Grossesses a risque

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Grossesses a risque

  1. 1. Protocoles dʼObstétrique Fédération de Gynécologie-Obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Comité de rédaction : Bruno Langer, Gabrielle Fritz, Brigitte Viville, Eric Boudier, Germain Aïssi, Pierre Kuhn, Benoit Escande, Claude Wetzel, Danièle Mirisky. Année 2011
  2. 2. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg INDEX 1. Protocole de corticothérapie anténatale 4 2. 3. Menace dʼaccouchement prématuré ; ttt Prévention des infections néonatales à streptocoque du groupe B 6 11 4. Rupture prématurée des membranes 14 5. Prise en charge de la pré-éclampsie sévère 16 6. Bilan étiologique de la toxémie 18 7. Le traitement de la pré-éclampsie sévère 20 8. Traitement du HELLP 23 9. Conduite à tenir dans le post-partum en cas de pré-éclampsie 24 10.Prévention thrombo-embolique en cours de grossesse 25 11.Prise en charge dʼune phlébite 27 12.Colique néphrétique 29 13.Pyélonéphrite 30 14.CAT en cas de suspicion dʼinfection herpétique 31 15.HIV et grossesse 33 16. Embolie amniotique 36 17.Protocoles diabète et grossesse. 38 18.Accouchement du macrosome 46 19.En cas dʼanomalie du liquide amniotique 48 20.Version et accouchement du siège 49 21.Prise en charge des gémellaires 52 22.Mort in utero dʼun jumeau 54 23.Utilisation de Nitronal en salle dʼaccouchement 55 24.Utilisation de Risordan en salle dʼaccouchement 56 25.Accouchement différé en cas de grossesse multiple 57 26.Analgésie du travail : Nubain® Acupuncture 58 2
  3. 3. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 27.Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel Déclenchement au Syntocinon® 60 28. 63 29. Indications de maturation-déclenchement 64 30. CAT en cas de cholestase gravidique 65 31. Prise en charge en cas de dépassement de terme 68 32. Maturation cervicale 69 33. Bilan systématique dʼadmission au service des expectantes 72 34. Bilan dʼhyperthermie 73 35. Bilan d'un hydramnios 74 36. Bilan d'hypotrophie sévère. 75 37. Bilan de mort in utero 76 38. Révision utérine 78 39. 40. 41. Hémorragie de la délivrance Protocole Venofer Prévention de lʼallo-immunisation foetomaternelle RhD 79 83 85 42. Déchirures sphinctériennes. 86 43. Boissons au cours du travail 88 44. Prise en charge des IMG 89 3
  4. 4. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Protocole de corticothérapie anténatale Modalités 1 cure = 2 ampoules de 7 ou 5,7 mg de bétaméthasone (Diprostène® ou Célestène® Chronodose) par voie intramusculaire. A répéter au bout de 24 heures (donc 4 ampoules/cure). Si la 1ère cure a été administrée avant 28 SA, une 2e cure pourra être administrée 14 jours plus tard si la grossesse est < 32 SA et sʼil existe des signes dʼaccouchement imminent. Si une cure a été administrée entre 28-30 SA, une cure peut être envisagée avant 34 SA. 1e 2e Indications Toutes les menaces dʼaccouchement prématuré entre 24 et 34 SA + 6, membranes intactes ou rompues, c.à.d : • en cas de pathologie maternelle imposant lʼaccouchement : par ex la pré- éclampsie • en cas de pathologie fœtale ou obstétricale: hydramnios, grossesse multiple Il nʼexiste aucune contre-indication Précautions dʼemploi La bétaméthasone entraîne une diminution des oscillations du RCF pendant les 2-3 jours suivant la cure. 4 Le bénéfice de la corticothérapie anténatale étant prouvé même lorsqu’une seule injection est faite durant les 24 premières heures, il est souhaitable de réaliser la première injection le plus rapidement possible (avant le transfert) dès que l'indication a été posée.
  5. 5. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg En cas de diabète gestationnel, il faut surveiller les dextros, les corticoïdes entraînant une augmentation des besoins dʼenviron 30 %. En cas de diabète insulino-dépendant, lʼinsuline pourra, avant la injection de corticoïde, être administrée de façon continue par voie IV en surveillant les dextros, afin dʼéviter les déséquilibres glycémiques. Si la patiente doit rester à jeun, elle sera mise sous double pompe glucose/insuline. 1e Indications particulières (par exemple omphalocèle …..) entre 34-37 SA en accord avec les pédiatres si accouchement anticipé nécessaire. Pour la hernie diaphragmatique, quel que soit le terme, une corticothérapie doit être discutée avec les pédiatres. 5
  6. 6. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Menace dʼaccouchement prématuré Définition • grossesse entre 22 et 34 SA • contractions utérines 4/20 minutes, douloureuses • modifications cervicales Bilan Bilan dʼadmission : NFS, plaquettes, CRP, groupe-rhésus, transaminases. Crase si accouchement imminent. Prélèvement vaginaux aérobies, uroculture Speculum + TV ± échographie endovaginale RAI, hématies fœtales, Contre-indications générales à la tocolyse : • souffrance fœtale aiguë • chorioamniotite • métrorragies inexpliquées Modalités. A. Fausse MAP (col > 25 mm). En lʼabsence de modification cervicale clinique ou échographique (col est < 25 mm), la tocolyse par Tractocile ne sera pas envisagée. Mais, un bilan étiologique devra être réalisé. B. MAP vraie (col modifié cliniquement ou ≤ 25 mm). Corticothérapie 6
  7. 7. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Si col ≤ 15 mm, tocolyse. Si col entre 15 et 25 mm, faire une recherche de Fibronectine cervicale : • Si négative, pas de tocolyse Tractocile • Si positive, Tocolyse par Adalate et si nécessaire par Tractocile. Si patiente transférée sous Tractocile, attendre 24H pour rechercher la fibronectine au niveau cervical ; si le test est négatif, on peut arrêter le Tractocile plus tôt. Les tocolytiques de première intention sont : • les inhibiteurs calciques • • le Tractocile les béta-mimétiques (nous avons choisi le salbutamol par souci dʼharmonisation). Le sulfate de magnésie nʼest pas approprié en raison de son efficacité remise en question et de lʼimpossibilité de le substituer aux inhibiteurs calciques. 1. Tocolyse aux inhibiteurs calciques (nifédipine ou Adalate®) On conseille dʼutiliser préférentiellement les inhibiteurs calciques en cas de diabète, de métrorragies modérées sur praevia, de grossesse multiple et de les éviter en cas dʼhypertension artérielle ou dʼhypotension inférieure à 9/5. Cette tocolyse se fait avec lʼAdalate per os. Contre-indications : • hypertension artérielle et hypotension artérielle maternelle (PA< 9/5) • association avec le sulfate de magnésie • défaillance cardiaque notamment secondaire aux beta-mimétiques Discuter la mise en place dʼune voie dʼabord avec remplissage rapide par 500 cc de Ringer. Protocole per os. 1 capsule 10 mg per os (avalée) à répéter après 15 mn jusquʼà 4 cp (soit 4 en 1H) 7
  8. 8. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg A lʼarrêt des CU, on donne 1 cp de 20 mg L.P. Surveillance de la tension artérielle pendant 2 heures par 15 min. Si hypotension maternelle (PA systolique < 8) : Ephédrine 2 à 3 cc IVD de lʼampoule diluée prête sur le chariot dʼanesthésie (soit 6 à 9 mg) A J0 et J1, on peut aller jusquʼà 120 mg dʼAdalate. Effets indésirables : céphalées, rash cutané Lʼéchec des inhibiteurs calciques autorise les béta-mimétiques dans les 2 heures qui suivent la dernière prise. 2. Tocolyse au Tractocile En cas de CI à lʼAdalate. Posologies et schémas thérapeutiques : Etape bolus : une injection IV de 0,9 ml de solution injectable à 6,75 mg/ml. Ttt dʼattaque :   ajouter 1 amp. de 5 ml à 45 cc de sérum physiologique débit de 24 cc/h pdt 3h. Si persistance de CU, ttt dʼentretien : si après la 1e ou 2e ampoule dʼentretien (6 h), il nʼy a plus de CU, il faut arrêter la tocolyse par Tractocile. si on poursuit la tocolyse, même dilution à 8 cc/h jusquʼà lʼarrêt complet des CU si les CU persistent, on peut la maintenir pendant un maximum de 45 h.    Effets indésirables fréquents: céphalées, vertiges, nausées, tachycardie, hypotension, réaction au point dʼinjection, fièvre, prurit, rash. 3. Traitement adjuvant par acupuncture. On peut associer au traitements classiques des points dʼacupuncture de détente spécifiques aux MAP (Confer protocoles dʼacupuncture). 8
  9. 9. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 4. Tocolyse au Salbutamol Bilan préliminaire : Examen cardiaque, un ECG Noter pouls, TA sur la feuille de surveillance Préparation de la perfusion : 1amp de Salbutamol fort (5 mg) + 2 amp de 0.5 mg. Compléter à 60 cc avec du sérum glucosé isotonique (soit 6 mg dans 60 cc). débit initial : 15 ml/h (1,5 mg/h ou 25 gamma/mn) dose maximale 34 ml/h A lʼarrêt des CU, maintenir un débit efficace pendant 1 H, puis diminution jusquʼà 10 ml/h. Contre-indications : maladie coronarienne, trouble du rythme cardiaque, syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathie. En cas de doute sur une lésion de lʼappareil cardio-vasculaire, faire appel au cardiologue de garde. Lʼéchec des béta-mimétiques autorise le passage aux inhibiteurs calciques, sauf si la patiente présente des signes dʼintolérance de type sub-OAP, éventuellement dʼune échographie cardiologique en cas de doute. on sʼaidera Surveillance : Immédiate : pouls maternel doit rester  120/min 25 mg de Tenormine peuvent être donnés per os en cas de tachycardie bilan entrées/sorties J2 : contrôle de la kaliémie Traitement dʼentretien : Après 48 heures de tocolyse IV, le relais est fait par Salbumol cp 2cp/3 H puis 2cp/4H Il ne paraît pas légitime de garder hospitalisée une patiente ne présentant plus de contractions et ayant un col > 35 mm à lʼécho. 9
  10. 10. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 5. Métrorragies sur placenta praevia. Toute métrorragie sur placenta praevia même en lʼabsence de CU doit être tocolysée. En lʼabsence de métrorragies abondantes, dʼanémie à la NFS et dʼhypotension artérielle, la tocolyse sera réalisée avec de lʼAdalate. Sinon, on aura recours au Tractocile. 6. La vaccination être systématique. des femmes Rhésus négatif présentant une MAP doit 10
  11. 11. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prévention des infections néonatales à Streptocoque du groupe B Lʼincidence des sepsis néonataux et des méningites à streptocoques du groupe B est évaluée entre 0,5 et 3 pour 1000 naissances vivantes. Elle est liée à une colonisation vaginale de la mère, qui varie selon les pays : USA 20-40%, France 10%, Italie 7%, Israël 2-3%. Un traitement antibiotique de la mère au cours du travail permet de réduire les risques dʼinfection du nouveau-né au cours du passage de la filière génitale. Prévention systématique : recherche à 34-36 SA de Strepto B par prélèvement bactériologique en consultation (le prélèvement se fait sans speculum dans le 1/3 inférieur du vagin). Si patiente allergique à la Péni, demander un antibiogramme du strepto B. Ce prélèvement est inutile chez les patientes: • ayant pour antécédent un 1er enfant infecté par le Strepto. B ou • durant cetteUn portage connu même traité de Strepto. B au niveau vaginal grossesse. • Une bactiurie à Strepto. B pendant cette grossesse Protocole dʼantibioprophylaxie per-partum • Péni G : 5 M, puis 2,5 M / 4H en IV ou IM jusquʼà lʼexpulsion • à débuter dès lʼadmission (si possible au moins 4 heures avant lʼaccouchement) 11
  12. 12. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Indications dʼantibiothérapie: • Femme à antécédent ou porteuse de Strepto B. • • Tout accouchement prématuré (< 37 SA) Les patientes nʼayant pas eu de recherche de Strepto B au cours de la grossesse et présentant une rupture > 12 H ou une hyperthermie > 38° C au cours du travail. Cas particuliers. • Strepto. B connu et RPM à terme : Clamoxyl® per os durant la maturation, puis par voie IV en début de travail. • Allergie à la pénicilline : il conviendrait dʼanticiper en demandant un antibiogramme sur le Strepto B vis-à-vis de la clindamycine ou de lʼérythromycine. Clindamycine (Dalacine® ) 600 mg/8H en perfusion de 50 cc Strepto B et Hyperthermie maternelle durant le travail (> 38,5°) :  par Clamoxyl® , si la patiente nʼétait pas sous antibiotique par Cefotaxime (Claforan® ), si elle était sous Clamoxyl® . • Conduite à tenir après lʼaccouchement : frottis multiples, (dont le liquide gastrique, oreilles, pli inguinal). inutile de prélever. Si la patiente a été traitée pendant > 4H et a reçu 2 doses, 12
