Allaitement maternelaDiversification alimentairePr C. Kaddache
Plan• Rappels: Définitions , Anatomie• Lait maternel: caractéristiques• Mise en route de l’allaitement maternel• Durée de ...
Allaitement Maternel: DéfinitionsOMS:· le terme allaitement maternel est réservé àlalimentation du nourrisson par le lait...
SevrageLe sevrage correspond à l’arrêt complet del’allaitement maternel.Le sevrage ne doit pas être confondu avec ledébu...
Rappels :Anatomie
L’alvéole ou acinus se présente sous formed’un petit sachet arrondi, microscopique.Elle est constituée d’une seule couche ...
Les lobules sont constitués de 10 à 100alvéoles dont les canalicules s’abouchentdans un canal intermédiaire commun.Chaque ...
•LAIT MATERNEL: Caractéristiques+ VIVANT+DÉFENSE+HAUTE VALEUR NUTRITIONNELLE
• Le lait maternel évolue quantitativement etqualitativement au fil des heures et dessemaines pour satisfaire en permanenc...
C’est un produit biologique vivant Contient une hormone: la cholécystokinine, quifavorise la satiété et lendormissement d...
Lait maternelEléments d’origine maternelle:• Cellules de défense contre infections.• Anticorps « in situ• Si les lymphocy...
C’est un produit biologique d’une trèshaute valeur nutritionnelleLe lait est un aliment « complet » assurant tous lesbeso...
Le lait maternel s’adapte à l’âge del’enfantIl contient tous les nutriments nécessaires à unecroissance harmonieuse du béb...
• Leau étant le principal constituant du laitmaternel (87,5 %): LM désaltérant.• LM:60 g/l de lactose, ce qui représente.•...
• Lipides : 40 g/l. AG essen (linoléique, linolénique)• Protides: 9 à 12 grammes par litre d’acides aminésalpha lactalbumi...
• Les enzymes:+ lysozyme, un bactéricide propre au lait humain+la lipase pour labsorption des graisses+ la lactase.• Acide...
Variations de la composition du LM• En début de tétée, le lait maternel est composéde beaucoup deau et de sels minéraux po...
CONTRE-INDICATIONS DE LALLAITEMENT?Exceptionnelles:• Causes maternelles :VIH, sauf pasteurisation du lait• Causes néonata...
MISE EN EN ROUTE de L’ALLAITEMENTEncourager l’allaitement maternel avant lanaissance:• Toute rencontre avec une femme enc...
Naissance et première tétéePendant l’accouchement, l’organisme du Nnéproduit une importante quantité de catécholamines.Gr...
Une première tétée réussie est la meilleure garantiede succès des tétées suivantes: Règles d’or• Poser nu sur sa mère, pea...
techniques• Si la prise du sein est correcte, le bébé ne fait pas malen tétantC’est le cas lorsque : - la bouche est grand...
techniques• La bonne position du bébé et de la mère est capitaleLe bébé : - est entièrement face au sein, contre le corps ...
• Après la tétée, l’application d’un peu de lait sur lemamelon et l’aréole est conseilléeLe lait maternel frais est un exc...
Pourquoi le lait de fin de tétée est-il lemeilleur protecteur du mamelon• Parce que c’est un produit naturel : - gras ;- b...
Durée de l’allaitement MaternelexclusifUn allaitement maternel exclusif: au moins 4mois :• Réduit la fréquence et la grav...
Durée de l’allaitement MaternelLOMS recommande lallaitement maternelexclusif pendant au moins 6 mois puis sapoursuite en ...
La reprise du travail ne doit pas être unobstacle à la poursuite de lallaitementLorsque lallaitement est bien installé, la...
OMS et lUNICEF «hôpitaux amis des bébés »(IHAB: 10 points OMS/UNICEF, 1999.)1. Adopter une politique d’allaitement materne...
OMS et lUNICEF «hôpitaux amis desbébés » (IHAB: 10 points)7. Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour(favorise all...
Diversification
DiversificationPériode 0–36 mois que l’enfant apprend:« un bon comportement alimentaire »:• assurer les apports nutrition...
DiversificationLa diversification n’impose pas l’arrêt del’allaitement maternelLe maintien de l’allaitement maternel per...
Relation côte à côte Relation côte à côteRelation face à faceQu’est-ce que la diversification alimentaireL’INTRODUCTION D’...
« The timely introduction of complementaryfoods during infancy is necessary for bothnutritional and developmental reasons,...
Diversification au cours du temps…1900 20001925 198519701940Allaitement jusqu’à 1an6 moisA partir de 4 mois2/3 moisPRECOCE...
Diversification: règlesNbr de repas: progressivement de 6 repas parjour à 5 puis à 4 en augmentant parallèlementles quant...
Diversification progressiveDonner un nouvel aliment chaquesemaine environ• Pas de fruits exotiques avant 1 an• Donner de ...
