Cancer de la prostate Radiothérapie - Curiethérapie <ul><li>Dr Patrice CELLIER </li></ul><ul><li>Chef du Département d’Onc...
Cancer prostatique Traitement optimal ? chirurgie ? surveillance ? hormonothérapie ? radiothérapie externe ? curiethérapie ?
T1c / T2a et  PSA    10 ng/ml et  Gleason    6 T2b ou  10 < PSA    20 ng/ml ou  Gleason = 7 >≥ T2c ou  PSA > 20 ng/ml o...
La radiothérapie externe (RTE)
<ul><li>Curative : </li></ul><ul><ul><li>exclusive </li></ul></ul><ul><ul><li>post opératoire : après récupération d’un co...
Contre indications <ul><li>espérance de vie < 10 ans </li></ul><ul><li>ATCD d’irradiation pelvienne </li></ul><ul><li>ATCD...
Les volumes <ul><li>Exclusive : </li></ul><ul><ul><li>Faible risque : prostate seule </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque int...
Les tables de Partin
<ul><li>Exclusive : </li></ul><ul><ul><li>Faible risque : 70 à 74 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque intermédiaire : 74 ...
La toxicité <ul><li>rectite </li></ul><ul><li>cystite </li></ul><ul><li>dysfonction sexuelle </li></ul>
<ul><li>rectite et cystite : 5% max </li></ul><ul><li>incontinence, sténose urétrale : 1% max </li></ul><ul><li>impuissanc...
Les résultats Résultats équivalents à la PR à 15 ans RTE exclusive risque faible et intermédiaire
<ul><li>Essai 22863 EORTC = « le Bolla » </li></ul>RTE + HTE  risque élevé ( European Organisation Radiotherapy Oncology) ...
amélioration de la survie globale p = 0,001 RTE + HTE  à 5 ans amélioration de la survie sans rechute p < 0,001 <ul><li>di...
Pas d’étude qui compare RTE + HTE vs PR
<ul><li>15 à 40% de rechute après PR : rechute locale si marges +, rechute métastatique si Gleason    8 et/ou VS + </li><...
La radiothérapie en pratique La simulation virtuelle
Détermination des volumes organes à risque volumes à irradier
à l’ancienne RTE conventionnelle aujourd’hui RTE conformationnelle Détermination des champs d’irradiation
Etude dosimétrique Distribution de la dose prescrite
Le traitement
LA CURIETHERAPIE  DE PROSTATE
INDICATIONS Prostatectomie radicale Radiothérapie externe <ul><li>CANCER   LOCALISE de la prostate </li></ul><ul><li>espér...
CONTRE INDICATIONS <ul><li>LIEES A LA MALADIE </li></ul><ul><li>T2c - T3 - T4 </li></ul><ul><li>PSA > 10 ng/ml </li></ul><...
<ul><li>LIEES A LA TECHNIQUE </li></ul><ul><li>volume prostatique > 50 cm3 (partie antérieure et pubis – activité élevée) ...
Les résultats <ul><li>A 12 ans :   (Potters) </li></ul><ul><li>survie globale : 81% </li></ul><ul><li>survie spécifique : ...
<ul><li>le phénomène de rebond : </li></ul><ul><ul><li>dans 1/3 des cas, entre 12 et 24 mois après l’implantation, augment...
La toxicité <ul><li>la plus fréquente </li></ul><ul><li>cystite radique </li></ul><ul><li>pic de fréquence : 2 mois, dispa...
<ul><li>Rétention aiguë d’urines : 4,5 à 34%  </li></ul><ul><ul><li>dans les jours qui suivent (œdème, hématome) : épisode...
<ul><li>signes de rectite radique </li></ul><ul><li>grades 1 et 2 (max 24%) > grades 3 et 4 (max 8%) </li></ul><ul><li>81%...
  *  Activité sexuelle normale en pré implant Sexuelle Traitement le moins pourvoyeur de dysfonction sexuelle Auteur Nombr...