  13. 13. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Rupture prématurée des membranes 1) A terme (> 36 SA + 0) a) Prise en charge à lʼadmission : • dosage sérique maternel de la CRP • • • éviter tout TV même à lʼadmission, sauf si début de travail manifeste examen au spéculum avec prélèvement bactériologique vaginal standard seulement si doute, PROM test. b) Maturation ou déclenchement entre 12 et 24 heures de façon à éviter dépasser la période des 24H. Modalités : • Bishop > 6 : Syntocinon • Bishop < 6 chez la primi ou < 5 chez multipare : Prostaglandine de c) Antibioprophylaxie : Clamoxyl® à raison de 1g / 8H per os durant la maturation, puis 1g / 4H par voie IV durant le travail Indications : • pour toute rupture > à 12 H en lʼabsence de résultat bactériologique disponible • d) immédiatement en cas de Streptocoque B connu. Après lʼaccouchement : pas de frottis systématique chez le nouveau-né (gastrique, oreilles, aisselle) sauf si autre point dʼappel infectieux (hyperthermie, liquide teinté etc ….). 2) RPM < 34 S Bilan dʼadmission : CRP, NFS, plaquettes, crase, groupe-rhésus, RAI 13
  14. 14. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Pas de toucher vaginal en lʼabsence de travail. Prélèvements vaginaux, uroculture 1 X / semaine Prise en charge : 1) 2) 3) 4) Repos au lit : lever autorisé pour la toilette. Bas de contention Corticothérapie jusquʼà 34 SA. Tocolyse pendant 48 heures en cas de contractions utérines et en lʼabsence de signes de chorioamniotite. En cas de grossesse gémellaire ou dʼutérus malformé, la tocolyse peut être prolongée plus de 48h. Antibiothérapie : Clamoxyl® 3 x 2g / 24H en IV jusquʼà réception des résultats bactériologiques, puis 3 x 1 g / j per os pendant 5 jours. 5) Si allergie : clindamycine (Dalacine® ) 600 mg 3/j. Adaptation de lʼantibiothérapie selon les résultats bactériologique (ou selon protocole). Reprise de lʼantibiothérapie dès lʼentrée en travail : 2 g au départ, puis 1 g / 4H en IV. Surveillance : CRP 2 x / semaine, PV et bandelette urinaire ± uroculture 1x /semaine Toute augmentation de la CRP impose un contrôle entre 6 et 12 heures selon lʼélévation. Les frottis chez le nouveau-né seront réalisés en néonatologie. 3) RPM entre 34 – 36 SA + 0 a) Conduite obstétricale. Aucune des 2 attitudes « Expectative / Déclenchement » nʼa démontré sa supériorité. On envisagera le déclenchement si le status cervical est favorable. 14
  15. 15. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg b) Antibioprophylaxie. • En cas dʼexpectative : Clamoxyl® 3 x 2g / 24H en IV pendant 48 heures, puis 3x1g/j per os pendant 5 jours. Reprise de lʼantibiothérapie dès lʼentrée en travail : 2 g au départ, puis 1g/4H en IV. • En cas de déclenchement : Clamoxyl® dès lʼadmission à raison de 1g/8H per os durant la maturation, puis 1g / 4H en IV durant le travail Adaptation de lʼantibiothérapie selon les résultats bactériologiques. c) Après lʼaccouchement : Frottis multiples chez le nouveau-né (gastrique, oreilles, aisselle). On précisera sur la feuille de transfert du nouveau-né le motif, la durée et les changements de lʼantibiothérapie ainsi que les résultats des derniers prélèvements vaginaux. 4) Cas particuliers Association RPM-chorioamniotite : • Déclenchement sans retard ou césarienne selon le contexte obstétrical (terme, status cervical, parité …). • • • Antibiothérapie par Clamoxyl, si la patiente nʼétait pas sous antibiotique. Si la patiente était sous Clamoxyl®, Claforan + Nétromycine. Dalacine®, si allergie aux ß-lactamines. 5) A distance de lʼaccouchement. 3-6 mois après lʼaccouchement, discuter une hystérosalpingographie prélèvement vaginal à la recherche dʼune vaginose bactérienne. et un 15
  16. 16. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prise en charge de la pré-éclampsie sévère 1) - - Bilan maternel diurèse horaire, protéinurie de 24 h NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, ionogramme, urée, créatinine, acide urique, LDH, haptoglobine, schizocytes, transaminases (TGO-TGP), bilirubine directe et conjuguée (bilan datant de < 6H si lʼon veut envisager une péridurale). surveillance tensionnelle au dynamap ECG maternel (pour la surveillance du traitement) - - 2) - - - - Bilan fœtal Biométrie Estimation de poids foetal Doppler Profil biophysique de Manning. 3) Critères de sévérité (SFAR 2008) • HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) • atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine protéinurie > 5 g/j • OAP, barre épigastrique persistante, HELLP syndrome > 135µmol/L, ou • éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées), • thrombopénie <100 G.L-1 • HRP ou retentissement fœtal. 4) Objectifs (RPC SFAR 2008) • PE modérée > 36 SA, l’arrêt de la grossesse doit être envisagé. • PE sévère > 34 SA, est une indication à l’arrêt de la grossesse. • PE sévère < 24 SA, une IMG doit être clairement discutée. 16
  17. 17. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Les indications d’arrêt de la grossesse dans les PE sévères entre 24 et 34 SA sont : a. Immédiates pour raison maternelle : • HTA non contrôlée, • Crise dʼéclampsie, • OAP, • Métrorragies ou HRP, • Thrombopénie < 50.000, • Hématome sous capsulaire hépatique • Troubles de la coagulation b. Après corticothérapie préventive et, si les conditions maternelles et fœtales permettent la prolongation de 48 heures : • insuffisance rénale dʼaggravation rapide et/ou oligurie (< 100 mL / 4 heures) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté, • signes persistants dʼimminence dʼune éclampsie (céphalées ou troubles visuels), • douleur épigastrique persistante, • HELLP syndrome évolutif c. Pour raisons fœtales : • Décélérations répétées du RCF, • Variabilité à court terme < 3 ms, contrôlée, • RCIU sévère au-delà de 32 SA, • Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà de 32 SA Lorsque la terminaison de la grossesse est décidée sans nécessité absolue dʼarrêt immédiat, un déclenchement après maturation cervicale, peut être proposé. 17
  18. 18. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Bilan étiologique de la pré-éclampsie Il est réalisé à 3 mois de lʼaccouchement. 1) Bilan de pré-éclampsie. Il comprendra : - - - - - - - NFS, plaquettes Créatininémie, urée Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, HCO3 - ) Protides totaux, albuminémie Protéinurie des 24H, sédiment urinaire, ECBU Bilan hépatique : ALAT, ASAT, phosphatases alcalines, gamma-GT Bilan immunologique (si signes dʼappel DNA, CH50 Bilan dʼhémostase : TP, TCA extra-rénaux) : AC antinucléaires, anti- - 2) Indication du bilan de thrombophilie. Il se justifie en cas de : - - - - - - - - Avortements à répétition Mort fœtale Prééclampsie sévère ou < 28 SA RCIU sévère HRP Eclampsie précoce Récidive de pré-éclampsie Antécédents personnels ou familiaux thrombose veineuse et/ou artérielle). 1er 2ème (collatéraux du ou degré, de 18
  19. 19. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 3) Bilan de thrombophilie. Il comprendra : a. Dosages de - - - - - - Lʼantithrombine III La protéine C La protéine S Lʼhomocystéïne Facteurs II et VIII La détection dʼun AC antiprothrombinase et/ou anticardiolipide La recherche - - - dʼune résistance à la protéine C activée du gène de la prothrombine du gène de la méthylène tétrahydrofolate réductase dʼhomocystéïne est élevé. MTHFR, si le taux b. Bilan rénal (à adresser en service spécialisé)) Recherche dʼune néphropathie : - - ionogramme sanguin et urinaire échographie rénale c. Bilan métabolique Recherche dʼun diabète par HGPO 19
  20. 20. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Le traitement de la pré-éclampsie sévère 1. Corticothérapie pour les grossesses < 34 SA. 2. Traitement de lʼHTA (TA ≥ 160/100 mm Hg) Le contrôle de la pression artérielle a pour objectif de réduire de 20 % le chiffre de pression artérielle moyenne. Nicardipine (Loxen®) pure (ampoule de 10 cc contenant 10 mg): - Bolus de 0,5-1 mg toutes les minutes en surveillant la TA par minute au Dynamap jusquʼà obtention dʼune diminution de 20% de la PAM = (Syst + 2xDiast) / 3. Perfusion dʼentretien : on passera sur 1 H la quantité totale de Loxen® donnée en bolus pour faire baisser la TA. Relais : le traitement sera poursuivi à la concentration atteinte durant la dernière heure. - - 3. En cas dʼHTA de forme « neurologique » (prévention des convulsions). 3.1 Débuter par du sulfate de magnésie : Mettre dans un pousse-seringue 3 ampoules de sulfate de magnésie à 15 % (1 ampoule = 10cc = 1.5g). Compléter avec 15 cc de sérum physiologique pour obtenir une concentration de 1 g/10 cc. Dose de charge 4 g en IV lente sur 20 minutes puis entretien de 1 g / H Effet anti-convulsivant : 2-2,9 mmol/l (Attention mmol et non mEq) Disparition des réflexes à 5 mmol/l Bradypnée, apnée à 6 mmol/l Contre-indications - - - - Insuffisance rénale (débit urinaire < 25 ml/H) Fréquence respiratoire < 16/mn Extrasystoles Hypotension 20
  21. 21. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg - Association avec la gentamycine, les béta-mimétiques. Surveillance - Surveillance horaire des réflexes ostéo-tendineux. Le traitement sera arrêté si les réflexes ostéo-tendineux redeviennent normaux. La magnésémie nʼest pas nécessaire si la diurèse est bonne.- Antidote : 1 g de gluconate de calcium en IV lente. Deux ampoules de gluconate de calcium doivent donc être laissées en permanence à proximité de la patiente. 3.2 Si HTA sévère, on associera au sulfate de Magnésie du Loxen en IV. Confer ci-dessus (2). 3.3 Si lʼHTA nʼest pas contrôlée avec le Loxen, on le remplacera par : • du Trandate. Ampoule de 20 cc à 100 mg par ampoule 2 ampoule de 100 mg = 40 cc (= 5 mg/ml) à passer avec un pousse-seringue. Commencer par 2 cc/H, soit 10 mg/H Les doses sont ensuite augmentées de 1cc/15 minutes pour atteindre un maximum de 12 cc/H ou 60 mg/H, si la fréquence cardiaque maternelle reste > 60/min. Si la TA < 90 mmHg, on diminuera de 1 cc/H toutes les 15 min. • De lʼEupressyl. 4. Expansion volémique. Un apport hydrique total quotidien de 1500 ml (dont 300-500 ml dʼalbumine à 4%) peut être conseillé en cas de protidémie faible (< 12). Dans les autres cas, un volume total de 2500 ml constitue un apport hydrique raisonnable. La surveillance repose sur des moyens simples : TA, fréquence cardiaque, SpO2 La reprise de la diurèse témoigne de lʼadéquation de la circulation systémique, malgré sa faible sensibilité et sa faible spécificité. 21
  22. 22. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 5. Traitement de l’éclampsie 5.1 Traitement préventif de la récidive après la crise dʼéclampsie Bolus de Sulfate de magnésie : 4 g en IV sur 15 min, puis entretien 1-2g/H Envisager lʼextraction fœtale. 5.2 Traitement préventif de lʼéclampsie en cas de pré-éclampsie sévère. Perfusion de sulfate de magnésie : 1-2 g/H 5.3 En cas de crise. En lʼattente de lʼanesthésiste, mettre la patiente en décubitus latéral gauche sécurité et mise en place dʼune Guedel. Intubation par lʼanesthésiste après Pentothal/Celocurine. de Surveillance des différents types d'HTA Si HTA modérée: suivi 1x/semaine en SIG avec ordonnance pour bilan sanguin en labo de ville BILAN HTA Fréquence : 1x/semaine • Acide urique, urée, créatinine • TGO, TGP • NFS, plaquettes • Protéinurie de 24h Le bilan est à faire faxer au service. Si bilan perturbé hospitalisation. Fréquence biométrie selon RCIU et écho doppler selon pathologie. En l'absence de pathologie associée, présentation du dossier au staff à 37 SA pour déclenchement éventuel à 38 SA. 22
