Una ricerca avviata circa 10 anni fa da un’equipe dell’Università di Ferrara diretta dal Prof. Paolo Zamboni, ha portato alla scoperta di una malattia vascolare, fino a pochi anni fa sconosciuta nella letteratura e nella comunità medico scientifica, che oggi è ormai nota a livello mondiale come CCSVI, acronimo che sta per “Chronic Cerebro Spinal Venous Insufficiency” (Insufficienza Venosa Cronica Cerebrospinale) .

1. CCSVI
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
CEREBRO-SPINALE
Dott. Raffaello Pagani
Sanremo, 12 Febbraio 2014

2. CCSVI
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
CEREBRO-SPINALE
Una ricerca avviata circa 10
anni fa da un’equipe
dell’Università di Ferrara
diretta dal Prof. Paolo
Zamboni, ha portato alla
scoperta di una malattia
vascolare, fino a pochi anni fa
sconosciuta nella letteratura e
nella comunità medico-
scientifica, che oggi è ormai
nota a livello mondiale come
CCSVI, acronimo che sta per
“Chronic Cerebro Spinal
Venous Insufficiency”
(Insufficienza Venosa Cronica
Cerebrospinale) .

3. “Diagnosis and treatment of venous malformations
Consensus Document of the International Union of Phlebology”
(IUP)-2009 MonteCarlo
L’Insufficienza Venosa Cronica
Cerebro Spinale (CCSVI) è una
sindrome congenita che colpisce i
vasi venosi extracranici (vene
giugulari interne e vena azygos)
 caratterizzata da diverse
malformazioni valvolari,da
stenosi,da ipoplasia segmentaria
o globale del vaso
 con il risultato emodinamico
di un alterato drenaggio venoso e
dell’ apertura di circoli
collaterali,dalla efficienza dei
quali dipende un maggiore o
minore stato di IPERTENSIONE
VENOSA CEREBRALE.

4. CCSVI
INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
CEREBRO-SPINALE
 Sindrome malformativa congenita
di tipo trunculare che interessa i
grossi collettori venosi (vene
giugulari interne, vene brachio-
cefaliche, vena azygos) preposti al
drenaggio cerebro-spinale
 Trattasi di malformazioni vascolari
che sono espressione di alterazioni
che coinvolgono lo stadio più
avanzato dell'embriogenesi (3°-5°
mese di sviluppo intra-uterino)
 Le malformazioni trunculari possono
essere di tipo ostruttivo (stenosi-
ostruzione), dilatativo (aneurisma) o
di ridotto o assente sviluppo
(ipoplasia o agenesia)

6. CCSVI E SM : LA CONNESSIONE
VENOSA ALLA SCLEROSI MULTIPLA
Studi storici dei medici che hanno teorizzato la connessione
venosa alla Sclerosi Multipla:
• 1863 Rindfleisch: autopsie del cervello di malati di SM -->
vena gonfia di sangue al centro di ogni lesione o placca;
• 1867-1884 Charcot: autopsie del cervello di malati di SM -->
vene al centro delle placche;
• 1930 Putnam: prove di occlusione vascolare nella SM;
• 1942 Dow e Berglund: collegamenti venosi a lesioni della
SM;
• 1950 Zimmermann e Netsky e 1960 Fog: relazione fra i vasi
e le placche nella SM;
• 1980 Schelling: danni da reflusso venoso nel cranio o nella
colonna vertebrale --> rilevanza per la sclerosi multipla.

7. Multiple Sclerosis and Related Disorders
“Observations on the brain vasculature in multiple sclerosis: A
historical perspective”published online 23 December 2013.
Alcuni ricercatori americani di
Cleveland (Ohio) hanno rivisto la
letteratura sugli aspetti vascolari
della sclerosi multipla (SM ), in
particolare le osservazioni
patologiche della distribuzione
perivenulare delle lesioni della SM
e la patologia venosa nella SM.
E’ stata effettuata una ricerca
completa della letteratura dal 2012
fino al 1839,rilevando la presenza
nello studio di 132 pubblicazioni.
Diversi autori hanno osservato
venule centrali nelle lesioni della
SM come una caratteristica della
SM con la prima citazione
specifica di Rindfleisch nel 1863
Putnam e altri negli anni ’30
ipotizzarono che la malattia venosa
era causale per la SM. I trattamenti
basati su queste osservazioni hanno
incluso anticoagulanti, ossigenoterapia
iperbarica, e recentemente procedure
endovascolari venose.
Al termine dell’articolo, secondo
gli autori, mentre la controversia
sulla malattia venosa nella SM è
nuova, l’osservazione di placche
della SM perivenulari e le teorie
venose sulla patogenesi della SM
sono vecchie come la storia della
ricerca sulla SM.