La curiethérapie en pratique
NOUVELLE TECHNIQUE  DES GRAINS LIBRES Implantation permanente  par voie périnéale  de grains d’iode (I 125 ) Irradiation c...
LA VEILLE DE L’IMPLANTATION <ul><li>hospitalisation </li></ul><ul><li>préparation digestive :  </li></ul><ul><ul><li>régim...
L’implantation
LE PATIENT <ul><li>AG </li></ul><ul><li>asepsie </li></ul><ul><li>sonde urinaire et lavage rectal </li></ul><ul><li>échogr...
MESURE DU VOLUME PROSTATIQUE   coupes transversales  tous les 5 mm coupes sagittales <ul><li>nombre d’aiguilles et de grai...
IMPLANTATION DES AIGUILLES PERIPHERIQUES Organes critiques   URETRE rectum
DOSIMETRIE PER OPERATOIRE Nombre de grains dans chaque aiguille périphérique Nombre et emplacement des aiguilles internes ...
IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES PERIPHERIQUES contrôle permanent de la dosimétrie
IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES INTERNES apex base centre
SCOPIE implantation personnalisée 50 cm 3 30 cm 3
LE LENDEMAIN <ul><li>retrait de la sonde </li></ul><ul><li>sortie après 2 mictions spontanées </li></ul><ul><li>recommanda...
PRECAUTIONS <ul><li>« protection » des personnes : </li></ul><ul><li>éviter les contacts prolongés avec </li></ul><ul><ul>...
Le scanner post implant <ul><li>à 2 mois </li></ul><ul><li>sonde urinaire </li></ul><ul><li>nouvelle dosimétrie </li></ul>...
Conclusion <ul><li>traitement adapté à l’âge, au stade </li></ul><ul><li>plusieurs thérapeutiques possibles : </li></ul><u...
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  • Cancer Prostatique RadiothéRapie Pc 09 09 08

    1. 1. Cancer de la prostate Radiothérapie - Curiethérapie <ul><li>Dr Patrice CELLIER </li></ul><ul><li>Chef du Département d’Oncologie Radiologique </li></ul><ul><li>Centre Paul Papin Angers </li></ul><ul><li>EPU du 9 septembre 2008 </li></ul>
    2. 2. Cancer prostatique Traitement optimal ? chirurgie ? surveillance ? hormonothérapie ? radiothérapie externe ? curiethérapie ?
    3. 3. T1c / T2a et PSA  10 ng/ml et Gleason  6 T2b ou 10 < PSA  20 ng/ml ou Gleason = 7 >≥ T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7 faible < 25% intermédiaire 25  R  50% élevé > 50% PR et curage RTE forte dose ≥ 74 Gy RTE + hormonothérapie (HTE) 6 mois HTE 3 ans + RTE (Pelvis) PR et curage parfois discuter HTE seule surveillance prostatectomie (PR) curiethérapie radiothérapie (RTE) groupes de risque de D’Amico risque de rechute biologique à 5 ans après ttt local
    4. 4. La radiothérapie externe (RTE)
    5. 5. <ul><li>Curative : </li></ul><ul><ul><li>exclusive </li></ul></ul><ul><ul><li>post opératoire : après récupération d’un confort urinaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>adjuvante si risque de récidive (marges +, capsule +, VS +, pN+) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>en « rattrapage » si récidive biologique : PSA  0,2 ng/ml (PSA < 1 ng/ml) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>associée ou non à l’hormonothérapie </li></ul></ul><ul><li>Palliative : </li></ul><ul><ul><li>antalgique </li></ul></ul><ul><ul><li>décompressive </li></ul></ul><ul><ul><li>hémostatique </li></ul></ul>Indications thérapeutiques