  23. 23. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Traitement du HELLP Le HELLP est défini par lʼassociation dʼune : • Hémolyse (élévation des LDH > 600 UI/ml, chute de lʼhaptoglobine, présence de schizocytes) • • Elévation des transaminases (ASAT, ALAT X2, LDH > 500.) Thrombopénie < 100 000/mm3 Un traitement conservateur du HELLP a été proposé avant 32 SA sous forme dʼune corticothérapie prolongée : Diprostène® ou Célestène chronodose® pendant 2 j (2 amp par jour), puis Cortancyl® per os 1 mg/kg. Le même traitement est proposé dans le post-partum (en réanimation en général). Lʼefficacité de ce traitement et lʼinnocuité de lʼattitude expectative ont été remis récemment en question et font discuter aujourdʼhui le bien-fondé de ce traitement corticoïde. Selon les RPC 2008 : lʼadministration de corticoïdes pour le traitement du Hellp syndrome nʼest pas recommandée, car elle nʼaméliore pas le pronostic maternel et/ou néonatal. Il devra donc être discuté au cas par cas et seulement en cas de terme très précoce. 23
  24. 24. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT dans le post-partum en cas de pré-éclampsie Le risque dʼéclampsie ou dʼaggravation du HELLP est important jusquʼà J4. Hospitalisation en réanimation si : • • • • HELLP syndrome avec plaquettes < 80 000/mm3 Oligurie Polypnée ou OAP TA non contrôlée. Le ttt antihypertenseur est diminué progressivement jusquʼau contrôle de la TA. La bromocriptine est contre-indiquée. Lʼanticoagulation préventive est systématique. Un traitement conservateur du HELLP a été proposé avant 32 SA sous forme dʼune corticothérapie prolongée : Diprostène® ou Célestène chronodose® pendant 2 j (2 amp par jour), puis Cortancyl® per os 1 mg/kg. Le même traitement est proposé dans le post-partum (en réanimation en général). Lʼefficacité de ce traitement et lʼinnocuité de lʼattitude expectative ont été remis récemment en question et font discuter aujourdʼhui le bien-fondé de ce traitement corticoïde. Selon les RPC 2008 : lʼadministration de corticoïdes pour le traitement du Hellp syndrome nʼest pas recommandée, car elle nʼaméliore pas le pronostic maternel et/ou néonatal. Il devra donc être discuté au cas par cas et seulement en cas de terme très précoce. 24
  25. 25. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prévention thrombo-embolique en cours de grossesse Calcul du Score de risque. VTE : accident veineux thrombo-embolique EP : embolie pulmonaire DVT : thrombose veineuse profonde CAT selon le score . Prophylaxie : Enoxaparin 40 mg sc / 24 H Si BMI > 35 : 60 mg sc / 24 H Prophylaxie au 3 trimestre 25 Pour tous les scores Contention élastique classe 2 pour toutes les patientes Score < 3 Pas de prophylaxie anténatale 3 ≤ Score < 6 e Score ≥ 6 Prophylaxie durant toute la grossesse Antcdt personnel de VTE VTE durant la grossesse Thrombose veineuse cérébrale EP massive VTE < 16 ans 6 EP ou DVT proximale spontanée ou liée aux oestrogènes 3 EP ou DVT proximale induite par un facteur de risque transitoire 2 DVT distale du mollet spontanée ou liée aux oestrogènes 2 DVT distale du mollet induite par un facteur de risque transitoire 1 VTE récidivante 3 Thrombus veineux résiduel 3 VTE récente (< 2 ans) 2 Thrombophilie Mutations homozygotes Thrombophilies combinées 3 Déficit en Prot C, en Prot S, mutation hétérozygote du Fct V G1691A ou mutation du Fct II G2021A 1 Histoire familiale de VTE sévère ou récidivante en lʼabsence dʼhypercoaguabilité détectée 1 Autres facteurs de risque Repos au lit 2 Grossesse multiple 1 BMI > 30 1 Âge > 35 ans 1
  26. 26. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Patientes exclues de ce calcul de risque. • Patiente nʼayant quʼune pathologie obstétricale dans leurs antécédents : avortement à répétition, prééclampsie, HELLP syndrome • Thrombose veineuse superficielle • Haut-risque thrombo-embolique : syndrome des AC anti-phospholipides, déficit en Anti-thrombine, traitement anticoagulant en dehors de la grossesse. Traitement par HBPM Prophylactique : • Enoxaparine (Lovenox® ) : 40 mg ss cut / 24H • Daltéparine (Fragmine® ) 5000 U ss cut / 24H • Tinzaparine (Innohep® ) 4500 U ss cut / 24H Doses ajustées sur le poids, administrées en 1-2 x / j : • Enoxaparine (Lovenox® ) : 1 mg/kg ss cut / 12H • Daltéparine (Fragmine® ) ss cut : 200 U / kg/ 24H ou 100 U/kg 2x / 24H • Tinzaparine (Innohep® ) ss cut : 175 U une fois / 24H La surveillance de lʼanti-Xa tend à être recommandée au cours de la grossesse en raison des volumes de distribution variables et des variations de poids. Pour le post-partum : Prophylaxie si plusieurs fct de risque. Si IMC > 30, si poids > 90 kg et > 35 ans prophylaxie pdt 5 jours Après césarienne, prophylaxie pdt 2-3 semaines. Si césarienne + plusieurs fct de risque, poursuite pdt 4-6 semaines 26
  27. 27. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prise en charge dʼune phlébite durant la grossesse 1. Installation. - Bandes biflex (soit montée dans un sens , descente dans lʼautre sens) ou contention n° 2 immédiatement même si patiente est allongée - Patiente allongée , jambes surélevées. 2. 1) Lever. caillot flottant : pas de lever jusquʼau contrôle doppler qui doit montrer une adhérence (doppler par 48 heures) caillot non flottant :2) Dépend du niveau : - sural / poplité : la patiente peut marcher - iliaque ou fémoral : 1) si caillot non obstructif : la patiente peut marcher 2) si caillot obstructif : attendre 48 heures puis peut marcher . 3. Traitement Enoxaparine Lovenox 1mg/kg SC matin et soir, puis adaptation sur lʼanti-XA prélevé : 4-6 H après lʼinjection si Ttt monodose valeur doit être comprise entre 1,0 et 2,0 3-5H après lʼinjection si Ttt bidose valeur doit être comprise entre 0,5 et 1,0. Surveillance plaquettaire 4. Contrôle Doppler Caillot flottant par 48 heures jusquʼà lʼadhérence J7 pour vérifier lʼabsence dʼextension dans tous les autres cas. 27
  28. 28. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 5. Sortie : Prescription de bas de contention force 2 Suivi par le généraliste 6. Durée du ttt : 3 mois à discuter selon la localisation et lʼimportance, puis traitement préventif selon les schémas prédéfinis. 7. Accouchement : Si phlébite < 30 j, héparine à la pompe ( TCA 2 x le témoin). Après lʼaccouchement (6H), reprise du traitement curatif. 28
  29. 29. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Colique néphrétique 1. Diagnostic de la colique néphrétique. a) Clinique: antécédent de lithiase. douleur paroxystique du flanc et des lombes à irradiation urétéral. troubles digestifs associés. pelvienne selon trajet a) Examens complémentaires : ECBU (hématurie ± pyurie.) Echographie rénale et urétérale bilatérale indispensable UIV si échec thérapeutique pour la certitude diagnostique (3 clichés uniquement). 2. Traitement : Restriction hydrique à 500 ml /jour en phase algique en l'absence d'infection urinaire. Tamisage des urines Antispasmodique : 2 ampoules SPASFON /4 h en IVD ou miniflac. Antalgiques : Perfalgan ® x 1g/24H Si pas d'amélioration et < 24 SA : Anti-inflammatoire pendant 48 heures maximum : PROFENID 100 mg x 2 en IV lente/24H Après 24 SA, la prise dʼanti-inflammatoires est contre-indiquée (AFFSAPS). 6. Surveillance à la recherche de signes de gravité. Avis urologique si Diurèse : anurie -> URGENCE Fièvre : dériver en urgence les urines infectées (sonde JJ + hyper hydratation.) 29
  30. 30. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Pyélonéphrite 1. Bilan • bilan dʼadmission + CRP • uroculture, hémoculture si température > 38,5 °C • échographie rénale à la recherche de lithiase . Toute obstruction des voies urinaires hautes, impose un avis urologique et la discussion dʼune mise en place dʼune sonde double-J. 2. TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE. • Céfotaxime (Claforan® ) 3x1g IV poursuivi jusquʼà 48H dʼapyrexie avec contrôle dʼuroculture à 48 heures. Relais per os par Oroken® 200 à raison de : 1 cp matin et soir pendant 14 jours avec contrôle de lʼuroculture 48 heures après lʼarrêt. Sʼil existe le moindre doute ou quʼune Listéria ne peut être éliminée, associer Clamoxyl 3X 2 g/j au céfotaxime (Claforan®) Si la clinique ne s'améliore pas à 48H, on associera en fonction de lʼantibiogramme un aminoglycoside type Nétromycine (4-6mg/kg/24h), sans dépasser 5 j de traitement. • Réhydratation. Il est bon , même si la patiente nʼest pas à jeun d ʻinfuser 2 litres/j de Compensal 5% et de lui dire de boire beaucoup. Lʼapparition des premiers signes de choc septique : tachycardie, polypnée, tension artérielle pincée impose la surveillance de la diurèse, un remplissage par soluté de Ringer et un éventuel transfert en réanimation . 30
  31. 31. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT en début de travail en cas de suspicion dʼHerpès génital Le risque dʼatteinte du nouveau-né est de 75 % si la mère a des lésions de primo- infection lors de lʼaccouchement et de 2 % si ces lésions sont dues à une récurrence. 1) Prise en charge en cas dʼantécédent dʼherpès génital : 1.1 Durant la grossesse : on traitera la patiente à partir de 36 SA par Zovirax (3 x 400 mg/j) ou Zelitrex 2 cp/j. 1.2 A lʼexamen dʼadmission en début de travail: • • examen gynécologique soigneux prélèvements systématiques sur la face interne des petites lèvres et du col. Frottis avec un Virocult, mettre immédiatement lʼécouvillon dans le milieu de culture et envoyer rapidement en virologie . . le prélèvement peut être conservé 12 jours à Tp ambiante • Les prélèvements sont réceptionnés le samedi matin (aux dimanche) HUS, pas le • Les premiers résultats sont disponibles à 24 heures (aux dimanche matin) HUS sauf le 1.3 Modalités : - - - - désinfection des voies génitales à la Bétadine gynécologique. limiter le nombre de touchers vaginaux rupture artificielle de la poche des eaux la plus tardive possible. éviter scalp électrode, pH au scalp, tocographie interne 1.4 Prise en charge du NN. - prélèvements avec un Virocult : yeux, gorge, peau, nez avec un écouvillon sec (prendre pour chaque écouvillon un flacon de culture différent) prévenir la pédiatrie. Zovirax en pommade ophtalmique pendant 5 jours - - 31
  32. 32. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg - transfert en pédiatrie si prélèvements positifs. 2) Mode dʼaccouchement : 2.1 En cas de primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire (antécédent dʼinfection oro-labiale suivie dʼinfection génitale).    Traitement par aciclovir 5 x 200 mg/j jusquʼà lʼaccouchement ou ou Zelitrex 2 cp/j.. La césarienne prophylactique est indiquée en cas de lésions herpétiques visibles. En lʼabsence de lésions : Si la primo-infection clinique ou lʼinfection initiale non primaire date de plus dʼun mois, la voie basse est autorisée. Si la primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire date de moins dʼun mois et si la patiente a été traitée au moins pendant 15 jours, on peut accepter la voie basse . Si la primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire date de moins dʼun mois et si la patiente a été traitée moins de 15 jours, la césarienne est indiquée sauf si lʼon dispose de prélèvements négatifs. Si lʼon opte pour la voie basse, on traitera la patiente par acyclovir pendant le travail (Zovirax IV ampoule de 250 ou 500 mg ; 15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme enceinte).2.2 En cas de lésion herpétique récurrente active < 7 jours ou de prodromes (poche intacte ou rupture des membranes < 6 heures) : césarienne prophylactique 2.3 En cas de lésion herpétique récurrente < 7 jours et de rupture des membranes > 6 heures :  Voie basse avec les précautions vues précédemment  Bain du nouveau-né (avec de lʼAmukine, si possible)  2.4 En cas de lésion herpétique récurrente > 7 jours et de membranes intactes, on traite à partir de 36 SA par Zovirax (3 x 400 mg/j) ou Zelitrex 2 cp/j. 32
