1. Anemia ferropénica y ferropenia

2. Introducción 1.- El hierro Fe, es el metal pesado más importante del organismo humano 2.-La cantidad total de hierro es de 3,5 – 5 gr. 3.- El balance de hierro en el organismo es fundamental para evitar su deficiencia y la sobrecarga 4.-La deficiencia de Fe es la enfermedad más común en elmundo 5.- La anemia por déficit de hierro,es la forma más frecuente de anemia. 6.- Afecta a un 30 % de la población mundial

3. Es necesario conocer el llamado metabolismo del hierro, para entender las bases de un diagnóstico y tratamiento correcto en los cuadros de ferropenia con o sin anemia.

4. El hierro que penetra en la sangre procede de tres fuentes principales: . De los pigmentos hemáticos . De los depósitos del organismo . De la absorción gastrointestinal .

5. La concentración total de hierro en un adulto normal es de 3,5 a 5 gr, distribuídos de la siguiente manera: 1.-En la molécula de Hb de los hematíes circulantes. (2 (2gr) 2.-En la Mioglobina y otras enzimas (catalasa, citocromos, Peroxidasas, etc) (400 mg). 3.-Unido a la transferrina(3-7 mg). 4.-Resto de hierro se encuentra almacenado como: a)Ferritina hidrosiluble b)Hemosiderina insoluble ( hemocromatosis). Distribución del Hierro en el Organismo

6. Un hombre adulto tiene aproximadamente 800 mg de reserva de Fe. (La mujer menos) La reserva de hierro (hierro de depósito), se distribuye: Un tercio en el hígado Un tercio en el bazo Un tercio en la Médula Ósea Distribución del Hierro en el Organismo

7. Distribución del hierro en hombres y mujeres 2,34 3,35 TOTAL 0,01 gr 0,01gr Hemoenzimas 0,13 gr 0,14gr Mioglobina 1,9 gr 2,5 gr Hemoglobina 0,3 gr 0,7 gr Depósitos de hierro Mujeres 60 Kg Hombres 70Kg

8. Un hombre adulto tiene aproximadamente 800 mg de reserva de hierro ( la mujer menos). La reserva de hierro(hierro de depósito) se distribuye: Un tercio en el hígado Un tercio en el bazo Un tercio en la médula ósea Distribución del hierro en el organismo

9. Absorción del hierro 1.- El hierro absorbible es el hierro ferroso Fe ++ 2.-Absorción intestinal 3.-Principalmente en el duodeno 4-Mecanismo de absorción parcialmente conocido. 5.-El hierro se absorbe por el ribete de células en cepillo de la mucosa intestinal

12. La transferrina o Siderofilina, que se halla saturada, por el hierro, se conoce con el nombre de Sideremia . Normalmente, sólo un tercio de la transferrina, es saturada por el hierro. La tasa normal es de 50-150 ug/dl .

13. La capacidad de saturación de la transferrina , se define como la cantidad de hierro adicional capaz de unirse con la parte no saturada de la transferrina. La capacidad de saturación de la transferrina llegaría en el adulto, hasta los 200 mg %ml, y en el niño hasta los 213 mg %. .

14. La capacidad total de saturación de la transferrina , ( TIBC), se define como la cantidad de hierro que captaría totalmente la transferrina si se saturara por completo. En el adulto se cifra entre 300-350 mg%. En el niño, esta cifra puede aumentar hasta los 400 mg %.

15. La Capacidad total de saturación de la transferrina viene deteminada por la suma de la Sideremia más la transferrina

16. El índice de saturación (% de saturación), se calcula dividiendo la Sideremia por la capacidad total de la transferrina . El Indice normal de saturación oscila entre el 15-30 %

17. Transferrina Sideremia Transferrina Sideremia Capacidad total + = Sideremia Índice de Saturación = X 100 Capacidad T

18. Sideremia transferrina saturada Transferrina No saturada Capacidad total de saturación Indice de saturación Siderenia Transferrina saturada Transferrina no saturada Capacidad total de saturación Indice de saturación Adultos 50-150 200 200-360 30 % Niños 6-12 años 120 280 400 28 %

19. La ferropenia , viene determinada por descenso de los niveles de hierro del depósito pool utilizable (ferritina). Es la ferropenia , la primera manifestación de los cuadros carenciales de hierro, aunque la anemia todavía no se hubiera producido.

