Nouveautés en Contraception et Stérilisation Tubaire FMC le 09/02/2010 Dr Pillot Ph
Un peu d’histoire …. <ul><li>1960  : première pilule combinée à base de noréthinodrel et démestranol (150et 75 µg) approuv...
Un peu d’histoire …. <ul><li>1999  : Oestroprogestatifs à 15 µg EE </li></ul><ul><li>2000  : Progestatif de dernière génér...
  Remboursement et pilule <ul><li>1986 : Dernière pilule mise sur le marché  et prise en charge par l’assurance maladie </...
Historique du stérilet <ul><li>Antiquité:  Pierre ronde déposée dans l’utérus des chamelles chez les arabes nomades </li><...
Méthodes de contraception  la pilule <ul><li>Méthode la plus utilisée en France. </li></ul><ul><li>Plus de 45% des femmes ...
La pilule <ul><li>Oestroprogestatifs de première génération : mono, combinées ou séquentielles </li></ul><ul><li>21 compri...
La pilule <ul><li>Oestroprogestatifs avec oestrogènes naturels </li></ul><ul><li>26+2 valérate d’oestradiol/diénogest (Qla...
Autres méthodes hormonales <ul><li>Anneau contraceptif </li></ul><ul><li>association oestroprogestative de 3 ème  générati...
Les progestatifs en contraception <ul><li>D’indications plus limitées </li></ul><ul><li>Mais d’efficacité prouvée </li></u...
Les stérilets <ul><li>Stérilet hormonal </li></ul><ul><li>Seule contraception hormonale dont l’efficacité contraceptive ré...
Efficacité contraceptive Pourcentage de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle durant la première année d’...
Contraception d’urgence <ul><li>Contraception  d’exception  à utiliser en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quel...
Stratégie de choix de la méthode contraceptive chez la femme <ul><li>Aucune donnée ne permet en terme d’efficacité et de c...
Effets secondaires des oestroprogestatifs <ul><li>Toutes les générations de pilule oestroprogestative sont associées à une...
Contre-indications des oestroprogestatifs <ul><li>Accidents personnels thrombo-emboliques veineux ou artériels (ATCD ou év...
Surveillance  des femmes  sous pilule <ul><li>Interrogatoire et examen clinique restent primordiaux dans le dépistage des ...
Contraception  mode d’emploi <ul><li>Post-partum </li></ul><ul><li>- sans allaitement : OP à 15 j -3 semaines </li></ul><u...
Contraception  mode d’emploi <ul><li>Contraception et tabac Le danger est surtout lié au tabac, mais il s’agit d’un facteu...
Contraception  mode d’emploi <ul><li>Contraception et chimiothérapie </li></ul><ul><li>- Aménorrhée le plus souvent transi...
3 lois de la contraception Martin Winckler <ul><li>« Quand on ne veut pas être enceinte toute méthode de contraception vau...
Stérilisation en France loi du 4 juillet 2001 <ul><li>Légalisation de la stérilisation. </li></ul><ul><li>Pour les personn...
Méthodes de stérilisation <ul><li>Féminine </li></ul><ul><li>- voie coelioscopique : ses inconvénients (morbidité, mortali...
Méthode Essure <ul><li>Technique de référence </li></ul><ul><li>Approuvée par FDA en 2002 </li></ul><ul><li>Technique de c...
Méthode Essure <ul><li>Premier cas en France en 2002 </li></ul><ul><li>Réalisée en ambulatoire </li></ul><ul><li>Le plus s...
Réalisation Essure <ul><li>Quand  :  </li></ul><ul><li>- en post menstruel immédiat ou en période d’aménorrhée (sous proge...
1. Introduction de l’hystéroscope 2. Visualisation des ostia 3. Introduction du cathéter dans la trompe  4. Retrait du cat...
Vue interne : les étapes   1. Introduction du cathéter jusqu’au repère noir 2. Rétraction du cathéter d’insertion (cathéte...
Contre indications  à la méthode Essure <ul><li>Naissance ou avortement datant de moins de 6 semaines </li></ul><ul><li>In...
Les trois rendez-vous  de la patiente <ul><li>Premier RDV - informations : techniques de contraception et de stérilisation...
Comment interpréter la radiographie? <ul><li>   V érifier  : </li></ul><ul><li>La présence des 2 implants </li></ul><ul><...
