Diretrizes de sms pré natal e puerpério

Rotinas do Pré-Natal de Baixo Risco e de Puerpério na Atenção Básica

Sonia Raquel W C M Leal*
Lúcia Helena de Azevedo**

*Mestrado em Saúde Materno Infantil pela Universidade de Santo Amaro, Brasil(2005)
* * Doutorado em Medicina (Tocoginecologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, Brasil(2002)

I. Orientações durante o período pré-concepcional
II. Acesso ao pré-natal
III. Procedimentos que devem ser garantidos na Unidade Básica de Saúde
III. 1.Diagnóstico de gravidez
III. 2.Plano Geral de Ação e Cronograma de Agendamento de consultas
III. 3.Exames de rotina
III. 4 .Vacinação da gestante
IV. Ações fundamentais de apoio para um pré-natal diferenciado e de qualidade
IV. 1. Ações educativas, preferencialmente em grupo
IV. 2. Visita hospitalar
IV. 3. Integração efetiva entre pré-natal e parto
Grade de parto.
V.Puerpério
VI. Direitos da gestante
VII. Avaliação/Indicadores
VIII. Considerações finais
IX. Bibliografia

Rotinas do Pré-Natal de Baixo Risco e de Puerpério na Atenção Básica

O acesso à assistência pré-natal representa fator fundamental no delinear do prognóstico
materno e perinatal. (1).A qualificação do pré-natal com ênfase ao conteúdo de cada
consulta pode ser o caminho mais seguro do que a gestão basear-se somente no número
de consultas.(2) A classificação de risco deve ser valorizada e realizada de maneira
periódica.(3)O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher
desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma
criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. (9).Apesar da ampliação
na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção,
tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a hipertensão arterial ainda ser a
causa mais freqüente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena
parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento
(PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações preconizadas.e de atendimento.A
atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos necessários, da
organização de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos,evitando-se
intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em princípios
éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher sua
família as decisões sobre as condutas a serem adotadas. (9).

Organização da assistência pré-natal no município de São Paulo

A Rede de Proteção à Mãe Paulistana é um programa municipal de saúde, implantado
em 2006, voltado para a mãe e para a criança. Tem como objetivo assistir a gestante
durante o ciclo de gravidez, desde as consultas de pré-natal (no mínimo sete), o parto, o
puerpério até o primeiro ano de vida do bebê. Em cinco anos de Programa, 556.945
mães já se inscreveram. De março de 2006 a junho de 2011, foram realizados 565.581
mil partos. O Programa está presente em 436 Unidades Básicas de Saúde (UBS), 23
Ambulatórios Especialidades, em 37 hospitais, sendo 11 Municipais, 9 Estaduais, 4
Conveniados ao SUS, 5 OS (Organizações Sociais) Estaduais, 2 OS Municipais, 5
Universitários + 1 Casa de Parto. Em relação ao pré-natal, de março de 2006 a junho de
2011 foram realizadas 3.097.711 consultas, 3.817.952 exames e 609.938
ultrassonografias obstétricas(13)

I. Orientações durante o período pré-concepcional

Toda mulher em idade reprodutiva deverá ser submetida à avaliação ginecológica
periódica com medidas de promoção e prevenção à saúde. Além da prevenção do
Câncer ginecológico,o profissional assistente deverá estar apto para fornecer orientações
quanto ao planejamento reprodutivo,riscos gravídicos pessoais e referentes aos
antecedentes pessoais,e,se houver interesse em suspender o método contraceptivo atual
para uma futura gravidez,a cliente deverá ser informada sobre medicamentos e
procedimentos proscritos durante a gravidez.Assim sendo,recomendam-se tratamentos
odontológicos prévios bem como cirurgias pré-programadas,avaliação nutricional e
controle do peso.
Nota: Folato peri-concepcional: Tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do
tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois
primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida através de programas
educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do
tubo neural têm que usar folato continuamente se
ainda desejam engravidar (4).

PRINCIPAIS AÇÕES DO PERÍODO PRÉ-CONCEPCIONAL

Prevenção e diagnóstico precoce do câncer de colo de útero e de mama.