  33. 33. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg HIV et grossesse Selon nouvelles recommandations Novembre 2010 Principe : réduire le risque de transmission mère-enfant I. Traiter la femme par Trithérapie per os dès le début du 6ème mois ou poursuivre un traitement institué au préalable et compatible avec la grossesse. II. Discussion mode dʼaccouchement en staff le jeudi matin à 35-36 SA. III. Si voie basse : Conditions dʼacceptation de la voie basse (consensus adopté le 27 mai 2009 et confirmé en nov 2010) Les critères de lʼinfection VIH retenus pour un accouchement par voie basse sont : Suivi régulier de lʼinfection par le VIH Traitement antirétroviral débuté à 20 SA (au plus tard à 24 SA) pour une femme non traitée Traitement antirétroviral adapté suite à la revue du passé thérapeutique et des profils génotypiques de résistance virale pour les femmes précédemment traitées Combinaison antirétroviral comportant des molécules qui diffusent dans les voies génitales pour toutes les femmes (précédemment traitées ou non) Contrôle mensuel de la charge virale qui doit être indétectable (< 50 copies / ml) au plus tard à 30 SA et le rester. La perfusion dʼAZT nʼest plus systématique. • • • • • • Les décisions du mode dʼaccouchement et de la nécessité dʼune perfusion dʼAZT seront prises lors dʼun staff commun des obstétriciens et des cliniciens VIH. Les données obstétricales, notamment le risque dʼaccouchement prématuré, feront partie intégrante des éléments décisionnels. Les décisions du Staff seront précisées dans la CAT de DIAMM. Si déclenchement, elle reste sous trithérapie même pendant le travail. Il faut donc que la patiente vienne avec son traitement. Si travail se prolonge et quʼelle doit rester à jeun ou quʼelle vomit, après 6H mettre une perfusion de Retrovir. 33
  34. 34. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg IV. Césarienne programmée à 37 ou au plus tard à 38 semaines : • Pour des raisons obstétricales • Pour des raisons VIH o Charge virale détectable, CD4 bas o Traitement mal suivi Si patiente sous trithérapie pris régulièrement et charge virale négative, la patiente prend son traitement à 6H du matin, mais ne nécessite pas une perfusion dʼAZT. Si RPM ou travail spontané avant date prévue de césarienne, sʼassurer de lʼheure de dernière prise de trithérapie : • Si < 6H, faire césarienne sans perfusion • Si 6-12H, débuter perfusion de Retrovir et faire la césarienne au cours de la 2e heure de perfusion. V. Perfusion dʼAZT Poursuivre jusquʼà la naissance, puis arrêt au clampage du cordon. Préparation de la perfusion de Retrovir : Ampoules de 200 mg de RETROVIR toujours disponibles en salle de naissance Mettre le contenu de 2 ampoules dans 500 cc de Glucosé à 5 % (400mg pour 500 ml), puis pour la suite préparer des solutions avec 1 seule ampoule de 200 mg de RETROVIR (pour économiser les ampoules) à diluer dans 500 cc de Glucosé à 5% (on peut utiliser du Ringer) Cette préparation se conserve 8h à température ambiante. Utiliser une voie veineuse spécifiquement pour lʼAZT. Noter lʼheure de début de la perfusion. Pendant la première heure, dose de charge = 2 mg / kg, soit 2,5 ml / kg en1 heure. Pour la suite, posologie de 1mg / kg / heure, soit 1,25 ml / kg / heure Exemple : • Dame de 50 kg : dose de charge 125 ml en 1 heure, puis 62,5 ml chaque heure suivante 34
  35. 35. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg • Dame de 60 kg : dose de charge 150 ml en 1 heure, puis 75 ml chaque heure suivante • Si période entre début de perfusion avant césarienne et heure de césarienne se prolonge > 4 H, il ne faut pas arrêter la perfusion de RETROVIR, mais la poursuivre En cas de césarienne Ne pas oublier lʼantibioprophylaxie Aspects pratiques. Désinfection vaginale à lʼAmukine Peu de touchers Ne jamais faire : amnioscopie , pH au scalp, tocographie interne Conservation longue de la poche des eaux Eviter épisiotomie et extraction instrumentale VI. Pour lʼenfant : Traitement immédiat par Rétrovir sirop pédiatrique : 2 mg / kg / 6 heures per os (2mg / kg, 4 x / jour). Lʼenfant est dʼabord essuyé pour éliminer sang, secrétions, LA contaminé. 1e : bain au savon doux 2e : rinçage 3e : désinfection à lʼamukine du cordon et des yeux (Cf protocoles spécifiques pédiatriques). Alimentation par biberon ; allaitement contre-indiqué VII. Remplir les feuilles de lʼEnquête Périnatale Française (EPF) et adresser lʼenfant à 1 mois polyclinique oncologie pédiatrique pour suivi EPF 35
  36. 36. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Embolie Amniotique Cʼest une affection rare : 1 / 50 000 accouchements. Lʼembolie survient toujours après la rupture des membranes quʼelle soit spontanée ou artificielle. 60% surviennent en cours de travail ; 30% après lʼexpulsion. Il faut la suspecter : • En cas dʼarrêt cardio-respiratoire ou de détresse cardio-respiratoire : agitation maternelle, confusion, sensation de mauvais goût en bouche, hypotension, cyanose, dyspnée, perte de conscience, atonie utérine inexpliquée. • Trouble de lʼhémostase, hémorragie diffuse • Travail hyperkinétique et hypertonique, disproportion foeto-pelvienne, macrosomie CONDUITE A TENIR Cʼest une urgence absolue : APPELER TOUTE LʼEQUIPE (obstétriciens, réanimation chirurgicale (6301), anesthésistes (6303), instrumentistes, pédiatres) Rôle de la sage-femme : Installer lʼO2 à 8 l/min Position décubitus latérale gauche Mettre une canule de Guedel Installer 2 voies veineuses 36
  37. 37. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Rôle de lʼinterne ou du chef de garde : Commander du plasma frais congelé compatible et des culots plaquettaires Evaluer la conduite à tenir obstétricale après la stabilisation cardio-respiratoire de la mère : Mort fœtale in utero : accélérer lʼexpulsion spontanée Fœtus vivant : césarienne en urgence (dès que lʼétat maternel le permet) Mort maternelle avec enfant vivant : césarienne au maximum dans les 5 minutes qui suivent lʼarrêt cardiaque EN CAS DE DECES MATERNEL Il faut demander une autopsie. En cas de refus par la famille, pratiquer un prélèvement sanguin dans les cavités cardiaques droites. Penser à faire analyser la pièce dʼhystérectomie sʼil y en a une en évoquant lʼembolie amniotique, car on peut y montrer des cellules amniotiques ou des produits dʼorigine fœtale. NB : Nécessité dʼun dossier obstétrical clair, complet et soigné compte tenu des implications médico-légales. SI SUSPICION DʼEMBOLIE AMNIOTIQUE Prélever du sang maternel sur tube sec pour dosage dʼIGFBP1. Pertinence du dosage dépendant du moment du prélèvement / 1ers symptômes et du degré de dilution par les solutés de remplissage. Il faut bien dater chaque tube avec lʼhoraire sur chaque tube. Adresse : Françoise Muller Lab de biochimie Hopital Robert Debré 01 40 03 53 82 37
  38. 38. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Protocoles diabète et grossesse. I. Dépistage. Facteurs de risque. Il faut rechercher les facteurs de risque suivants : • Antécédent familial de diabète de type 2 au 1er degré • Antécédent personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie • Femme ≥ 35 ans • BMI ≥ 25 kg/m2 • biométries > 97e perc. ou un hydramnios Le dépistage doit être réalisé chez toutes les patientes présentant un risque. facteur de Modalités. En cas de facteur de risque, il est recommandé de réaliser : • Au 1er trimestre, une glycémie à jeun. • Entre 24-28 semaines, une HGPO à 75 gr avec 3 glycémies à 0, 60 et 120 mn. Diagnostic du diabète gestationnel. 1.1 Au 1er trimestre, • si la glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L), il sʼagit dʼun diabète gestationnel. • Si la glycémie ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), il sʼagit dʼun diabète de type 2 méconnu 1.2 A 24-28 SA : • Si une seule des valeurs suivantes est dépassée, il sʼagit dʼun diabète gestationnel. 38
  39. 39. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg • Critères de diagnostic du diabète gestationnel. d) CAT en cas de diagnostic de diabète gestationnel. La patiente sera mise sous régime (à Hautepierre, entretien avec la diététicienne ; tél 28297 ; bip 4914). Il faut prévenir ou vérifier que la diététicienne a bien instauré le régime préconisé en cas de diabète gestationnel. • Si le terme est déjà très avancé ( > 35ème semaine ) juste faire un cycle en laboratoire une semaine plus tard. • Si le terme est moins avancé instaurer un suivi en SIG en collaboration avec le service de Médecine Interne. Remettre une ordonnance prescrivant un glucomètre à chercher par la patiente dans une pharmacie de ville. Le pharmacien peut lui expliquer son utilisation. La patiente commencera à remplir son carnet de suivi glycémique : 4 dextros/jours: T1 (à jeun)  1,0 g/l T2 (2h. après petit-déjeuner)  1,20 g/l, puis un dextro 2H après le repas de midi et du soir. 1ère Programmer une consultation de contrôle en SIG si possible dans les 7 à 10 jours. Ce jour-là, biper la diététicienne (poste 4914) afin quʻelle vérifie les dextros et réadapte le régime si besoin.  si le diabète est équilibré, un suivi en SIG toutes les 3 semaines sera suffisant ; la diététicienne fera un suivi hebdomadaire du carnet de surveillance des dextros. 39 Temps (mn) 0 60 120 Glycémie g/l mmol/l 0,92 5,1 1,80 10,0 1,53 8,5
  40. 40. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg  si plus de 5 valeurs de glycémie > aux objectifs sur une semaine, le médecin de SIG contactera un diabétologue afin de recueillir son avis pour une éventuelle mise sous insuline. Remarque : si trop de difficultés pour le suivi par glucomètre à domicile (ex. barrière des langues), procéder sous forme de cycles glycémiques toutes les 3 semaines en laboratoire (en indiquant, sur lʼordonnance, le numéro de fax de la SIG, afin dʼavoir un retour des résultats). Les objectifs thérapeutiques sont : II. Surveillance fœtale. · au 1er trimestre: détermination précise de l'âge gestationnel malformations · au 2e trimestre : recherche échographique des malformations : recherche d'anomalies de croissance fœtale: • macrosomie : les paramètres les plus utilisés pour son diagnostic sont le bipariétal, la circonférence abdominale et une estimation échographique du poids. La sensibilité et la spécificité pour le dépistage de lʼenfant macrosome sont faibles. • retard de croissance in utero : il s'observe seulement dans les diabètes associant une atteinte vasculaire. Leurs problèmes de diagnostic et de surveillance sont semblables à ceux des RCIU non diabétiques. Le monitoring du rythme cardiaque fœtal, le score biophysique et les examens doppler permettent aujourdʼhui de déterminer le meilleur moment pour décider dʼune extraction fœtale. 40 g/l Mmol/ Glycémie à jeun 0,95 5,3 Glycémie 90-120 mn après petit déjeuner 1,20 6,7 Glycémie à 11 H 45 0,95 5,3 Glycémie 90-120 mn après déjeuner 1,20 6,7
