1. Universidad Michoacana de San Nicolás
de Hidalgo
Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas
“Dr. Ignacio Chávez”
Embarazo Ectópico
Presentan;
Medina Arreola Miguel Angel
Quiroz García Carlos Rafael
Morelia Michoacán a 30 de agosto del año 2012
2. Definición
Se define como un embarazo ectópico, a una gestación
que se implanta en cualquier parte que no sea el
endometrio de la cavidad uterina
3. EMB. ECTÓPICO : EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA:
1/200 a 1/800-1000 GESTACIONES
JAMAICA 1 de cada 28 nacimientos
VIETNAM 1 de cada 40 nacimientos
EEUU: 14% (1980)22% por 1000 embarazos (2007)
Francia 21.9% por 1000 embarazos.
VALDIVIA ( 2001) 4.3% de egresos Ginecológicos
4. EMB. ECTÓPICO : EPIDEMIOLOGÍA
AUMENTO: ITS por Chlamydia
MORTALIDAD: Disminuida
10 veces (+) Riesgo que el parto
10 a 15 % en Nulíparas
RECURRENCIA: 12 a 14 %
10. EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
40% Causa indeterminada
Retraso del transporte del embrión (7 días)
Ovulación contralateral ? ( 1/3 de las ovul.)
TUBÁRICA: SALPINGITIS ( 68.8%)
AGLUTINACIÓN: Pliegues del endosalpinx +
adherencias forman cavidades que atrapan la Mórula
SALPINGITIS ITSMICA NUDOSA:
Disfunción del mecanismo de transporte
ADHERENCIAS: Interfieren en la motilidad tubárica
(17 a 27% Cirugía abdominal previa
11. EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PREVIOS:
Salpingoplastía: 15 a 25 % ( EE)
Recanalización: 4%
Salpingectomía por EE: 25 %
FALLA ANTICONCEPTIVA:
1.85% en < de 10 años
1.7% con método de coagulación bipolar
12. EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
FACTORES FUNCIONALES:
- MIGRACIÓN EXTERNA DEL ÓVULO
- REFLUJO MENSTRUAL
- MOTILIDAD TUBÁRICA ALTERADA:
* Cambios en concentraciones séricas de
Estrógenos y Progesterona .
* ACO de Progestágenos
* DIU
* ACE
* Inducción de ovulación
13. EMB. ECTÓPICO:
ETIOLOGÍA
Aumento de la receptividad de la mucosa tubárica al óvulo
fecundado: FOCOS ENDOMETRIÓSICOS.
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
ALTERACIÓN DEL DESARROLLO EMBRIONARIO: 2/3 con
anomalías estructurales significativas
14. EMB. TUBARIO.-PATOGENIA
IMPLANTACIÓN EN MUCOSA DEL
ENDOSALPINX
INVASIÓN DE LA LÁMINA PROPIA
( muscular)
Crece entre la luz tubárica y cubierta
peritoneal: Invasión de Vasos:
HEMORRAGIA
RETROPERITONEAL
DISTENSIÓN DEL PERITONEO: DOLOR
** NECROSIS RUPTURA
HEMOPERITONEO
15. OTROS HECHOS HISTOPATOLOGICOS
Sangramiento que no coagula
Vellosidades coriales degeneradas o
hialinizadas
Reacción decidual Endometrial por
Progesterona lútea:
- Hipertrofia de cél. Secretoras Reacción
- Hipercromatismo, pleomorfismo Arias Stella
- Aumento de actividad mitótica
16. OTROS HECHOS HISTOPATOLOGICOS
Disminución de HCG ( <de 1000 a 3000UI)
Desprendimiento Endometrial:
Hemorragia Uterina
18. Evolución y Complicaciones
ROTURA DE LA TROMPA:
- Tubárico-Itsmico == 6 a 8 semanas
- Ampular == 8 a 12 semanas
- Intersticial == 16 semanas
Feto IntrabdominaL:
Esqueletización, Momificación, Calcificación
19. Aborto tubario
La frecuencia de este evento depende del sitio de
implantación, es mas común en un embarazo
ampular, mientras que en uno ístmico la rotura es el
desenlace mas frecuente
20. La principal consecuencia de la hemorragia es una
separacion de la placenta de las membranas y pared de
las salpinges
21. Si esta separacion es completa los productos de la
concepcion pueden salir por la fimbria y pasar a la
cavidad peritoneal.