Alimentation pendant ladiversification Le Lait Les LégumesLa viandeLes féculentsLes fruitsLes boissons
Le lait : il doit rester la base delalimentation• Minimum 500 ml de lait chaque jour (allaitement +++)• Supprimer progress...
Laits infantilesLes laits infantiles utilisés : Si pas d’allaitement maternelLeur terminologie a évolué :• de la naissance...
Les légumes• Haricots verts, épinards, blanc de poireau, carottes, courgettes(sans pépins ni la peau) Ils peuvent être cui...
Légumes: comment???• Faire cuire un bouillon de légumes (sans ajouter de sel) etremplacer l’eau de l’un des biberons de la...
Légumes comment????La pomme de terre en petite quantité peutservir de liant.Il est préférable de proposer un seullégume « ...
La viande, le poisson et les oeufs durs• Donner un dentre eux par jour et augmenterprogressivement les quantités.• Vers 6 ...
Les féculents• Eviter les farines infantiles• Sinon donner de petites quantités• Entre 4 et 6 mois, donner une farine 1 er...
Les fruits• Ils sont mixés et cuits au début de la diversification.• Ils peuvent être consommés écrasés et crus à partirdu...
Les boissons• Leau minérale faiblement minéralisée etpauvre en nitrates demeure la boisson àprivilégier• Les sodas sont dé...
Réalisation pratique de 5 à 7 mois• Le matinAllaitement maternel ou un biberon de lait 2e âge de 240 ml(8 mesures) ;. Il e...
Réalisation pratique de 5 à 7 moisÀ 16 heuresAllaitement maternel ou un biberon de lait 2e âge de 240ml (8 mesures), 250 m...
A partir de 7 mois• donner farine avec gluten• Introduire : beurre huile végétale• Introduire le poissonA partir de 9 mo...
Au dela de 1 an• Remplacer le lait 2e âge par du lait « croissance ».Il est conseillé d’utiliser ce type de lait jusqu’à ...
Questions / RéponsesDiversification
Souad est le 3ème enfant de la fratrie. Ses parentset ses 2 frères n’ont pas d’antécédent particulier• Née à terme avec un...
Souad• Que pensez-vous du terme « allaitement maternelmixte ? »• Y a-t-il d’autres sources de protéines autoriséespour les...
Lors de la consultation, la mère vous ditqu’elle envisage de diversifier souadQue conseillez vous?
Pour quelles raisons les parentssouhaitent-ils habituellementdiversifier leur enfant ?0%20%40%60%80%Augmentation de lasati...
Lors de la consultation, la mère vous ditqu’elle envisage de diversifier souad• En effet, elle a l’impression qu’elle n’es...
Combien de temps peut-on alimenter un nourrissonavec du lait seul et lui assurer une croissance normale ?• Allaitement mat...
Vous lui répondez qu’il est trop tôtselon vous pour diversifier souadY a-t-il des risquesdémontrés à ce souhait dediversif...
OUI
Pourquoi un enfantavec une dermatite atopique(DA) ?• Parce que c’est la première manifestationallergique à cet âge• Tous l...
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souad est maintenant âgée de 11 mois et pèse 11kg 400 pourune taille de 74 cm.• Elle prend 2 biberons de lait par jour : 3...
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Allaitement et diversification1
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Allaitement et diversification1

  1. 1. Allaitement maternelaDiversification alimentairePr C. Kaddache
  2. 2. Plan• Rappels: Définitions , Anatomie• Lait maternel: caractéristiques• Mise en route de l’allaitement maternel• Durée de l’allaitement maternel exclusif• Tecniques• OMS et lUNICEF «hôpitaux amis des bébés »• Diversification
  3. 3. Allaitement Maternel: DéfinitionsOMS:· le terme allaitement maternel est réservé àlalimentation du nourrisson par le lait de sa mère .• Exclusif: uniquement du lait maternel à l’exceptionde tout autre ingestat, solide ou liquide, y comprisl’eau• Partiel : Associé à une autre alimentation- majoritaire: LM consommé > 80 % des besoins- moyen: LM consommé 20 à 80 % des besoins- faible : LM consommé de 20 % des besoins
  4. 4. SevrageLe sevrage correspond à l’arrêt complet del’allaitement maternel.Le sevrage ne doit pas être confondu avec ledébut de la diversification alimentaire.
  5. 5. Rappels :Anatomie
  6. 6. L’alvéole ou acinus se présente sous formed’un petit sachet arrondi, microscopique.Elle est constituée d’une seule couche de cellulessécrétrices qui reposent sur une membranebasale en contact direct avec les vaisseauxsanguins.Chacune d’elles s’ouvre sur un fin canalicule parlequel sera éjecté son produit de sécrétion.
  7. 7. Les lobules sont constitués de 10 à 100alvéoles dont les canalicules s’abouchentdans un canal intermédiaire commun.Chaque lobule mesure entre 0,1 et 1 mmde diamètre.