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    1. 1. Nouveautés en Contraception et Stérilisation Tubaire FMC le 09/02/2010 Dr Pillot Ph
    2. 2. Un peu d’histoire …. <ul><li>1960 : première pilule combinée à base de noréthinodrel et démestranol (150et 75 µg) approuvée par le FDA et commercialisée aux USA. </li></ul><ul><li>1961 : première pilule commercialisée en Europe (acétate de norethistérone/50µgEE ) </li></ul><ul><li>1968 : première pilule commercialisée en France (AN/50µgEE) </li></ul><ul><li>1975 : première minipilule à 30 µg </li></ul><ul><li>1977 : première minipilule biphasique </li></ul><ul><li>1980 : progestatif de 3 ème génération (gestodène) </li></ul><ul><li>1986 : première triphasique </li></ul>
    3. 3. Un peu d’histoire …. <ul><li>1999 : Oestroprogestatifs à 15 µg EE </li></ul><ul><li>2000 : Progestatif de dernière génération possédant des propriétés anti androgéniques et une légère activité minéralocorticoïde (drospirénone) </li></ul><ul><li>2002 : Première pilule à 30 µg et contenant du drospirénone </li></ul><ul><li>2006 : Drospirénone/20µg </li></ul><ul><li>2009 : * Pilule à la drospirénone/20µg avec schéma 24+4 </li></ul><ul><li>* Nouvelle association d’oestroprogestatifs </li></ul><ul><li>valérate d’oestradiol/dienogest avec nouveau schéma 26+2 et 5 dosages différents, le record !! </li></ul>
    4. 4. Remboursement et pilule <ul><li>1986 : Dernière pilule mise sur le marché et prise en charge par l’assurance maladie </li></ul><ul><li>Depuis RIEN </li></ul><ul><li>11/09/2009 : Prise en charge d’un oestroprogestatif de 3 ème génération </li></ul>
    5. 5. Historique du stérilet <ul><li>Antiquité: Pierre ronde déposée dans l’utérus des chamelles chez les arabes nomades </li></ul><ul><li>1928 : Grafenberg dépose des anneaux de fer, d’argent et d’or dans l’utérus . </li></ul><ul><li>1962 : Ishihama au japon remplace le fer par du plastique. </li></ul><ul><li>1969 : Adjonction de cuivre </li></ul><ul><li>1977 : Adjonction de progestérone . </li></ul>
    6. 6. Méthodes de contraception la pilule <ul><li>Méthode la plus utilisée en France. </li></ul><ul><li>Plus de 45% des femmes âgés de 20 à 44 ans utilisent une contraception orale soit 60% des contraceptions. </li></ul><ul><li>Les pilules se différencient par la dose d’oestrogènes , la nature du progestatif et le le schéma de prise. </li></ul>
    7. 7. La pilule <ul><li>Oestroprogestatifs de première génération : mono, combinées ou séquentielles </li></ul><ul><li>21 comprimés noréthistérone/30-40EE (Miniphase, Triella) </li></ul><ul><li>Oestroprogestatifs de deuxième génération : mono, bi ou triphasiques </li></ul><ul><li>21 comprimés lévonorgestrel/30-50 EE (Stédiril, Minidril, Adepal, Trinordiol) </li></ul><ul><li>Oestroprogestatifs de troisième génération </li></ul><ul><li>- monophasiques : </li></ul><ul><li>24+4 gestodène/15µg EE (Mélodia, Minesse) </li></ul><ul><li>21 gestodène/20µgEE (Harmonet, Meliane) </li></ul><ul><li>21 gestodène/30µgEE (Minulet, Moneva) </li></ul><ul><li>21 desogestel/20µgEE (Mercilon, Cycleane20) </li></ul><ul><li>21 desogestrel/30µgEE (Varnoline, Cycleane30) </li></ul><ul><li>21 norgestimate/35µgEE (Cilest, Effiprev) </li></ul><ul><li>- triphasiques : </li></ul><ul><li>21 norgestimate/EE (Tricilest, Triafemi) </li></ul><ul><li>21 gestodène/EE (Triminulet, Phaeva) </li></ul><ul><li>Progestatifs seuls de 1ère et 2ème génération </li></ul><ul><li>28 acétate de noréthistérone (Milligynon) </li></ul><ul><li>28 levonorgestrel (Microval) </li></ul><ul><li>Progestatifs seuls de 3 ème génération </li></ul><ul><li>28 désogestrel (Cérazette) </li></ul>