  41. 41. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg · au 3e trimestre : La surveillance fœtale sera fonction du type de diabète. Dans les diabètes gestationnels bien équilibrés sous régime et non compliqués, il nʼy a pas lieu dʼinstaurer un suivi particulier. La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA chronique) justifie une surveillance plus rapprochée en raison du risque de prééclampsie surajouté. Une échographie supplémentaire de fin de grossesse peut être proposée. Ni la recherche dʼune hypertrophie myocardique, ni la réalisation dʼun doppler ombilical ne sont recommandés en lʼabsence dʼHTA. En cas de traitement insulinique et en lʼabsence de complications, une surveillance intensive devra être établie dès la 28e SA avec : • Enregistrement au rythme cardiaque fœtal 1 fois/ semaine, • Mesure échographique du score biophysique et examen doppler régulièrement • Biométrie 1 fois / mois Par contre, en cas de traitement insulinique et de complications (HTA chronique, dysgravidie, antécédent de mort in utero), une surveillance intensive devra être établie dès la 28e SA au rythme de : • Enregistrement au rythme cardiaque fœtal 2 fois/ semaine, • Doppler 1 fois / 3 semaines • Biométrie 1 fois / 3-4 semaines Les formes les plus sévères seront hospitalisées. III. Le traitement durant la grossesse 1) La diététique avant lʼinsulinothérapie. Le régime alimentaire est essentiellement fonction du poids de la patiente. Si celui-ci est normal, il est habituellement proposé des apports caloriques équivalents à ceux d'une femme non diabétique, soit environ 2000 à 2200 kcal, dont 220 g d'hydrates de carbone et 75 à 90 g de protéines. 41
  42. 42. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg En cas dʼhyperglycémie persistante après le petit déjeuner, on proposera de fractionner les repas et dʼenrichir la ration avec des fibres alimentaires. En cas dʼobésité, ces apports peuvent être moindres, sans aller en deçà de 1600 kcal, mais avec une supplémentation en polyvitamines et en oligoéléments (Alvityl®, Oligobs® grossesse). Il sera également enrichi en fibres (20-30 g/j) (pain complet, légumes, fruits). 2) Lʼinsulinothérapie dans le diabète gestationnel. L'insulinothérapie devrait concerner au plus 20 % des diabètes gestationnels. Elle sera mise en place si plus de 5 valeurs de glycémie sont > aux objectifs sur une semaine. Sa mise en place impose une hospitalisation dʼau moins 3-4 jours pour équilibrer les doses dʼinsuline et éduquer la patiente. Lʼindication dʼinsulinothérapie tiendra compte des critères glycémiques et de lʼâge gestationnel. 3) Lʼactivité physique sera recommandée. 4) Les modalités de l'insulinothérapie durant la grossesse. Dans la période pré-conceptionnelle, l'insulinothérapie est optimisée dans les diabètes insulino-dépendants et débutée durant la même période chez les diabétiques non insulino-dépendantes antérieurement traitées par antidiabétiques oraux. Par la suite, elle repose toujours dans tous les types de diabètes, y compris le diabète gestationnel, sur une insulinothérapie optimisée. Le choix s'oriente, en fonction de l'habitude et des possibilités techniques des différentes équipes, soit vers une insulinothérapie discontinue en protocole multi-injections, soit vers une insulinothérapie continue sous cutanée par pompe externe portable. 5) Adaptation insulinique lors de complications de la grossesse. Lors de menace dʼaccouchement prématuré, on dispose depuis lʼannée 2000 de traitements tocolytiques tels que les anti-calciques (Adalate®) ou lʼatociban (Tractocile®), plus compatibles avec le diabète et tout aussi efficaces que les ß- mimétiques. Ils seront de ce fait préférés aux ß-mimétiques. 42
  43. 43. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg En cas de maturation fœtale par corticoïdes : • Pour les diabètes sous régime : intensifier la surveillance par des cycles glycémiques et le cas échéant, nécessité dʼune insulinothérapie transitoire. • Pour les diabètes sous insuline, il faut prévenir le déséquilibre du diabète et prévenir le diabétologue afin dʼadapter les doses dʼinsuline. On sait par ailleurs que les enfants de mère diabétique font plus souvent une maladie des membranes hyalines. Ici également, la double perfusion d'insuline/glucose sera privilégiée chaque fois que la patiente doit rester à jeun. Sinon, une seule pompe à insuline suffira. . 6) Prise en charge de l'accouchement. • Dans le cas de diabète insulino-dépendant préexistant à la grossesse, on déclenchera à 38 SA. • Dans le cas de diabète gestationnel déséquilibré (ou macrosomie) avec ou sans insuline, on déclenchera à 38 SA. • En cas de diabète gestationnel équilibré, on déclenchera à 40 SA. Les indications de césarienne sont posées en tenant compte de lʼinvestissement de la patiente et de lʼéquipe médicale pour ce type de grossesse et en sachant que ces patientes ont peu de grossesse. Lors de macrosomie sur diabète, la pratique de césarienne lors de macrosomie > 4250 g permet dʼéviter 80 % des dystocies épaules. On veillera au cours du déclenchement à adapter les horaires de pose prostaglandines aux horaires des repas. des des En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous insuline ou non, il nʼest nécessaire dʼinstaurer une insulinothérapie au cours du travail. pas En cas de diabète antérieurement traité par insuline ou en cas de diabète gestationnel nécessitant des doses importantes, dans une optique de maintien d'une stricte glycémie maternelle et pour éviter les hypoglycémies néonatales, une insulinothérapie continue par voie veineuse associée à une perfusion de glucose est 43
  44. 44. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg généralement proposée. Ceci nécessite donc une parfaite collaboration entre les équipes obstétricales et diabétologiques. La double perfusion insuline/glucose est nécessaire. En cas d'accouchement par voie basse spontanée, elle sera débutée en début de travail. En cas de césarienne prophylactique, elle débutera lors de lʼinstallation en salle de travail. V. Suites de couches immédiates. Après lʼaccouchement, en cas de diabète gestationnel insulino-traité à partir du 3ème trimestre, on arrête toute insulinothérapie. En cas de diabète préexistant, on diminue de moitié les doses dʼinsuline dès la délivrance. En cas dʼallaitement, la reprise des anti-diabétiques oraux est contrindiquée. VI. Post-partum. 35-60% des femmes ayant présenté un DG vont dans les 10 ans développer un diabète de type 2. Il faut donc dépister le diabète chez les patientes ayant présenté un diabète gestationnel par : 1-3 j après lʼaccouchement : glycémie < 126 mg/l 4-6 sem du post-partum : HbA1c et glycémie à jeun ou HGPO à 75 gr de glucose sur 2H. • • Prévenir le médecin traitant de lʼintérêt de faire un dépistage systématique par une glycémie à jeun / an 44
  45. 45. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg - - 45
  46. 46. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Accouchement du macrosome 1) Reconnaissance de la macrosomie Si lʼestimation de poids est échographique (si besoin en salle dʼaccouchement), un enfant de poids estimé ≥ 4 kg est considéré comme macrosome. Avec la mesure de la hauteur utérine (aussi fiable que lʼéchographie à terme), est macrosome un enfant dont la HU > 37 cm. Lʼépreuve du travail sur macrosomie impose un bassin normal. 2) Contre-indications à la voie basse en raison du risque de dystocie des épaules majeur • macrosomie > 5000 g • macrosomie de mère diabétique > 4250 g (à 4500 g, le risque de dystocie est de 50 %) • macrosomie et bassin rétréci 3) Au moment de lʼaccouchement : • présence dʼun obstétricien • être certain de lʼorientation du dos, au besoin vérifiée à lʼéchographie (pour les manœuvres éventuelles) • éviter les extractions instrumentales sur présentations hautes, car elles sont de mauvais pronostic pour la suite de lʼaccouchement • il nʼexiste pas dʼarguments dans la littérature pour recommander une épisiotomie systématique (RPC épisiotomie 2005). • pour les épaules, pratiquer une manœuvre de Mac Roberts préventive : o au moment de solliciter lʼeffort de poussée, mettre déjà la patiente avec une hyper-flexion des jambes sur le tronc et développer avec le poing une pression sus pubienne soutenue. 46
  47. 47. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Sʼil existe une difficulté aux épaules (malgré la manœuvre de Mac Roberts), cʼest à dire des épaules engagées, coincées dans lʼexcavation : • manœuvre de Couder (dégagement du bras antérieur) • manoeuvre de Wood (rotation et transformation de lʼépaule postérieure en épaule antérieure) Sʼil existe une dystocie des épaules vraie, c.a.d des épaules non engagées, il faudra faire une manœuvre de Jacquemier (dégagement de lʼépaule postérieure). Il ne faut pas perdre de vue que le pH chute de 0,2 unités toutes les 5 minutes et que durant lʼextraction, lʼhypoxie. le fœtus est bien plus exposé aux lésions traumatiques quʼà 47
  48. 48. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT an cas dʼanomalies du liquide amniotique. Oligoamnios Avant terme : si AFI < 5 surveillance en SIG 2x/semaine Si AFI > 5 surveillance en SIG 1x/semaine A terme : discussion avec médecin pour présentation au STAFF pour déclenchement. Hydramnios Hospitalisation systématique puis suivi en SIG avec CAT définie par le médecin. 48
  49. 49. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Version et accouchement du siège 1) Version du siège. Permet de réduire la prévalence des sièges. On peut proposer une version par acupuncture (3 séances ou plus), qui doit être commencée à partir de 32 SA. Confer protocoles dʼacupuncture. Les versions par manœuvre externe sont à réaliser à partir de 36 SA. Plusieurs tentatives sur plusieurs jours (jusquʼà 3 tentatives) peuvent être réalisées. Information orale de la patiente et remise dʼune feuille dʼinformation sur la VME. Le bilan sanguin doit être réalisé la veille en ambulatoire. Contre-indications : - - - - - Bassin pathologique Placenta praevia et autre obstacle praevia Altération du rythme cardiaque foetal Grossesse gémellaire, iso-immunisation rhésus, mort fœtale in utéro Contre-indications relatives : oligo-amnios, malformation fœtale, malformation utérine Il faut quʼun médecin senior examine la patiente pour évaluer la faisabilité de la VME. La date est à fixer avec le médecin. Il faut prévenir l'Accueil Urgences et prévenir l'Hôpital de jour. L'admission se fera au 6528. Faire un tracé de contrôle le lendemain de la version soit en SIG si place, soit à l'Accueil Urgences. Version par manœuvre externe : Admission de la patiente par la sage-femme en salle dʼaccouchement Vérification du terme, de la présentation, carte de groupe sanguin, RAI, consultation anesthésisque RCF pendant 20 à 30 min Appel interne de salle dʼaccouchement Réinformation de la patiente 49
  50. 50. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Echographie obstétricale : présentation fœtale, insertion du placenta (échographie endovaginale si placenta postérieur), AFI, +ou- biométrie.  mimétiques suppo 15 min avant le geste selon les cas. Si activité utérine importante, obligatoire si tocolyse IV) Vidange vésicale Appel chef de garde VME réalisée par lʼinterne et le décubitus dorsal, à plat, voire en lʼaide dʼun coussin. tocolyse par Salbumol IV (ECG interprété chef sous contrôle échographique, patiente en léger Trendelenbourg, cuisses en demi-flexion à Après les manœuvres, contrôle du RCF pendant 1h30 sʼil est normal Sérum anti-D si patiente Rhésus négatif RDV en SIG le lendemain pour contrôle présentation et RCF Remplir la fiche VME dans Diamm et faire un courrier au gynécologue qui suit la patiente si elle a été adressée de lʼextérieur Si échec, une VME sous péridurale peut être proposée. VME sous péridurale Patiente admise à jeun Péridurale + tocolyse par Salbumol IV (en lʼabsence de CI et avec ECG obligatoire) Après les manœuvres et RCF de contrôle, surveillance de la patiente en hôpital de jour jusquʼà lʼautorisation de sortie de lʼanesthésiste. 2) Pour lʼacceptation de la voie basse sont de bon pronostic : Pour le CNGOF : • Radiopelvimétrie normale • poids estimé entre 2500 et 3800 g • absence de déflexion de la tête en début de travail • siège décomplété mode des fesses • une patiente informée sur lʼaccouchement du siège et désireuse de coopérer. 50
