4 anemias hemoliticas

1334 Medicine. 2008;10(20):1334-43
ACTUALIZACIÓN
Introducción
Las anemias hemolíticas adquiridas son consecuencia de
agresiones sobre los eritrocitos circulantes normales que
provocan su destrucción prematura1
. El mecanismo de la he-
mólisis es por tanto extracorpuscular, y las causas de natura-
leza muy variada, aunque en la práctica clínica la más fre-
cuente es la aparición de anticuerpos contra antígenos de la
membrana eritrocitaria. La excepción a esta regla es la he-
moglobinuria paroxística nocturna (HPN), trastorno de la
célula madre hematopoyética, en el que la hemólisis es con-
secuencia de un defecto intrínseco y adquirido de la mem-
brana de todas las células sanguíneas. Así, para su estudio,
clasificaremos las anemias hemolíticas adquiridas en dos
grandes grupos de acuerdo con su origen inmune o no in-
mune. Y a su vez las anemias hemolíticas de origen inmune
se pueden subdividir en aloinmunes o autoinmunes depen-
diendo del origen del antígeno.
Anemia hemolítica adquirida de origen
inmune
Se debe a la destrucción de los eritrocitos por acción de com-
ponentes plasmáticos relacionados con el sistema inmune:
inmunoglobulinas, complemento o fármacos inmunógenos.
Pueden clasificarse en cinco grupos2
:
1. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
2. Reacción hemolítica postransfusional.
3. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
4. Anemia hemolítica inmunomedicamentosa.
5. HPN.
Anemia hemolítica autoinmune
En la AHAI la hemólisis se produce por la presencia de
autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos de la mem-
brana eritrocitaria de los propios hematíes. Aunque repre-
PUNTOS CLAVE
Autoanticuerpos frente a aloanticuerpos.
Dependiendo del origen del antígeno, los
anticuerpos pueden ser autoanticuerpos, es decir,
se forman como respuesta a un antígeno propio, o
aloanticuerpos, que se forman como respuesta a
la exposición de hematíes que poseen el antígeno,
fundamentalmente a través de embarazos y
transfusiones.
Tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune.
Los corticoides son el tratamiento de elección en
la anemia hemolítica autoinmune (prednisona 1-2
mg/kg al día hasta hemoglobina >10 g/dl). En
casos refractarios está indicada la esplenectomía
y otros tratamientos inmunosupresores. Anti-CD
20 ha demostrado en artículos recientes ser eficaz
en pacientes con anemia hemolítica autoinmune
que no responden al tratamiento convencional.
Transfundir sólo en caso de anemia muy grave.
Púrpura trombótica trombocitopénica. Es un
síndrome con baja incidencia de presentación que
suele afectar a adultos jóvenes. Se caracteriza por
la péntada de anemia hemolítica microangiopática:
trombopenia, fiebre, síntomas neurológicos e
insuficiencia renal. La ausencia de una proteína
denominada ADAMTS 13, ya sea de origen
congénito o por la presencia de anticuerpos
inhibidores, es la responsable del cuadro. El
tratamiento se basa en la plasmaféresis.
Plasmaféresis. Mediante este procedimiento se
extrae la sangre del paciente, y el plasma líquido y
las células se separan por centrifugación. El
plasma se descarta y se reemplaza por plasma
normal o albúmina humana para evitar la pérdida
de proteínas y fluido. La sangre “reconstituida” se
reinfunde de nuevo al paciente.
Rituximab. Rituximab es un anticuerpo monoclonal
quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería
genética con especificidad anti-CD20.
Hemoglobinuria paroxística nocturna. Es una
enfermedad clonal, adquirida de la célula madre
pluripotencial, que cursa con hemólisis
intravascular por una susceptibilidad aumentada a
la lisis por complemento. Los leucocitos y las
plaquetas también están afectados. La clínica es
de una anemia hemolítica crónica con ocasionales
crisis de hemólisis intravascular, hemoglobinuria y,
en ocasiones, trombosis habitualmente venosas.
Anemias hemolíticas
adquiridas
E. Rodrigo Álvareza
, M. Morado Ariasa
, A. Viejo
Llorentea
y F. Hernández Navarroa,b
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz.
Madrid. b
Universidad Autónoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.
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senta la causa más frecuente de anemia hemolítica adquirida,
en la práctica clínica3
se conoce poco sobre los mecanismos
de producción de estos autoanticuerpos. Probablemente, en
el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de
producir autoanticuerpos, pero su actividad está frenada por
la acción reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde
este mecanismo autorregulador se producen autoanticuerpos
en cantidades suficientes como para desencadenar la des-
trucción de los hematíes4
. Dichos autoanticuerpos pueden
aparecer en el contexto de enfermedades autoinmunes o pro-
cesos linfoproliferativos, pero hasta en el 50% de los casos
aparecen espontáneamente sin causa aparente (AHAI idiopá-
tica).
La clínica es variable y dependiente del tipo de autoanti-
cuerpo, de su título en plasma y de su capacidad o no para ac-
tivar el complemento. La mayoría de los autoanticuerpos son
de naturaleza IgG, seguidos por autoanticuerpos IgM, sien-
do excepcionales los de tipo IgA o IgD. Otra característica de
los autoanticuerpos es la temperatura a la que son activos (ta-
bla 1).
Anemia hemolítica por autoanticuerpos calientes
Es la forma más frecuente (75% de los casos), con una inci-
dencia de 0,2-1 casos por 100.000 habitantes y año. Se pre-
sentan a cualquier edad (aunque son más frecuentes en adul-
tos) y predominan en el sexo femenino. Puede ser idiopática
o secundaria (tabla 2). El embarazo, aunque con mucha me-
nor frecuencia, también puede favorecer la aparición de
AHAI5
. Es importante recordar que la detección de autoan-
ticuerpos no significa necesariamente la aparición de AHAI.
Fisiopatología6,7
. Los autoanticuerpos suelen ser inmuno-
globulinas de naturaleza IgG que pueden unirse a los antíge-
nos de la membrana eritrocitaria (opsonización) facilitando
la posterior eliminación de los hematíes por el sistema mo-
nonuclear fagocítico (SMF). No todos los anticuerpos pue-
den actuar como opsoninas, sólo IgG1 e IgG3 y las fraccio-
nes C3b e iC3b del complemento tienen capacidad de
opsonización. Además, las inmunoglobulinas son capaces de
fijar y activar el complemento. De los cinco subtipos de IgG
de nuevo IgG1 e IgG3 y todas las IgM tienen capacidad de
activar el complemento.