    8. 8. La pilule <ul><li>Oestroprogestatifs avec oestrogènes naturels </li></ul><ul><li>26+2 valérate d’oestradiol/diénogest (Qlaira) </li></ul><ul><li>Oestroprogestatifs avec progestatifs de dernière génération monophasique </li></ul><ul><li>21 drospirénone/30EE (Jasmine) </li></ul><ul><li>21 drospirénone/20EE (Jasminelle) </li></ul><ul><li>21+7 drospirénone/20EE (Jasminelle Continue) </li></ul><ul><li>24+4 drospirénone/20EE (Yaz) </li></ul><ul><li>Autre oestroprogestatif anti acnéique et aussi contraceptif </li></ul><ul><li>21 acétate de cyprotérone/35EE (Diane) </li></ul>
    9. 9. Autres méthodes hormonales <ul><li>Anneau contraceptif </li></ul><ul><li>association oestroprogestative de 3 ème génération </li></ul><ul><li>comme une pilule à 15µg EE </li></ul><ul><li>utilisation: 3 semaines - une semaine d’arrêt. </li></ul><ul><li>Patch transdermique </li></ul><ul><li>association oestro-progestative de 3 ème génération </li></ul><ul><li>comme une pilule de 20µg EE </li></ul><ul><li>utilisation: un patch/sem pendant 3 semaines </li></ul><ul><li>une semaine d’arrêt. </li></ul><ul><li>Implant </li></ul><ul><li>progestatif de synthèse de 3 ème génération </li></ul>
    10. 10. Les progestatifs en contraception <ul><li>D’indications plus limitées </li></ul><ul><li>Mais d’efficacité prouvée </li></ul><ul><li>Ne disposent généralement pas de l’AMM en contraception </li></ul><ul><li>Leur bonne efficacité doit être envisagée au regard de leur tolérance </li></ul><ul><li>Sur risque d’accidents thrombo-emboliques veineux </li></ul>
    11. 11. Les stérilets <ul><li>Stérilet hormonal </li></ul><ul><li>Seule contraception hormonale dont l’efficacité contraceptive résulte de </li></ul><ul><li>l’action locale du lévonorgestrel au niveau de l’endomètre </li></ul><ul><li>Durée : 5 ans </li></ul><ul><li>Amélioration efficacité-tolérance </li></ul><ul><li>Indice de Pearl comparable aux OP (0,16) </li></ul><ul><li>Contre-indications: tumeurs hormono dépendantes, affections hépatiques aigues , pathologies thrombo emboliques évolutives </li></ul><ul><li>Stérilet au cuivre : durée 5 ans </li></ul><ul><li>Risque de GEU : identique quelque soit le type de stérilet </li></ul>
    12. 12. Efficacité contraceptive Pourcentage de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle durant la première année d’utilisation (OMS 2005) <ul><li>Spermicides : 18 </li></ul><ul><li>Retrait : 4 </li></ul><ul><li>Préservatifs : </li></ul><ul><li>féminin 5 </li></ul><ul><li>masculin 2 </li></ul><ul><li>Pilule combinée : 0,3 </li></ul><ul><li>Patch oestroprogestatif : 0,3 </li></ul><ul><li>Anneau oestroprogestatif : 0,3 </li></ul><ul><li>Stérilet au cuivre : 0,6 </li></ul><ul><li>Stérilet au lévonorgestrel : 0,1 </li></ul><ul><li>Implant : 0,05 </li></ul><ul><li>Stérilisation : </li></ul><ul><li>féminine 0,5 </li></ul><ul><li>masculine 0,1 </li></ul>
    13. 13. Contraception d’urgence <ul><li>Contraception d’exception à utiliser en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quel que soit le moment du cycle </li></ul><ul><li>D’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport, au mieux dans les 72 h. Au-delà il est possible d’envisager la pose d’un stérilet </li></ul><ul><li>Efficacité </li></ul><ul><li>- lévonorgestrel : 80% </li></ul><ul><li>- antiprogestérone : 98,5% </li></ul><ul><li>- stérilet : 99,9% </li></ul><ul><li>Disponible sans prescription médicale : dans les pharmacies, les centres de planification et auprès des infirmières scolaires </li></ul><ul><li>Gratuité pour les mineures </li></ul><ul><li>Posologie : 1 comprimé </li></ul>
    14. 14. Stratégie de choix de la méthode contraceptive chez la femme <ul><li>Aucune donnée ne permet en terme d’efficacité et de contrôle du cycle de privilégier la prescription d’un type particulier de pilule oestroprogestative. </li></ul><ul><li>La notion de climat hormonal est difficile à apprécier et varie en fonction de la réceptivité de chaque femme, ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée, voire à des changements du type de contraception. </li></ul><ul><li>Le respect des contre-indications est essentiel. </li></ul><ul><li>Le remboursement peut rester un critère de choix. </li></ul>
