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FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL                             □    Au Pair Super 35h - 100 EUR                    EMPLOI DU TEM...
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FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL__________________________________________________________Avez-vous déjà eu une jeune fille Au...
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  1. 1. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEILChères Familles, Divine Au Pair a un rôle d’intermédiaire entre vous et de nombreuxjeunes étrangers qui désirent venir en France pour améliorer leursconnaissances linguistiques et culturelles. Pour vous aider à vous rencontrerlors dun échange de services et dun partage de culture, Divine Au Pairmettra tous ses efforts en œuvre. Le placement Au Pair offre aux jeunes la possibilité peu coûteuse dedécouvrir la France, les Français, leur langue, leur culture et leur mode de vie. Divine Au Pair a avant tout à vous satisfaire. Nous accordons un intérêtprivilégié à ce que vous souhaitez. On selectionne soigneusement les jeunes AuPair afin de répondre à vos besoins. Notre principal souci est la sécurité et lebien-être de vos enfants. En tant qu’un intermédiaire, Divine Au Pair s’engage à veiller à ce que lesdroits des familles d’accueil et ceux des jeunes Au Pair soient respectés. 1
  2. 2. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Veuillez remplir soignesement ce formulaire, avec un stylo bleu. Pour trouver la personne la plus appropriée à votre famille, les information nous sont indispensables.NOM______________________________________________________Téléphone (domicile) __________________________________________Fax_______________________ Portable__________________________Adresse____________________________________________________Ville ________________________________ Code Postal _____________Pays ______________________________________________________Email______________________________________________________ MADAME _______________ _______________________________Date de naissance _____________________________________________Nationalité __________________________________________________Profession __________________________________________________Horaires de travail ___________________________________________Bureau Tél - Fax ______________________________________________ MONSIEUR _______________ ______________________________Date de naissance _____________________________________________Nationalité __________________________________________________Profession __________________________________________________Horaires de travail ___________________________________________Bureau Tél - Fax ______________________________________________LES ENFANTS Horaires Prénoms Né(e) le Sexe Hobbies Ecole - Garderie 2
  3. 3. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEILNouvelle naissance OUI NON Date prévue________________ VOTRE AU PAIRDATES DE PLACEMENT & DUREE__________________________________________________________□ Au Pair 30 H □ Au Pair Super 35 HPréférence de Nationalité : _____________________________________Langues: ___________________________________________________Age : ______________________________________________________Religion : ___________________________________________________Niveau d’études ______________________________________________Acceptez-vous une personne Au Pair fumeuse? OUI NONPeut-elle fumer hors de la maison? OUI NONAcceptez-vous un garçon ? OUI NONAcceptez-vous une personne végétarienne? OUI NON□ Permis de conduire □ Vélo □ Sait nager □ SportsArgent de poche : □ Au Pair 30h - 80 EUR 3
  4. 4. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL □ Au Pair Super 35h - 100 EUR EMPLOI DU TEMPS DE VOTRE AU PAIRVeuillez cocher sur l’emploi du temps les heures de travail de votre Au Pair.Laissez non remplies les plages horaires libres. PERIODE SCOLAIREHoraires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche7h – 8h8h – 9h9h – 10h10h – 11h11h – 12h12h – 13h13h – 14h14h – 15h16h – 17h17h – 18h18h – 19h19h – 20h20h – 21h VACANCESHoraires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche7h – 8h8h – 9h9h – 10h10h – 11h11h – 12h12h – 13h13h – 14h14h – 15h16h – 17h17h – 18h 4
  5. 5. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL18h – 19h19h – 20h20h – 21hJours de congé par semaine : _________________________ LES TACHES PRINCIPALES de VOTRE AU PAIREnfants :□ Réveil □ Petit déjeuner □ Jeux □ Soutien scolaire□ Conduite à lécole □ Sortie d’école □ ActivitésMoyen de transport : □ □ Public Privé□ Bain □ Couches □ □ Biberons Promenades □ Traitementmédical□ Autres _______________________Soirées de baby-sitting par semaine : __________________Petit ménage:□ Maison □ □ □ □ Chambres enfants Lessive Repassage Courses□ Lits □ □Balayage Aspirateur□ Autres _______________________ (L’Au pair n’est en aucun cas votre femme de ménage, 5
  6. 6. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL elle vous assiste pour le bien-être de vos enfants) Cuisine : □ Pour vous □ Pour vos enfantsLAu Pair partage:□ vos repas □ repas des enfants □ vos loisirs □ vos vacancesBesoins particuliers : __________________________________________ INFORMATIONS SUR VOTRE MAISON :Type d’habitation : ____________________ Nombre de pièces : ______Nombre de chambres : _____ Nombre de salles de bains : ______Jardin : OUI NON Piscine : OUI NONAvez vous :Un lave linge OUI NONUn lave vaisselle : OUI NONUn accès internet : OUI NONUne femme de ménage ? OUI NON AMENAGEMENTS DESTINES A VOTRE AU PAIRPour loger votre Au Pair vous disposez de :□ Chambre personnelle □ Studio □ Chambre hors du foyerDimensions : _____ m²Salle de bain personnelle ? OUI NONEnumérez ce qu’il y a dans cette chambre (bureau, ordinateur, télé, radio, ... :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PERSONNE AU PAIR, POURRA-T-ELLE :Utiliser le téléphone ? NON OUI, avec limites : _____________________Avoir un accès Internet ? NON OUI, avec limites : ___________________Bénéficier de toutes les commodités de la maison ? OUI NON 6
  7. 7. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL Participer aux activités de la famille ? OUI NON Inviter des amis / membres de la famille ? NON OUI, avec notre autorisationPrendre des cours de français près de chez vous ? OUI NONVeuillez indiquer l’/les établissement(s) où votre Au Pair pourra suivre descours de français pour étrangers : __________________________________________________________________________________________Sera-t-elle parfois seule à la maison ?□ Le matin □ L’après-midi □ Le soir □ La nuit COMPLEMENTS SUR VOTRE FAMILLELangue parlée à la maison _______________ Langues étrangères___________________________________________________________________La famille est-elle composée des deux parents ? OUI NONDans le cas d’une famille monoparentale, merci de préciser :□ divorcé(e) □ séparé(e) □ veuf(ve)Avez-vous des allergies OUI NON__________________________________________________________Traitements spécifiques OUI NON__________________________________________________________Enfant handicapé OUI NON____________________________________________________________________________________________________________________Autre (s) personne (s) vivant au foyer ______________________________Vous absentez-vous plusieurs jours en laissant votre Au Pair seule avec lesenfants? OUI NONEtes-vous fumeur? OUI NONEtes-vous végétarien? OUI NONVotre religion : _______________________________________________Loisirs et intérêts de la famille___________________________________Animaux OUI NON 7
  8. 8. FORMULAIRE FAMILLE d’ACCUEIL__________________________________________________________Avez-vous déjà eu une jeune fille Au Pair? OUI NON__________________________________________________________Comment avez-vous connu notre agence?______________________________________________________________________________________Souhaitez-vous être contacté par notre équipe ? OUI NONPlages horaires : _____________________________________________ Date : / / Signatures : 8

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