Prevenção e tratamento dos agravos de saúde bucal.

Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais.

II. Acesso ao pré-natal

 Equipe de Pré-natal deve conhecer os fluxos assistenciais em sua região (12):

Quadro 1. Fluxos assistenciais na assistência pré-natal. (12)

 Agenda deve estar aberta a qualquer hora, para atendimento pré-natal por
médico ou enfermeiro treinado, ou para atividades em grupo, ampliando-se as
possibilidades de recepção e ingresso da gestante no pré natal.
 Captação precoce: Solicitação de teste gravidez ou pedido dos exames de rotina
no momento do agendamento.
 Atendimento de pré-natal com consultas intercaladas, entre o enfermeiro e o
obstetra ou médico generalista que trabalhem em equipe.
 Estratégia de retornos marcados favorecendo as atividades em grupo prévias à
consulta (sala de espera).
 Acompanhamento contínuo da gestante mesmo no período em que a mesma
encontra-se sob cuidado especializado.

III. Procedimentos que devem ser garantidos na Unidade Básica de Saúde

III. 1.Diagnóstico de gravidez

Para o diagnóstico de gravidez deverá observado o seguinte fluxograma:

Quadro2. Fluxograma para Diagnóstico de Gravidez

III. 2.Plano Geral de Ação e Cronograma de Agendamento de consultas

O Programa de Humanização da Assistência Pré-natal, Parto e Puerpério do Ministério
da Saúde preconiza a realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no
terceiro trimestre da gestação (9).

Por ocasião da 1ª consulta: Agendamento de todas as consultas

 Consultas mensais até 27ª semana

- Na primeira visita, recomendada até a 16ª semana de gestação, deverá ser avaliado o
risco obstétrico por aplicação de formulário específico (Quadro 3). A detecção de
qualquer risco implica em atenção especializada, com exame/avaliação e seguimentos
adicionais e, se necessário, a referência da atenção básica para um serviço de nível mais
complexo. Importante destacar que o risco e a necessidade de referência para centros
mais especializados deverão ser constantemente avaliados. Na ausência de risco, o

acompanhamento pré-natal deverá seguir as recomendações para a atenção básica na
assistência pré-natal (Quadro 4). (11)

Quadro 3. Critérios para investigação do risco gestacional e classificação da gestante no
componente básico do modelo da assistência pré-natal.

 Semanais entre 28 e 32 semanas

Nota. Lembrar que pacientes as quais for detectada elevação da pressão arterial (sem
antecedentes pessoais) após a 20ª semana de gestação podem evoluir para Pré-
eclâmpsia, recomenda-se medição semanal da pressão arterial e reavaliação da equipe
de assistência em qualquer intercorrência.

 Quinzenais 32 a 36 semanas
 Semanais até 41 semanas

A partir de 41ª semana, encaminhar para a maternidade de referência para indução

Quadro 4- Modelo de assistência pré-natal ( SMS-SP) baseado no Componente básico do novo modelo de Assistência pré-natal da
OMS ,adaptado pelas autoras
Procedimentos Idade gestacional ( semanas)
até 12ª 16ª 20ª sem 24ª 24ª-28ª 32ª 36-38ª 39ª-40ª 41ª
Investigar risco obstétrico X X X X X X X X
Exame clínico X X X X X X X X
Anemia grave clínica/níveis de Hb X X
Exame obstétrico - IG;AU;BCF X X X X X X
Exame ginecológico X nas queixas ginecológicas;atenção ao sangramento genital
Pressão arterial X X X X semanal X X
Relação peso/altura X X X X X X X X

Internação
Exames lab rotina 1º/3º trimestre X X
US X
Coleta de strepto B X

EM NENHUMA HIPÓTESE EXISTE ALTA DO PRÉ‐NATAL

Programar retorno puerperal

Durante o evoluir da gravidez a gestante pode apresentar, em conjunto ou isoladamente,
fatores de risco que farão com que seja encaminhada a serviço referenciado, mas
mantendo o vínculo com a UBS onde iniciou o pré‐natal.