8. Studi Istologici
Quadro A: classiche cuffie di fibrina (freccia)
che ispessiscono
le vene (v) in un fondo di ulcera venosa, 40x.
Quadro B: cuffie di fibrina
(freccia) che circondano la parete ispessita
delle vene in una placca di SM
periventricolare, 30x.
Quadro A: depositi di ferro intra ed extra-
cellulari (ID) circondano
una vena dilatata (V) in una placca
cerebrale di SM, metodo di Perls 150x.
Quadro B: depositi di ferro intra ed extra-
cellulari (ID) circondano una vena
dilatata (V) in un fondo di ulcera venosa,
metodo di Perls 80x.

9. IL DRENAGGIO VENOSO CEREBRALE è principalmente
assicurato dai SENI VENOSI DURALI e dalle VENE
CEREBRALI ed è costituito sostanzialmente da 2 diversi
sistemi vascolari
1) IL SISTEMA SUPERFICIALE (CORTICALE) raggiunge i seni durali dalle
vene corticali e drena il sangue principalmente dalla corteccia e dalla
sostanza bianca sottocorticale.
2) IL SISTEMA PROFONDO (MIDOLLARE e SUBEPENDIMALE) è
composto dalle vene subependimali, dalle vene cerebrali interne, dalla
vena basale di Rosenthal e dalla grande vena cerebrale di Galeno, che
drena la sostanza bianca profonda e la sostanza grigia circondante i
ventricoli laterali e il terzo ventricolo o la cisterna basale.
ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO
CEREBRO-SPINALE

12. VENE PROFONDE E SOTTOEPENDIMALI DEL
CERVELLO

15. EMODINAMICA VENOSA CEREBRALE in soggetti sani
Il flusso è MONODIREZIONALE,drenando dalle vene cerebrali
profonde verso i seni della dura madre da cui si dirige verso le
principali vie di drenaggio extracranico

16. Il primo meccanismo da cui dipende il ritorno venoso
cerebro-spinale è rappresentato dalla variazione di
postura del soggetto

21. Circolazione
del Liquor Cerebro Spinale (CSF)
Il CSF soggetto a movimenti dinamici propri, ma ritmati
dall'attività cardiaca.
Durante la sistole dai
ventricoli laterali si dirige verso il terzo e il quarto ventricolo, da
qui negli spazi intrarachidei e oculari e
nel canale midollare.
Durante la diastole la direzione si inverte.
Seguendo un gradiente pressorio il riassorbimento del CSF avviene
dallo spazio liquorale al versante venoso.

22. AREA DI SEZIONE TRASVERSALE DELLA VENA
GIUGULARE INTERNA (CSA)
La dimensione delle vene può variare a seconda:
 dello stato di idratazione corporea
 della posizione del soggetto
 dello stato cardiaco
 della pompa toracica
 della posizione della testa
 della compressione da parte di strutture adiacenti
 Anche la disfunzione del sistema nervoso autonomo
cardiovascolare può ridurre il tono vascolare, influendo
sulla dimensione della vena giugulare.

23. Effetti Fisiopatologici della CCSVI nel cervello di
pazienti con SM
1. Dilatazione del diametro delle vene nelle aree del cervello apparentemente sane (sistema
venoso ingorgato,che richiama la “corona flebectasica” presente a livello degli arti inferiori)
2. IPOPERFUSIONE globale nel cervello e non di un’area: tutti i lavori dicono che nella SM il
cervello è ipoperfuso > questa realtà non si spiega con l’autoimmunità.
Lancet Neurology del 2011 afferma che la diffusa ipoperfusione cerebrale precede la
formazione delle placche (Brain 1999) presenti nella sostanza bianca e nell’area
sottocorticale;colpisce assoni,cellule e sintesi della mielina (J.Neurology Sci 2003,Lancet N.
2009); l’assone demielinizzato è stato dimostrato in assenza di cellule infiammatorie:pertanto
primariamente si ammala il nervo per un fatto ischemico,poi viene la demielinizzazione.
Abbiamo sempre considerato l’ipoperfusione nell’ottica di un deficit arterioso,di una stenosi
carotidea.Nei soggetti sani senza stenosi delle vene esiste una relazione lineare fra il flusso delle
vene giugulari e la perfusione cerebrale:quindi anche la VENA patologica senza dare un’ischemia
acuta determina una ipoperfusione cerebrale come ipossiemia cronica,cosa che avviene in tutte
le malattie venose croniche.Nella CCSVI un problema di deflusso venoso giugulare porta a una
ipoperfusione cerebrale cronica > pertanto una quota di ipoperfusione del cervello è legata alle
vene.
3. Rallentamento del flusso del LIQUOR CEREBRO SPINALE:se nel versante venoso abbiamo un
volume di sangue che si svuota con difficoltà o una pressione anche di poco più elevata,il Liquor
va più lentamente fino anche a fermarsi perché viene meno riassorbito a livello del seno
sagittale superiore,che si versa direttamente nel sistema giugulare.

