Il faut donc chercher à s’en débarrasser par des moyens plus adaptés… L’air transporte des germes à l’origine des infections ? Fort bien : filtrons-le. Pour cela, Lister a l’idée d’utiliser du phénol. Il a inventé le principe d’antisepsie : un nuage de phénol autour de la région opérée tue les germes et désinfecte l’air. Le tour est joué. Mais ce n’est pas tout de protéger l’opéré de l’air. Encore faut-il que les instruments dont on se sert soient eux aussi dépourvus de microbes. Pasteur y pense et préconise de passer préalablement à la chaleur tous les instruments, fils de suture, pansements, etc., pour tuer tous les germes. En bref, de les stériliser. L’asepsie est née. Un perfectionnement Et c’est ainsi qu’être opéré devient moins dangereux que ne pas l’être. Tout au long du XXe siècle, techniques d’opération et structures évoluent. Une salle spéciale, le bloc opératoire, est peu à peu dévolue aux opérations. Une salle de stérilisation et une salle de réveil lui sont annexées.
  69. 69. Les traitements chirurgicaux 69 Pour opérer, le chirurgien se déshabille entièrement et se lave soigneusement les mains, tout comme les infirmières qui l’assistent. Ils se retrouvent dotés de gants, de calotte, de casaque et de « bavettes » stériles. Jusqu’aux chaussures, rien n’est laissé au hasard… Les instruments se perfectionnent. Progressivement, les voilà tous conditionnés en récipient stérile ou jetables après usage. Ce qui, soit dit en passant, n’est pas sans poser quelques problèmes, car il faut bien ensuite éliminer la masse de déchets… Mais il ne s’agit pas seulement d’opérer. Il faut petit à petit intégrer les progrès de la médecine, de la physiologie, de la biologie, de la physique, de la chimie… La chirurgie va évoluer vers une approche plus globale de la maladie. Avant l’opération, le diagnostic doit être aussi précis que possible. Pendant l’opération, l’opéré est contrôlé constamment à l’aide d’appareillages de plus en plus perfectionnés. Après l’opération, son réveil est attentivement surveillé par l’anesthésiste. Le chirurgien s’entoure peu à peu d’une équipe médicochirurgicale qui comprend divers spécialistes. Lui-même se spécialise. On n’opère pas un cœur comme une vessie, le cerveau comme un poumon, un enfant comme un adulte. La chirurgie générale disparaît peu à peu. On en arrive aujourd’hui à la microchirurgie : à l’aide d’instruments très fins, on opère sous un microscope… ou à distance !
  70. 70. 70 Les cancers Les premières opérations sur les cancers La chirurgie est le plus ancien traitement contre les cancers. Encore aujourd’hui, elle en guérit bien plus que les autres traitements. Si l’on songe à enlever les tumeurs cancéreuses, c’est que leur volume gêne le fonctionnement des organes proches, ou qu’elles finissent par s’ulcérer et s’infecter. Les premières mentions de l’ablation des tumeurs se trouvent dans le papyrus Smith que nous avons déjà évoqué. Mais s’il décrit quelques opérations de cancer du sein, il reste réservé sur le fait de les enlever. De même, Hippocrate ne fut guère convaincu de l’utilité d’infliger un tel traitement aux malades atteints de cancer au vu de la mortalité obtenue. Selon lui, il est bien plus raisonnable de ne pas traiter. Un autre papyrus, le papyrus Ebers, qui doit son nom à l’égyptologue allemand Georg Ebers qui l’a déchiffré, évoque ce type d’intervention. Dans ce document de 1 720 pages, vieux de 3 500 ans, on y fait la différence entre les tumeurs infectieuses qu’il faut inciser et les autres qu’il faut enlever. Mais c’est Galien qui, en observant la façon dont le cancer se développe en se ramifiant dans les tissus voisins, eut l’idée d’opérer en coupant largement autour de la tumeur pour enlever tout ce qui était visible. L’idée perdurera. On frémit cependant devant cette grande paire de ciseaux qui, au Moyen Âge, permettait de faire
  71. 71. Les traitements chirurgicaux 71 une mammectomie (autrement dit, une ablation du sein) des plus rapides… Du local au global Pendant longtemps, le cancer fut considéré comme une maladie seulement locale. Au XIXe siècle, une discipline se développe et va faire évoluer les connaissances que l’on possède sur le cancer et, du même coup, les traitements à appliquer. C’est l’anatomopathologie. L’anatomopathologie, autrement dit l’observation des tissus malades au microscope, va bouleverser la vision du cancer. En mettant au point des techniques pour colorer les tissus et des façons de regarder au microscope, on se rend compte que le cancer, qu’on croyait jusque-là local, infiltre des tissus sains en apparence : on retrouve des cellules cancéreuses bien au-delà de la tumeur. Les chirurgiens avaient observé que lorsqu’une tumeur était présente dans un sein, il était fréquent que les ganglions situés sous le bras du même côté soient gonflés. L’analyse de ces ganglions au microscope va montrer qu’ils sont pleins de cellules du même genre que celles de la tumeur. Du même coup, l’évidence s’impose : puisque les ganglions sont gonflés de cellules cancéreuses, il est nécessaire de les ôter aussi. Et si la tumeur est attachée aux pectoraux, les muscles sur lesquels s’accroche le sein, il faut les enlever également.