El eritrocito opsonizado (por IgG, C3b o ambas) se uni-
rá al macrófago (inmunoadhesión) por medio de receptores
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
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específicos para la región Fc de las
inmunoglobulinas y el comple-
mento. Esta unión produce la ac-
tivación del macrófago, que fago-
cita un fragmento o la totalidad
del eritrocito. La fagocitosis par-
cial con posterior resellado de la
membrana eritrocitaria es fre-
cuente, y supone finalmente la
formación de hematíes más pe-
queños (esferocitos) de gran valor
diagnóstico. Los macrófagos es-
plénicos son los implicados en la
destrucción de hematíes opsoni-
zados por IgG, mientras que el hí-
gado lleva a cabo fundamental-
mente la hemólisis de eritrocitos
opsonizados por el complemento.
Además de los macrófagos,
otras células del sistema inmune
son capaces de reconocer células
opsonizadas, como son los linfoci-
tos T citotóxicos y las células na-
tural killer (NK). Estas células no
tienen capacidad fagocítica, sino
que actúan mediante la liberación
de dos sustancias citotóxicas: la
perforina y las granzimas. Prime-
ro la perforina es capaz de crear
en la membrana de la célula diana
una lesión similar a la que provo-
ca el complejo de ataque de mem-
brana del complemento, por la
que penetran en el interior celular
las granzimas, que finalmente de-
sencadenan la apoptosis. No se
conoce exactamente el papel que
esta inmunidad celular juega en la
hemólisis en este tipo de anemias.
Manifestaciones clínicas. Varían
dependiendo del grado de hemó-
lisis, la capacidad de respuesta
medular y del procesamiento de
los productos de degradación. En
la mayoría de los casos, la hemóli-
sis tiene un inicio insidioso, es de carácter crónico y la ane-
mia se instaura lentamente. En los casos más graves la he-
mólisis es intensa y la anemia se instaura con rapidez,
acompañada de disnea, ansiedad e ictericia. En los casos se-
cundarios, se pueden asociar síntomas derivados de la propia
enfermedad primaria.
Su diagnóstico exige la presencia de alteraciones sugesti-
vas de hemólisis, junto a la presencia de esferocitos, hiper-
plasia de médula ósea y demostración del origen inmune me-
diante la prueba de antiglobulina directa (PAD) o test de
Coombs directo.
Utilizando técnicas especiales (calor, disolventes orgáni-
cos) es posible la separación (elución) del anticuerpo de los
TABLA 1
Tipos de anemia hemolítica autoinmune
AHAI por AC AHAI por AF HPF
Isotipo de anticuerpo IgG, raramente IgA, IgM IgM IgG
Test de antiglobulina IgG, raramente C3 C3 C3
directa
Especificidad antigénica Múltiple, principalmente i/I P
Rh
Tipo de hemólisis Extravascular Extravascular Intravascular
Enfermedades asociadas Procesos Virus Virus
linfoproliferativos Neoplasias Sífilis
y autoinmunes
AC: anticuerpos calientes; AF: anticuerpos fríos; AHAI: anemia hemolítica autoinmune; HPF:
hemoglobinuria paroxística a frigore; Ig: inmunoglobulina.
Modificada de Melody J, et al2
.
TABLA 2
Enfermedades que pueden
asociarse a anemia
hemolítica autoinmune por
anticuerpos calientes
Síndromes linfoproliferativos
Leucemia linfática crónica
(LLC)
Mieloma múltiple
Macroglobulinemia
de Waldenstrom
Enfermedad de Hodgking
Micosis fungoide
Linfoma T
Enfermedades autoinmunes
y conectivopatías
Lupus eritematoso sistémico
(LES)
Artritis reumatoide (AR)
Esclerodermia
Panarteritis nodosa
Síndrome de Sjögren
Miastenia gravis
Dermatomiositis
Colitis ulcerosa
Enfermedad celíaca
Tiroiditis de Hashimoto
Anemia perniciosa
Neoplasias no linfoides
Carcinoma de ovario
Timoma
Carcinoma de colon
Hipernefroma
Carcinoma gástrico
Carcinoma broncopulmonar
Infecciones
Otras enfermedades
Mielofibrosis idiopática
Quistes de ovario
Mioma uterino
Síndrome de Guillain-Barré
Cirrosis biliar primaria
Pacientes politransfundidos
Inmunodeficiencias congénitas
Sida
Modificada de Vives Corrons JL1
y Melody J, et al2
.
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determinantes antigénicos del hematíe. En el suero del pa-
ciente se detecta también mediante la prueba de la antiglo-
bulina indirecta (PAI) un anticuerpo que, por regla general,
reacciona con todos los hematíes del panel eritrocitario. Es
importante realizar la elución del anticuerpo y determinar su
especificidad tanto en el eluido como en el suero, ya que ello
permite la diferenciación entre un aloanticuerpo y un auto-
anticuerpo.
Algunos casos de AHAI se acompañan de trombocitope-
nia, también de origen inmune, en cuyo caso constituye el
síndrome de Evans.
Tratamiento. Debido a la variabilidad de la presentación
clínica desde indolente a urgencia vital, el tratamiento varía
desde la transfusión inmediata al tratamiento inmunomodu-
lador. En las AHAI secundarias, es preciso tener en cuenta el
tratamiento de la enfermedad de base, aunque una vez ini-
ciada la crisis hemolítica, su evolución clínica sigue un curso
propio e independiente al de la misma. Además del trata-
miento de soporte (oxigenoterapia, sueroterapia, transfusio-
nes), el objetivo es controlar la población de células B pro-
ductoras de los anticuerpos2
.
Transfusión. La indicación tiene que estar basada en crite-
rios clínicos. El nivel de hemoglobina (Hb) en el que apare-
cen síntomas graves varía en función de la velocidad del des-
censo de Hb y el grado de compensación cardíaca. Es
fundamental la comunicación entre el clínico responsable y
el banco de sangre, ya que el clínico determinará la urgencia
de la transfusión y aportará datos de antecedentes del pa-
ciente (transfusiones o embarazos). Una vez iniciada la trans-
fusión debe realizarse con una adecuada monitorización. Es
importante recordar que el paciente siempre va a recibir san-
gre incompatible, pero por eso la transfusión no debe recha-
zarse ni demorarse8
. El mayor problema es la presencia de
aloanticuerpos frente a diferentes sistemas antigénicos que
pueden estar siendo enmascarados por los autoanticuerpos,
por lo que es muy importante realizar técnicas de adsorción
en pacientes con antecedentes de transfusión o embarazo. La
presencia de aloanticuerpos se da en un 32% de los casos.
La mejoría de la sintomatología se produce con transfusiones
de escaso volumen (1 unidad o media).