24. An ultrasound model to calculate the brain blood
outflow through collateral vessels: a pilot study
Paolo Zamboni, Francesco Sisini, Erica Menegatti, Angelo Taibi, Anna Maria Malagoni,
Sandra Morovic and Mauro Gambaccini Luglio 2013
I tubi rossi rappresentano le arterie,vasi di afflusso, mentre i
tubi blu rappresentano le vene,vasi di deflusso. La linea
tratteggiata rappresenta la rete venosa collaterale.
Rappresentazione del flusso nei vasi venosi della rete destra
del collo. La direzione delle frecce indica la direzione
fisiologica del flusso

25. I SINTOMI caratteristici della CCSVI
sono di vario tipo
• CEFALEA (che peggiora in posizione supina e spesso
può accadere durante il sonno).
• DISTURBI DEL SONNO (insonnia,movimenti notturni
disordinati).
• FATICA CRONICA (SINDROME DA STANCHEZZA
CRONICA).
• DISFUNZIONI COGNITIVE.
• DISTURBI o VUOTI DI MEMORIA (riduzione della
memoria di lavoro).
• AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA.
• IPERTENSIONE INTRACRANICA IDIOPATICA
(IDROCEFALO A PRESSIONE NORMALE).
• DIFFICOLTA’ DI LINGUAGGIO e DI DEGLUTIZIONE.
• EDEMA DELLA FACCIA E DEL CAPO.
• CECITA’ MONOCULARE TRANSITORIA e
TURBE OCULARI (diplopia,fotopsia,visione
confusa,riduzione acutezza
visiva,fotofobia,cefalea retro-
orbitaria,amaurosi fugax,periflebiti
retiniche,papilliti e papilloedema nella
retina)
• SORDITA’ IMPROVVISA.
• SINDROME DI MENIERE (con la tetrade
sintomatica caratteristica :
ipoacusia,vertigini,acufeni e sensazione di
pienezza auricolare).
• La CCSVI può coinvolgere pazienti sofferenti
di MALATTIE NEURODEGENERATIVE
(Sclerosi Multipla, Morbo di Parkinson, SLA
Morbo di Alzheimer,Miastenia,,Malattia di
Arnold-Chiari

27. Indagini per la Diagnosi di CCSVI
NON INVASIVE
 ECOCOLORDOPPLER
TRANSCRANICO ED
EXTRACRANICO
 PLETISMOGRAFIA
CERVICALE
 VENOGRAFIA A
RISONANZA
MAGNETICA (MRV)
INVASIVE
 VENOGRAFIA CON
CATETERE (CV)
 ECOGRAFIA
INTRAVASCOLARE
(IVUS)

28. ECD e VENOGRAFIA con RISONANZA
MAGNETICA (MRV)
La Venografia con Risonanza Magnetica (MRV) è più
sensibile nel mostrare i circoli collaterali e CONSENTE
LA VISUALIZZAZIONE NON INVASIVA DELL’INTERO SISTEMA
VENOSO DEL COLLO,DELLA VENA BRACHIOCEFALICA,DELLE
VENE TORACICHE CENTRALI E DEI SENI VENOSI DURALI,MA LE
VENE AZYGOS ED EMIAZYGOS NON SONO
SODDISFACENTEMENTE INDAGABILI
INDAGABILI
L’EcoColorDoppler è più sensibile rispetto alla MRV nel
rilevare i difetti endoluminali giugulari e PERMETTE
DI FORNIRE IMMAGINI AD ALTA RISOLUZIONE IN
TEMPO REALE E LA MIGLIORE VALUTAZIONE
DELL'EMODINAMICA VENOSA CEREBRALE IN
DIFFERENTI CONDIZIONI POSTURALI E
RESPIRATORIE
Entrambe le tecniche si sono dimostrate efficaci nel valutare le dimensioni dei vasi,mostrando,tra l’altro,
l’asimmetria della vena giugulare interna,sia in soggetti normali sia in pazienti affetti da SM.