III. 3.Exames de rotina

Na 1ª Consulta/ Acolhimento (1º trimestre), solicitar e acompanhar atrasos na
coleta, recebimento dos exames e avaliação dos resultados pela equipe:

 Hemograma Completo

Nota:

Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Recomenda-se suplementação de 40 mg/dia
de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana, devido à maior
intolerância digestiva no início da gravidez, ingerindo-se uma hora antes das refeições.

Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada.

Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Recomenda-se
adequar suplementação com Sulfato Ferroso.
• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser
referida imediatamente ao pré-natal de alto risco. (9).

 Protoparasitológico

Nota.
A importância do diagnóstico e tratamento precoces de parasitoses na gravidez está a na
anemia delas decorrente poder agravar a anemia fisiológica ou a ferropriva. Assim,

recomenda-se a realização de exame protoparasitológico de fezes em todas as mulheres
grávidas.O momento oportuno para o tratamento é o mais precoce possível, logo após as
16–20 semanas, para evitar os potenciais riscos teratogênicos das drogas e a somatória
de seu efeito emético à emese da gravidez.(9).

 Urina I, Urocultura

Nota.
A infecção urinária é comum na gravidez, podendo ser causada por microorganismos da
flora perineal normal. A bacteriúria assintomática é a condição mais freqüente,sendo
importante ressaltar que o achado de urocultura com mais de 100.000 colônias pode
evoluir para pielonefrite com maior freqüência.

 COLHER URINA I E UROCULTURA: 1º / 2º E 3º TRIMESTRES

 TRATAMENTO PREFERENCIALMENTE DE ACORDO COM A SENSIBILIDADE DO
ANTIBIOGRAMA.

 A INFECCÇÃO URINÁRIA NÃO TRATADA OU NÃO ACOMPANHADA
ADEQUADAMENTE REPRESENTA IMPORTANTE CAUSA DE PREMATURIDADE
, NATIMORTO E INFECÇÃO NEONATAL SECUNDÁRIA.

 Glicemia de jejum

Nota
Avalia do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as
gestantes, na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o diabetes
mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco.

IMPORTÂNCIA:
ALTOS ÍNDICES DE MORBIMORTALIDADE PERINATAL COMO
MACROSSOMIA FETAL ,PREMATURIDADE , MALFORMAÇÕES E ÓBITO
FETAL (MORTE SILENCIOSA ).

Condutas frente aos resultados:

ENCAMINHAR PARA O PRÉ -NATAL DE ALTO RISCO
 DIAGNÓSTICO PRÉ GESTACIONAL
 GLICEMIA DE JEJUM > 125 mg/dl
 GLICEMIA APÓS 75 gr DE GLICOSE ( GTT) >140(NORMAL ATÉ 139)

 Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM)

Nota. Infecção causada pelo Toxoplasma gondii (TG), assume especial relevância
quando ocorre no período gestacional pela possibilidade de acometimento do feto.
Achados comuns são prematuridade, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, icterícia e
hepatomegalia. A infecção no primeiro trimestre é mais grave, embora menos
freqüente,acarretando desde abortamento espontâneo até a Síndrome da Toxoplasmose
Congênita. Como a toxoplasmose é habitualmente assintomática e a anamnese é pouco
fidedigna para determinar o comprometimento passado, recomenda-se que a hipótese
dessa doença seja considerada em todos os processos febris ou adenomegálicos que
acometam a gestante, especialmente se houver história de contato com felinos,
manuseio de terra ou carne crua (sem proteção com luva).
Além disso, recomendamos, sempre que possível, a triagem, por meio da detecção

de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência), para todas as gestantes que
iniciam o pré-natal. A detecção de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente
realizada, não modifica a tomada de decisão terapêutica, não sendo considerada,
portanto, como essencial para o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose. (9).

Quadro 5. Fluxograma de condutas frente aos resultados de sorologias para
Toxoplasmose.(12).