Corticoides. Son el tratamiento de elección en la AHAI. Consi-
gue remisiones hasta en el 80% de los casos idiopáticos y el
50% de los secundarios. El efecto principal de los corticoi-
des es interferir en la capacidad de los macrófagos de fagoci-
tar los hematíes recubiertos por IgG, C3b e iC3b. También
interfieren en la expresión y función de los receptores Fc de
los macrófagos. Además disminuyen la síntesis de anticuer-
pos, aunque este efecto aparece más tardíamente, tras sema-
nas de tratamiento.
Las dosis iniciales de prednisona son de 1-2 mg/kg al día
hasta que la Hb alcanza un valor superior a 10 g/dl. Si no se
aprecia este aumento de Hb, la dosis inicial de prednisona
debe administrarse durante un mínimo de tres semanas antes
de considerarla ineficaz. Después, la dosis de corticoides se
reduce progresivamente (5-10 mg por semana) dependiendo
de la gravedad del cuadro al diagnóstico hasta alcanzar la mí-
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
1336 Medicine. 2008;10(20):1334-43
nima dosis necesaria para mantener el estado de remisión, y
si es posible retirarlos. Si la dosis de mantenimiento es supe-
rior a 15 mg al día, deben considerarse otros tratamientos.
Esplenectomía. Las indicaciones son la dependencia de dosis
de prednisona superiores a 20 mg al día o la aparición de
efectos adversos a los corticoides intratables. Consigue remi-
siones completas en aproximadamente el 50% de las AHAI
idiopáticas y el 30% de las secundarias. En caso de recaída
debe descartar la existencia de un bazo accesorio. Debido al
riesgo se sobreinfección por gérmenes encapsulados debe re-
alizarse una vacunación en las dos semanas previas frente a
neumococo y meningococo y tratamiento urgente con anti-
bioterapia ante cualquier episodio febril.
Inmunosupresores. Son la alternativa en los casos refracta-
rios a corticoterapia y esplenectomía. Los más utilizados son
azatioprina (1,5 mg/kg al día) y ciclofosfamida (2 mg/kg al
día) por vía oral o en pautas de choque de 1.000-1.500
mg/m2
cada 3 semanas. El tratamiento debe mantenerse un
mínimo de tres meses para conseguir la máxima disminución
de síntesis de anticuerpos, antes de ser considerado como
fracaso terapéutico.
El rituximab es un anticuerpo quimérico monoclonal
anti-CD20 que ha demostrado en artículos recientes un be-
neficio en pacientes con AHAI que no responden al trata-
miento convencional.
En algunos pacientes resistentes a otras terapias o con
púrpura trombocitopénica asociada a la AHAI, se ha ensaya-
do la administración de gammaglobulina endovenosa (400
mg/kg al día durante un mínimo de 5 días), aunque los re-
sultados no son tan espectaculares como los obtenidos en la
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
Medicamentos que en principio parecían prometedores,
como el danazol o los andrógenos atenuados sintéticos, han
quedado en mera anécdota. La continuada producción de
IgG y su distribución limitan la eficacia de la plasmaféresis
como tratamiento de la AHAI. El trasplante de progenitores
hematopoyéticos es el único tratamiento curativo, pero sólo
se emplea en los casos más extremos. La eritropoyetina pue-
de ser empleada en algunos casos para intentar reducir los re-
querimientos transfusionales (recordando que a mayor masa
eritroide mayor hemólisis).
Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos
Bajo esta denominación se agrupan diversas enfermedades
producidas por autoanticuerpos IgM que se unen a los he-
matíes a bajas temperaturas y que producen hemólisis extra-
vascular. La existencia de anticuerpos fríos circulantes o
crioaglutininas es un hecho común e inespecífico que puede
observarse en personas sanas a título bajo, sin que se de-
muestre hemólisis. Los anticuerpos IgM pueden ser policlo-
nales, generalmente asociados a una enfermedad vírica, o
monoclonales, derivados de expansiones B clonales. Existen
dos formas clínicas: aguda transitoria o crónica. Esta última
es la más frecuente y suele aparecer en gente mayor de 70
años. La enfermedad de las crioaglutininas puede aparecer
sin enfermedad de base asociada (idiopática), o ser secunda-
ria a neoplasias linfoides, carcinomas o infecciones.
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Fisiopatología6,7
. Los autoanticuerpos IgM activan eficien-
temente la vía clásica del complemento. Dichos anticuerpos
son inactivos a la temperatura visceral de 37 ºC, pero en la
circulación periférica (manos y pies), donde la temperatura
es menor, se activan, uniéndose a la membrana eritrocitaria
y activando el complemento hasta la fracción C3b e iC3b.
Posteriormente, los macrófagos hepáticos reconocen dichos
hematíes opsonizados mediante receptores específicos para
la fracción del complemento C3b, desencadenándose hemó-
lisis extravascular hepática por fagocitosis. Raramente la ac-
tivación del complemento llega hasta la formación del com-
plejo de ataque con hemólisis intravascular.
Manifestaciones clínicas. Existen dos tipos de presenta-
ción. La forma aguda es propia de niños y adultos jóvenes.
Suele estar desencadenada por infecciones por Mycoplasma
pneumoniae y virus de Epstein-Barr. La IgM es policlonal.
Clínicamente se caracteriza por un síndrome hemolítico
agudo autolimitado y se resuelve de forma espontánea, aunque
puede requerir transfusión. La forma crónica o enfermedad
por crioaglutininas se caracteriza por una anemia moderada,
con ictericia y esplenomegalia (síndrome hemolítico), que se
mantiene más o menos estable por largos períodos de tiem-
po. Cuando estos pacientes se exponen a temperaturas frías
pueden sufrir crisis de hemólisis agudas limitadas con hemo-
globinuria, cianosis acral y dolor distal por la oclusión de los
pequeños vasos por las crioaglutininas. Es un fenómeno li-
mitado y reversible con el calor, aunque si persiste la exposi-
ción al frío puede producir necrosis cutánea. Pueden ser
idiopáticas o más frecuentemente (hasta el 76% de los casos)
secundarias a síndromes linfoproliferativos.
Los signos típicos de anemia hemolítica no suelen ser
muy marcados. La autoaglutinación de los hematíes provoca
errores de recuento por los contadores hematológicos, dan-
do niveles falsamente bajos en el recuento de eritrocitos y
aumento del volumen corpuscular medio (VCM). La PAD es
siempre positiva con el suero antiglobulina humana polies-
pecífico debido a la unión del C3d del complemento.
La especificidad del anticuerpo es frente a los antígenos
I/i y en el estudio se debe determinar su título y la tempera-
tura de reacción (amplitud térmica), ya que cuando son acti-
vos a 25 ºC tienen significación clínica.
Tratamiento. La anemia hemolítica autoinmune por anticuer-
pos fríos no responde a corticoterapia ni esplenectomía debido a
que la hemólisis se produce en el hígado. Muchos enfermos
padecen sólo una forma de anemia crónica leve.