30. STUDIO STATICO CON ECOCOLORDOPPLER
Per la diagnosi della
CCSVI i pazienti sono
generalmente
esaminati in posizione
supina e seduta, in
conformità con un
protocollo statico
senza rotazione della
testa ( 0° dalla linea
mediana).

32. L'INDAGINE ECD VALUTA IN TEMPO REALE:
 COMPORTAMENTO DELLE VALVOLE  movimento e
caratteristiche anatomiche utilizzando la funzione in M-
mode.)
 MODIFICHE DELLA PARETE VENOSA  dimensione e
forma lungo il vaso rispetto alle posizioni del corpo a 0° e a
90°)
 INFORMAZIONI EMODINAMICHE  caratteristiche delle
variazioni del flusso a 0° e a 90°: turbolenze, reflussi o
blocchi di flusso
ECOCOLORDOPPLER NELLA CCSVI

34. Valvola Tricuspide Malformata
Lateral cervical approach of jugulo-subclavian junction: a
malformed tricuspid valve (two normal valves-one inverted on the
front side)

36. Cuspidi valvolari malorientate
Doppia valvola rigida disposta secondo
l’asse longitudinale del vaso
Malformazione complessa (una valvola fissa e
atrofica e una con parziale annulus frontale

37. A: setto
B: membrana ostruente il vaso
C: annulus
D: lembi valvolari malformati

38. CRITERION 1
Reflux in the IJV and/or VV
a) Bidirectional flow in one or both of
the IJVs in both postures or
bidirectional flow in one position
with absence of flow in the other
position.These findings suggest
IJV stenosis.
b) Reversal or bidirectional flow in
one or both of VVs in both
positions.These findings suggest
stenosis in the azygos vein, based
on reports controlling the Doppler
parameter in comparison with
catheter venography
a) Flusso bidirezionale in una o in
entrambe le Vene Giugulari interne
in posizione supina (0°) e seduta
(90°) o flusso bidirezionale in una
posizione con assenza di flusso
nell’altra posizione (situazione
suggestiva di stenosi della vena
giugulare).
b) Flusso invertito o bidirezionale in
una o in entrambe le Vene
Vertebrali in posizione supina a 0°
e in quella seduta a 90°:
situazione suggestiva di una
stenosi della Vena Azygos.
Reflusso nelle Vene Giugulari Interne (VGI) e/o nelle Vene Vertebrali (VV)

40. CRITERION 3
IJV STENOSIS
a) Severe reduction of the CSA of IJV
in th e supine position <0,3 cm2
which does not increase with
Valsalva manoeuvre (performed at
the end of the examination).
b) Intraluminal defects such as webs,
septa or malformed valves
combined with hemodynamic
changes (increased velocity,
absence of flow, reflux/bidirectional
flow etc).
M-mode investigation of leaflets
may clarify if they are mobile or not.
a) Severa riduzione dell’area della VGI
in posizione supina (inferiore a 0,3
cm2) non influenzata dalla manovra
di Valsalva (manovra da effettuarsi
al termine dell’esame).
b) Anomalie endoluminali come
membrane, setti o valvole
malformate in combinazione con
turbe emodinamiche (incremento
della velocità di flusso, assenza di
flusso, reflusso/flusso
bidirezionale ecc.). Studio con
M-mode sulla mobilità o meno dei
lembi valvolari.
Stenosi delle Vene Giugulari interne:

43. A: MALFORMAZIONE TIPO SETTO DELLA VGI DX
B: CIRCOLO COLLATERALE SIGNIFICATIVO

44. A Sinistra : Venografia con catetere di VGI in soggetto sano
A Destra :stenosi (freccie) con attivazione di circoli collaterali in paziente con
CCSVI