En este punto puede detenerse la hemorragia y los
sintomas desaparecen
22. Es muy común un sangrado moderado mientras aun
existan productos de la concepcion, la sangre gotea
lentamente desde las fimbrias a la cavidad peritoneal y
se acumula en el fondo de saco retouterino
23. Cuando hay oclusion del extremo fimbriado la salpinge
se distiende lentamente formando un hematosalpinx
24. Rotura tubaria
Los productos invasores y en expansión pueden llegar a
romper el oviducto, antes de la determinación de hGC,
muchos embarazos ectópicos terminaban en rotura del 1º
trimestre, por lo general si ocurre en las primeras semanas
se considera que el embarazo estaba situado en la porción
ístmica
25. Si la implantacion es en la porcion intersticial, la
rotura suele ser un poco mas tardia
La mayoria de las veces es de manera espontanea, pero
puede darse por traumatismos, coito o la exploracion
ginecologica
26. En el caso de una rotura intraperiotoneal, los productos
pueden salir por la trompa uterina, si el desgarro es
pequeño puede haber perdida sanguínea profusa sin
expulsión de dicho material, en cualquier caso hay signos
de hipovolemia
27. Los productos de tamaño pequeño comúnmente son
resorbidos, los de mayor tamaño se quedan en el saco
rectouterino en forma de una masa encapsulada o si se
calcifican forman un litopedion
28. SÍNTOMAS. EMB. ECTÓPICO
Dolor Abdominal 90 a 100%
Amenorrea 75 a 95%
Hemorragia vaginal 50 a 80%
Vértigo – Mareos 20 a 35%
Síntomas de Embarazo 10 a 25%
Eliminación de restos 5 a 10%
Tenesmo rectal 5 a 15%
29. SIGNOS . EMB. ECTÓPICO
Hipersensibilidad Anexial 75 A 90%
Hipersensibilidad Abdominal 80 a 95%
Masa Anexial ( 20% lado opuesto) 50%
Aumento de Tamaño Uterino 20 a 30%
Lipotimias 10 a 15%
Fiebre 5 a 10%
30. EXPLORACIÓN FÍSICA
- TACTO VAGINAL
Presencia de un tumor anexial o de una masa
retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco
de Douglas (descartado otros procesos inflamatorios
pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo,
obstrucción intestinal)
Se observa :
- A veces, coloración azul periumbilical (signo de
Cullen).
- Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y
comprimir dicho saco, la paciente experimenta un
intenso dolor (signo de Proust)
32. PRUEBAS DE LABORATORIO
Progesterona sèrica: en el 98-99% de los
embarazos ectòpicos cursan con valores
inferiores a los 25 ng/ml y un valor menor a 5
ng/ml descartan la viabilidad de un embarzo
intra o extra uterino
La fracciòn beta de HCG tiene una sensibilidad
de 0.5-10 mlU/ml, perimitiendo la detecciòn de
embarazos de 8 a 10 dìas despuès de la
fertilizaciòn
33. PRUEBAS DE LABORATORIO
En el US abdominal el nivel descriminatorio de
hCG tiene un rango de 6.000-6.500 ml/Uml (IRP)
En el US transvaginal tiene una resoluciòn mayor y
una zona descriminatoria menor superior o
equivalente a 2.000 ml/Uml (IRP)
En los embarazos intrauterinos normales por regla
general, al cabo de aproximadamente 6 semanas de
gestaciòn, los niveles de hCG se duplican cada 48
hrs.
38. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
APENDICITIS – GASTROENTERITIS
ALGIA POR DIU
PIELONEFRITIS
INCARCERACIÓN UTERINA
SALPINGITIS AGUDA O CRÓNICA
AMENAZA DE ABORTO O RESTOS AB.
ROTURA DE QUISTE O CPO. AMARILLO
TORCIÓN DE QUISTE OVÁRICO
EMB. MOLAR
42. TRATAMIENTO MÉDICO
METOTREXATE
CONDICIONES DE USO:
GESTACIÓN MENOR DE 6 SEMANAS
DIÁMETRO DE LA MASA MENOR DE 3.5 CM.
SIN ACTIVIDAD FETAL
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS HEPÁTICAS Y RENALES
NORMALES
USUARIA INFORMADA
43. El metotrexato
El metotrexato es un antimetabolito, antagonista de
los folatos, que bloquea la dihidrofolato reductasa
y, por tanto, impide la síntesis del ácido
desoxirribonucleico (ADN)
44. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATE
DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO
Diagnóstico de Embarazo Ectópico :
A) Sospecha clínica de E.E.
B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a
las 48 horas menor del 66 % del valor inicial.
C) Ecografía transvaginal :
- Utero vacío con Beta HCG mayor de 2.000 UI/L
- Tumoración parauterina
- Líquido en Douglas
45. EMBARAZO ECTOPICO
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA TERAPIA
MÉDICA:
SIGNOS VITALES ESTABLES
GESTACION ECTOPICA <3 CMS
NIVELES HCG VAL. PICO >15.000 mlU/ml
46. TRATAMIENTO MÉDICO
VIA DE ADMINISTRACIÓN MTX
- INTRAMUSCULAR: 0.4 o 1 Mgrs. /Día por 3 a
5 días o 50 mgrs. por una vez
- ORAL: 5 Mgrs. 3/día por 5 día
- INYECCIÓN DIRECTA (x LAP o ECO más
culdocentesis):
-Aspiración + 50 Mgrs. De MTX
- Prostaglandinas F2 alfa( 5 a 10 Mgrs.)
47. TRATAMIENTO MÉDICO
SEGUIMIENTO:
-BHCG Seriada: días:1, 2, 5,10, 15 y c / 15días
-ECO Vaginal: días 5, 10, 15 y cada 5 días
-Mujeres RH (-): Inmunoglobulina 50 ug si la
gestación es menor a 12 semanas
- 300ug si es superior.
** Pesquisa de efectos secundarios o RAM al
MTX
48.
49. EMBARAZO ECTOPICO
CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA
MEDICA:
SUPLEMENTO DE AC. FOLICO
CUMPLIMIENTO POBRE DE LA PAC.
HISTORIA ENF. HEPATICA O RENAL
PRESENCIA DE ACTIVIDAD FETAL
HISTORIA USO CRONICO DE ASPIRINA O AINES
CREATININA O ASPARTATOMINOTRANSFERASA ANORMAL
ENF. ACTIVA DE ULCERA PEPTICA
RECUENTO LEUCOCITATRIO <3.000/mm o recuento plaquetario
<100.000/mm cubicos
50. Competencias a desarrollar
Pesquisa y prevención en GRUPOS de RIESGO
Diagnóstico oportuno: Anamnesis y Valoración
Referencia
Información y Apoyo Sicoemocional
Preparación y colaboración en procedimientos
diagnósticos y terapéuticos:
ECO, Culdocentesis, LAP.
Manejo Quirúrgico
Asistencia post-operatoria
Consejería en Regulación de Fecundidad
51. IMPLICACIONES DE LA FERTILIDAD:
EL 30% DE LAS PACIENTES QUE
CURSAN CON UN EMB.
ECTOPICO, NO PUEDEN EN UN
FUTURO LLEGAR A TENER HIJOS