    15. 15. Effets secondaires des oestroprogestatifs <ul><li>Toutes les générations de pilule oestroprogestative sont associées à une augmentation du risque d’accidents thrombo-emboliques artériels et/ou veineux(niveau de preuve 3) </li></ul><ul><li>Augmentation du risque cardio-vasculaire en cas d’association avec le tabac. </li></ul><ul><li>Modification modérée du métabolisme lipidique,et peut donc aggraver ou révéler une hyperlipidémie. </li></ul><ul><li>Risque de diminution de l’efficacité contraceptive en cas d’association à des inducteurs enzymatiques et à certaines antiprotéases. </li></ul><ul><li>Effet bénéfique potentiel sur la survenue de cancer de l’endomètre,ovaire et colo rectal (niveau de preuve 2) </li></ul>
    16. 16. Contre-indications des oestroprogestatifs <ul><li>Accidents personnels thrombo-emboliques veineux ou artériels (ATCD ou évolutifs) </li></ul><ul><li>Thrombophilie documentée (résistance à la protéine C activée,déficit en antithrombine III,en protéine C, S) </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Dyslipidémie </li></ul><ul><li>Diabète </li></ul><ul><li>Cancers hormono dépendants </li></ul><ul><li>Affections hépatiques et/ou pancréatiques sévères </li></ul><ul><li>Migraines avec signes neurologiques </li></ul><ul><li>Immobilisation prolongée </li></ul><ul><li>Age, obésité, tabagisme (sur risque cardio-vasculaire) </li></ul>
    17. 17. Surveillance des femmes sous pilule <ul><li>Interrogatoire et examen clinique restent primordiaux dans le dépistage des femmes à risques et donc des contre-indications. </li></ul><ul><li>Le choix et la fréquence des examens biologiques dépendent de la situation clinique et des antécédents personnels et familiaux. </li></ul><ul><li>Surveillance biologique tous les 5 ans si bilan initial normal. </li></ul>
    18. 18. Contraception mode d’emploi <ul><li>Post-partum </li></ul><ul><li>- sans allaitement : OP à 15 j -3 semaines </li></ul><ul><li>- en cas d’allaitement : micro-progestatifs ou stérilet. </li></ul><ul><li>- après césarienne : tout est possible </li></ul><ul><li>Post-aborptum </li></ul><ul><li>- spontané : pas de nécessité de contraception </li></ul><ul><li>- volontaire : proposition systématique, pose de stérilet possible au moment de l’IVG. </li></ul><ul><li>Après GEU </li></ul><ul><li>- privilégier la pilule </li></ul><ul><li>- stérilet possible en fonction du désir de grossesse ultérieure et du type de traitement. </li></ul>
    19. 19. Contraception mode d’emploi <ul><li>Contraception et tabac Le danger est surtout lié au tabac, mais il s’agit d’un facteur de risque supplémentaire. </li></ul><ul><li>Privilégier les micro-progestatifs et le stérilet. </li></ul><ul><li>Après 35-40 ans : même raisonnement </li></ul><ul><li>Périménopause </li></ul><ul><li>Maintenir la contraception jusqu’à la ménopause confirmée. </li></ul><ul><li>Privilégier le stérilet au lévonorgestrel. </li></ul><ul><li>Les progestatifs normodosés trouvent leur meilleure indication : nonégestrol,chlormadinone,promégestone </li></ul><ul><li>Interprétation de l’aménorrhée. </li></ul><ul><li>Fibrome </li></ul><ul><li>Le choix dépend de la localisation,de la taille et de la tolérance </li></ul><ul><li>Privilégier le stérilet au lévonorgestrel en l’absence de localisation sous muqueuse, et les progestatifs. </li></ul>