 Sorologia para HIV

Nota. Prevenção da Transmissão Vertical do HIV

A transmissão vertical do HIV ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê
durante a gestação, o parto ou a amamentação, sendo que cerca de 35% dessa
transmissão ocorre durante a gestação, 65% acontece no periparto e há um risco
acrescido de transmissão por meio da amamentação de 7% até 22% por exposição
(mamada).
A taxa de transmissão vertical do HIV, quando não são realizadas intervenções de
profilaxia, atinge cerca de 25% das gestações das mulheres infectadas. Com ações
profiláticas, obtém-se uma redução dessa taxa para níveis entre 1% a 2%.
.
 Sorologia de Hepatite B (HbsAg e AntiHBc)

Nota

Doença viral, causada pelo Vírus da Hepatite B (VHB), que pode cursar de forma
assintomática ou sintomática.
Considerando a alta prevalência e que a maioria dos expostos ao VHB eliminam-no,
o principal esforço deve ser destinado à proteção do feto que, se infectado no período
perinatal, apresentará maior chance (70-90%) de evolução para cronicidade e
suas complicações (cirrose e câncer de fígado).
A medida mais eficaz para prevenção dessa infecção é a vacinação. Recomenda-se
a triagem sorológica durante o pré-natal, por meio do HBsAg.
Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, após o parto,
para avaliação em serviço de referência e, nas primeiras 12 horas de vida do recém-
nascido, deve-se administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIg) e a
imunização ativa (vacina), com doses subseqüentes com um e seis meses. É necessário
que se confirme a imunidade pós-vacinal pela realização do anti-HBs, na criança, até
um ano de idade.

Quadro 6. Fluxograma de condutas frente aos resultados de sorologias para
Hepatite B e C.(12)

 Sorologia para Rubéola (IgG e IgM).

Nota. A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra Rubéola,se
ainda não foi antes da gravidez.As mulheres suceptíveis devem ser aconselhadas
sobre os riscos da infecção durante a gravidez e devem ser orientadas a se
vacinarem no puerpério, no entanto,estas orientações são apenas baseadas em
consenso.

 Sorologia para Sífilis.De acordo com o novo algoritmo para rastreamento da
Sífilis na gravidez os laboratórios estão realizando o teste
treponêmico,(CMIA),quimiolumenêscencia,no caso de positividade,o VDRL é
realizado a seguir.

Nota

Estima-se uma prevalência da sífilis em gestantes de 1,6% e uma taxa de incidência de
sífilis congênita de 12 mil casos por ano no SUS. A sífilis é uma condição patológica,
cujo diagnóstico e tratamento podem ser realizados na Atenção Básica com baixo custo
e pouca dificuldade operacional. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães
realizaram pré-natal e, destas, 57,7% tiveram o diagnóstico de sífilis durante a gravidez
e 14,1% tiveram os seus parceiros tratados (Fonte: Programa Nacional de DST/Aids). A
partir de 2011, os Comitês de Sífilis Congênita,atividade complementar do setor de
Vigilância à Saúde da SMS, intensificou seu trabalho de notificação e acompanhamento
de gestantes com exames positivos e parceria sexual.

Prevenção da Sífilis Congênita
Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática
ou sintomática nos recém-nascidos.
Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento
dos primeiros sintomas, geralmente nos primeiros três meses de vida.
A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de
70% a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para
aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária).

Para a prevenção da transmissão vertical da sífilis, é importante a
solicitação da sorologia para sífilis na primeira consulta de pré-natal e
na 30.ª semana da gestação, e a instituição de tratamento adequado
para a gestante VDRL positiva e para seu(s) parceiro(s) sexual(is).

 Tipagem sanguínea (ABO) com fator Rh (no caso de Rh negativo: Coombs
indireto – se negativo, repeti‐lo a cada 4 semanas)
Nota
Quando o Coombs indireto for positivo, encaminhar a paciente ao pré-natal de
alto risco (recomendação baseada em consenso).
A administração de imunoglobulina anti-D, entre 28 e 34 semanas de gravidez, a
mulheres em sua primeira gravidez não reduz o risco de isoimunização, no
entanto, sua utilização mesmo que não confira benefício ou melhore o resultado
perinatal da gestação atual, um número menor de mulheres produzirá anticorpos
anti-Rh em gestações subseqüentes. (recomendação baseada em evidências).A
Imunoglobulina anti-D administrada até 72 horas após o parto reduz o risco de
isoimunização em mulheres Rh negativo que deram a luz a recém-nascidos Rh
positivos,mas não existem evidências com relação à dose ideal.(14).

