4. La pLeura
Son membranas serosas, saculares sin abertura,
destinadas a facilitar el deslizamiento de los pulmones
sobre las paredes de las cajas que los contiene
Pleura visceral
Pleura parietal
7. Causas
fisiopatoLÓgiCas
1. Aumento de la presión hidrostática de la pleura pulmonar
2. Disminución de la presión oncótica y coloidal del plasma
3. Obstrucción linfática
5. Movimiento de liquido del espacio peritoneal a través de los
linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma
4. Rotura vascular
14. Derrame Típico.
Borramiento del ángulo costodiafragmático
Observación de la línea de concavidad superior ( línea de Diamoaseau
Ellis).
Opacidad localizada.
Desviación del mediastino hacia el lado opuesto y aumento de los espacios
intercostales.
Diafragma plano o invertido.
Aumento del hemitórax comprometido.
Ausencia de broncograma aéreo.
17. Derrame Pleural Masivo
1. Opacidad de un hemitórax.
2. Desviación contra lateral del corazón y de la traquea.
3. Separación de los espacios intercostales.
4. Aumento del hemitórax.
5. Diafragma invertido.
6. Ausencia de broncograma aéreo.
Signos
Radiológicos.
Insuficiencia cardiaca, los traumatismos,
las metástasis, la nefrosis, la tuberculosis,
y el carcinoma de pulmón.
Causas mas
frecuentes.
19. Derrame pleural de distribución atípica.
Cuando existe enfermedad parenquimatosa en cualquier parte del pulmón.
Cuando hay enfermedad del lóbulo inferior izq. El liquido se acumula
posteromedialmente.
En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es mas frecuente que el
contorno habitualmente liso de la pared lateral del tórax llena de liquido este
alterado a nivel de la cisura horizontal lo que se denomina escalón del lóbulo
medio..
20.
21. Derrame subpulmonar.
Elevación del hemidiafragma.
Aumento de densidad del hemidiafragma.
Ángulos costofrénicos podo profundos.
Borde superior del hemidiafragma irregular.
Desplazamiento lateral de la parte mas alta del hemidiafragma.
Signo de la burbuja de aire en el lado izquierdo.
29. Empiema.
Presencia de pus en la cavidad pleural. El liquido tiene un aspecto
purulento
Los hallazgos radiológicos son:
Los de una masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia el pulmón
y que puede contener un nivel hidroaéreo.
El empiema puede acumularse por encima del diafragma , produciendo
una colección liquida.
30. Quilotórax.
Es indistinguible de un derrame pleural no complicado tanto
en la radiología convencional como en la TAC.
Mediante RM se han identificado como colecciones pleurales
que siguen la intensidad de señal de la grasas subcutánea en
todas las secuencias.
El quilotórax presenta dicho aspecto por su elevado contenido
en linfa y se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura del
conducto torácico por un traumatismo – accidental o quirúrgico –
o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopatías
malignas (especialmente en linfomas).
31. Presencia de sangre en la cavidad pleural. El líquido es de
color rojo, que puede ser intenso o sonrosado
Causas:
Rotura vascular.
Traumatismos torácicos
Fístulas arteriovenosas
Neoplasias
Embolias pulmonares
Hemotórax
55. DERRAME METASTÁSICO
• A.- TC sin contraste muestra derrame de densidad uniforme.
• B.- TC con contraste se observa un nódulo metastásico pleural
(flechas)
57. LA ECOGRAFÍA Y SU UTILIDAD
• La ultrasonografia o ecografía torácica es de gran utilidad, ya que
permite obtener información acerca de la cuantía del derrame pleural,
de su localización y si está libre o tabicado. La mayor utilidad radica en
su alta sensibilidad y especificidad.
• La mayoría de los derrames son hipoecogénicos y se visualizan como
áreas sonotransparentes que separan la pleura visceral de la pleura
parietal.
• Ecografía también permite evaluar la movilidad del pulmón y
hemidiafragma del lado comprometido, que con frecuencia se
encuentran disminuidas en el empiema tabicado.
59. METASTASIS PLEURALES
• Ecografía del hipocondrio derecho muestra implantes pleurales en el
seno de un derrame pleural por metástasis de carcinoma de mama
(flechas), hígado (h)
60. DERRAME PLEURAL MASIVO
• Corte sagital ultrasonográfico del hipocondrio derecho se observa
derrame masivo pleural derecho.
63. • Pérdida de la areación que se
observa como una imagen
radiopaca en el lugar afectado.
• Diafragma elevado en el lado de
la lesión.
• Traquea desviada hacia el lo de
la lesión.
• Mediastino desviado hacia el
lado de la lesión.
• Espacio intercostal disminuido.
• Hilio deslazado hacia el lado de
la lesión.
• Enfisema compensador.
Atelectasia
66. Imagen radiopaca homogénea.
Broncograma aéreo.