  8. 8. •LAIT MATERNEL: Caractéristiques+ VIVANT+DÉFENSE+HAUTE VALEUR NUTRITIONNELLE
  9. 9. • Le lait maternel évolue quantitativement etqualitativement au fil des heures et dessemaines pour satisfaire en permanence aumieux les besoins nutritionnels de l’enfant.• Il est enfin un support fondamental du lien quiunit la mère et l’enfant et contribue à faire dechaque allaitement une histoire unique.Lait maternel=Produit biologique vivant
  10. 10. C’est un produit biologique vivant Contient une hormone: la cholécystokinine, quifavorise la satiété et lendormissement du bébéen fin de tétée.Les qualités nutritionnelles DU LAIT MATERNELsont indépendantes de lalimentation de la mèreIl a les mêmes composantes odorantes quele liquide amniotique et porte lodeur ducorps de la mère ; c’est ce qui permet aubébé de reconnaître sa mère juste après lanaissance, le guide vers le sein, et favoriseune succion efficace.• .
  11. 11. Lait maternelEléments d’origine maternelle:• Cellules de défense contre infections.• Anticorps « in situ• Si les lymphocytes maternels sontinfectés par un virus (VIH, hépatite..)on les retrouvera tels que dans le lait.
  12. 12. C’est un produit biologique d’une trèshaute valeur nutritionnelleLe lait est un aliment « complet » assurant tous lesbesoins nutritionnels du bébé jusqu’à six mois environ.La qualité des protéines et des lipides contribue à lasolidité tout au long de la vie des tissus nobles commele cerveau, la rétine ou les vaisseaux.Le lait maternel apporte aussi au bébé de nombreusessubstances non énergétiques qui participent au bonfonctionnement de l’organisme, à la rapidité del’absorption intestinale et au maintien d’un bon état desanté : facteurs immunologiques, hormones, facteursde croissances..
  13. 13. Le lait maternel s’adapte à l’âge del’enfantIl contient tous les nutriments nécessaires à unecroissance harmonieuse du bébé(glucides, lipides, protéines,…).Sa composition est toujours adaptée aux besoinsde lenfant : - en cas de prématurité, le lait est plusriche en protéines et en acides gras poly-insaturésà chaîne longue ;- passé le 1er mois dallaitement, la quantité delait produit reste quasiment stable (800 ml parjour en moyenne), mais sa composition qualitativeévolue en permanence pour répondre auximpératifs de croissance de lenfant.
  14. 14. • Leau étant le principal constituant du laitmaternel (87,5 %): LM désaltérant.• LM:60 g/l de lactose, ce qui représente.• Le colostrum humain : proportion importante(12 g/l) de sucres rares, oligosaccharides. Cesont des prébiotiques, des composés quiexercent une stimulation sur les micro-organismes du côlon et jouent un rôle dans lacroissance de la flore protectrice (Bifidus) dela muqueuse intestinale
  15. 15. • Lipides : 40 g/l. AG essen (linoléique, linolénique)• Protides: 9 à 12 grammes par litre d’acides aminésalpha lactalbumine (3,5 g/l), productrice de lactosenécessaire à la construction du cerveau humain lalactotransferrine ou lactoferrine (1,5 g/l), nécessairepour labsorption intestinale du fer.Le lait maternel est exempt de betalactoglobuline, une protéine du lait de vacheextrêmement allergisante pour lêtre humainimmunoglobulines A sécrétoires,: IgA++++proportions moins importantes, des IgG et IgM..
  16. 16. • Les enzymes:+ lysozyme, un bactéricide propre au lait humain+la lipase pour labsorption des graisses+ la lactase.• Acides aminés libres essentiels• Sels minéraux, oligo-éléments, micronutriments• Vitamines liposolubles et hydrosolubles.
  17. 17. Variations de la composition du LM• En début de tétée, le lait maternel est composéde beaucoup deau et de sels minéraux pourdésaltérer.• Puis la proportion de glucides augmente, d’abordles oligosaccharides puis le lactose.• En milieu de tétée, les protéines et lipidesaugmentent en quantité.• À la fin de chaque tétée, les lipides seconcentrent de plus en plus dans le lait etdonnent au bébé un sentiment de satiété. Cest lesignal de fin de tétée pour le bébé. C’estpourquoi il faut faire téter le bébé suffisammentlongtemps à chaque sein.
  18. 18. CONTRE-INDICATIONS DE LALLAITEMENT?Exceptionnelles:• Causes maternelles :VIH, sauf pasteurisation du lait• Causes néonatales:galactosémie.Le passage lacté de la nicotine étant prouvé, il fautencourager les mères à arrêter de fumer.