    6. 6. Contre indications <ul><li>espérance de vie < 10 ans </li></ul><ul><li>ATCD d’irradiation pelvienne </li></ul><ul><li>ATCD de maladie inflammatoire digestive (Crohn - RCH) </li></ul><ul><li>ATCD de néovessie par entéroplastie </li></ul><ul><li>troubles urinaires majeurs (RTUP) </li></ul><ul><li>volumineuse hypertrophie prostatique (HTE) </li></ul><ul><li>risque de morbidité : FRD cardiovasculaires </li></ul>
    7. 7. Les volumes <ul><li>Exclusive : </li></ul><ul><ul><li>Faible risque : prostate seule </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque intermédiaire : prostate + VS  aires ganglionnaires pelviennes </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque élevé : prostate + VS + aires ganglionnaires </li></ul></ul><ul><li>Post opératoire : </li></ul><ul><li>Loge de prostatectomie (prostate + VS)  aires ganglionnaires si pN+ </li></ul>
    8. 8. Les tables de Partin
    9. 9. <ul><li>Exclusive : </li></ul><ul><ul><li>Faible risque : 70 à 74 Gy </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque intermédiaire : 74 Gy min </li></ul></ul><ul><ul><li>Haut risque : escalade de dose > 74 Gy </li></ul></ul><ul><li>Post opératoire : 60 à 66 Gy </li></ul><ul><li>Classiquement de 6 à 8 semaines, 5 séances par semaine </li></ul>Les doses
    10. 10. La toxicité <ul><li>rectite </li></ul><ul><li>cystite </li></ul><ul><li>dysfonction sexuelle </li></ul>
    11. 11. <ul><li>rectite et cystite : 5% max </li></ul><ul><li>incontinence, sténose urétrale : 1% max </li></ul><ul><li>impuissance : 30 à 60% à 5 ans chez des patients ayant une activité normale avant. </li></ul><ul><li>Débute 12 à 18 mois après la RTE. </li></ul>Les séquelles Risque augmenté si ATCD cardiovasculaires
    12. 12. Les résultats Résultats équivalents à la PR à 15 ans RTE exclusive risque faible et intermédiaire
    13. 13. <ul><li>Essai 22863 EORTC = « le Bolla » </li></ul>RTE + HTE risque élevé ( European Organisation Radiotherapy Oncology) RTE = pelvis 50 Gy en 25 fr de 2 Gy puis 20 Gy en 10 fr de 2 Gy sur prostate Recul médian de 66 mois N = 415 RTE exclusive analogue LHRH à J1 de la RTE et pendant 3 ans R
    14. 14. amélioration de la survie globale p = 0,001 RTE + HTE à 5 ans amélioration de la survie sans rechute p < 0,001 <ul><li>diminution du taux de récidive locale : 1,7 vs 16,4 % (p < 0,001) </li></ul><ul><li>diminution du taux de métastases à distance : 9,8 vs 29,2 % (p < 0,0001) </li></ul>Bolla, The New England Journal Of Medicine, Vol 337 n° 5, 295-300
    15. 15. Pas d’étude qui compare RTE + HTE vs PR
    16. 16. <ul><li>15 à 40% de rechute après PR : rechute locale si marges +, rechute métastatique si Gleason  8 et/ou VS + </li></ul><ul><li>3 essais randomisés : réduction du risque de récidive biochimique avec une RTE postop (dans les 3 mois) </li></ul><ul><li>Pas de différence significative en survie globale </li></ul><ul><li>une association HTE-RTE serait elle était plus efficace ? </li></ul><ul><li>RTE immédiate ou différée ? </li></ul><ul><li>essais GETUG </li></ul>RTE adjuvante
    17. 17. La radiothérapie en pratique La simulation virtuelle
    18. 18. Détermination des volumes organes à risque volumes à irradier
    19. 19. à l’ancienne RTE conventionnelle aujourd’hui RTE conformationnelle Détermination des champs d’irradiation