20. Anemia : Se define por dos criterios. 1.- Cuando la tasa de hemoglobina hemática desciende por debajo del límite inferior de la normalidad para adultos y niños.

21. Anemia : 2.- Cuando la masa eritrocítica desciende hasta el punto de comprometer la oxigenación tisular , obligando a activarse diversos mecanismos compensadores. La masa máxima eritrocítica= Peso x 36 Masa eritrocítica = Volemia x Hematocrito

22. Límites inferiores de la normalidad de la Hb sérica, según las diferentes edades Hemoglobina Recién Nacido…………………….14 gr/dl Niño-------<3 meses……..............9,5 gr/dl <1 año……………….....11 gr/dl <12 años…..…………. 12 gr/dl Mujer No embarzada………... 12 gr/dl Embarazada…………… 11 gr/dl Hombre…………….…………… 13 gr/dl Ancianos………………………... 11 gr/dl

23. Mecanismos compensadores de la anemia (I) Periféricos Descenso del pH (> Ac. Láctico ) A.- Aumento de la capacidad de la Hb para ceder O2 . Aumento del 2,3 DPG sanguíneo Incremento en cerebro y miocardio B.- Redistribución del flujo sanguíneo . . Descenso en piel y riñones

24. Mecanismos compensadores de la anemia (II) Centrales Descenso del pH (> Ac.Láctico ) A.- Aumento de la capacidad, de la Hb para ceder O2 Aumento del 2,3 DPG sanguínea Incremento en cerebro y miocardio B.- Redistribución del flujo sanguíneo Descenso en piel y riñones

25. Mecanismos compensadores de la anemia (III) Centrales de la Presión diastólica A.- Aumento del gasto cardiaco, Hb <7,5 gr/L de la viscosidad sanguínea B.- B.- Aumento de la eritropoyesis de los reticulocitos

26. Estos mecanismos de compensación, determinan manifestaciones clínicas , que van desde la palidez y disnea de esfuerzo, hasta otras como irritabilidad, insomnio, disminución de la líbido, y alteraciones en el análisis de sangre

28. Clasificación de las anemias Criterios morfológicos VCM Anemia microcítica VCM <80 Anemia normocítica VCM 80-100 Anemia Macrocítica VCM >100 Criterios productivos Reticulocitos Regenerativas Reticulocitos ↑ Arregenerativas Reticulocitos ↓

29. Clasificación de las anemias por su etiología: Deficiencia de Hierro Deficiencia Deficiencia nutricional más frecuente de Fe OMS:1/3 de habitantes de nuestro . planeta Causa más frecuente de Anemia anemia ferropénica

30. Posibles causas de Deficiencia de Fe A.- Ingesta inadecuada de Fe Dietas hipocalóricas Dietas pobres en hierro (vegetarianos) B.-Disminución de la absorción de Fe Atrofia de vellosidades: Celiacos Gastrectomía y Gastritis atrófica

31. Posibles causas de Deficiencia de Fe C.-Aumento de los requerimientos de hierro. -Periodo de Crecimiento -Embarazo y lactancia D.-Aumento de las pérdidas -Hipermenorrea -Sangrados gastrointestinales . Agudos . Crónicos . Ocultos. E.- Donaciones regulares de sangre

33. Anemia Ferropénica Estadios correlativos del déficit de Hierro 1.-Ferropenia latente 2.-Eritropoyesis ferropénica 3.-Anemia ferropénica establecida Fe Síntomas

35. Estadios del déficit de Hierro Eritropoyesis ferropénica ( Se reduce el aporte de Fe a la médula ósea ) Hemoglobina: normal Transferrina (aumentada) > 380 mg/100ml Ferritina (disminuida): Mujeres < 12  g/l Hombres < 12  g/l