  19. 19. MISE EN EN ROUTE de L’ALLAITEMENTEncourager l’allaitement maternel avant lanaissance:• Toute rencontre avec une femme enceintedoit être l’occasion pour aborder« L’allaitement maternel.• Evaluer l’expérience de la future mère (et dupère), ses connaissances, et lui donner desinformations sur les modalités de mise enoeuvre de l’allaitement.• EDUCATION SANITAIRE
  20. 20. Naissance et première tétéePendant l’accouchement, l’organisme du Nnéproduit une importante quantité de catécholamines.Grâce à elles, il arrive au monde très tonique etexceptionnellement éveilléIl est en particulier capable de soulever sa tête, desentir la texture d’un tissu, de repérer certainescouleurs et odeurs de découvrir sa mère et trouverle sein .Cet éveil est particulièrement long, ce qui permet àlenfant d’être efficace au-delà de la première heure.
  21. 21. Une première tétée réussie est la meilleure garantiede succès des tétées suivantes: Règles d’or• Poser nu sur sa mère, peau contre peau, suffisamment couvertpour qu’il n’ait pas froid, la bouche à proximité dun sein• Respecter le signal odorant de l’aréole, en évitant de nettoyer lesseins et de répandre des odeurs fortes dans l’environnement• éviter tout ce qui risque de déclencher ses pleurs, ne pas le tenirserré ni essayer de lui ouvrir la bouche, bref, le laisser libre ; s’il sesent “ coincé ”, bébé a des réflexes de défense très puissants : ilferme la bouche• ne pas l’aider à s’approcher du sein avant les signes d’unerecherche active (langue mobile, salivation, ouverture de labouche).• lorsquil a réussi à téter, ne pas limiter la durée, le laisserfaire, jusquà ce quil sendorme ou lâche le sein tout seul.
  22. 22. techniques• Si la prise du sein est correcte, le bébé ne fait pas malen tétantC’est le cas lorsque : - la bouche est grande ouverte ;- la lèvre inférieure est éversée ;- l’aréole est plus couverte dans sa partie inférieure.• Sinon, la mère a intérêt à retirer le bébé de son sein, englissant son petit doigt dans la bouche pour ne pas sefaire pincer, puis à recommencer la mise au sein.
  23. 23. techniques• La bonne position du bébé et de la mère est capitaleLe bébé : - est entièrement face au sein, contre le corps desa mère ;- a la tête et le corps dans le même axe.• La mère : - est bien adossée avec les jambes relevées, enposition assise ;- soutient son sein s’il est lourd ;- évitera d’appuyer sur son sein avec un doigt ;- amène son bébé, tête légèrement défléchie, près de sonsein ;- écarte de nouveau le bébé de son sein si l’enfant n’ouvrepas assez la bouche; elle attend que la bouche soit grandeouverte pour ramener franchement son bébé au sein
  24. 24. • Après la tétée, l’application d’un peu de lait sur lemamelon et l’aréole est conseilléeLe lait maternel frais est un excellent hydratant etun cicatrisant. Létaler sur le sein après la tétéeest le meilleur soin préventif.Si le contact du linge ou des coussinets estdouloureux, elle peut porter des coquillesd’allaitement.
  25. 25. Pourquoi le lait de fin de tétée est-il lemeilleur protecteur du mamelon• Parce que c’est un produit naturel : - gras ;- bactériostatique ;- riche en facteur de croissance épithéliale(cicatrisant) ;- riche en éléments anti-inflammatoires ;- non irritant et non allergisant ;- d’odeur et de goût parfaitement adaptés aubébé.
  26. 26. Durée de l’allaitement MaternelexclusifUn allaitement maternel exclusif: au moins 4mois :• Réduit la fréquence et la gravité des infections• diminue les risques d’allergie• diminue le risque de maladies auto-immunes• abaisse la prévalence de l’obésité infantile, puis adulte• favorise le développement harmonieux des structuresosseuses de la bouche, du palais et des fossesnasales, et donc prévient les problèmesorthodontiques.
  27. 27. Durée de l’allaitement MaternelLOMS recommande lallaitement maternelexclusif pendant au moins 6 mois puis sapoursuite en association avec unealimentation solide adéquate jusquà l‘âgede 2 ans.LAcadémie Américaine de Pédiatrie areprise ces recommandations en 2001. EnFrance la Société Française de NutritionPédiatrique sen est fait lécho en 2002.
  28. 28. La reprise du travail ne doit pas être unobstacle à la poursuite de lallaitementLorsque lallaitement est bien installé, lastimulation régulière des seins permet demaintenir la lactation même si la mère sabsentepour plusieurs heures, voire plusieurs jours.Entre deux tétées éloignées les seins sontstimulés par expression manuelle ou à laidedun tire-lait manuel ou semi-électrique. Le laitpeut ainsi être recueilli pour nourrir lenfantentre deux tétées.Les jours de repos lenfant est mis au sein le plussouvent possible afin de relancer la lactation.