 Ultra‐som obstétrico ( preferencialmente entre a 11ª semana até 20ª semana)

O diagnóstico ultrassonográfico é empregado desde 1960 e não há relatos de
efeitos colaterais maternos ou fetais produzidos pelo método. A ultrassonografia

favorece a exploração do embrião e, posteriormente, do feto com o seu
ambiente, acompanhando seu desenvolvimento físico e funcional. Alterações
gestacionais podem ser diagnosticadas precocemente e, em consequência,
podem-se acompanhar suas influências sobre o desenvolvimento morfológico
fetal. Outro aspecto importante do exame ultrassonográfico refere-se ao estudo
da placenta, do cordão umbilical e do líquido amniótico e a estimativa do peso
pela ultrassonografia sendo importante na avaliação do crescimento no decorrer
da gestação, reduzindo a morbimortalidade associada aos desvios do
crescimento intraútero por meio do seguimento e da adoção de protocolos
específicos para vigilância da vitalidade fetal.

No 2º trimestre:
 Urocultura
 Teste de sobrecarga glicêmica, a partir da 24ª semana, nos casos com fator de
risco para Diabetes Gestacional
 Colpocitologia oncótica: se nunca colheu ou se colheu há + de 3 anos

No 3º trimestre:

Com 28 semanas:
 Urocultura
 Glicemia de jejum
 Sorologia para Sífilis
 Sorologia para HIV

Entre 35 e 37 semanas:
 Cultura de secreção vaginal e anal para Estreptococo grupo B
Nota. O Streptococcus Agalactiae é uma bactéria colonizante do trato genito-
urinário,sendo o principal agente de sepsis neonatal,com elevada mortalidade.o
diagnóstico é realizado por meio do swab vaginal e anal,colhido entre 35 e 37 semanas
em todas as gestantes.
ATENÇÃO:
 Não está indicado o tratamento na gestação.
 Anotar o resultado no cartão e no prontuário da gestante, pois é de
responsabilidade da equipe de pré-natal este diagnóstico podendo ser
questionada pela equipe de neonatologia do hospital se esta coleta não for
documentada adequadamente.
 O tratamento é hospitalar e visa impossibilitar a infecção fetal

Na região Sul do município de São Paulo, desde 2009, foi implantada a filipeta de
orientação à equipe hospitalar em casos de exame positivo que deve ser anexada ao
cartão de pré-natal.

Filipeta de orientação quanto aos procedimento no diagnóstico materno de Streptococo
do grupo B.

III. 4 .Vacinação da gestante

 Dupla Adulto (dT) e Hepatite B:

1ª consulta: 1ª dose de Dupla Adulto e Hepatite B

Após 60 dias: 2ª dose de Dupla Adulto e Hepatite B

Após 120 dias: 3ª dose de Dupla Adulto e Hepatite B

Em qualquer fase da gestante: Influenza nos meses de outono e inverno.
No Puerpério: Sarampo‐Caxumba ‐ Rubéola ‐ Dose Única

dT‐ Naquelas já imunizadas adequadamente com última dose há mais de 5 anos, dar
reforço.

Hepatite B – O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses,
desde que o intervalo entre a primeira e a terceira dose seja no mínimo de quatro meses

IV. Ações fundamentais de apoio para um pré-natal diferenciado e de qualidade
IV. 1. Ações educativas, preferencialmente em grupo

O conteúdo das informações nos grupos educativos deve:

Ser atual e baseado em evidências .

 Ser de domínio da equipe de saúde.
 Abordagem de fácil compreensão e sucinta,resumida em frases impactantes.
 Os temas devem seguir roteiro mínimo ,que pode ser flexibilizado em seu detalhamento de
acordo com o interesse do grupo.
 A participação do companheiro deve ser estimulada.