45. CRITERION 4
Absence of detectable flow in the IJV
and/or VV
Absence of Doppler signal in
the IJV and/or the VV,even after
deep inspiration,in both sitting
and supine positions
or
In one posture but with
bidirectional flow detected in the
other position.These findings
are associated with stenosis
proximal to the point of
assesment
Flusso non rilevabile al Doppler
nelle Vene Giugulari Interne e/o
nelle Vene vertebrali in posizione
supina (0°) e seduta (90°) anche
dopo inspirazione profonda
oppure
Blocco di flusso in una postura
con flusso bidirezionale registrato
nell’altra posizione (situazione
suggestiva di stenosi prossimale
rispetto al punto di valutazione).
OSTRUZIONE DEL DEFLUSSO NELLE VENE CERVICALI (IJV e/o VV)
INDICATA DA :

47. CRITERION 5
Abnormal change of the IJV CSA with change
in position (change in hydrostatic pressure)
L’area di sezione trasversa
della VGI è maggiore nella
posizione seduta a 90°
rispetto a quella registrata
nella posizione supina a 0°
oppure
appare pressoché immutata
nonostante il cambio di
postura
A CSA of the IJV which is
greater in the sitting
position than in the lying
position
or
appears almost
unchanged despite
change in posture.
Area di sezione trasversa (CSA)
nelle Vene Giugulari Interne

49. CRITERION 2
Flusso bidirezionale
o reflusso nelle
Vene Cerebrali
profonde e nei Seni
della dura madre.
Bidirectional flow
or reflux in the
intracranial veins
and sinuses.

52. Cross-sectional area variations of internal jugular veins during supine head
rotation in multiple sclerosis patients with chronic cerebrospinal venous
insufficiency: a prospective diagnostic controlled study with duplex ultrasound
investigation
BMC Neurology 2013, 13:162 doi:10.1186/1471-2377-13-162
MassimilianoFarina (massimiliano.farina@centrostudipatologievenolinfatiche.i)
Eugenio Novelli (eugenio.novelli@statistica.unimib.it)
Raffaello Pagani (raffaellopagani@libero.it)
Publication date : 5 November 2013
BMC Neurology
BioMed Central

53. Una attenta analisi della letteratura ha permesso
l'identificazione di tre diversi tipi morfologici delle
Vene Giugulari Interne :
 Vene normali
 Vene con soli difetti valvolari (VDs)
 Vene ipoplasiche (piccole vene)
La ricostruzione delle ecografie in scansione
longitudinale delle IJVs ha fornito una migliore
definizione e comprensione di questi tipi morfologici.
I tipi morfologici delle vene giugulari
interne

54. Vene giugulari interne normali
Riducono gradualmente il loro diametro longitudinale
passando dal tratto J1 a quello J3
vena che presenta un caratteristico aspetto "telescopico“

55. Vene Giugulari con difetti valvolari
valvole malformate prossimali, setti,membrane e ragnatele

56. VENE GIUGULARI INTERNE IPOPLASICHE
vene molto più piccole con diametro antero-posteriore in
scansione longitudinale inferiore alla media (≤ 5,45 millimetri)
i vasi sembrano essere "cilindrici", con il diametro sostanzialmente uguale per tutta la lunghezza del vaso

57. Vena Giugulare Interna “meiopragica” con
aspetto tipico di una “clessidra”
con un diametro estremamente piccolo nella porzione intermedia (media ± SD =3,0 ± 0,8 millimetri )
e più grandi valori nei tratti J1 ( 10,5 ± 1,0 millimetri ) e J3 ( 5,3 ± 0,6 millimetri )

58. A: VGI Dx normale
B: Annulus della VGI Sx nella giunzione col TBC
C: Stenosi serrata della VGISx con circoli collaterali
D: Annulus della VGI Dx con circoli collat. cervicali e tiroidei

59. A: Vena azygos normale
B: Twisting al di sotto dell'arco dell'azygos
C: Ostruzione membranosa a livello della giunzione v.azygos –vcs
D: setto nella v.azygos

60. A: ATTORCIGLIAMENTO DELLA VENA AZYGOS subito sotto l'arco con
reflusso verso il midollo
B: Correzione con Angioplastica (PTA)
La tradizionale Venografia con Catetere (CV) è considerata la “tecnica invasiva gold standard” per la visualizzazione delle vene
giugulari e della vena azygos ma tuttavia non è possibile identificare la patologia endoluminale perché la densità del mezzo di
contrasto iniettato può oscurare le anomalie del lume.