En el caso de la forma crónica, el mejor tratamiento es el
preventivo, evitando el frío. En los raros casos en los que
existe una importante relevancia clínica pueden emplearse
inmunosupresores, sin olvidar descartar la presencia de neo-
plasias de células B. Los análogos de las purinas y los alqui-
lantes son los más empleados: clorambucil 2-4 mg al día, in-
crementando 2 mg cada dos meses hasta obtener respuesta;
ciclofosfamida 250 mg al día; prednisona 100 mg al día du-
rante 4 días cada dos o tres semanas parece eficaz en los ca-
sos de crioaglutininas IgG/IgM y en los casos de crioagluti-
ninas con actividad a 37 ºC. El tratamiento con rituximab ha
demostrado ser más eficaz que los alquilantes, corticoides y
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análogos de la purinas. Se ha utilizado como monoterapia y
en combinación con ciclofosfamida. Cuando es preciso rea-
lizar tratamiento transfusional, existen grandes dificultades
técnicas para la determinación del grupo ABO y la realiza-
ción de pruebas cruzadas. Todas las determinaciones seroló-
gicas deben hacerse a 37 ºC. Para minimizar riesgos se reco-
mienda una transfusión muy lenta de pequeñas cantidades de
sangre y transfundir sangre calentada a 37 ºC.
En el caso de las formas agudas, el carácter autolimitado
desaconseja tratamiento alguno. Pero en formas excepciona-
les, especialmente graves, con títulos muy elevados de crio-
aglutininas y anemia intensa puede ensayarse la plasmaféresis.
Hemoglobinuria paroxística a frigore
Constituye un síndrome hemolítico agudo y grave desenca-
denado por una hemolisina bifásica. Descrita inicialmente
asociada a sífilis terciaria, en la actualidad se presenta en ni-
ños después de una infección vírica del tracto respiratorio su-
perior, o menos frecuentemente después de una infección
bacteriana. El anticuerpo IgG responsable de la hemoglobi-
nuria paroxística a frigore (HPF) se une al antígeno de gru-
po sanguíneo P y fija los dos primeros componentes del
complemento a bajas temperaturas, completando la cascada
al alcanzar los 37 ºC, produciéndose una hemólisis intravas-
cular no mediada por el SMF.
El cuadro suele ser muy agudo y autolimitado tras una
exposición al frío, aparecen síntomas constitucionales como
fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, cefalea o calambres
musculares, debido a la hemólisis intravascular, con hemo-
globinuria. La PAD generalmente es negativa, aunque pue-
de ser positiva débil por complemento. Ante la sospecha clí-
nica el diagnóstico de certeza se realiza identificando el anticuerpo
de Donath-Landsteiner.
La corticoterapia no es útil en estos pacientes. Normal-
mente sólo es necesario un tratamiento transfusional de so-
porte y evitar la exposición al frío. En los casos más graves
puede emplearse plasmaféresis. Para prevenir crisis posterio-
res el paciente debe permanecer en ambientes cálidos. Los
casos secundarios a sífilis terciaria desaparecen con la cura-
ción de la misma.
Reacción hemolítica transfusional
Toda transfusión entraña riesgo. Las reacciones hemolíticas
postransfusionales9
están producidas por anticuerpos del re-
ceptor dirigidos contra antígenos de la membrana eritrocita-
ria de un donante no compatible.
Hemólisis postransfusional inmediata
Es la complicación más grave que puede ocurrir en una
transfusión sanguínea. Se produce por anticuerpos prefor-
mados, y por tanto prácticamente exclusiva de la incompati-
bilidad ABO. Cursa con hemólisis intravascular masiva,
shock, insuficiencia renal y coagulación intravenosa disemi-
nada (CID). El cuadro clínico es florido, con aparición brus-
ca de fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar y opresión pre-
cordial, pero en los pacientes anestesiados los primeros
síntomas pueden ser la hipotensión y la hemorragia masiva.
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El tratamiento consiste en la corrección del shock, la insufi-
ciencia renal y la coagulopatía. Se debe parar la transfusión
de forma inmediata, e iniciar fluidoterapia para mantener un
flujo urinario de 100 ml/hora con una infusión continua de
manitol o furosemida. En caso de coagulopatía, reponer los
factores de la coagulación con plasma fresco congelado
(PFC) (o complejo protrombínico si se precisa) y plaquetas.
La incompatibilidad por anticuerpos contra otros grupos
sanguíneos es rara, provoca hemólisis de predominio extra-
vascular, sin hemoglobinuria, y la gravedad del cuadro es
menor.
Hemólisis postransfusional retardada
Se produce en individuos inmunizados por una transfusión o
embarazo previos al recibir una nueva transfusión. El título
de anticuerpos es muy bajo y no se detecta en las pruebas
pretransfusionales. En la mayoría de los casos la hemólisis es
lenta y pasa inadvertida, o se sospecha ante el escaso rendi-
miento de la transfusión. En otras ocasiones, en los 4 a 10
días postransfusión el paciente presenta fiebre, ictericia y da-
tos analíticos de hemólisis.
Enfermedad hemolítica del recién nacido
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN)10
está
producida por anticuerpos maternos de naturaleza IgG diri-
gidos contra antígenos presentes en la membrana eritrocita-
ria fetal de origen paterno. Para que la madre desarrolle di-
chos anticuerpos debe haber sido previamente inmunizada
(excepto en la incompatibilidad ABO) por transfusiones pre-
vias o durante embarazos anteriores. Los anticuerpos anti-D
han sido los implicados más frecuentemente en la EHRN,
pero no son los únicos: anti-C, anti-E y anti-K también pue-
den provocar EHRN.
Anemia hemolítica inmunomedicamentosa11
Es una causa poco frecuente de anemia hemolítica, y se ha
asociado a fármacos empleados comúnmente como la peni-
cilina o la alfa-metil dopa11
. Frecuentemente es confundida
con la AHAI, ya que la PAD es positiva. Un fármaco puede
producir una reacción hemolítica por medio de tres meca-
nismos:
Mecanismo hapteno
El fármaco o alguno de sus derivados se unen a antígenos de
la membrana eritrocitaria. Posteriormente, a él se une el an-
ticuerpo. El fármaco tipo es la penicilina, cuando se admi-
nistra en dosis muy altas o por largos períodos de tiempo.
Los anticuerpos antipenicilina son de naturaleza IgG.
Mecanismo del neoantígeno
El fármaco o alguno de sus derivados se unen a un antígeno
de la membrana eritrocitaria, formando un antígeno nuevo
contra el cual se generan autoanticuerpos. Estos, ya sean de
naturaleza IgG o IgM, actúan mediante la activación del
complemento, por lo que dosis mínimas del fármaco pueden
1338 Medicine. 2008;10(20):1334-43
producir una intensa hemólisis. Fármacos típicos son el pa-
racetamol, el ácido acetilsalicílico, la quinina, la quinidina o
la rifampicina.