  51. 51. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Le syntocinon peut être utilisé si la cinétique utérine est insuffisante (mais nʼest pas indiquée en cas de dilatation lente malgré de bonnes CU). Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : poche rompue, oligo-amnios, utérus cicatriciel. La décision de voie basse peut être révisée à tout moment. Laisser le siège descendre et amplier le périnée avant de faire pousser. Lʼensemble de la période expulsive devra être brève en raison de la compression massive du cordon pendant la phase d ʼexpulsion. Une aide au dégagement des épaules est souvent indiquée dès que la pointe des omoplates est visible. Grande extraction du siège Réalisable sur J2 ou en cas de procidence du cordon sur un singleton si la hauteur de la présentation laisse supposer une manœuvre facile. Rétraction du col sur tête dernière Le risque existe en cas dʼ hypotrophie ou de prématuré Voir protocole Nitronal. 51
  52. 52. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prise en charge des grossesses gémellaires 2) - - - Surveillance de fin de grossesse : à partir de 32 SA prévoir écho-doppler par 15-21 jours à partir de 34 SA prévoir SIG 1x/semaine en cas de grossesse monochoriale non compliquée, il est raisonnable dʼenvisager lʼaccouchement à partir de 36 SA et de ne pas dépasser 38 SA+ 6. En cas de grossesse bichoriale, il faut envisager le déclenchement à partir de 38 SA sur col favorable et ne pas dépasser 40 SA. - 3) - Voie dʼaccouchement : césarienne recommandée : si J2 est en siège ou transversale et < 1500 gr et ≥ 26 SA les grossesses monochoriales monoamniotiques sont césarisées (programmation à partir 36 SA), car risque majeur dʼemmêlement des cordons. - 4) Salle dʼaccouchement : Au moment de lʼaccouchement, présence obligatoire en salle dʼaccouchement de lʼéchographe et de : - - - 2 médecins (interne et chef) de lʼéquipe dʼanesthésie du pédiatre Une seringue de Nitronal doit être prête. La péridurale est recommandée (pour permettre les manœuvres dʼextraction de J2) 5) - - Après expulsion de J1. contrôler la présentation de J2 juste avant lʼexpulsion de J1 par échographie à lʼexpulsion de J1, le médecin senior va : • soit longitudinaliser J2 par voie externe • soit pratiquer une version-grande extraction en cas de siège ou de transverse 52
  53. 53. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Trois situations : - J2 en siège : 2 options soit grande extraction, soit expectative avec reprise de la perfusion de syntocinon (car dans ce cas, on aura forcément une rétraction du col). Les dernières RPC recommandent la grande extraction (grade C). J2 en transverse : arrêter le Syntocinon, ne pas solliciter dʼefforts expulsifs,- version - grande extraction (à tenter à poche intacte) sous péridurale ou sous AG. J2 en céphalique : rupture prudente de la poche en dehors de toute contraction et- expectative avec reprise de la perfusion de syntocinon. Les dernières RPC proposent de réaliser si on en a lʼexpérience une grande extraction (grade C). La césarienne sur J2 est indiquée en cas de rétraction cervicale associée à une souffrance fœtale. La délivrance artificielle et la révision utérine doivent être réalisées très facilement, a fortiori en cas de péridurale. Les placentas doivent être envoyés en anatomo-pathologie (copie au pédiatre). 53
  54. 54. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Mort in utero dʼun jumeau En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse monochoriale, il existe un risque de 12% de mort pour le jumeau survivant et un risque de 18% de voir se constituer des lésions cérébrales chez J2 ; celles-ci se constituent immédiatement lors du décès de J1. Il nʼy a donc pas dʼindication dʼextraction de J2 dans les heures qui suivent. Un sui vi écho et une IRM cérébrale à 3 semaines du décès est indiquée pour vérifier lʼabsence de lésions cérébrales. Si le décès est récent (< 24H), une transfusion in utero de sauvetage peut se discuter, bien que le bénéfice sur lʼapparition des lésions cérébrales nʼait pas été démontré. En cas de grossesse monochoriale, la suspicion du décès imminent dʼun jumeau doit faire discuter une attitude interventionniste avec extraction des 2 jumeaux si la maturité pulmonaire est acquise. Si lʼon est très loin du terme, une interruption sélective peut être discutée. En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse bichoriale, il faut sʼassurer quʼil nʼexiste pas de cause potentiellement commune à la mort des 2 jumeaux. On assurera une prise en charge psychologique. On dépistera les modifications cervicales pour prévenir un accouchement prématuré. Si la patiente nʼa pas accouché spontanément, un déclenchement doit être envisagé au plus tard à 39 SA. 54
  55. 55. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Utilisation du NITRONAL® Trinitrine de durée dʼaction courte, sans risque dʼatonie du post-partum liée aux molécules dʼaction plus longue Principales indications : Tocolyse aiguë per-partum ou per-césarienne. Séclusion de tête dernière des sièges ou du second jumeau. Nitronal® (Trinitrine) 1mg/ml Indications : Situations ou une tocolyse aiguë peut être utile, en particulier le traitement de la rétraction cervicale en cas dʼaccouchement du siège . Prendre 1 mL de Nitronal® = 1mg dans une seringue de 10mL. Diluer à 10mL avec du sérum physiologique pour obtenir une solution à 100 microgrammes / mL Rappel : Posologie de la trinitrine pour la tocolyse aiguë : 50 à 100 microgrammes en intra veineux, répétables si besoin sans dépasser 300 microgrammes en première intention, sauf cas particulier sous couvert de la tolérance hémodynamique. Pr Pierre Diemunsch Dr Claude WETZEL 29 avril 2010 55
  56. 56. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Protocole RISORDAN® Applicable en cas de rupture d’approvisionnement du NITRONAL®, qui reste la molécule de référence dans cette indication Indication : Rétraction du col et version grande-extraction du 2e jumeau. Inversion utérine Posologie : Préparation de la concentration : prendre 1 mL dʼune ampoule de Risordan® mg (10 000 microgrammes dans 10 mL) dans une seringue de 10 mL et diluer à mL avec du sérum physiologique : solution à 100 microgrammes/mL. 10 10 On commence par un bolus de 100 microgrammes (1 mL), suivi si nécessaire dʼun deuxième bolus de 100 microgrammes (1 mL). Le Risordan agit en 1 minute et pendant deux minutes environ. En première intention, on ne dépassera pas la dose totale de 300 microgrammes (3 mL). NB : en cas d’inversion utérine, il existe en général un état de choc. On accompagnera l’administration de Risordan d’une réanimation agressive. Pr Pierre DIEMUNSCH Dr Claude WETZEL 29 avril 2010 56
  57. 57. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Accouchement différé en cas de grossesse multiple. 1er Objectif : après accouchement dʼun jumeau (< 28 SA), on cherche à retarder lʼaccouchement du 2° jumeau ou des 2 triplets restants afin de limiter les risques liés à la prématurité. 1) Conditions Après lʼexpulsion du 1° jumeau, il faut sectionner le cordon à la vulve, placer la patiente en Trendelenburg et avoir une attitude expectative. On pourra envisager lʼaccouchement différé si : les membranes de J2 sont intactes lʼactivité utérine sʼarrête spontanément il nʼy a ni signes dʼinfection, ni de décollement placentaire, ni de signes souffrances fœtales . de 2) Attitude Ligature du cordon avec un Endoloop® ou un fil aussi près que possible du col Tocolyse Corticothérapie La réalisation dʼun cerclage nʼapporte pas de bénéfice. 57
  58. 58. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg ANALGESIES DU TRAVAIL Nubain® (nalbuphine durant le travail) 1) Protocole : Utiliser exclusivement le Nubain par voie IV Diluer 1 ampoule (20 mg/2 ml) avec du sérum physiologique dans 1 seringue de 20 ml = 1 mg/ml Injecter 1 dose de 5 mg (5 ml) IV en début de contraction utérine Attendre 2-3 CU pour juger de lʼefficacité (délai dʼaction 2 à 3 min IV) On peut injecter par fraction de 5 ml sans dépasser la dose de 20 ml / 4H. On ne dépassera pas 3 ampoules (maxi 60 mg / 12H) 2) Indications : dystocie de démarrage contre-indication à la péridurale durant le travail, éviter le Nubain si on estime que lʼaccouchement se fera dans les 2 heures. 3) Contre-indication : Tracé pathologique Si anesthésie générale ensuite (césarienne, révision) prévenir lʼanesthésiste. Lʼallaitement maternel immédiat est autorisé. 4) Surdosage En cas de dépression respiratoire, lʼadministration de Narcan® (antidote spécifique) permet de réverser rapidement la totalité des effets du Nubain®. 58
  59. 59. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg ANALGESIE ET ACUPUNCTURE Lʼacupuncture produit des effets analgésiques et nʼest pas iatrogène. Elle possède une action inhibitrice sur les centres primaires segmentaires et hétéro- segmentaires ainsi quʼune action privilégiée sur la substance réticulée. Lʼacupuncture provoque une inhibition présynaptique sur lʼinflux nerveux par une action inhibitrice descendant et procure une meilleure tolérance et acceptation de la douleur. Traitement en acupuncture - Les points LIAO (31V, 32V, 33V et 34V) : action sur les douleurs lombaires de lʼaccouchement. 60V : diminue les douleurs des contractions utérines. 6RT : diminue la douleur 4GI : stimule la synthèse de peptides endogènes morphinomimétiques 6TR : action sédative 6F : action sur les douleurs pelviennes PN5 (AN MIAN) : sédatif et antalgique - - - - - - Références : Collet D ; Chameaud J ; Baudet JH ; Bossy J. Acupuncture en obstétrique. Rev.Fr.Gyn.Obst.185,80,1 25-31 Université Montpellier Fac Med 1988, Thèse. Analgésie acupuncturale au cours de 61 IVG. Sicard Chantal 59
  60. 60. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT devant un utérus cicatriciel 1. Surveillance en SIG Une consultation sera réalisée en SIG à 37 SA. Avec: • une échographie récente pour la biométrie. • un examen clinique du bassin à réaliser par un senior. • la prise de décision du mode d'accouchement. Si décision césarienne prise, inutile de réaliser un suivi particulier en SIG. La programmation sera de principe à 39 SA. Si décision épreuve du travail, le suivi de fin de grossesse sera identique à celui des parturientes sans utérus cicatriciel. 2. Evaluation de la qualité de la cicatrice. Césarienne itérative en cas dʼhystérotomie corporéale Ne sont pas des indications de césarienne itérative : • notion dʼinfection per-partum ou dans le post-partum • un antécédent dʼéchec de progression de la dilatation • une présentation du siège • une grossesse gémellaire La radiopelvimétrie nʼa que des indications exceptionnelles. 3. Surveillance durant le travail. La surveillance de la contractilité est réalisée au mieux par tocographie interne. Le syntocinon est autorisé. Lʼanalgésie péridurale est encouragée. On sʼattachera à dépister les signes de prérupture ou de rupture : 1) modification de lʼactivité utérine (soit hypercinésie et augmentation du tonus de base, soit plus souvent un effondrement de lʼactivité utérine) 2) apparition dʼun liquide teinté 60
  61. 61. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 3) 4) 5) 6) utérus en sablier à la palpation « remontée » de la présentation métrorragies, altérations du RCF ; notamment une bradycardie doit fortement faire suspecter une rupture douleurs apparaissant de façon surprenante malgré une analgésie péridurale7) 4. Révision utérine. Simple contrôle de la cicatrice si : douleurs sus-pubiennes persistantes ou extraction instrumentale. Idéalement effectuée juste après lʼexpulsion sous péridurale. 5. Déclenchement. La succession prostaglandine-Syntocinon est proscrite. On peut associer au déclenchement par sonde de Foley acupuncture (Conf. protocoles dʼacupuncture). Contrindications au déclenchement par sonde de Foley : • Utérus multicicatriciel • Grossesses multiples • Hydramnios (AFI ≥ 24) • Macrosomie (EPF ≥ 3800 gr) • Placenta bas inséré • Toute suspicion de chorioamniotite une maturation par • Tout signe évocateur de prérupture (douleur de la cicatrice, métrorragies) • Les antécédents de césarienne corporéale Aspect pratique : • Sonde de Foley n° 18 • Sous spéculum après désinfection vaginale à la bétadine • Tester préalablement la résistance du ballonnet • Tenir la sonde à lʼaide dʼune pince désinfectée et lʼintroduire doucement dans le col. Veiller à ce que le ballonnet de la sonde se trouve au-delà de lʼorifice interne • Gonfler le ballonnet avec 30 cc dʼeau stérile • Clamps barre sur lʼextrémité de la sonde et fixation sur la cuisse 61