61. MUSCOLO OMOIOIDEO
Appartiene al gruppo dei
muscoli sottoioidei,che sono
disposti in uno strato
superficiale ed uno
profondo.
• I muscoli dello strato
superficiale sono:
- muscolo sternoioideo,
- muscolo omoioideo.
• I muscoli dello strato
profondo sono:
- muscolo sternotiroideo,
- muscolo tiroioideo

62. I muscoli sottoioidei fungono da depressori dell'osso
ioide e della laringe durante la deglutizione e l'eloquio
E’ un muscolo allungato,
sottile, digastrico che nella
sua disposizione normale è
diretto obliquamente nella
regione anterolaterale del
collo estendendosi dal
bordo superiore della
scapola all'osso ioide. E’
composto da 2 porzioni
carnose, il ventre inferiore
e superiore,separati da un
tendine intermedio

63. Compressione sulla vena giugulare interna
da parte del muscolo omoioideo

64. The omohyoid muscle entrapment of the internal
jugular vein. A still unclearpathogenetic mechanism

65. Otorinolaringologia 2013 Dicembre
“Insufficienza venosa cronica cerebrospinale nella Sindrome di
Menière: diagnosi e trattamento”
Bruno A. , Califano L. , Mastrangelo D. , De Vizia M. , Bernardo B.
Obiettivo
gli autori hanno valutato
mediante ecografia e flebografia la
relazione tra sindrome di Menière e
CCSVI e l'efficacia dell‘Angioplastica
nella riduzione della sintomatologia
di Menière.
Metodi
Venticinque pazienti con diagnosi di
sindrome di Menière, non responder
alla terapia usuale, sono stati
sottoposti a Eco-Color- Doppler
secondo protocollo di Zamboni per la
diagnosi di CCSVI. Ventiquattro sono
risultati positivi. In 5 casi abbiamo
eseguito la flebografia e la diagnosi è
stata confermata.
Questi pazienti sono stati trattati con
PTA della IJV.
Risultati
La diagnosi con ecografia di CCSVI
è stata effettuata in pazienti con
Sindrome di Menière. Era positiva
in 24 casi su 25 (95% dei
casi). Nella popolazione sana la
CCSVI è stato notata nel 3% dei
casi.
Cinque pazienti sono stati
sottoposti a venografia, che ha
confermato la diagnosi e la PTA è
stata efficace in tutti i pazienti.
Conclusione
C'è una significativa prevalenza di
CCSVI nei pazienti con Sindrome
di Menière e il suo trattamento
con PTA ha dato buoni risultati in
tutti i pazienti, con conseguente
riduzione della sintomatologia .

66. Internal jugular venous abnormalities in transient
monocular blindness Luglio 2013
Chun-Yu Cheng, Feng-Chi Chang, A-Ching Chao, Chih-Ping Chung, and Han-Hwa Hu
L'eziologia della Cecità Monoculare Transitoria (TMB
: improvvisa,indolore e transitoria perdita della
visione monoculare) in pazienti senza
stenosi carotidea (l’origine aterotrombotica è il
meccanismo più chiaramente dimostrato) e senza
malattie cardiache è stata associata a
Ipertensione venosa retrograda intracranica e
oculare
con la rilevazione di una maggiore
resistenza vascolare nelle arterie
retrobulbari, della dilatazione delle
venule retiniche associate a una maggiore
frequenza di reflusso venoso giugulare (JVR).
Dato che in una percentuale variabile dal 10% al
56% di pazienti TMB (non di origine arteriosa o
cardiaca) non era evidenziabile una causa, questo
studio nel suo intento mirava a chiarire se ci
fossero anomalie anatomiche nella vena giugulare
interna (IJV) in pazienti TMB che contribuissero a
compromettere il drenaggio venoso cerebrale con
conseguente ipertensione venosa oculare.
Risultati
I pazienti affetti da Cecità Monoculare
Transitoria (TMB), con assenza di stenosi
carotidea, avevano una maggiore
frequenza e una maggiore gravità di
presenza di compressione / stenosi delle
vene giugulari interne con
compromissione del deflusso venoso
cerebrale.
Conclusioni
“I nostri risultati forniscono la prova che
l’ipertensione venosa oculare,causata da
insufficienza del deflusso venoso
cerebrale, rappresenta una delle eziologie
della TMB”.