Mecanismo autoinmune
El fármaco o alguno de sus derivados actúa directamente so-
bre el sistema inmune, provocando la síntesis de anticuerpos
dirigidos contra la membrana eritrocitaria, como sucede en
la AHAI. El mecanismo íntimo por el que el fármaco y el sis-
tema inmune interactúan se desconoce. El fármaco tipo es la
alfa-metil dopa.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
La HPN es un trastorno clonal no maligno, adquirido de la
célula madre pluripotente de la hematopoyesis. Origina una
clona de células que adquieren una mutación somática en el
gen PIG-A que condiciona la carencia total o parcial de la
expresión de proteínas ancladas a la membrana a través del
GPI (glucosil-fosfatidil-inositol). Recientemente se ha des-
crito una forma rara de HNP congénita, heredada de forma
autosómica recesiva12,13
.
Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia
de 7,8-15,9 casos por millón de habitantes al año. Afecta
igualmente a hombres y mujeres (1/1,2) predominando en la
edad adulta, aunque están descritos casos en adolescentes y
niños (10% de los pacientes son menores de 21 años)14
.
Fisiopatología
La HPN obedece a mutaciones adquiridas en el gen que co-
difica una proteína intermediaria en la biosíntesis de GPI, el
gen PIG-A (gen fosfatidil inositol glicano de clase A), situa-
do en el cromosoma X (Xp22.1)15
. El GPI es un fosfolípido
que fija importantes proteínas a la bicapa lipídica de la mem-
brana plasmática. Entre estas proteínas encontramos los an-
tígenos CD55, CD59, CD58, CD48, CD16, CD87, CD14,
CD24, la acetilcolinesterasa y el receptor del ácido fólico,
cuyas funciones van desde mediadoras en el reconocimiento
inmune, receptores de endotoxinas hasta proteínas regulado-
res del complemento. Los pacientes con mutación en el gen
PIG-A presentan una deficiencia total (HPN tipo III) o par-
cial de estas proteínas (HPN tipo II)12,13
.
La deficiencia de las proteínas reguladoras del comple-
mento CD55 o DAF y, sobre todo, CD59 o MIRL, son las
responsables de la clínica hemolítica de los pacientes. El
CD55 es un inhibidor de las C3 y C5 convertasas, y su defi-
ciencia permite un incremento de C3b sobre los hematíes. El
CD59 inhibe la vía final del complemento evitando la incor-
poración de C9 al complejo C5-8 y la formación del com-
plejo de ataque de membrana. La deficiencia de CD59 con-
diciona la lisis de los hematíes mediada por complemento12
.
Clasificación
Actualmente se reconocen tres tipos de HPN14
:
1. HPN clásica: HPN con evidencia clínica de hemólisis
sin otra patología en médula ósea.
2. HPN asociada a otra patología medular. Clínica de he-
mólisis pero con historia previa o actual de patología medu-
05 ACT20 (1334-43).qxp 30/10/08 11:02 Página 1338

lar. Las patologías más frecuentes son la anemia aplásica
(AA) (la HPN se desarrolla en un 28-45% de las aplasias tra-
tadas con inmunosupresión), los síndromes mielodisplásicos
(SMD) (más de un 15% de los SMD pueden presentar po-
blaciones HPN) o mielofibrosis16
.
3. HPN subclínica. Se detectan células HPN pero sin
evidencia clínica no analítica de hemólisis.
Manifestaciones clínicas
La clínica de HPN se basa en anemia hemolítica intravascular aso-
ciada a trombosis12,13
. Se produce un síndrome hemolítico cró-
nico que puede permanecer estable largos períodos de tiem-
po o bien presentar crisis de agudización paroxística. Las
crisis pueden aparecer durante la noche o tras situaciones de-
sencadenantes como ingesta alcohólica, esfuerzos físicos, in-
fecciones, intervenciones quirúrgicas, vacunaciones, mens-
truación o ingesta de fármacos. Estas crisis suponen un
notable empeoramiento de la anemia habitual, con malestar
general, fiebre, dolor abdominal y/o lumbar y orinas oscuras
(hemoglobinuria). La hemoglobinuria es un fenómeno cons-
tante en la HPN; evidente durante las crisis pero también
presente en las formas crónicas, puede demostrarse a través
de la presencia de hemosiderinuria en las células de desca-
mación epitelial del sedimento urinario. Esta pérdida cróni-
ca de Hb por orina produce típicamente ferropenia. El de-
pósito de hierro en el parénquima renal acaba produciendo
insuficiencia renal crónica. La intensidad de la hemólisis de-
pende del tamaño de la clona HPN en los hematíes: la ex-
presión parcial de CD59 (células HPN tipo II) es suficiente
para evitar la hemólisis espontánea, aunque se producirá he-
mólisis franca en las situaciones desencadenantes ya descri-
tas14
. Los pacientes con más de un 60% de hematíes HPN
tipo III presentan hemoglobinuria a diario.
La trombosis venosa es una complicación grave que ocurre
hasta en el 50% de los pacientes con HPN y causa la muer-
te en un tercio de los casos, siendo la principal causa de mor-
bimortalidad. El mecanismo exacto se desconoce, pero pue-
de estar mediada por la activación plaquetaria por la Hb libre
o por el complemento. El síndrome de Budd-Chiari es una
trombosis difusa del sistema venoso intrahepático (secunda-
rio y terciario), se caracteriza por la aparición brusca de do-
lor abdominal, hepatomegalia blanda, ascitis y alteración de
las pruebas hepáticas, tiene tendencia a recurrir y acaba pro-
duciendo cirrosis hepática15
. El riesgo de trombosis es mayor
en pacientes con alta proporción (más del 50%) de neutrófi-
los HPN tipo III, sin embargo las trombosis aparecen con
clonas menores de un 10%.
La evolución es heterogénea, estando descritas remisio-
nes espontáneas hasta en el 15% de los casos. Los pacientes
con HPN presentan pancitopenia de forma progresiva y has-
ta un 15% de ellos desarrollan una AA durante la evolución.
La incidencia de leucemia aguda y SMD es de un 5 y 9% res-
pectivamente.
Diagnóstico
Las pruebas de laboratorio demuestran anemia hemolítica
regenerativa (salvo insuficiencia medular asociada) con PAD
negativa. Las fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG) y la
acetil-colinesterasa están muy disminuidas (por ser proteínas
Medicine. 2008;10(20):1334-43 1339
asociadas a GPI). Es frecuente la existencia de ferropenia y
se puede demostrar la pérdida de Hb por la orina mediante
la tinción de Perls en el sedimento urinario. El aspirado de
médula ósea presenta hiperplasia de serie eritroide, salvo
asociación con otra patología (AA o SMD) o evolución a in-
suficiencia medular.