Recomendações do Ministério da Saúde para a assistência humanizada à mulher
incluem a criação de grupos de apoio para o atendimento das necessidades reais e
originárias das próprias mulheres interessadas, seus parceiros e familiares durante a
gravidez. Os objetivos principais destes grupos são o oferecimento de suporte para uma
vivência plena do período grávido e puerperal e o desenvolvimento do cuidado
adequado durante a gravidez, o parto e o puerpério, bem como o preparo para a
maternidade e a paternidade. (16)
Considerando-se a dinâmica de atendimento da Atenção Básica num grande centro
urbano, o sucesso destes encontros está na adequação da equipe de pré-natal e demais
profissionais que possam contribuir com seus conhecimentos na abordagem à gestante e
após o nascimento ao binômio mãe-filho à disponibilidade das paciente otimizando sua
presença na unidade quer seja para consulta, coleta de exames ou vacinação.

Sugestões de roteiro temático:

− Importância do pré-natal;
− Sexualidade;
− Orientação higieno-dietética;
− Desenvolvimento da gestação;
− Modificações corporais e emocionais;
− Sinais e sintomas do parto;
− Importância do planejamento familiar;
− Informação acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;
− Impacto e agravos das condições de trabalho e estudo sobre a gestação, parto e
puerpério;
− Participação do pai durante a gestação, parto e puerpério
− Vínculo pai-filho para o desenvolvimento saudável da criança;
− Aleitamento materno;
− Preparo psicológico para as mulheres que tem contra-indicação para o aleitamento
materno (portadoras de HIV e cardiopatia grave);
− As consultas puerperais;
− Cuidados com o recém-nascido;
− Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas
preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente);

IV. 2. Visita hospitalar
 Valorização do conhecimento prévio da referência hospitalar pelas gestantes,
que representa importante fator de segurança e confiança (7)

IV. 3. Integração efetiva entre pré-natal e parto

 Grade de parto.
Dentre os agravos que colocam em risco o binômio materno fetal, a distância a ser
percorrida pela gestante para atendimento hospitalar representa um importante fator a
ser considerado no momento do parto. Neste contexto, no município de São Paulo tem
sido implementada a grade de parto com referenciamento hospitalar de modo a facilitar
a internação da gestante em qualquer situação de emergência. Assim sendo, para cada
Unidade Básica de Saúde é referenciada a uma unidade hospitalar em sua área de
abrangência. A equipe deve informar a paciente o nome e a localização da maternidade
de referência e a unidade deve disponibilizar quadro informativo em local de fácil
visualização estes dados.
V.Puerpério
As atividades de controle do pós-parto devem ser decorrentes das oportunidades de
contato já existentes com o serviço, tais como o controle do recém-nascido, a consulta
de planejamento familiar ou a visita domiciliar (7)
Conforme orientação do Ministério da Saúde (9), a atenção à mulher e ao recém-nascido
(RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a
saúde materna e neonatal.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o
RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3
dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a
10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos
agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.

Objetivos:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
• Orientar e apoiar a família para a amamentação;
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
• Orientar o planejamento familiar.

Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal
acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao
serviço de saúde deve acontecer logo nesse período.

Check list: Primeira Semana Integral

AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA
Anamnese
Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre:
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto
(febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante
a gestação e/ou parto;
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
• Aleitamento (freqüência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação,
satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método
contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);
• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga,
outros);
• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento de
necessidades básicas).
 Avaliação clínico-ginecológica.
 Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);

– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
 Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós parto;
 Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, se necessário;
 Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as
puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
 Prescrever suplementação de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, até três meses
após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada;
 Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.
AÇÕES EM RELAÇÃO AO RECÉM-NASCIDO

Na primeira consulta:
• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar
abertura imediata;
• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da
maternidade. Caso não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o peso,
comprimento, apgar, idade gestacional e condições de vitalidade;
• Verificar as condições de alta da mulher e do RN;
• Observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o pré-natal
e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o
sexto mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer
outro alimento;
• Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da
aréola;
• Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão
respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno,
ectoscopia, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose),
crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do
coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada
alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente;
• Identificar o RN de risco ao nascer
Critérios principais:
– Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g)
– Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o
nascimento
– História de morte de criança < 5 anos na família
– RN de mãe HIV positivo
Critérios associados:
Dois ou mais dos critérios abaixo:
– Família residente em área de risco
– RN de mãe adolescente (<16 anos)
– RN de mãe analfabeta
– RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou drogadição
que impeça o cuidado da criança
– RN de família sem fonte de renda
– RN manifestamente indesejado

Obs.: caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica
imediatamente.

• Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança;
• Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso
não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no prontuário e na Caderneta de
Saúde da Criança.
• Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para
seguimento da criança: 2º; 4º; 6º; 9º; 12; 18 e 24º mês de vida.

CONSULTA PUERPERAL (ATÉ 42 DIAS)

Atividades
• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas e
esclarecendo dúvidas;
• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas;
• Avaliar o aleitamento;
• Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo
se for o caso:
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
• Tratar de possíveis intercorrências. Caso a mulher não tenha comparecido para
consulta na primeira semana após o parto, realizar as ações previstas para a “Primeira
Semana de Saúde Integral”.
 Orientar o uso de método contraceptivo durante aleitamento

VI. Direitos da gestante

Direitos Sociais
São todos aqueles que garantem à gestante: atendimento em caixas especiais,
prioridades na fila de bancos, supermercados, acesso à porta da frente de lotações e
assento preferencial.

Direitos Trabalhistas
Os direitos trabalhistas das gestantes regulamentam sua relação com o patrão ou com a
empresa na qual ela está empregada, garantindo a proteção do emprego.
Enquanto estiver grávida, é assegurada à mulher estabilidade no emprego, o que
significa que ela não pode ser mandada embora do trabalho (art. 391 da CLT
- Consolidação das Leis do Trabalho aprovada pelo Decreto - Lei nº 5.452, de 1º de
maio de 1943).
A gestante tem o direito de ser dispensada do horário de trabalho para a realização de,
no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares.
Ela também tem o direito de mudar de função ou setor no seu trabalho. (Lei nº 9.799 de
26 de maio de 1999, incluída na CLT – Consolidação das Leis do Trabalho).

A gestante, também tem o direito à licença– maternidade de 120 dias com o pagamento
do salário integral e benefícios legais a partir do oitavo mês de gestação (LEI nº 10.421
de 15 de abril de 2002, art. 392 da CLT).
Para exigir este direito a gestante tem que ir ao INSS (Instituto Nacional do Seguro
Social), levando a carteira de trabalho e atestado médico comprovando gravidez.
A duração da licença maternidade foi ampliada por 60 dias, desde que a empresa onde a
gestante trabalhe faça parte do Programa Empresa Cidadã (Lei 11.770, de
9 de setembro de 2008).
A mulher tem o direito de ser dispensada do trabalho duas vezes ao dia por pelo menos
30 minutos para amamentar, até o bebê completar seis meses (Art. 396
da Consolidação das Leis do Trabalho). A gestante pode negociar esse tempo com o
patrão, por exemplo, juntando os dois períodos em um só, de uma hora.
O companheiro tem direito a licença-paternidade de cinco dias, logo após o nascimento
do bebê (Art. 7º da Constituição Federal)

Direitos no Pré-natal

O acompanhamento de pré-natal deve ser assegurado de forma gratuita pela Secretaria
Municipal de Saúde.
A gestante também tem o direito de conhecer antecipadamente o hospital onde será
realizado seu parto (Lei Federal nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007).

No momento do parto e pós-parto, a gestante tem direito a um acompanhante:
companheiro, mãe, irmã, amiga ou outra pessoa (Portaria nº 2.418 de 2 de dezembro de
2005).

Direitos após o parto
Agora que a criança nasceu, mãe e filho têm o direito de ficar juntos no mesmo quarto
(Portaria no 1.016 de 26 de agosto de 1993).