67. Vascular Fundus Changes in Patients With High Probability of
Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI)
Maggio 2011-aggiornamento Luglio 2012-Studio ancora in corso
Studio osservazionale caso-controllo
sull’esame del fondo oculare come
predittivo della CCSVI .
• Soggetti arruolati: 60.
• Sponsor :Genetic Disease investigators.
• Scopo
I ricercatori si propongono che l’evidenzazione di
insufficienza venosa cronica cerebrospinale
( CCSVI ) può essere rilevabile nel sistema
vascolare del fondo.
Lo studio viene eseguito sul fondo oculare dei
pazienti con Sclerosi Multipla e dei pazienti con
Ehlers-Danlos per vedere di provare la presenza di
CCSVI in questi pazienti con alto rischio di CCSVI .
La lettura delle foto del fundus dei vari pazienti da
parte dei ricercatori viene eseguita “in cieco”
rispetto all’esame del fundus eseguito su soggetti
normali di pari età
Criteri di inclusione:
• Soggetti normali di età corrispondente
• i pazienti con diagnosi o con sospetto di
Sindrome di Ehlers-Danlos (Gruppo di
Malattie ereditarie che indeboliscono i
tessuti connettivi) e / o con diagnosi o con
sospetto di Sclerosi Multipla ("CIS")
Criteri di esclusione:
• sono esclusi i diabetici ed i pazienti incapaci
di stare in posizione per la prova
L’aspetto anomalo dei vasi nel
fundus può includere congestione
venosa e perline, anomalo rapporto
A / V, margini del disco sfumati,
papilledema, emorragie o essudati.

68. C’è un legame tra il sistema venoso
extracranico e le patologie del sistema nervoso
centrale?“.
Secondo il Neurologo professor
Robert Zivadinov dell’Università
di Buffalo, il sistema venoso
extracranico è complesso e
variabile tra gli individui. Tuttavia,
nell’ultimo decennio, la presenza
e la gravità di reflusso giugulare
venoso (JVR) uni-bilaterale è
stato legato a diversi disturbi del
sistema nervoso centrale (SNC)
come l’amnesia globale
transitoria, la temporanea cecità
monoculare, cefalea da tosse,
cefalea primaria da sforzo e, più
recentemente, alla malattia di
Alzheimer
La più recente introduzione di
una condizione vascolare
composita basata su criteri
denominata Insufficienza
venosa cronica cerebrospinale
(CCSVI), originariamente legata
alla Sclerosi Multipla, ha
aumentato l’interesse per una
migliore comprensione del ruolo
del sistema venoso extracranico
nella fisiopatologia dei disturbi
del sistema nervoso centrale e
dell’invecchiamento.

69. Malattia di Alzheimer e altre forme di demenza
possono essere associate a reflusso venoso giugulare
“Jugular venous reflux and
brain parenchyma volumes in
elderly patients with mild
cognitive impairment and
Alzheimer’s disease”
Clive Beggs, Chih-Ping Chung, Niels
Bergsland, Pei-Ning Wang, Simon
Shepherd, Chun-Yu Cheng, Michael G
Dwyer, Han-Hwa Hu and Robert Zivadinov
Pubblicato il 31 Ottobre 2013
Un gruppo di ricerca internazionale ha studiato la
malattia di Alzheimer e il deterioramento
cognitivo lieve, e ha messo in evidenza anomalie
vascolari al di fuori del cervello in questi pazienti
E’ stata studiata una anomalia emodinamica nelle
vene giugulari interne, chiamata reflusso venoso
giugulare ( JVR ).
I ricercatori sono stati particolarmente interessati
a trovare una associazione tra reflusso venoso
giugulare e alterazioni della sostanza bianca nel
cervello dei pazienti con malattia di Alzheimer e
in quelli con decadimento cognitivo lieve.
Alterazioni della sostanza bianca sono
state trovate avere un rapporto diretto con
l'accumulo di placche amiloidi, ritenute
elementi fondamentali per lo sviluppo
della malattia di Alzheimer. L'accumulo di
placca amiloide può derivare dalla
impossibilità del liquido cerebrospinale ad
essere adeguatamente eliminato dal cervello.

70. 4th Annual Meeting of the International
Society for Neurovascular Disease (ISNVD)
February 7-9, 2014
San Francisco, California
Sponsored by:
Course Directors
Michael D. Dake, M.D.
Robert Zivadinov, M.D., Ph.D.
E. Mark Haacke, Ph.D.
Ziv J. Haskal, M.D.
Chih-Ping Chung, M.D., Ph.D.
isnvdconference.org
isnvd.org
“Chronic Cerebro-Spinal
Venous Insufficiency and
Parkinson’s Disease: The
Presence of Abnormal
Flow and White Matter
Hyperintensities “
E. Mark Haacke, Ph.D., Manju Liu Haibo Xu,
David Utriainen
Department of Biomedical Engineering,
Wayne State University, Detroit MI
48201, USA. Magnetic Resonance
Innovations, Inc., Detroit, MI 48202,
USA. 3 Department of Radiology, Union
Hospital,Wuhan, China