36. Estadios del déficit de Hierro Anemia Ferropénica Establecida - Reducción de la tasa de hemoglobina Hemoglobina: (disminuida) Mujeres < 12 g/100ml Hombres < 13 g/100ml - Transferrina (aumentada > 380 mg/100ml - Ferritina (disminuida): Mujeres < 12  g/l Hombres < 12  /l

38. Diagnóstico de la Deficiencia de Hierro - Resumen Hb Ferritina Transferrina VCM Ferropenia latente =  = = Eritropoyesis Ferropénica =   = Anemia    Microcítica

39. Eritrocitos hipocrómicos microcíticos en Anemia Eritrocitos normales Diagnóstico de la Deficiencia de Hierro - Resumen

40. Anemia Ferropénica Resumen: Causas- Etiopatogenia A.- Aumento de las demandas B.- Ingesta inadecuada o malnutrición C.- Disminución de la absorción entérica D.- Pérdidas sanguíneas E.- Otras pérdidas F.- Transtornos en el metabolismo del Fe

41. Anemia Ferropénica Resumen Sintomatología Derivada de la Ferropenia Depende de la velocidad de instauración Se desarrolla lentamente Tolerable si no coexiste patología cardiaca Muy frecuente fragilidad del cabello y uñas Anemias

43. Aumentan los requerimientos de Fe Pérdidas basales de Fe (250 mg) Aumento de glóbulos rojos (500 mg) Requerimientos del feto y placenta (300 mg) Anemia por dilución a partir de la 6ª semana Desequilibrio entre aumento del volumen plasmático (  45 %) y masa eritrocitaria (  20%) Requerimientos especiales de Fe - Embarazo

44. Se considera anemia durante la gestación: Hb < 110 g/l Riesgo para la madre y maduración del feto Riesgo mayor ante hemorragia durante el parto Niños de bajo peso Deben darse suplementos de Fe Requerimientos especiales de Fe - Embarazo

45. Requerimientos especiales de Fe Infancia Primer año de vida Los requerimientos son máximos La ingesta es relativamente pobre

46. Requerimientos especiales de hierro en la Adolescencia Adolescencia Varones: Los requerimientos por crecimiento vuelven a ser elevados Mujeres : - Presentan elevados requerimientos por crecimiento -Por las pérdidas menstruales. -Por motivos socioculturales, la dieta suele ser marcadamente deficiente en hierro.

47. Requerimientos especiales de Fe Infancia y Adolescencia Es la causa más frecuente de anemia Prevalencia mundial (%) estimada de anemia infantil, basada en la concentración de hemoglobina en sangre Países industrializados Países no Industrializados 0-4 años 20.1 39.0 5-14 años 5.9 48.1

48. Requerimientos especiales de Fe – Otros 1.- Donantes de sangre a) Se pierden 250mg de Fe/500 ml de sangre donada b) Los donantes crónicos requieren los varones 4,1 mg diarios de hierro y las mujeres 2,7 mg. 2.- Vegetarianos a) No toman hierro b) Sus dietas son ricas en inhibidores de la absorción del hierro (C a etc)

49. Requerimientos especiales de Fe – Otros Personas de edad avanzada Hemorragia gastrointestinal frecuente y oculta Deficiencias nutricionales Deportistas Frecuente en deportes de resistencia Aumento de la transpiración, aumento del volumen plasmático, movilización del hierro de depósito

50. Deficiencia de hierro y anemia. Fisiopatología y Tratamiento Deficiencia de Hierro Anemia: Anemia Ferropénica Requerimientos especiales de Fe Tratamiento del déficit de hierro / anemia

51. Deficiencia de hierro y anemia. Hemos estudiado progresivamente 1.- La deficiencia de Hierro 2.-La Anemia ferropénica 3.-Los requerimientos especiales de hierro 4.- Ahora nos toca hablar algo acerca del tratamiento

52. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe Vía Oral Contraindicaciones Sobrecarga de Fe: Hemosiderosis, hemolisis, hemocromatosis Trastornos del metabolismo del hierro y Hb. Talasemias Anemia por metales pesados, plomo y sideroblástica .

53. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe Vía Oral Interacciones farmacocinéticas Fármacos que aumentan la absorción de Fe Fármacos que disminuyen la absorción de Fe Tetraciclinas (recíproca), Quinolonas, Mg y Ca (recíproca), L-Dopa, Colestiramina, Ac. Ascórbico: Aumenta un 30 % su absorción Alimentos ricos en fitatos, taninos, oxalatos..

55. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Objetivo del tratamiento 1.- Reponer las reservas de hierro 2.-Normalizar los niveles de Hb 3.- Continuar hasta obtener valores de ferritina >50 ug/L

57. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Sólo se absorbe el Hierro que se necesita  Déficit  Absorción Intervenciones dietéticas En casos de déficit se absorbe hasta 30 % Fe de la dieta Incluir alimentos ricos en Fe Hemo y eliminar alimentos con inhibidores de la absorción

58. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe Para profilaxis o tratamiento Dosificación en Fe elemental Dosis recomendada en anemia 100 mg/día de Fe elemental

59. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe: Vía Parenteral El Intramuscular* Únicamente en casos de Intolerancia a Fe ORAL IM: En España no existen preparados por esta vía, sólo Yectofer (Intrafer) como Medicamento Extranjero Medicamento “incómodo”: Problemas de anafilaxia, pigmentación de la Piel Fe Sorbitol: IM Fe Sacarosa: IV

61. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Posología y modo de aplicación Cada ampolla de hierro–sacarosa, de 5 ml, contiene 100 mg de hierro. La perfusión venosa requiere que cada ampolla, sea diluida en 100 ml de suero fisiológico. La infusión será de 1 ml. por minuto, sin exceder de 2 ampollas máximo.

62. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe: Vía Parenteral Efectos adversos Dolor y pigmentación en el lugar de aplicación Reacción anafiláctica Problemas cardíacos: Taquicardias, fibrilaciones Frecuente Raros

63. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia ¿Cómo se absorbe el Hierro? El hierro absorbible es el hierro ferroso Fe 2+ El hierro que se absorbe es el hierro ferroso Fe 2+ por lo que el hierro férrico Fe 3+, para ser absorbido precisa reducirse a Fe 2+ , esto conlleva la actuación diversas sustancias reductoras, tales como el ácido ascórbico, el ClH, etc, que llevarían a cabo ese proceso, lo que explicaría el por qué las sales férricas ofrecen un peor rendimiento que las ferrosas.

64. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Preparados de Hierro: Vía Oral Tener en cuenta tipo de Fe Mayor absorción de sales de Fe 2+ frente a sales de Fe 3+ Se dosifica en base a Fe elemental que aporte el preparado Tener en cuenta la influencia de la comida

65. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe II ( hierro ferroso): Vía Oral Aportan 25-100 mg de Fe elemental Se absorben mejor que los de Fe 3+ Diferentes formas galénicas que influyen en la absorción Liberación lenta Liberación rápida Estómago – Comp Efesvercentes Duodeno – Cápsulas Gastrorresistentes

69. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe Vía Oral Dosificación Terapeútica AD: 100-200 mg /día a ser posible con el estómago vacío. NÑ:3-6 mg /día a ser posible con el estómago vacío. Porfilaxis AD: 30-60 mg /día a ser posible en ayunas. NÑ:1 mg/Kg /día

70. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe III (Fe férrico): Vía Oral Aportan 20-40 mg de Fe elemental Se absorben peor que los de Fe 2+ Influencia del pH intestinal ya que forman complejos insolubles

71. Tratamiento de Déficit de Fe / Anemia Suplementos de Fe Vía Oral Duración del Tratamiento Depende del grado real de déficit Lo más frecuente 4-6 semanas (anemias moderadas) Se recomienda seguir 3 meses una vez reestablecida la anemia para reponer las reservas

72. El preparado Ferroglicina Sulfato , cumple las condiciones establecidas para los fármacos de Liberación rápida en el duodeno

73. Anemia ferropénica y Ferropenia Muchas Gracias Dos Hermanas 21 de Septiembre de 2011