VII. Avaliação/Indicadores

Do total de mortes de crianças menores de 1ano, 52% ocorrem no período neonatal.
Grande parte dessas mortes está associada, ainda, à baixa qualidade da assistência à
gestação, ao parto e ao puerpério (Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS). A
qualidade de pré-natal pode ser avaliada quanto ao processo de trabalho realizado nos
serviços de saúde ,são os Indicadores de Processo.A proporção de nascidos vivos e /ou
de baixo-peso reflete o resultado alcançado após todos os procedimentos terem sido
realizados na oferta de serviços nas Unidades Básicas de Saúde (Indicadores de
Resultado) e,no conjunto maior de serviços de um Município,é possível avaliar o
impacto destas ações por meio dos Coeficientes de Incidência de agravos relacionados
ao ciclo gravídico puerperal e da mortalidade também relacionada a estes agravos.

INDICADORES DE PROCESSO

• Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a
primeira consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo (número
de gestantes existente ou estimado pelo número de nascidos vivos do
(município);
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal;
de pré-natal e a consulta de puerpério;
de pré-natal e todos os exames básicos;
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos;
• Percentual de gestantes inscritas que receberam imunização antitetânica
(no mínimo duas doses durante o pré-natal ou dose de reforço em
mulheres já imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunização
(completa);
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, o teste
anti-HIV e a imunização antitetânica.

INDICADORES DE RESULTADO

• Proporção de recém-nascidos vivos com baixo peso em relação ao total de
recém-nascidos vivos do município;
• Proporção de recém-nascidos vivos prematuros em relação ao total de recém-nascidos
vivos do município.

INDICADORES DE IMPACTO
• Coeficiente de incidência de sífilis congênita no município, comparado com o
do ano anterior (recomenda-se < 1/1000 NV);
• Coeficiente de incidência de tétano neonatal no município, comparado com
o do ano anterior;
• Razão de mortalidade materna no município, comparada com a do ano
anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no município, comparado com
o do ano anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no município, comparado com o
do ano anterior;
• Coeficiente de mortalidade neonatal total no município, comparado com o
do ano anterior.

VIII. Considerações finais

Na Atenção Básica a de que se atentar para os seguintes procedimentos:

1. Conhecer a população de mulheres em idade reprodutiva da área abrangência da
Unidade Básica de Saúde e garantir informação de qualidade e utilização de
contracepção efetiva por ciclo de vida.

2. Conhecer a população de gestantes da área de abrangência da Unidade Básica de
Saúde, principalmente as adolescentes cujo início do pré-natal pode ser
conflituoso.

3. MAPA DA GESTANTE. Todas as gestantes devem ser acompanhadas nas
rotinas de consultas,exames,procedimentos,encaminhamentos e prescrições.O
cronograma deve ser realizado rigorosamente, convocando faltosas,
prioritariamente as pacientes soropositivas e demais condições de
vulnerabilidade ou risco definido.

4. INFORMAÇÃO CLARA E OBJETIVA. Letra legível no cartão da gestante e no
prontuário, pois representam documentos que refletem a qualidade de serviço e
comprometimento da equipe, assegurando à mulher e à equipe hospitalar ou
especializada conhecimento sobre as condições em que estão recebendo a
mesma.

5. ANTECEDENTES, SINAIS E SINTOMAS. A equipe deve ser capacitada ou
em constante atualização nas seguintes condições, estando sempre atenta a:
- Pressão Arterial. Primigestas,principalmente nos extremos das idades e a partir da
20ªa semana.
- Diabetes. Atentar ao sobrepeso e ou obesidade e antecedentes pessoais ou
familiares.
- Infecções que atravessam a barreira placentária ou que possam resultar em infecção
neonatal: Sífilis; HIV; Toxoplasmose; Infecções Urinárias e EGB.
- Exame ginecológico e prevenção do Câncer do Colo Uterino. Pesquisar vulvo
vaginites e tratar.

Os primórdios da família, um dos alicerces de um indivíduo saudável estão nestes nove
meses em que nossa paciente e a equipe de saúde, atores deste processo, se dedicam aos
cuidados de saúde materna e do bebê. Muitos de nós obteremos sucesso neste cuidado,o
importante é termos a certeza de que fizemos o possível, demos o nosso melhor,somente
desta maneira estaremos garantindo a segurança de nossos pacientes e a tranqüilidade
do dever cumprido.Bom trabalho!

IX. Bibliografia

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16.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica da
Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher, 2001. Brasília;
2001.

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