Este documento proporciona información sobre la anatomía hepática normal y su segmentación, y describe los principales aspectos de la imagenología hepática mediante ecografía, tomografía computada y resonancia magnética. Explica la utilidad de cada técnica, así como los criterios para evaluar el tamaño y características del hígado de forma normal y patológica. También detalla los protocolos de estudio y las fases de realce para cada modalidad.
1. IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA
• Departamento Clínico de Radiología
• Hospital de Clínicas
• Dr. Eduardo Corchs
2.
3. HÍGADO: ANATOMÍA NORMAL
• Órgano único, abdominal, intraperitoneal.
• Víscera más grande del organismo y mas
voluminosa del sistema reticuloendotelial.
• Peso aprox.: 1400-1600 grs.
• Lóbulo derecho aproximadamente seis veces
mayor al izquierdo.
• Lóbulo hepático derecho: longitud normal
hasta 16 cm aproximadamente, no supera
polo inferior renal.
• Ángulos normales:
– Lóbulo derecho: < 60 - 90 º
– Lóbulo izquierdo: < 45- 60 º
4. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
Las venas suprahepáticas se sitúan en las cisuras
interlobares e intersegmentarias.
Las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y los
conductos biliares se sitúan en el parénquima
intersegmentario (tríada portal).
Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están separados
por la cisura interlobar principal definida:
– En el sector craneal por la vena suprahepática media
– En el sector caudal por una línea que une la vena cava
inferior con el borde hepático anterior pasando por la fosa
vesicular.
REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA
MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS
DERECHO E IZQUIERDO.
5. SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
La vena suprahepática derecha topografiada en la cisura
intersegmentaria derecha separa el lóbulo derecho en
segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).
La cisura intersegmentaria izquierda con la vena suprahepática
izquierda y el ligamento falciforme separa el lóbulo izquierdo en
un segmento medial (IV – lóbulo cuadrado) y otro lateral (II y
III).
Reper imagenológico para separar los segmentos superiores e
inferiores: plano del hilio hepático (tronco de la vena porta).
El lóbulo caudado (Spiegel) queda delimitado por la cisura del
ligamento venoso por delante (reper imagenológico la Vena
Porta) y la Vena Cava Inferior por detrás.
6. ANATOMÍA NORMAL
• División clásica (Americana): 3 lóbulos
– DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o
Interlobar (línea que une la fosa vesicular con la vena cava
inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura
intersegmentaria derecha.
– IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal.
Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura
– CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en
la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.
• COUINAUD asignó un sistema de numeración para
definir la segmentación hepática.
9. NOMENCLATURA NOMENCLATURA NUMERO COUINAUD
AMERICANA INTERNACIONAL
Lóbulo caudado Lóbulo caudado I
Lóbulo izquierdo: Segmento Segmento lateral superior II
lateral izquierdo
Segmento lateral inferior III
izquierdo
Lóbulo izquierdo: Segmento Segmento medial izquierdo IV
medial
Lóbulo derecho: Segmento Segmento anteroinferior derecho V
anterior
Segmento anterosuperior VIII
derecho
Lóbulo derecho: Segmento Segmento posteroinferior VI
posterior derecho
Segmento posterosuperior VII
derecho
14. UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGÍA:
• Características de la glándula hepática:
– Forma (contornos, distribución volumétrica)
– Tamaño
– Densidad – Ecogenicidad – Intensidad de señal
• Caracterización de lesiones focales
• Diagnóstico de patología difusa
• Estructuras vasculares:
– Vena porta
– Circulación colateral
• Guía de procedimientos intervencionistas
16. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Método accesible, económico, que no utiliza radiaciones
ionizantes, inocuo.
• Aparatos fijos y portátiles
• Se basa en la utilización de ondas de ultrasonido.