  29. 29. OMS et lUNICEF «hôpitaux amis des bébés »(IHAB: 10 points OMS/UNICEF, 1999.)1. Adopter une politique d’allaitement maternel formuléepar écrit2. Formation des personnels soignants3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de lapratique de cet allaitement4. Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans lademi-heure suivant la naissance5. Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement ausein et comment entretenir la lactation même si elles setrouvent séparées de leur nourrisson6. Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni boisson
  30. 30. OMS et lUNICEF «hôpitaux amis desbébés » (IHAB: 10 points)7. Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour(favorise allaitement maternel)8. Encourager l’allaitement au sein à la demande del’enfant9. Ne donner aux enfants nourris au sein aucunetétine artificielle ou sucette10. Encourager la constitution d’associations desoutien à l’allaitement maternel et leur adresserles mères dès leur sortie de l’hôpital ou de laclinique
  31. 31. Diversification
  32. 32. DiversificationPériode 0–36 mois que l’enfant apprend:« un bon comportement alimentaire »:• assurer les apports nutritionnels adéquats.• Eviter évolutions pathologiques versl’obésité (Mais, à cet âge, l’enfant n’est pasmaître de ses apports. Il est, aucontraire, totalement dépendant des repasproposés
  33. 33. DiversificationLa diversification n’impose pas l’arrêt del’allaitement maternelLe maintien de l’allaitement maternel permetau bébé de continuer à prendre toute saration lactée au sein, sans recevoir du lait devache et des produits laitiers industriels.
  34. 34. Relation côte à côte Relation côte à côteRelation face à faceQu’est-ce que la diversification alimentaireL’INTRODUCTION D’ALIMENTSAUTRES QUE LE LAITLA TRANSITION VERS L’ALIMENTATION FAMILIALE
  35. 35. « The timely introduction of complementaryfoods during infancy is necessary for bothnutritional and developmental reasons, and toenable the transition from milk feeding tofamily foods »
  36. 36. Diversification au cours du temps…1900 20001925 198519701940Allaitement jusqu’à 1an6 moisA partir de 4 mois2/3 moisPRECOCEEvolution vers une diversificationalimentaire plus tardive depuis ~ 30 ansFewtrell MS et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F296-
  37. 37. Diversification: règlesNbr de repas: progressivement de 6 repas parjour à 5 puis à 4 en augmentant parallèlementles quantités à chaque repasPas daliment solide avant 6 mois.Ne pas effectuer trop de changements à lafois, le bébé pourrait ne pas les supporter ;faites un changement à la fois( ne pas luidonner des pommes de terre à la cuillère silna jamais utilisé une cuillère et jamais mangéde pommes de terre)
  38. 38. Diversification progressiveDonner un nouvel aliment chaquesemaine environ• Pas de fruits exotiques avant 1 an• Donner de la viande avec des légumes• Ne donner pas de nouvel aliment la nuit• Commencer par des petites quantitéspuis augmenter régulièrement lesquantités.
  39. 39. Alimentation pendant ladiversification Le Lait Les LégumesLa viandeLes féculentsLes fruitsLes boissons
  40. 40. Le lait : il doit rester la base delalimentation• Minimum 500 ml de lait chaque jour (allaitement +++)• Supprimer progressivement une partie de la tété ou dubiberon, puis la tété ou le biberon en entier, puisattendre un peu pour supprimer une deuxième tété oubiberon.• Si lait artif :Lui donner un lait 2ème âge à partir dumoment où le bébé fait 1 repas diversifié par jour• A 8 mois, le bébé devrait pouvoir prendre 4 repas parjour• 2 repas diversifiés• 2 tétées ou biberons
  41. 41. Laits infantilesLes laits infantiles utilisés : Si pas d’allaitement maternelLeur terminologie a évolué :• de la naissance jusqu’à 4 à 6 mois :laits 1er âge laits ou préparations pour nourrissons ;• de 4 à 6 mois jusqu’à 12 mois :laits 2e âge = laits ou préparations de suite ;• de 10 à 12 mois jusqu’à 3 ans :laits de croissance = préparations pour enfant en bas âge.
  42. 42. Les légumes• Haricots verts, épinards, blanc de poireau, carottes, courgettes(sans pépins ni la peau) Ils peuvent être cuits à leau, à la vapeuret mixés (soupe)• Ils peuvent être consommés en purée dans le biberon• Puis donnés à la cuillère et écrasés 1ère purée : pommes deterre ou carottes• Ils sont donnés sous la forme de morceaux vers 1 an.• Les petits pots: Bonne alternative. Normes très strictes et leursqualités nutritionnelles sont bonnes.100g dun petit potlégumes/viande = 15 grammes de viande.• Éviter les légumes « à goût fort » ou à risque allergiquemarqué ou trop riches en fibres : choux, raves, navets,oignons, poireaux (vert), céleris, petits pois, tomates, salsifis,cardons, artichauts, poivrons, aubergines, persil.