  72. 72. 72 Les cancers C’est ainsi que William Stuart Halsted, en 1880 à Boston, met au point sa théorie de l’évolution du cancer. Au début, une tumeur se développe dans le sein, par exemple. Cette tumeur grossit. Des cellules cancéreuses s’en détachent. Elles essaiment soit vers les muscles pectoraux, où elles pénètrent dans le sang grâce aux nombreux vaisseaux sanguins qui les irriguent, soit par les vaisseaux lymphatiques reliés au sein. Lorsqu’elles sont dans ces vaisseaux lymphatiques, elles se laissent guider jusqu’aux ganglions sous les bras. Là, les choses ne sont pas simples pour elles : les voici aux prises avec les globules blancs qui n’apprécient guère ces invitées imposées. Mais ceux-ci finissent par être débordés. Les cellules cancéreuses en profitent alors pour proliférer ailleurs. Le cancer, de régional, devient général. Halsted décide donc d’adapter le traitement à sa théorie. Puisque les femmes auxquelles on enlève seulement le sein ne guérissent pas, il faut leur enlever tout ce qui peut être atteint. Et c’est ainsi que Halsted met au point une opération qui consiste à ôter tout le sein (ce qu’on appelle une mammectomie ou, depuis les années 1970, une mastectomie), les ganglions situés sous les bras (une lymphadénectomie, dite aussi curage ganglionnaire) et les muscles de la poitrine. La première opération de ce type aura lieu en 1882. À l’époque, le bon chirurgien est donc celui qui en enlève au maximum pour éviter que le cancer revienne. Cette idée prévaudra jusque dans les années 1950.
  73. 73. Les traitements chirurgicaux 73 Une chirurgie mutilante Mais il s’avère que la survie est rarement au rendez-vous. Près des trois quarts des femmes opérées alors pour un cancer du sein meurent quoi qu’il arrive. S’il n’y a pas de métastases avant l’opération, la patiente a une chance. Sinon, c’est trop tard. L’idée qui prévaut est celle d’un diagnostic extrêmement précoce. C’est en tout cas la seule solution à cette époque. Quoi qu’il en soit, si ce type de chirurgie est parfois efficace, elle est le plus souvent affreusement mutilante. Lors d’un cancer du sein, l’ablation des ganglions sous le bras empêche la lymphe de circuler. En stagnant, celleci provoque un gros bras qui rend le bras difficilement utilisable. Un cancer des os débouche sur une amputation, voire la désarticulation de l’épaule ou de la hanche. Un cancer du rectum ou du côlon entraîne systématiquement la suppression de l’un ou de l’autre, et la mise en place d’une stomie, une ouverture sur le ventre qui fait office d’anus artificiel. Un cancer de la gorge vous dote à vie d’un trou pour respirer à la base du cou. Les séquelles sont terribles ; les conséquences psychologiques épouvantables. La mortalité reste en outre extrêmement forte. Finalement, on remet en cause l’idée que tout dépend du chirurgien et du fait qu’il ait tout enlevé. Le traitement régional ne suffit pas. C’est ainsi que le modèle d’évolution du cancer progresse peu à peu. Si cela ne suffit pas d’enlever la
  74. 74. 74 Les cancers tumeur ou l’organe entier qui la contient, c’est qu’il se passe autre chose. On se rend compte que c’est la partie invisible qui donne ou non ses chances au malade. La question de l’ampleur de l’opération est alors soulevée. Pourquoi enlever autant si on obtient les mêmes résultats en faisant moins de dégâts ? Progressivement, on ne retire que la partie visible du cancer. La mastectomie, au cours de laquelle le sein entier était amputé, est remise en question. On lui préfère plus souvent la tumorectomie, où l’on n’enlève que la tumeur. De même, pourquoi enlever tous les ganglions et provoquer un gros bras, si on peut seulement en prélever un petit échantillon. Aujourd’hui, c’est juste le premier ganglion sur le chemin lymphatique qui est enlevé. D’ailleurs, on l’appelle le ganglion sentinelle. Si on n’y trouve pas de cellules cancéreuses, c’est qu’elles n’ont pas atteint les ganglions. Pourquoi dès lors les ôter ? Depuis les années 1980, on associe régulièrement la chirurgie à d’autres traitements, comme la radiothérapie ou la chimiothérapie. On s’aperçoit que pour une petite tumeur du sein par exemple, on obtient les mêmes résultats en n’enlevant que la tumeur et en faisant une radiothérapie. Cela ne diminue nullement la probabilité que les femmes ont de guérir et permet de respecter leur féminité.

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