Tradicionalmente, el diagnóstico se realizaba mediante
una prueba de hemólisis en medio ácido o prueba de Ham y
la prueba de la sacarosa. Actualmente estas técnicas están en
desuso por su complejidad y escasa sensibilidad. El diagnósti-
co de certeza se realiza mediante citometría de flujo17
. Mediante
esta técnica se puede demostrar la deficiencia total o parcial
de las proteínas asociadas a GPI en las distintas poblaciones
celulares (fig. 1). Se debe demostrar la pérdida de, al menos,
dos proteínas asociadas a GPI (CD55, CD59, CD14, CD87,
CD16, CD66, CD24, CD52), analizando como mínimo los
hematíes y los granulocitos, porque hasta el 5% de los pa-
cientes tienen sólo la clona patológica en granulocitos y por-
que en hemólisis graves la frecuencia de hematíes deficientes
puede ser casi indetectable13
. Cada población celular tiene
una o más proteínas especialmente sensibles para el análisis
(por ejemplo: CD14/CD55 en monocitos, CD16/CD24/
CD66/CD55 en granulocitos, CD59 en hematíes)18
. Por ci-
tometría de flujo, además, se pueden clasificar las células en
tipo II o tipo III, así como cuantificar el tamaño de la clona
en hematíes (implicado en el riesgo de hemólisis y el efecto
del tratamiento) y en granulocitos (riesgo de trombosis). La
técnica de FLAER (fluorescently labeled aerolysin) se basa en la
unión de la proteína bacteriana aerolisina con las proteínas
GPI y permite estudiar los leucocitos, especialmente el ta-
maño de la clona, pero no los hematíes.
Tratamiento
La mayor parte de los pacientes con HPN pueden ser trata-
dos de forma conservadora, con transfusión de concentrados
de hematíes lavados cuando la cifra de Hb desciende por de-
bajo de 9 g/dl o existen episodios agudos de hemoglobinuria.
Pueden usarse andrógenos en dosis elevadas (oximetolona
10-15 mg al día o fluoximesterona 20-30 mg al día) o corti-
coides en dosis de 1 mg/kg al día. En cuanto al tratamiento
de la ferropenia, hay que advertir que la administración de
hierro debe hacerse con precaución, ya que el aumento de eri-
trocitos circulantes puede incrementar la hemólisis. La eritro-
poyetina es raramente beneficiosa, pero sí se recomienda el
tratamiento con ácido fólico.
Deben evitarse aquellas situaciones favorecedoras del
riesgo trombótico, como la ingesta de anticonceptivos orales
o el embarazo. En el caso de la trombosis venosa ya instau-
rada, el tratamiento se basa en anticoagulantes, los cuales de-
ben mantenerse a largo plazo.
El trasplante alogénico, único tratamiento curativo, debe
ser considerado en aquellos casos con donante HLA compa-
tible y fallo medular.
Recientemente se ha aprobado el tratamiento de la HPN con
eculizumab, anticuerpo IgG humanizado contra la fracción C5
del complemento18
. Dicho fármaco, administrado quincenal-
mente de forma intravenosa, ha demostrado tener utilidad
disminuyendo la hemólisis, los requerimientos transfusiona-
les y los episodios trombóticos, mejorando la calidad de vida
05 ACT20 (1334-43).qxp 30/10/08 11:02 Página 1339

de los pacientes con HPN19,20
.
Otros tratamientos realizados en
ensayos se basan en la administra-
ción de CD5912
.
Anemia hemolítica
adquirida de origen
no inmune
Se distingue de la anemia hemolíti-
ca de origen inmune principalmen-
te por la negatividad de la PAD. Se
produce como consecuencia de
una agresión extrínseca de los eri-
trocitos. Puede clasificarse en:
1. Hemólisis mecánica.
2. Hemólisis tóxica (tabla 3).
3. Hemólisis por agentes in-
fecciosos (tabla 4).
4. Hiperesplenismo.
1340 Medicine. 2008;10(20):1334-43
Desde el punto de vista práctico, nos centraremos en las
anemias mecánicas por su trascendencia clínica. A pesar de la
gran capacidad de deformabilidad de los hematíes durante su
recorrido por el sistema vascular se ven sometidos a diversas
presiones y fuerzas de cizallamiento; y en determinadas si-
tuaciones, anomalías en dicho sistema vascular pueden llegar
753221.007
CD 59 FITC ->
Normal Normal
NormalNormal
Normal Normal
753221.001
CD14 PE ->
753221.004
CD59 FITC ->
753221.005
CD66 FITC ->
753221.003
CD55 PE ->
753221.004
CD59 FITC ->
062972.007
CD59 FITC ->
062972.004
CD59 FITC ->
062972.004
CD59 FITC ->
062972.003
CD55 PE ->
062972.005
CD66 FITC ->
Hematíes
Linfocitos Granulocitos
Granulocitos Granulocitos
Monocitos
HPN
NPHNPH
HPN
HPN
PHNPHNHPN
062972.001
CD14 PE ->
100
101
102
103
104
100
101
102
103
104
100
101
102
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100
101
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104
100
101
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100
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104
100
101
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103
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100
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100
101
102
103
104
100
101
102
103
104 100
101
102
103
104
Fig. 1. Estudio mediante citometría de flujo de células de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Mediante esta técnica se puede demostrar la deficiencia total
o parcial de las proteínas asociadas a glucosil-fosfatidil-inositol (GPI) en las distintas poblaciones celulares. Se aprecia una deficiencia de CD59 en la membrana eri-
trocitaria en el primero de los casos, déficit de CD14 en la membrana de los monocitos en el segundo, déficit de CD59 en linfocitos y granulocitos en el tercer y cuar-
to casos, o déficit de CD66 y CD55 en granulocitos en los ejemplos quinto y sexto. Se debe demostrar la pérdida de, al menos, dos proteínas asociadas a GPI, anali-
zando como mínimo los hematíes y los granulocitos.
TABLA 3
Hemólisis tóxica de origen
exógeno
Mecanismo oxidante
Fármacos
Sulfonamidas
Nitrofurantoína
Sulfasalacina
Salicilatos
No farmacológicos
Nitritos
Nitratos
Paraquat
O2 a altas dosis
Peróxido de hidrógeno
H2O parenteral
(choque osmótico)
Mecanismo no oxidante
Plomo
Arsénico
Veneno de serpientes
Modificada de Stanley L, et al21
y
Pintado Cros T, et al28
.