Limites bien definidos.
La sombras vasculares se
encuentran oscurecidas o
borradas.
El diafragma no se eleva.
No hay desplazamiento
mediastinal en la inspiración.
Condensación
71. • Es la presencia de una cantidad excesiva de liquido en la cavidad pleural,
ya sea sangre (hemotórax), pus (piotórax) o linfa (quilotórax).
Derrame pleural
73. NEUMONÍA CON DERRAME
PLEURAL
Paciente de 60 años, sexo femenino, no fumadora, anteriormente sana.
Cursando una infección respiratoria alta viral, presentó escalofrío con ascenso
térmico a 40º C. Como continuó febril, con gran decaimiento, tos y malestar
general los familiares la llevaron al hospital.
Inmediatamente se extrajeron muestras de sangre para: hemocultivos (2),
hemograma, glucemia, azoemia, ionograma, funcional hepático y se comenzó
tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v.
74. A las 24 horas el examen físico mostró: paciente febril, bien coloreada,
hidratada, herpes labial, pulso tenso, presión arterial 120/70 mm Hg,
frecuencia respiratoria de 26 p/m, foco de estertores subcrepitantes en
base de hemitórax izquierdo
75. EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: hemoglobina 12 g/dl, leucocitosis
21.500/mm3, plaquetas 356.000/mm3
VSG: 72 mm
GLUCEMIA: 105 mg/dl
AZOEMIA: 23 mg/dl
IONOGRAMA: normal
FUNCIONAL HEPÁTICO: bilirrubinas normales, TGO 52
MUI/ml, TGP 87 MUI/ml
HEMOCULTIVOS: permanecían sin desarrollo a las 48
horas.
ORINA: normal
76. EVOLUCION
En los días sucesivos los síntomas
iniciales fueron disminuyendo,
pero apareció dolor tipo
puntada de lado en hemitórax
izquierdo. Los estertores se
hicieron menos audibles.
La antibioterapia se prolongó por
vía i/v durante 14 días.
Los exámenes paraclínicos de
control mostraron:
• Rx de tórax
• Hemoglobina 12 g/dl,
leucocitos 8.6000/mm3
.
• VSG 58 mm.
Terminado el tratamiento antibiótico se le dio el alta en apirexia, aunque persistía
dolorimiento en hemitórax izquierdo y algunos estertores subcrepitantes
77. A las 48 horas del alta sanatorial reapareció la fiebre, se acentúo el dolor torácico,
aumentó la tos y la enferma fue reingresada en el Sanatorio.
RX de tórax
Hemoglobina 11,5 g/dl, leucocitos 10.000/mm3, PMN 76%.
Glucemia 95 mg/dl.
Hemocultivos negativos
Punción pleural: se extrajeron 350 cc de líquido de aspecto serohemático,
centrifugado crómico, sedimento hemático. pH 7,4, proteínas 47 g/l, glucosa 56
mg/dl, neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células mesoteliales. Estudio
bacteriológico del líquido pleural: negativo.
78. TAC DE TÓRAX: Derrame pleural izquierdo no tabicado, consolidación
del lóbulo inferior izquierdo (neumonía + atelectasia).
79. En esta enferma se hizo diagnóstico de neumonía aguda comunitaria y aunque no
se confirmó su etiología había elementos clínicos para sospechar que fuera
neumocóccica.
Por eso se la medicó empíricamente con ceftriaxona, la que se prolongó 14 días,
pues el chucho inicial y la hipotensión hicieron pensar que se trataba de una
neumonía bacteriémica y colapsante. Aunque había elementos clínicos y
paraclínicos de una evolución favorable, se agregó dolor torácico que no
desapareció luego de finalizado el tratamiento y en la radiografía de control se
habían agregado derrames pleurales bilaterales.
Se discutió la necesidad o no de realizar una punción pleural, pero finalmente se
decidió no hacerla, pensando que eran derrames paraneumónicos pequeños a
medianos que podían reabsorber espontáneamente.
80. Contrariamente, el derrame izquierdo aumentó en los días sucesivos mientras el
derecho se reabsorbió, como se esperaba.
La TAC de tórax y el estudio del líquido pleural descartaron el empiema y
confirmaron que se trataba de un derrame paraneumónico.
Por eso, además de reinstalar el mismo plan antibiótico, el cirujano de tórax y el
internista resolvieron en conjunto no colocar tubo de drenaje, pero sí evacuar el
líquido con aguja.
En ningún momento se pensó cambiar el antibiótico seleccionado, pues
neumococo de nuestro medio es sensible a penicilina y ceftriaxona. Se pensó que
la falla terapéutica no se debía a la antibioterapia inadecuada, sino en la necesidad
de evacuar el derrame.
Ya en otras ocasiones asistimos a situaciones similares, en que la enfermedad no
se resuelva mientras el derrame paraneumónico no es drenado.