    20. 20. Etude dosimétrique Distribution de la dose prescrite
    21. 21. Le traitement
    22. 22. LA CURIETHERAPIE DE PROSTATE
    23. 23. INDICATIONS Prostatectomie radicale Radiothérapie externe <ul><li>CANCER LOCALISE de la prostate </li></ul><ul><li>espérance de vie > 10 ans </li></ul><ul><li>tumeur localisée à 1 seul lobe (T1 - T2b) </li></ul><ul><li>PSA < 10 ng/ml </li></ul><ul><li>score de Gleason < 7 </li></ul><ul><li>maladie intra - prostatique </li></ul>Prochaines indications : PSA entre 10 et 15 ng/ml Gleason 7 (III + IV)
    24. 24. CONTRE INDICATIONS <ul><li>LIEES A LA MALADIE </li></ul><ul><li>T2c - T3 - T4 </li></ul><ul><li>PSA > 10 ng/ml </li></ul><ul><li>score de Gleason  7 </li></ul><ul><li>maladie extra prostatique </li></ul>
    25. 25. <ul><li>LIEES A LA TECHNIQUE </li></ul><ul><li>volume prostatique > 50 cm3 (partie antérieure et pubis – activité élevée) </li></ul><ul><li>lobe médian saillant </li></ul><ul><li>mauvaise mobilité des hanches </li></ul><ul><li>CI anesthésique </li></ul><ul><li>LIES AUX EFFETS SECONDAIRES </li></ul><ul><li>symptomatologie urinaire importante </li></ul><ul><li>ATCD de chirurgie prostatique </li></ul>
    26. 26. Les résultats <ul><li>A 12 ans : (Potters) </li></ul><ul><li>survie globale : 81% </li></ul><ul><li>survie spécifique : 93% </li></ul><ul><li>Série de l’Institut Curie (mars 2008) : à 5 ans </li></ul><ul><li>survie globale : 98% </li></ul><ul><li>survie sans récidive biologique : 97% </li></ul>
    27. 27. <ul><li>le phénomène de rebond : </li></ul><ul><ul><li>dans 1/3 des cas, entre 12 et 24 mois après l’implantation, augmentation du PSA, entre 0,2 et 3 ng/ml suivie d’une diminution spontanée. Prostatite aiguë radique ? </li></ul></ul><ul><ul><li>série de l’Institut Curie : observé jusqu’à 5 ans avec un maximum de 4 ng/ml </li></ul></ul>Evolution du PSA après curiethérapie
    28. 28. La toxicité <ul><li>la plus fréquente </li></ul><ul><li>cystite radique </li></ul><ul><li>pic de fréquence : 2 mois, disparition en 6 mois </li></ul><ul><li>grades 1-2 > 3-4 (13% maximum) </li></ul>Urinaire
    29. 29. <ul><li>Rétention aiguë d’urines : 4,5 à 34% </li></ul><ul><ul><li>dans les jours qui suivent (œdème, hématome) : épisode court, ttt anti inflammatoire suffisant </li></ul></ul><ul><ul><li>dans les mois qui suivent (prostatite, urétrite radiques) : épisode long, cathéter sus pubien, voire RTUP </li></ul></ul><ul><li>Incontinence : 6,6% max </li></ul><ul><li>Sténose urétrale : de 5,3% à 12% </li></ul><ul><ul><li>délai médian d’apparition : 26,6 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>dilatation ou résection </li></ul></ul><ul><li>RTUP : 8% max </li></ul><ul><ul><li>pas avant 6 mois (90% de la dose délivrée) </li></ul></ul><ul><ul><li>majore le risque d’incontinence (jusqu’à 28%) </li></ul></ul>
    30. 30. <ul><li>signes de rectite radique </li></ul><ul><li>grades 1 et 2 (max 24%) > grades 3 et 4 (max 8%) </li></ul><ul><li>81% sans symptôme sur 469 patients (Cosset) </li></ul>Digestive