  43. 43. Légumes: comment???• Faire cuire un bouillon de légumes (sans ajouter de sel) etremplacer l’eau de l’un des biberons de lait• Les jours suivants, ajouter progressivement les légumesmixés, en diminuant légèrement la quantité de poudre delait, afin d’arriver au bout de 2 semaines à un biberon desoupe épaisse ne contenant plus que 5 mesures de lait.• Enfin, il est possible de débuter progressivement leslégumes directement à la cuillère en complément du biberonde lait ou de la tétée.Lorsque la soupe devient épaisse, il faut utiliser une tétine2e âge ou agrandir la fente d’une tétine 1er âge.
  44. 44. Légumes comment????La pomme de terre en petite quantité peutservir de liant.Il est préférable de proposer un seullégume « vert » par jour (en plus despommes de terre) afin que l’enfantapprenne le goût particulier de chaquelégume.
  45. 45. La viande, le poisson et les oeufs durs• Donner un dentre eux par jour et augmenterprogressivement les quantités.• Vers 6 à 8 mois : 2 cuillère à café de viande = 2cuillères à café de poisson=1/4 doeuf dur• Donner de la viande avec des légumes• Eviter les poissons panés• Loeuf peut être introduit vers 8 ou 9 moisenviron, après avis du médecin, en commençantpar le jaune doeuf, avec de petites quantitésrégulièrement augmentées. Le blanc doeuf peutêtre introduit si le jaune doeuf a été bien toléré.
  46. 46. Les féculents• Eviter les farines infantiles• Sinon donner de petites quantités• Entre 4 et 6 mois, donner une farine 1 erâge sans gluten.• Les pates, semoule de blé, pain et biscuitsne seront pas proposés avant 7 moisrévolus et en petite quantité.• Eviter les friandises, le miel, le chocolat etle sucre
  47. 47. Les fruits• Ils sont mixés et cuits au début de la diversification.• Ils peuvent être consommés écrasés et crus à partirdu 10 ème mois• Ils peuvent se consommer sous la forme decompote• Choisir des fruits murs, cuits ou crus, et mixés.• Ne pas rajouter de sucre• Les petits pots représentent une bonne alternative• Préférer : pêches, bananes, poires, fraises.• Eviter les fruits exotiques (allergie)
  48. 48. Les boissons• Leau minérale faiblement minéralisée etpauvre en nitrates demeure la boisson àprivilégier• Les sodas sont déconseillés• 100 à 150 ml de liquide kg/j• Augmenter la quantité en cas dediarrhée, de fièvre, de vomissements
  49. 49. Réalisation pratique de 5 à 7 mois• Le matinAllaitement maternel ou un biberon de lait 2e âge de 240 ml(8 mesures) ;. Il est possible d’ajouter 1 cuillère à soupe de « farinessans. gluten• À midiUn repas mixé à la cuillère ou dilué dans un biberon :soit une purée de légumes « maison » (sans rajout desel) : au 10e mois avec 10 à 20 g de viande (enévitant les abats correspondant à 2 à 4 cuillères àcafé de viande mixée )et une compote de fruitssoit un « petit pot » de 130 g légumes–viande et un «petit pot » de 130 g de fruits. Il est nécessaire derespecter les goûts et l’appétit
  50. 50. Réalisation pratique de 5 à 7 moisÀ 16 heuresAllaitement maternel ou un biberon de lait 2e âge de 240ml (8 mesures), 250 ml de lait 2e âge liquide ou unlaitage « bébé » : yaourt ou petit suisse, spécial « bébé» (les laitages « bébé » sont préférables aux autreslaitages car leur teneur en protéines est réduite et ilssont enrichis en fer, acides gras essentiels et vitamines)Le soirAllaitement maternel ou un biberon de lait avec unecuillère à soupe de farine ou céréales 1er âge (sansgluten) ou un biberon de soupe avec 5 mesures delait et éventuellementune compote de fruits.
  51. 51. A partir de 7 mois• donner farine avec gluten• Introduire : beurre huile végétale• Introduire le poissonA partir de 9 moisIntroduire blanc d’œuf• l’enfant peut commencer à manger desmorceaux (de légumes, de fruits, de fromage),à condition qu’il les prenne lui-même avec sesdoigts dans une petite assiette
  52. 52. Au dela de 1 an• Remplacer le lait 2e âge par du lait « croissance ».Il est conseillé d’utiliser ce type de lait jusqu’à 3ans. Une quantité quotidienne de 500 ml de laitest souhaitable• ne pas dépasser 30 g de viande + poisson + œuf,par jour.• Éviter les fritures. Ajouter des matières grassesvégétales, crues de préférence, mais aussi dubeurre en petite quantité.• Tous les légumes peuvent être utilisés en dehorsdes légumes secs non mixés (après 18 mois).• Tous les fruits peuvent être utilisés.
  53. 53. Questions / RéponsesDiversification
  54. 54. Souad est le 3ème enfant de la fratrie. Ses parentset ses 2 frères n’ont pas d’antécédent particulier• Née à terme avec un poids de 3200 g, une taille de52 cm, et un périmètre crânien de 36 cm. RAS à lamaternité.• Souad a 3 mois. Après un allaitement exclusif d’uned’une durée d’un mois, elle bénéficie d’un allaitementmaternel « mixte .Elle pèse 5400 g pour une taille de62 cm et un PC de 42 cm. L’examen clinique et ledéveloppement psycho-moteur sont normaux.