• Indicaciones fundamentales en hígado:
– Hepatopatías
– Tumores
– Infecciones
– Enfermedades por depósito
– Patología biliar
– Hipertensión portal (Doppler)
– Guía de procedimientos intervencionistas
17. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:
– Forma: contornos, distribución volumétrica
– Tamaño:
• Distribución volumétrica
• Longitudes (L a derecha y AP a izquierda)
• Ángulos
– Ecogenicidad:
• Normal:
– Homogénea, ecos finos
– Hipoecoica respecto al bazo
– Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal
18. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:
– Alteraciones en la ecoestructura:
• Difusa o focal
• Caracterización de lesiones focales (únicas o
múltiples)
– Vía biliar intra y extrahepática
– Estructuras vasculares:
• Vena porta
• Circulación colateral
– Líquido libre – colecciones
19. ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Preparación:
– Ayuno de 6 horas:
• Disminuye interposición gaseosa
• Permite valoración óptima de la vía biliar,
principalmente de la vía accesoria
– Dieta:
• Orientada a disminuir la interposición gaseosa
– Antiflatulentos
20. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
CORTE SUBCOSTAL
OBLICUO RECURRENTE
CORTE LONGITUDINAL EN
HIPOCONDRIO DERECHO
21. REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
CISURA LOBAR
PRINCIPAL (LÓBULOS
DERECHO E IZQUIERDO)
TRONCO PORTAL
(SEGMENTOS SUPERIORES
E INFERIORES)
24. CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA
• LONGITUD DEL LÓBULO DERECHO:
– Superior a 17 cm
– Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal.
– Ángulo inferior recto u obtuso (>90º)
– Excepción: Lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de
la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas)
• DIÁMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LÓBULO
IZQUIERDO:
– Superior a 5 cm (corte transversal con páncreas desplegado,
línea perpendicular que une borde ízquierdo aórtico con pared
anterior)
– Ángulo izquierdo aumentado (>60º)
28. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Método accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y
eventualmente medio de contraste yodado intravenoso.
• Representación bidimensional en escala de grises de un
corte axial.
• Reconstrucciones multiplanares (adquisición axial) en
modalidad helicoidal
• Costo intermedio (US, RNM)
• Excelente relación costo-beneficio
• Indicaciones:
– Patología tumoral (diagnóstico, extensión lesional,
estadificación)
– Infecciones
– Enfermedades por depósito
– Guía de procedimientos intervencionistas
29. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:
– Sin medio de contraste intravenoso:
• Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el
MC intravenoso (valor de densidad previo)
• Calcificaciones
• Hemorragia
• Infiltración grasa
– Medio de contraste intravenoso:
• Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de
densidad entre el parénquima normal y el
patológico
• Estudio trifásico
30. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:
– Parénquima hepático normal:
• Valor de atenuación sin medio de contraste
40-70 UH
– Sin medio de contraste i/v:
• La mayoría de las lesiones neoplásicas son
hipodensas sin contraste i/v
• La infiltración grasa focal o difusa hace que el
parénquima focal o difusamente aparezca
hipodenso respecto al bazo
31.
32. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio trifásico por TC con MC intravenoso:
– FASE ARTERIAL: VASCULAR
– FASE PORTAL: REDISTRIBUCIÓN
– FASE VENOSA: EQUILIBRIO
• Imprescindible uso de bomba infusora que
permite determinar los parámetros de
administración del contraste y predecir las fases
de realce en los diferentes órganos.
33. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE ARTERIAL O VASCULAR:
– 20 a 60 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Corresponde al período de inyección del
contraste
– Umbral de captación de la aorta y sus ramas
principales
– Coincide con la fase cortical renal
34.
35.
36.
37. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIÓN:
– 60 a 180 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Caída rápida del realce arterial
(principalmente aórtico), se mantiene el
contraste hepático en una meseta por la
doble irrigación de la glándula
– Umbral de captación parenquimatosa
– Coincide con la fase nefrográfica renal
38.
39.
40. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO:
– Mas de 180 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Caída en paralelo de la captación
parenquimatosa y arterial (por filtración renal)
– Coincide con la fase excretora o pielográfica
renal
45. RESONANCIA MAGNÉTICA
• Método de difícil acceso y alto costo.
• No utiliza radiaciones ionizantes.
• Se basa en el comportamiento de los núcleos
de hidrógeno (H+) en el organismo.
• Representación bidimensional en escala de
grises de un corte obtenido en los tres planos
espaciales.
• Permite adquisición multiplanar directa
• Indicaciones:
– Patología tumoral
– Enfermedades por depósito (chemical shift)
– Eventualmente: Infecciones
50. RESONANCIA MAGNÉTICA
• Estudio trifásico (Scan dinámico) por RNM con MC
intravenoso:
– FASE ARTERIAL
– FASE PORTAL
– FASE VENOSA
• Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en
T1, preferentemente con Saturación Grasa.
• Similares tiempos que en TC