TABLA 4
Anemia hemolítica por agentes infecciosos
Agente Mecanismo fisiopatológico
Bacterias
E. coli 0157 Toxina shiga (enterotoxina)
Clostridium wellchii Lecitinasa
Bartonella bacilliformis (fiebre Oroya) Adhesión a la superficie eritrocitaria
Protozoos
Plasmodium Parasitación directa con lisis
de la membrana eritrocitaria
por estallido del hematíe
Babesiosis Parasitación directa
Leishmania Hiperactividad del SMF
SMF: sistema mononuclear fagocítico.
Modificada de Stanley L, et al21
y Pintado Cros T, et al28
.
05 ACT20 (1334-43).qxp 30/10/08 11:02 Página 1340

a alterar de tal modo la dinámica
vascular como para producir la
fragmentación eritrocitaria o la he-
mólisis mecánica. Las causas de
hemólisis mecánica son muy di-
versas, aunque pueden clasificarse
en dos grandes grupos:
1. Lesiones del corazón y
grandes vasos. Las alteraciones
cardíacas que con mayor frecuen-
cia producen hemólisis mecánica
son las prótesis valvulares, y espe-
cialmente las prótesis aórticas me-
tálicas. Otras causas: valvuloplas-
tias, reparaciones cardíacas como
cierres de forámenes intercamera-
les con parches de teflón, esteno-
sis aórtica, fístulas arteriovenosas,
la tetralogía de Fallot, la circula-
ción extracorpórea y la hemodiá-
lisis. Se produce una hemólisis de
carácter crónico, y para el diag-
nóstico, además de los típicos da-
tos analíticos de anemia hemolíti-
ca, es característico observar en el
frotis de sangre periférica hema-
tíes fragmentados o esquistocitos.
La ecocardiografía transesofágica
y el eco-doppler pueden emplear-
se para identificar el lugar preciso
de la hemólisis.
2. Lesiones de pequeños vasos
y la microcirculación: anemias
microangiopáticas (tabla 5)21
. Son
debidas a la fragmentación de he-
matíes a su paso por los pequeños
vasos en los que se han producido microtrombos por agre-
gación plaquetaria, depósitos de fibrina, presencia de células
tumorales o alteraciones en la pared del vaso. Son enferme-
dades de baja incidencia (3-5 casos por millón de habitantes
y año) pero graves. Las dos principales entidades dentro de
las anemias hemolíticas microangiopáticas son: la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome hemolí-
tico urémico (SHU) (tabla 6).
Púrpura trombótica trombocitopénica
Es un síndrome con una baja incidencia de presentación
(3,7 millones al año) que suele afectar a adultos jóvenes y
predomina en el sexo femenino. Existen dos formas de pre-
sentación: familiar o congénita e idiopática o esporádica.
Fisiopatología
La PTT es una microangiopatía trombótica generalizada
que afecta al endotelio de arteriolas y capilares de numerosos
órganos vitales, produciendo una suboclusión de las mismas
por agregación de las plaquetas debido al exceso de multí-
meros de alto peso molecular de factor von Willebrand
Medicine. 2008;10(20):1334-43 1341
(FVW). La interacción de los eritrocitos con estas lesiones
provoca su fragmentación y la aparición de hemólisis intra-
vascular intensa con esquistocitos. El consumo de plaquetas
secundario a la formación de microtrombos es la causa de la
trombopenia.
La forma familiar o congénita, que es muy infrecuente,
ha servido para explicar el mecanismo fisiopatológico de este
proceso clínico. Moake describió la existencia de multímeros
de alto peso molecular del FVW que no aparecen habitual-
mente en la circulación plasmática, sino almacenados en las
plaquetas y en las células endoteliales en estos pacientes. Los
multímeros de alto peso molecular tienen intensa acción
agregante plaquetaria. Normalmente son transformados en
multímeros de bajo peso molecular por una proteasa plasmá-
tica, y estos polímeros de bajo peso molecular poseen una es-
casa acción agregante plaquetar. La ausencia de una metalo-
proteasa plasmática, cuya función sería la de escindir los
multímeros de alto peso molecular, es la causante del cuadro.
Esta metaloproteasa pertenece a la familia de las ADAMTS
(A Desintegrin-like And Metalloprotease with Thrombospodin
type 1) y se denominada ADAMTS 1322,23
. En los pacientes
con PTT familiar o congénita la actividad de la ADAMTS
13 es inferior al 5%, debido a las mutaciones en el gen de la
ADAMTS 13 situado en el cromosoma 9q23. En las formas
adquiridas idiopáticas la deficiencia de ADAMTS 13 es muy
variable, y se ha asociado a la presencia de anticuerpos inhi-
bidores tipo IgG o IgM.
La PTT se caracteriza por la péntada de anemia hemolítica mi-
croangiopática: trombopenia, fiebre, síntomas neurológicos fluc-
tuantes e insuficiencia renal24
. En el momento actual, debido
al diagnóstico precoz, los signos clínicos más frecuentes al
diagnóstico son la anemia hemolítica microangiopática, la
trombopenia y la afectación neurológica. Si no se instaura un
tratamiento de forma precoz el curso es fatal.
TABLA 5
Enfermedades que cursan
con microangiopatías
trombóticas
Síndrome hemolítico urémico
(SHU)
Congénito
Adquirido
Epidémico, infantil, E. coli
Esporádico
Púrpura trombocitopénica
trombopática (PTT)
Familiar
Idiopática, secundaria
Infecciones
VIH
Carcinomas
Gástrico
Mamario
Broncopulmonar
Fármacos
Ciclosporina A
Cisplatino
Mitomicina C
Ticlopidina
Embarazo y puerperio (HELLP)
Hipertensión arterial maligna
Coagulación intravascular
diseminada (CID)
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
(LES)
Glomerulonefritis aguda
Panarteritis nodosa
Enfermedad injerto contra
huésped (EICH)
VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
Modificada de Vives Corrons JL1
.
TABLA 6
Diagnóstico diferencial de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
frente al síndrome hemolítico urémico (SHU)
SHU PTT
Edad Edad infantil Adultos jóvenes
Frecuencia Muy baja incidencia Baja incidencia
(2 millones al año) (3,7 millones al año)
Clínica Tríada: Péntada:
Anemia hemolítica microangiopática Anemia hemolítica
microangiopática
Trombocitopenia Trombocitopenia
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal
Fiebre
Clínica neurológica
Presentación Esporádica/epidémica Familiar o / Idiopática o
congénita / esporádica
Fisiopatología E. coli 0157:H7 ADAMTS 13
Mutación del gen
Anticuerpos inhibidores
Tratamiento Hidratación Plasmaféresis
Control del equilibrio ácido-base Corticoterapia
Control de la tensión arterial Rituximab
Diálisis precoz
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Diagnóstico de laboratorio
Se observan datos comunes de anemia hemolítica intravas-
cular, trombopenia marcada y en el examen del frotis de san-
gre periférica es característico encontrar abundantes esquis-
tocitos. La PAD es negativa. Los estudios de coagulación de
rutina suelen ser normales, excepto aumento de dímero D y
productos de degradación del fibrinógeno (PDF).