  62. 62. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg • Ablation de la sonde au bout de 24H puis réévaluation • Si Bishop ≥ 6 : rupture des membranes et perfusion dʼocytocine 6. IMG et utérus cicatriciel Des ruptures utérines ont été décrites en cas dʼIMG sur utérus cicatriciel. Lʼutilisation de prosraglandines après RU devra donc être très prudente. Au 1er et 2ème trimestres : commencer prudemment avec ½ cp de Cytotec à 200 µg, soit 100 µg. 3ème Au trimestre : commencer prudemment avec 1/8 cp de Cytotec à 200 µg, soit 50 µg. 62
  63. 63. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Déclenchement au Syntocinon® Réserver aux scores de Bishop > 6 ou situation dʼurgence (ex : chorioamniotite) 1) Modalités. 5000 mUI ou 5 UI dans 50 ml pousse-seringue débuter puis à 2mU/min ……1,2 ml/h pendant 15 min à 4 mU/min ……2,4 ml/h puis augmenter toutes les 30 min 8mU/min…….4,8 ml/h 12 mU/min……7,2 ml/h 16mU/min…….9,6 ml/h 20 mU/min……12ml/ h au delà, appel du chef si stagnation dose maximale : 30 mU/min 2) Lʼamniotomie est pratiquée dès présentation amorcée. que les contractions sont régulières et la Conférence de consensus sur le déclenchement, Paris, 1995. 63
  64. 64. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Indications de maturation-déclenchement • Pré-éclampsie modérée après 37 SA • Cholestase (même équilibrée sous traitement) à 37 SA • Oligoamnios (Index de liquide amniotique < 5 cm) à partir de 41 SA • Hypotrophie < 5° percentile à partir de 34 SA • Hypotrophie entre le 5° et 10° percentile à 37 SA • Diabète (gestationnel ou antérieur à la grossesse) mal équilibré à partir de 38 SA. Un diabète bien équilibré nʼest pas une indication de déclenchement sauf sʼil existe une macrosomie. 64
  65. 65. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT en cas de Cholestase gravidique La cholestase gravidique est une pathologie du 3e trimestre de la grossesse (0,1-1% des grossesses) dont le diagnostic repose sur lʼassociation dʼun prurit et dʼune élévation du taux des acides biliaires. Le prurit siège au début au niveau distal (paumes, plantes des pieds), puis va gagner le tronc et la face. Il est plus volontiers nocturne. Sa sévérité nʼest pas corrélée au pronostic fœtal. Secondairement, une à 4 semaines après le début du prurit, peut survenir un ictère (20-75% des cas). Après lʼaccouchement, prurit et ictère disparaissent en 1 à 2 jours. Il récidive dans 70 % des cas lors de nouvelle grossesse. Le dosage des acides biliaires doit être réalisé à jeun. Cʼest le test le plus sensible, mais il est peu spécifique. En cas de taux normal des transaminases, le dosage des acides biliaires permettra de redresser le diagnostic. Lʼéchographie du foie est normale. En fait, lʼexamen doit vérifier lʼabsence de dilatation des voies biliaires. Le diagnostic différentiel éliminera lors de prurit isolé : • Une prise de médicaments pouvant déclencher ou aggraver le prurit : progestérone naturelle (Utrogestan® ), methyl-dopa (Aldomet® ), ß-lactamines, phénothiazines, aspirine). • Les affections dermatologiques spécifiques de la grossesse :  Le pemphigoïde de grossesse (ou pemphigoïde gravidique, anciennement appelée herpes gestationis) est une maladie bulleuse auto-immune de la grossesse. Lʼéruption est très prurigineuse et très polymorphe (papules urticariennes, vésicules, bulles) et débute en région péri-ombilicale. Lʼimpétigo herpétiforme est une affection rare, caractérisée par des plaques érythémateuses et des papules superficielles dʼévolution centrifuge débutant au niveau des grands plis et sʼétendant ensuite symétriquement à tout le corps. Les PUPP (Plaques et Papules Prurigineuses Urticariennes de la Grossesse) se présentent sous forme de plaques et papules au niveau des lignes des vergetures abdominales respectant le visage, les paumes et plantes des pieds.   Le prurit de la cholestase gravidique se distingue des autres sur son caractère isolé et son début périphérique. En cas dʼictère, il faudra éliminer dʼautres étiologies sur le contexte et le bilan : 65
  66. 66. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg   Les ictères dʼorigine médicamenteuse Les hépatites virales que lʼon évoque sur une notion de contage ou situations à risque Les obstacles biliaires associés à des douleurs de type colique hépatique Le HELLP syndrome dans un contexte de prééclampsie La stéatose gravidique avec ses vomissements à la phase de début de    Le bilan comprendra de ce fait :     Recherche dʼune prise médicamenteuse Tests hépatiques Sérologies des hépatites Echographie hépato-biliaire Complications. • La prématurité. 15 et 38 % • La souffrance fœtale aiguë qui peut se compliquer de mort in utero (MIU). La fréquence est de 0,4-7 % dans les séries récentes en raison dʼune meilleure prise en charge. Ces complications semblent corrélées au taux dʼacides biliaires, la valeur-seuil semblant se situer à 40 µmol/L Traitement. Lʼacide ursodésoxycholique (Delursan®, Ursolvan®) est vite apparu comme le plus efficace sur le prurit, sur les tests hépatiques et les acides biliaires (750 mg-2g/j). Lʼaugmentation des doses sera progressive (tous les 3-4 j, augmentation de 2 cp à 250 mg) La surveillance repose sur : • lʼabsence de récidive du prurit sous traitement • le taux des acides biliaires • lʼenregistrement du RCF qui peut être pris en défaut. Comme la quasi-majorité des mort in utero semble survenir après 37 SA en cas de grossesse unique, un déclenchement sera envisagé dès 37 SA. Surveillance. 66
  67. 67. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Le traitement sera instauré en hospitalisation jusquʼà normalisation des sels biliaires. La surveillance sera alors réalisée 2x/semaine en HAD ou avec une SF à domicile. 67
  68. 68. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Le dépassement de terme Surveillance en SIG Calcul du terme: DDG écho + 40 semaines DDR + 9 mois + 14 jours Surveillance Première consultation à 41 SA Alb/S, Poids, TA HU, Présentation TV pour évaluer col Examen du bassin Mesure de l'AFI CTG PV pour recherche Streptocoque du groupe B si pas fait Vérifier les sérologies, si pas complètes, faire les prescriptions. Vérifier si carte de groupe sanguin complète ( 2 déterminations) Vérifier si consultation d'anesthésie faite, sinon la programmer rapidement. Voir si CAT notée, sinon prévenir le médecin pour convenir d'une CAT et la noter dans DIAMM. Si diminution LA  Déclenchement Si score de Bishop > 6  proposer déclenchement A partir de 41 SA, surveillance en SIG tous les deux jours. Déclenchement à 41 + 5 si surveillance sp Prévenir l'Accueil Urgences pour programmation. 68
  69. 69. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Maturation cervicale 1. Acupuncture. Proposer 2-3 séances à partir de 37-38 SA sur 10 jours (Confer protocoles dʼacupuncture). 2. Prostines intra-vaginales. Contre-indication : utérus cicatriciel La patiente devra être à jeun si lʼon se trouve dans une des situations suivantes : hypotrophie, oligoamnios, hypercontractilité utérine spontanée, Bishop  5. En dehors de ces situations, la patiente nʼa pas besoin dʼêtre strictement à jeun , le délais ne devant pas retarder la pose du gel suivant. 30 minutes de tracé  1° gel intravaginal Bishop 5-6 chez la multipare : 1 mg Bishop < 6 chez la primi ou < 5 chez multipare : 2 mg  surveillance tracé de H0-H2 ( H2 : TV si CU) H6 réévaluation (RCF +TV) en travail bishop >6 = synto peu de CU gel de 1mgpas de CU : gel de 2mg 69
  70. 70. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 3. Prostine à libération prolongée : Propess : Indication privilégiée : score de Bishop < 3 à poche intacte. 30 min de RCF  mise en place du dispositif  H3 : 30 min de RCF  H9 puis par 6H : réévaluation (RCF)   CU + modification du col = ablation du propess + relais au synto Pas de CU ou CU sans modification du col = expectative  H24 : ablation du dispositif Si échec : délai de 2 heures avant la mise en place de gel de prostines. 4. Misoprostol 25 µ g (Cytotec®) INDICATION : maturation cervicale. Peut être utilisé en cas de rupture des membranes. CONTRE-INDICATION : utérus cicatriciel Contre-indication relative : Maturation préalable avec une autre prostaglandine ; faut respecter un délai de 6 à 12 h. il EN PRATIQUE : Patiente à jeun CTG 20 minutes Une gélule de Cytotec  25 µ g dans le cul-de-sac vaginal postérieur (H0) RCF pendant les 2 heures qui suivent 70
  71. 71. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Petit déjeuner ou repas léger sauf si présence de contractions RCF de contrôle de H0+3 ½ à H0 +4. H0+4 : réévaluation obstétricale 2e Si pas de contractions : garde gélule de misoprostol 25 µg après accord du chef de Dose maximale : 4 gélules Délai minimum pour lʼadministration dʼocytociques : 4 H après dernier comprimé de misoprostol 25 µ g. la mise en place du 71
  72. 72. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Examens complémentaires systématiques au service des expectantes 1) Bilan minimum à pratiquer chez toute femme enceinte hospitalisée : Vérifier si 2 déterminations Gr Rh, phénotype Kell, RAI Bilan sanguin : • NFS - plaquettes • TCA - TQ - TDD -Fibrinogène • Urée - Créatinine • Vérifier sérologies (rubéole - toxo - syphilis - HIV - Ag HBS). • Electrophorèse Hb, si originaire du pourtour du bassin méditerranéen Nephurtest + ECBU PV 3) Sʼil existe une probabilité que la patiente soit césarisée en urgence (ex :placenta praevia, hypotrophie prélever les RAI / 3 jours. sévère), il faut durant son hospitalisation 72
  73. 73. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Bilan dʼhyperthermie 1. Bilan : Bilan dʼadmission classique + • CRP • hémoculture aérobie • PV et uroculture • Sérodiagnotic CMV, coxsackies, parvovirus 2. Traitement : Antibiothérapie par Clamoxyl 2 x 3 g / j en IV 3. Hyperthermie durant le travail Toute hyperthermie >= 38,5 ° impose : • Bilan : uroculture, PV, NFS, CRP, hémoculture • Antibiothérapie par Céfotaxime (Claforan®)® 1g en IVD • frottis bactériologiques chez le nouveau-né • prévenir le pédiatre 4. Suites de couches Poursuite de lʼantibiothérapie: Céfotaxime (Claforan®)® des prélèvements. 3g / 24H jusquʼaux résultats 73
  74. 74. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Bilan d'hydramnios 1) Echographie obstétricale à la recherche : • d'une malformation du SNC • d'une malformation de l'appareil digestif • dʼune maladie musculaire • dʼun trouble de la déglutition • d'un syndrome polymalformatif • dʼune pathologie de grossesse multiple 2) Biologie. Recherche d'un diabète: HGPO Recherche d'une allo-immunisation foeto-maternelle • RAI • Test de Kleihauer Recherche dʼune infection • sérologies (IgG, IgM) rubéole et toxoplasmose • sérologie syphilitique (TPHA,VDRL) • sérologies (IgG, IgM) herpès, CMV, parvovirus B19 +/- Electrophorèse de l'hémoglobine en fonction de l'origine de la patiente 3) Bilan fœtal Discuter lʼamniocentèse pour caryotype et bilan viral par PCR sur liquide amniotique (parvovirus et CMV) 74