  55. 55. Souad• Que pensez-vous du terme « allaitement maternelmixte ? »• Y a-t-il d’autres sources de protéines autoriséespour les préparations pour nourrissons que le laitde vache ?
  56. 56. Lors de la consultation, la mère vous ditqu’elle envisage de diversifier souadQue conseillez vous?
  57. 57. Pour quelles raisons les parentssouhaitent-ils habituellementdiversifier leur enfant ?0%20%40%60%80%Augmentation de lasatiétéSommeilAutresRégurgitationsLait seul insuffisant pourcroissancePlaisir de voir bébémanger « comme ungrand »68 %44 %38 %31 %17 %10 %
  58. 58. Lors de la consultation, la mère vous ditqu’elle envisage de diversifier souad• En effet, elle a l’impression qu’elle n’est pasrassasiée avec le sein et le biberon, « qu’elle atoujours faim ». C’est d’ailleurs ce que lui répèteson entourage lui répète régulièrement.• En outre, elle est soucieuse des quelquesrégurgitations post-prandiales de souad.
  59. 59. Combien de temps peut-on alimenter un nourrissonavec du lait seul et lui assurer une croissance normale ?• Allaitement maternel exclusif : 6 mois +++• Préparations pour nourrissons (laits « 1er âge »)destinées à l’alimentation particulière desnourrissons pendant les 6 premiers mois deleur vie et répondant à elles seules à leurs besoinsnutritionnelsDirective européenne 2006/141/EC du 22Décembre 2006
  60. 60. Vous lui répondez qu’il est trop tôtselon vous pour diversifier souadY a-t-il des risquesdémontrés à ce souhait dediversification que vousjugez « précoce » ?
  61. 61. OUI
  62. 62. Pourquoi un enfantavec une dermatite atopique(DA) ?• Parce que c’est la première manifestationallergique à cet âge• Tous les cas de DA sont-ils liés à uneallergie alimentaire à cet âge ?• Environ 20%
  63. 63. La diversification alimentaire avant 4 moisfavorise la survenue d’allergie1067 enfants « standard » suivis pendant 10 ans, Fergusson et al. Pediatrics 190 Alim. 1-3 Alim. 4 Alim.32,521,510,5000,511,522,530 ALIM 1-3 ALIM > 3 ALIM
  64. 64. La diversification « précoce »augmente-t-elle le risque desurpoids et d’obésité ?• Non
  65. 65. Donc, quels conseils allez-vousdonner à la mère de souad pour ledébut de la diversification ?• Pas après 6 mois• Pas avant 4 mois• Fenêtre d’opportunité : 4 à 6 mois
  66. 66. Fenêtre = liberté; Opportunité=avantageAvant l’heure, c’est pas l’heure, après l’heure c’est plus l’heure
  67. 67. A l’âge de 4 mois, souad pèse 6070 g et mesure63 cm. Elle bénéficie toujours d’un allaitementpartiel. Elle va bien.Sa mère vous informe que sa belle-sœur estsuivie pour une maladie coeliaque.Elle s’interroge sur l’âge d’introduction du glutendans l’alimentation de Julie.De façon « normale » ou plutôt « retardée » enraison des antécédents familiaux ?
  68. 68. « A quel âge dois-je introduirele gluten chez souad ? »Maladie coeliaque (MC) à Londres (1938)
  69. 69. « Classiquement » pas avant 6 mois.Les aliments de diversificationalimentaire destinés aux nourrissonsde moins de 6 mois n’en contiennentpas.
  70. 70. Apparition de signes d’auto-immunité pancréatiqueen fonction de l’âge d’introduction du glutenEtude prospective de 1610 enfants à risque de DID. BABYDIAB, MunichZiegler et al. JAMA 2003; 290: 1721-8< 3 mois
  71. 71. « Quelle quantité de glutendois-je donnerdans l’alimentation de souad ? »
  72. 72. Différences d’incidence de la MC entre le Danemark etla SuèdeGluten à 8 mois : DK = 100 mg ; S = 4400 mgGluten à 12 mois : DK = 900 mg ; S = 3600 mgAge moyen au diagnostic : S = 1,5 anDK = 5,5 ansWeile et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: 64-8SDK
  73. 73. « Le fait que j’allaite souadau momentde l’introduction du glutena-t-il un intérêt pour diminuerle risque d’apparitionde la maladie coeliaque ? »
  74. 74. Allaitement etmaladie coeliaque• Présence de gliadine (5-95 ng/mL) dans 54/80 échantillons de lait de femme aprèsl’ingestion de 20 g de gluten (Acta Paediatr 1987; 76: 453-6)• 6 études incluant 1131 cas et 3493 contrôles• 5/6 études : association entre la durée de l’allaitement maternel etune diminution du risque de développer une maladie coeliaque pendant la périodede suiviAkobeng et al. Arch Dis Child 2006; 91: 39-43
  75. 75. Allaitement maternel et maladie coeliaque• Méta-analyse : diminution significative du risque de MC lorsque les enfants sontallaités au moment de l’introduction du glutenOR : 0.48 [IC 95% 0,40-0,59]• Est-ce que l’allaitement maternel retarde « simplement » le début dessymptômes ou procure une protection permanente contre la maladiecoeliaque ?