    31. 31.   * Activité sexuelle normale en pré implant Sexuelle Traitement le moins pourvoyeur de dysfonction sexuelle Auteur Nombre de patients Taux de préservation érectile (PE) Wallner [1999] 92 * 86% à 3 ans Potters [2001] 482 * 76% à 5 ans Merrick [2003] 425 39% à 6 ans 92% si sildénafil Stock [2001] 313 * 79% à 3 ans 59% à 6 ans
    32. 32. La curiethérapie en pratique
    33. 33. NOUVELLE TECHNIQUE DES GRAINS LIBRES Implantation permanente par voie périnéale de grains d’iode (I 125 ) Irradiation continue sur environ 1 an
    34. 34. LA VEILLE DE L’IMPLANTATION <ul><li>hospitalisation </li></ul><ul><li>préparation digestive : </li></ul><ul><ul><li>régime sans résidu </li></ul></ul><ul><ul><li>4 l de colo PEG </li></ul></ul>
    35. 35. L’implantation
    36. 36. LE PATIENT <ul><li>AG </li></ul><ul><li>asepsie </li></ul><ul><li>sonde urinaire et lavage rectal </li></ul><ul><li>échographie endo rectale </li></ul>
    37. 37. MESURE DU VOLUME PROSTATIQUE coupes transversales tous les 5 mm coupes sagittales <ul><li>nombre d’aiguilles et de grains à implanter </li></ul><ul><li>répartition de l’activité : </li></ul><ul><ul><li>75 % périphérie </li></ul></ul><ul><ul><li>25 % interne </li></ul></ul>
    38. 38. IMPLANTATION DES AIGUILLES PERIPHERIQUES Organes critiques URETRE rectum
    39. 39. DOSIMETRIE PER OPERATOIRE Nombre de grains dans chaque aiguille périphérique Nombre et emplacement des aiguilles internes Nombre de grains dans chaque aiguille interne
    40. 40. IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES PERIPHERIQUES contrôle permanent de la dosimétrie
    41. 41. IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES INTERNES apex base centre
    42. 42. SCOPIE implantation personnalisée 50 cm 3 30 cm 3
    43. 43. LE LENDEMAIN <ul><li>retrait de la sonde </li></ul><ul><li>sortie après 2 mictions spontanées </li></ul><ul><li>recommandations : effets secondaires et radioprotection </li></ul><ul><li>traitement de sortie : </li></ul><ul><ul><li> bloquant pendant 3 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>antibiotique pendant 10 jours </li></ul></ul><ul><ul><li>corticothérapie 1 mg/kg/j si dysurie majeure </li></ul></ul>
    44. 44. PRECAUTIONS <ul><li>« protection » des personnes : </li></ul><ul><li>éviter les contacts prolongés avec </li></ul><ul><ul><li>femmes enceintes </li></ul></ul><ul><ul><li>jeunes enfants </li></ul></ul><ul><li>prévention des signes urinaires : </li></ul><ul><li>éviter les excès de café, thé, citron, alcool </li></ul><ul><li>(3 mois) </li></ul><ul><li>migration des grains : </li></ul><ul><ul><li>filtration des urines (15 jours) </li></ul></ul><ul><ul><li>préservatifs (1 mois) </li></ul></ul><ul><li>Pas d’incinération dans les 3 ans. </li></ul>container Pb (2 mois)
    45. 45. Le scanner post implant <ul><li>à 2 mois </li></ul><ul><li>sonde urinaire </li></ul><ul><li>nouvelle dosimétrie </li></ul><ul><li>contrôle qualité </li></ul><ul><li>évaluation de la morbidité </li></ul>
    46. 46. Conclusion <ul><li>traitement adapté à l’âge, au stade </li></ul><ul><li>plusieurs thérapeutiques possibles : </li></ul><ul><ul><li>intérêt majeur des RCP </li></ul></ul><ul><ul><li>information honnête du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>le patient peut choisir son traitement </li></ul></ul>

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