71. Multimodal non invasive and invasive imaging of extracranial venous
abnormalities indicative of CCSVI: Results of the PREMiSe pilot study
Robert Zivadinov, Yuval Karmon, Kresimir Dolic, Jesper Hagemeier, Karen Marr, Vesela
Valnarov, Cheryl L Kennedy, David Hojnacki, Ellen M Carl, L Nelson Hopkins, Elad I Levy, Bianca
Weinstock-Guttman and Adnan H Siddiqui Ottobre 2013
Le vene giugulari interne (IJV) e le vene vertebrali (VV) / azygos sono state
esaminate in 20 persone con SM utilizzando
2 tecniche non invasive
EcoColorDoppler ad Ultrasuoni e Venografia con Risonanza Magnetica
(MRV) e
2 tecniche invasive
Venografia con Catetere (CV) ed Ecografia Intravascolare (IVUS ).
Lo screening non invasivo era inadeguato a rappresentare le anomalie
delle vene azygos / VVS.
Le due tecniche invasive hanno confermato
l'esistenza di gravi anomalie venose extracraniche
che danneggiano sensibilmente il normale deflusso
del sangue dal cervello.

72. SCREENING PLETISMOGRAFICO IN TELEMEDICINA COMPARATO A
TECNICHE DI IMMAGINE INVASIVE E NON, PER LE ANOMALIE
VENOSE EXTRACRANICHE
STUDIO TELEPASS
Un obiettivo del Progetto Kosmomed.
Un progetto di telemedicine dell’Agenzia Spaziale Europea
http://iap.esa.int/projects/health/KosmoMed
COMITATO SCIENTIFICO INTERNAZIONALE
Paolo Zamboni, M.D., Simon Shepherd, Clive Beggs, Francesco Speziale,
Robert Zivadinov, Pierfrancesco Veroux, Stefano Bastianello, Michael D.
Dake, Fabrizio Salvi, Mariano Bizzarri.

73. Meta-analisi vs opinioni
Ci sono 3 meta-analisi disponibili - 2013
1. Laupacis A, Lillie E, Dueck A, et al.
Associazione tra insufficienza venosa
cronica cerebrospinale e sclerosi
multipla: una meta-analisi. CMAJ
2011; 183: E1203-12 [. Pubmed ]
 2. Tsivgoulis G, Sergentanis TN, Chan
A, et al.
Cronica insufficienza venosa
cerebrospinale e sclerosi multipla: una
vasta meta-analisi di studi caso-
controllo. Ci Adv Neur Dis 2013.
[ testo integrale ]
 3. Zwischenberger BA, Beasley MM,
Davenport DL, Xenos ES.
Meta-analisi della correlazione tra
insufficienza venosa cronica
cerebrospinale e sclerosi
multipla. Vasc Surg Endovasc 2013.
[PubMed ]
 Tutte e tre le sopra citate meta-
analisi confermano una
significativa prevalenza della CCSVI
nella SM.
 Solo sei su 19 studi analoghi
negano l'associazione tra CCSVI e
sclerosi multipla.
 Ma mentre le prime due meta-
analisi hanno mostrato eterogeneità
tra gli studi, la terza ha dimostrato
chiaramente un rischio doppio
significativo di contrarre la MS
quando viene rilevata la positività di
CCSVI, senza alcuna eterogeneità
 12 studi, con l’utilizzo della
Venografia con Catetere (CV),che
risulta essere un’indagine
obiettiva,non operatore-dipendente,
mostrano una prevalenza> 90% di
CCSVI nella SM.

74. Nuovo Volume
“Phlebology, Vein Surgery and Ultrasonography”
curato da E. Mowatt-Larssen e altri autori 2013
Il paragrafo intitolato
“Chronic Cerebrospinal
Insufficiency”
(Insufficienza venosa
cronica cerebrospinale)
vede come autori S. S.
Desai, E. Mowatt-Larssen
e M. Cox.

75. LO SCOPRIRE CONSISTE NEL VEDERE CIO'
CHE TUTTI HANNO VISTO E NEL PENSARE
CIO' CHE NESSUNO HA PENSATO.
( A. Szent-Gyorgyi )
Dott. Raffaello Pagani
Spec. in Chirurgia Vascolare
Sanremo,Via Matteotti 194
Email: raffaellopagani@libero.it