  75. 75. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Bilan d'hypotrophie sévère. Bilan standard à modifier selon les données du dossier. 1. Bilan maternel NFS, plaquettes, RAI crase bilan hépatique : TGO,TGP CRP hématies foetales électrophorèse de l'hémoglobine Hb A1C serodiagnostics: rubéole, cocksackies, herpes, CMV, HIV, Epstein-Barr AC anticardiolipides et anticoagulants circulants au CTS AC anti-nucléaires • • • • • • • • • • protéinurie 2. Bilan foetal selon dossier Amniocentèse : • caryotype • PCR : CMV, parvovirus B19 3. Surveillance 3 RCF / jour HU 1 fois / semaine bandelettes urinaires / 48 heures Doppler+ Manning 2X / semaine Biométrie 1X par 14 jours. 75
  76. 76. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 4. TTT : corticothérapie Bilan de mort in utero Bilan standard à modifier selon les données du dossier 1. Bilan maternel NFS, plaquettes, RAI crase avec d-dimères, antithrombine III bilan hépatique avec sels biliaires CRP hématies foetales électrophorèse de l'hémoglobine Hg A1C TSH US sérodiagnostics: rubéole, cocksackies, herpes, CMV, HIV, Epstein-Barr, hépatite A, B, C AC anticardiolipides anticoagulants circulants protéinurie AC anti nucléaires AC anti-DNA natifs HGPO prélèvement bactériologiques vaginaux 2. Bilan foetal Amniocentèse : • caryotype • bactériologie du liquide amniotique • PCR : CMV, parvovirus B19 76
  77. 77. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 3. Recherche sur le fœtus • bactériologie : frottis de peau • caryotype ( si celui-ci nʼa pas été prélevé en anténatal ) • sang intracardiaque recueilli dans un tube vert hépariné stérile • prélèvement de fascia lata sur la partie latérale de la cuisse (sans frotter, rincer avant la biopsie la surface cutanée par de lʼalcool, puis de lʼéther, puis du sérum physiologique) • tout syndrome malformatif impose la réalisation de radiographies. 4. Devenir du fœtus : voir chapitre Mort fœtale démarches à réaliser. 77
  78. 78. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Révision utérine La délivrance est souvent spontanée dans les minutes après lʼexpulsion ; on a donc intérêt à lʼobtenir par pression du fond utérin dès que le placenta est décollé. La délivrance doit survenir dans un délai de 30 minutes après la naissance. La révision doit être réalisée après 30 mn même en lʼabsence de saignement anormal. Ce délai sera raccourci à 15 minutes en cas dʼantécédent dʼhémorragie. Révision utérine. Indication : • rétention placentaire partielle • doute quant à lʼintégrité du placenta lors de son examen qui doit être systématique Cas particulier de lʼutérus cicatriciel : la cicatrice sera contrôlée en cas de : • douleurs sus-pubiennes persistantes • • efforts expulsifs prolongés extraction instrumentale Modalités pratiques. • vidange vésicale • • péridurale ou courte anesthésie en fin de geste, faire injecter 10 UI de Syntocinon® IV, alors que la main est encore dans lʼutérus. • antibioprophylaxie systématique en flash : Augmentin 1g IV 78
  79. 79. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Hémorragie de la délivrance. 1) Définition. Saignements après lʼaccouchement > 500 ml (grave si > 1000 ml). Peut ne se manifester cliniquement que par des signes de choc hypovolémique (pâleur, tachycardie, hypotension, …). Responsable de 25-30% de la mortalité maternelle. 2) Traitement prophylactique. • Voie veineuse systématique à partir de 5 cm de dilatation (canule 16-18). • Bilan sanguin récent : - - - groupe, rhésus, phénotype, Kell. RAI (24 H), crase sanguine. Syntocinon 5 UI (1 amp) en IVD lente après le dégagement de lʼépaule antérieure. Evaluer les pertes sanguines avec une poche de recueil graduée. En cas dʼantécédent dʼhémorragie de la délivrance, Syntocinon 5 UI à renouveler (2 bolus de 1 amp) en IVD lente après le dégagement de lʼépaule antérieure et DA + RU après 15 mn en lʼabsence de délivrance spontanée. Surveillance stricte des signes vitaux, des saignements toutes les 15 mn. Délivrance artificielle si non décollement après 30 mn. Révision utérine si placenta incomplet. Après délivrance :  1 amp. de Syntocinon en IM (5 UI) à renouveller après 15 mn.  Si gros risque dʼhémorragie de la délivrance, 4 ampoules de Syntocinon diluées dans 500 cc de glucosé à 5 % à passer en 6 H. • • • • • • • 79
  80. 80. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg 3) CAT devant une hémorragie de la délivrance. a) • Sage-femme. NOTER lʼheure de début, débuter une feuille de surveillance et prévenir toutes les personnes concernées. Passer un Ringer de 500 cc en 15 mn. Placer la patiente en Trendelenburg. Donner de lʼO2 par sonde nasale (8 L/mn) Mettre en place le Dynamap et le scope. Prévenir lʼinterne de garde et lʼanesthésiste. Préparer le matériel pour une délivrance, les valves, le Syntocinon et le Nalador. Après vérification de la vacuité utérine, injecter le Syntocinon 2 amp. en IVD lente (patiente potentiellement en hypovolémie, DONC il faut que lʼinjection soit LENTE). • • • • • • • b) • Interne. Vérifier la vacuité utérine par une révision ou une délivrance artificielle avec ou sans lʼanesthésiste selon la gravité. Vérification de la filière génitale sous valves. Massage utérin. Appeler le chef de garde si lʼhémorragie continue. • • • c) Perfusion de Nalador (H + 30 mn au max.). Se fera uniquement par voie intra-veineuse en présence de lʼanesthésiste. Contre-indications :  asthme, bronchite spasmodique, affections cardio-vasculaires (angine de poitrine, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA), antécédent thrombo-embolique, trouble grave de la fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, glaucome, thyréotoxicose, colite ulcéreuse, ulcère gastro-duodénal. • • 80
  81. 81. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg  en cas dʼhémorragie massive, il faudra évaluer le rapport bénéfice-risque entre une éventuelle CI et le bénéfice possible. •Ce traitement doit être mis en route tôt (pas plus de 15-30 mn après le début de lʼhémorragie de la délivrance), car il est moins efficace quand il est débuté tard. En pratique :• - Diluer une amp. de 500 microgr. de Nalador® (sulprostone) dans 50 cc de sérum physiologique. À la seringue électrique, débuter avec un débit de 1,7 microgr./mn, soit une vitesse de 10 ml/H. On pourra augmenter si nécessaire par palier de 1,7 microgr./mn, soit une vitesse de 10 ml/H sans dépasser ni 8,3 microgr./mn (soit une vitesse de 50 ml/H), ni une ampoule en 1 heure. En règle générale, un débit de 20 ml/H devrait permettre de traiter la plupart des situations. - - - Une fois lʼhémorragie controlée, le débit sera maintenu ou diminué à 10 ml/ H jusquʼà la fin de lʼampoule. Un relais sera systématiquement réalisé avec une perfusion de syntocinon (10-20 UI dans un glucosé à 5 %). Une 2e ampoule de Nalador ne sera donnée quʼaprès consultation du chef de garde. Au maximum, on peut administrer 3 ampoules. • d) En cas de persistance de lʼhémorragie : Après 30 mn de perfusion du Nalador, en cas dʼinefficacité, il faut envisager dʼautres solutions thérapeutiques : chirurgie ou embolisation : o Si peu importante, discuter lʼembolisation (voir tableau de garde) (prélever urée, créatinine et ionogramme sanguins avant embolisation). o Si importante, laparotomie pour ligature des pédicules artériels ou hystérectomie dʼhémostase. • 81
  82. 82. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg CAT en cas d’hémorragie de la délivrance. 1. Dès le diagnostic posé : NOTER lʼheure de début = H0 débuter une feuille de surveillance Prévenir lʼinterne de garde, le chef de garde et lʼanesthésiste. Syntocinon 2 amp. en IV lente Débuter la Réa (bilan coagulation, Ringer, position de Trendelenburg. O2 par sonde nasale, Dynamap, scope). Faire révision et vérification de la filière génitale. Préparer le Nalador. Commande de produits sanguins. • • • • • • • • 2. Si H0 + 20 mn (30 mn max): Débuter la perfusion de Nalador Prévoir lʼembolisation (prévenir le radiologue, les manipulateurs RX, voir tableau de garde) ou la salle dʼopération (Instrumentites). • • 3. Si H0 + 60 mn. • Débuter embolisation ou geste chirurgical. 82
  83. 83. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Protocole Venofer Indications : 1) Anémies ferriprives de la grossesse : - à proximité du terme quand un traitement par fer p.o. est insuffisant ET taux dʼHb < 9g/dl patiente à risque hémorragique quelque soit le terme et Hb < 10g/dl- 2) Anémies aigües du post partum - - - Hb < 8g/dl : Fer IV si anémie bien tolérée (sinon envisager Transfusion) 8g/dl< Hb < 9g/dl : fer p.o ou IV à discuter en fonction de la tolérance hb > 9g/dl : fer p.o Objectifs - En pré-partum, lʼobjectif est dʼatteindre un taux dʼHb = 11 g/100 ml. - Dans le post-partum, lʼobjectif est dʼatteindre un taux dʼHb = 9 g/100 ml à adapter en fonction de la clinique. Exemple : 3 ampoules (300 mg) dans 250 ml de Nacl 0.9% en minimum 90 min avec un dialaflot (3,5 ml/min soit 60 gtes/min max) 83
  84. 84. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Calcul de la dose totale nécessaire : Déficit en fer total (mg) = [poids corporel(kg) x (Hb cible – Hb actuelle) (g/100ml)] x 2,4 (Se référer au tableau ci dessous : dose totale en ml sachant quʼune ampoule de Venofer = 5 ml) Les effets indésirables : occasionnellement : sensation de goût métallique, céphalées, nausées et vomissements + rarement : paresthésie, troubles digestifs, douleurs musculaires, fièvre, hypotension, urticaire, bouffées de chaleur, réactions anaphylactiques au site de lʼinjection : phlébite, spasme veineux, pigmentation brune définitive de la peau en cas dʼextravasation veineuse Exceptionnellement des réactions graves de type anaphylactique peuvent être observées (collapsus, bronchospasme …) - - - - 84
  85. 85. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg Prévention de lʼallo-immunisation foetomaternelle RhD chez une femme RhD négatif 1. Après lʼ accouchement dʼun enfant rhésus positif :  on pratique une injection IV le plus rapidement possible et dans les 72 heures de Rhophylac® 200 microg.  dans le but d’éliminer une hémorragie foeto-maternelle sous estimée on pratiquera un test de Kleihauer ( prélèvement adressé au CTS du Centre Ville – DR Wiesel)   Test de Kleihauer = 0 ou ≤ 5/10 000 : 1° dose administrée suffit Test de Kleihauer > 5/ 10 000 : une dose de Rhophylac® par tranche de 20 hématies pour 10 000 dans ce cas, on sʼassure à 48 H de lʼabsence dʼhématies foetales résiduelles par un 2° Kleihauer.  Le dosage des anticorps résiduels nʼa plus lieu dʼêtre. 3. Pendant la grossesse. Il est recommandé dʼadministrer aux femmes Rhésus négatif une dose de Rhophylac® lors de : • métrorragies, avortement, grossesse extra-utérine, • cerclage, réduction embryonnaire, • amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse, • mort in utero, placenta praevia, hématome rétro-placentaire, • menace dʼaccouchement sévère, • rupture prématurée des membranes, • version par manoeuvre externe ou autre traumatisme. 85
  86. 86. Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg DECHIRURES SPHINCTERIENNES Rappel : 3ème degré : atteinte du sphincter externe et/ou interne de lʼanus – 3a : < 50% de lʼépaisseur du sphincter externe – 3b : > 50% du sphincter externe avec sphincter interne intact – 3c : atteinte des sphincters externe et interne 4ème degré : rupture du sphincter et de la paroi recto vaginale Technique chirurgicale - - - Sous anesthésie régionale ou générale Pose dʼune sonde urinaire pendant 24 heures si lésion du 4ème degré Technique : overlap ou end to end (après mise en place de deux fils tracteurs sur les deux extrémités des fibres sphinctériennes) PDS ou Vicryl à résorption lente- Mesures du post-partum - AUGMENTIN 1g x 3 / 24h pendant 5 à 7 jours en cas dʼallergie : FLAGYL 1 mg/kg/j en 3 prises au cours des repas DUPHALAC 1 à 3 sachets / 24h pendant 10 jours (augmenter les doses progressivement) + rÀname` AS 1

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