Tratamiento
El tratamiento con plasmaféresis ha disminuido la mortalidad
del proceso (desde el 90 al 10-30%)25
. Debe iniciarse prefe-
rentemente en las primeras 24 horas del diagnóstico, con un
volumen de recambio plasmático de 1-1,5 volemias de plas-
ma al día, hasta que se aprecie una recuperación del recuen-
to de plaquetas superior a 150 x 109
/l durante 3 días y la dis-
minución de los datos clínicos de hemólisis, momento en el
que empiezan a espaciarse. Como fluido de recambio se uti-
liza plasma fresco procedente de donantes sanos. El recam-
bio plasmático tiene una doble finalidad, el aporte de meta-
loproteasa y la eliminación de los posibles anticuerpos
inhibidores en el paciente.
Junto a la plasmaféresis, algunos autores recomiendan
administrar corticoides en altas dosis (600-1.500 mg al día) para
inhibir la producción de anticuerpos frente al ADAMTS 13.
Cuando se observa refractariedad a la plasmaféresis
(ausencia de respuesta tras tres semanas de tratamiento) pue-
de ensayarse el incremento de número de sesiones diarias, la
esplenectomía (que era el tratamiento de primera línea antes
de la introducción de la plasmaféresis) y en la actualidad el
tratamiento con rituximab ha demostrado ser eficaz en un es-
tudio prospectivo multicéntrico que incluyó 11 pacientes
con PTT idiopática refractaria en pacientes con alto título
de inhibidor26
.
El uso de antiagregantes plaquetarios no ha demostrado
una mayor tasa de respuestas, y por el contrario sí que
aumenta el riesgo de sangrado, ya de por sí elevado por la
trombopenia. El uso de inmunoglobulinas tampoco ha de-
mostrado ser eficaz27
. Se han descrito respuestas anecdóticas
a vincristina, azatioprima, ciclofosfamida o ciclosporina.
Síndrome hemolítico urémico
Es una enfermedad grave, propia de la edad infantil. Se tra-
ta de la causa más frecuente en pediatría de insuficiencia re-
nal aguda en el medio extrahospitalario. Se caracteriza por la
tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal aguda. Afecta con más frecuencia a niños
menores de 5 años y a sujetos de raza blanca. No existe dife-
rencia de presentación según el sexo. En más del 75% de los
casos aparece después de una infección, casi siempre por Es-
cherichia coli, serotipo O157:H7. En España, la presentación
es esporádica, con una incidencia aproximada de 2 casos por
millón y medio de habitantes.
Fisiopatología
La anemia hemolítica microangiopática, localizada preferen-
temente en el riñón, parece deberse a la lesión de las células
del endotelio capilar glomerular y vasos por enterotoxinas y
1342 Medicine. 2008;10(20):1334-43
por polisacáridos bacterianos liberados durante la infección
precedente. Esta lesión altera la regulación local de la he-
mostasia, produciendo sustancias que favorecen la agrega-
ción plaquetaria, como son los multímeros de alto peso mo-
lecular del FVW, junto con una menor liberación del
endotelio lesionado de prostaciclina (PGI2) (antiagregante)
y un aumento local del tromboxano A2 (potente agregante
plaquetario liberado por las plaquetas activadas). Todo ello
produce como consecuencia la formación de microtrombos
que obstruyen la luz de capilares y arteriolas renales23
.
El síndrome cursa típicamente en cuatro fases: pródromos,
intervalo libre, fase aguda y fase crónica o secuelas. La mani-
festación prodrómica es en un 90% gastrointestinal; puede
ser respiratoria, aunque es raro, y casi siempre se da en niños
mayores. Las vías de contagio son las propias del E. coli, aun-
que hay que señalar la relativa frecuencia de la ingestión de
carne en mal estado. El intervalo libre oscila entre uno y
quince días. En la fase aguda aparece bruscamente anemia
hemolítica, trombopenia, dolor abdominal intenso, vómitos
y orinas oscuras (hemoglobinuria) que rápidamente evolu-
cionan hacia la anuria con fracaso renal agudo. La duración
es variable, de días a meses. La anemia cursa en brotes. La
intensidad de la anemia no se correlaciona con la gravedad y
pronóstico de la enfermedad. La diátesis hemorrágica suele
ser rara y se produce por tombocitopenia. La trombopenia
suele durar unos siete días, indicando la normalización de la
cifra de plaquetas el inicio de la recuperación. Las formas
con diuresis conservada se dan en niños mayores, con pró-
dromo respiratorio. En adultos, el SHU puede aparecer tras
una infección enterohemorrágica por E. coli, o asociada a car-
cinomas diseminados, ingesta de citostáticos, anticoncepti-
vos orales, enfermedades autoinmunes, sida o embarazo.
También se ha descrito SHU adquirido en el 10% de los pa-
cientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyé-
ticos o renal. También puede ser una complicación grave de
la ingesta de cocaína.
Diagnóstico de laboratorio
Se basa en la demostración de hemólisis intravascular, trom-
bopenia y signos de afectación renal. En el frotis de sangre
periférica encontraremos un número variable de esquistoci-
tos. Los estudios de coagulación generalmente son normales.
Puede existir una disminución de las fracciones del comple-
mento C3 y/o C4.
Tratamiento
El SHU es una entidad grave, por lo que precisa un trata-
miento urgente y a ser posible en una Unidad de Cuidados
Intensivos, con hidratación, control del equilibrio ácido base
y de la tensión arterial. La transfusión de concentrado de he-
matíes se realizará en función de la clínica del paciente. La
transfusión de plaquetas debe ser evitada, ya que podría agravar el
cuadro. La diálisis se debe establecer de forma precoz, siendo
de elección en estos pacientes la diálisis peritoneal.
El aporte de plasma fresco o la realización de plasmaféresis no
están justificados. Existen dos estudios prospectivos en los que
no se demostró una mejoría en los pacientes pediátricos,
05 ACT20 (1334-43).qxp 30/10/08 11:02 Página 1342

mientras que en adultos, aunque tampoco existe evidencia
probada, algunos expertos lo recomiendan debido a la posi-
ble confusión con la PTT.
La mortalidad oscila entre el 2 y el 5%. Un 5% de los pa-
cientes desarrollan insuficiencia renal crónica terminal y el
30-50% de los pacientes tienen hipertensión, proteinuria o
insuficiencia renal crónica leve-moderada.
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