  76. 76. Faut-il des recommandations différentespour les enfants à risque d’allergie ?Qu’est-ce qu’un enfantà risque d’allergie ?
  77. 77. Un enfant ayant au moins un parentdu 1er degré (père, mère, frère ou soeur)ayant une allergie avérée(eczéma, asthme, rhinite, conjonctivite)Quelle est la proportion denouveau-nés dans ce cas ?25 à 30%
  78. 78. • Alimentation lactée exclusive pendant les 6 premiersmois• Introduction de l’œuf et du poisson > 6 mois révolus• Introduction des aliments à fort pouvoir allergénique(kiwi, céleri, arachide, fruits à coque, crustacés) 1anConseils généraux de diversificationpour le nourrisson à risque d’allergieComité de nutrition de la Société française de PédiatrieArch Pédiatr 2008; 15: 431-42
  79. 79. Recommandations du Comité de nutrition de la SFP
  80. 80. Induction de toléranceIntroduction retardéede l’allergènePrévention de l’allergie?
  81. 81. Faut-il un schéma dediversification précis ?- Type d’aliment- Mode d’introduction- Autres …• Non• Un nouvel aliment à la fois
  82. 82. La maman de souad vous interroge sur l’âge oùelle peut commencer à introduire une alimentation plussolide (« grumeaux » puis morceaux)dans l’alimentation de sa fille ?• Après 6 mois
  83. 83. souad est maintenant âgée de 11 mois et pèse 11kg 400 pourune taille de 74 cm.• Elle prend 2 biberons de lait par jour : 340 mL le matinet 270 mL vers 16 h. Elle reçoit du lait demi-écrémédepuis l’âge de 7 mois sur les conseils d’une amie.• Elle mange à midi 40-50 g de viande blanche mixéeavec des légumes, du fromage (camembert ouroquefort) et un dessert à base de fruits.• Le soir, elle prend 40-50 g de viande rouge, avec deslégumes et un yaourt. On ajoute une cuiller à soupede farine de céréales dans chaque biberon. Elle dortbien.• Que pensez-vous de cette alimentation ?
  84. 84. souad est maintenant âgée de 11 mois et pèse 11kg400 pour une taille de 74 cm.• Elle prend 2 biberons de lait par jour : 340 mL le matinet 270 mL vers 16 h. Elle reçoit du lait demi-écrémédepuis l’âge de 7 mois sur les conseils d’une amie.Elle mange à midi 40-50 g de viande blanche mixéeavec des légumes, du fromage (camembert ouroquefort) et un dessert à base de fruits. Le soir, elleprend 40-50 g de viande rouge, avec des légumes etun yaourt. On ajoute une cuiller à soupe de farine decéréales dans chaque biberon. Elle dort bien.• Que pensez-vous de cette alimentation ?
  85. 85. L’apport en protéines joue-t-ilun rôle dans le risque ultérieurd’obésité ?
  86. 86. ProtéinesInsuline, IGF1Croissance(0-2 ans)Karlberg 1995Activité adipogénique(différenciation des adipocytes)Wabitsch 199501020304050 IGF1Breast-fedFormula-fedng/mL010203040
  87. 87. Conseils généraux dediversificationpour le nourrisson• Alimentation lactée exclusive pendant les 4 à 6premiers mois• Introduction progressive des fruits et des légumespendant le 1er mois de la diversification• Introduction de l’œuf et du poisson > 6 moisrévolusComité de nutrition de la Société française de PédiatrieArch Pédiatr 2008; 15: 431-42
  88. 88. Coquilles d’allaitement: Elles permettent desoulager les frottements sur un mamelon abîméLes coquilles ou cupules d’allaitement sont forméesde 2 “ coques ” concavesLa coque interne, au contact du sein, est percée d’un orificecentral, de diamètre variable.La coque externe, qui recouvre le sein, est percée de trousd’aération, plus ou moins nombreux ; elle comporte parfoisun bec verseur permettant de récupérer le lait.Le modèle sera choisi en fonction de l’indication.Le dispositif est maintenu en place par le soutien-gorge.
  89. 89. Le mamelon est libre dans l’espace de la coquille : il ne subitaucun frottement, notamment avec les vêtements.La circulation d’air est favorisée par les trous d’aération.Les indications sont :- les mamelons hypersensibles ;- les crevasses.

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