    20. 20. Contraception mode d’emploi <ul><li>Contraception et chimiothérapie </li></ul><ul><li>- Aménorrhée le plus souvent transitoire (2 à 3 ans) </li></ul><ul><li>- Attention aux bilans hormonaux en faveur d’une ménopause </li></ul><ul><li>- Seul le temps détermine le caractère définitif de la ménopause </li></ul><ul><li>- Le choix de la contraception dépend du caractère hormono dépendant du cancer </li></ul><ul><li>- Stérilet au cuivre est le mieux adapté. </li></ul><ul><li>En cas d’intervention chirurgicale </li></ul><ul><li>- Pas de problème pour les stérilets </li></ul><ul><li>- Les oestroprogestatifs doivent être suspendus 8 à 15 j avant l’intervention et en post opératoire en raison du risque thrombo-embolique. </li></ul><ul><li>- Micro progestatifs possibles </li></ul>
    21. 21. 3 lois de la contraception Martin Winckler <ul><li>« Quand on ne veut pas être enceinte toute méthode de contraception vaut mieux que pas de contraception du tout. » </li></ul><ul><li>« La meilleure méthode est celle que la femme choisit en connaissance de cause et en fonction de son mode de vie. » </li></ul><ul><li>« La sexualité change avec la vie, la contraception aussi. » </li></ul>
    22. 22. Stérilisation en France loi du 4 juillet 2001 <ul><li>Légalisation de la stérilisation. </li></ul><ul><li>Pour les personnes majeures, informées des différentes méthodes et des conséquences. </li></ul><ul><li>Pratiquée dans un établissement de santé. </li></ul><ul><li>Délai de réflexion de 4 mois. </li></ul><ul><li>Signature d’un consentement. </li></ul>
    23. 23. Méthodes de stérilisation <ul><li>Féminine </li></ul><ul><li>- voie coelioscopique : ses inconvénients (morbidité, mortalité) la réservent aux échecs ou contre-indications des 2 autres méthodes. </li></ul><ul><li>- voie hystéroscopique : technique de référence. Contrôle à 3 mois </li></ul><ul><li>Masculine </li></ul><ul><li>- vasectomie </li></ul>
    24. 24. Méthode Essure <ul><li>Technique de référence </li></ul><ul><li>Approuvée par FDA en 2002 </li></ul><ul><li>Technique de contraception définitive , innovante, efficace, à faible morbidité, par voie vaginale </li></ul><ul><li>Prise en charge par CNAM depuis début 2006 </li></ul><ul><li>Avis HAS du 31/10/2007 Essure peut être proposée comme technique de stérilisation en première intention chez les femmes majeures, en âge de procréer et souhaitant une stérilisation tubaire permanente et irréversible </li></ul>
    25. 25. Méthode Essure <ul><li>Premier cas en France en 2002 </li></ul><ul><li>Réalisée en ambulatoire </li></ul><ul><li>Le plus souvent sans anesthésie </li></ul><ul><li>Procédure irréversible </li></ul><ul><li>Au début 2009 plus de 32000 patientes ont bénéficié en France de cette technique </li></ul><ul><li>Plus de 250000 femmes dans le monde </li></ul>
    26. 26. Réalisation Essure <ul><li>Quand : </li></ul><ul><li>- en post menstruel immédiat ou en période d’aménorrhée (sous progestatifs) </li></ul><ul><li>- pour une visualisation optimale des ostia </li></ul><ul><li>- pour diminuer le risque de spasme </li></ul><ul><li>- pour diminuer le risque de grossesse non détectée </li></ul><ul><li>Utilisation d’un AINS en prémédication pour prévenir le risque de spasme et à visée antalgique </li></ul><ul><li>La vaginoscopie permet de diminuer les phénomènes douloureux et donc les échecs et le recours à une anesthésie </li></ul><ul><li>Taux de placement bilatéral : 85 à 96% </li></ul><ul><li>Temps de procédure : 10 minutes en moyenne </li></ul><ul><li>Le plus souvent sans anesthésie </li></ul><ul><li>Maintien de la contraception pendant 3 mois jusqu’au contrôle radiologique </li></ul>
    27. 27. 1. Introduction de l’hystéroscope 2. Visualisation des ostia 3. Introduction du cathéter dans la trompe 4. Retrait du cathéter et largage de l’implant 5. Occlusion des trompes à 3 mois Fonctionnement et Etapes d’Essure Effectuer la même procédure pour l’autre ostium
    28. 28. Vue interne : les étapes 1. Introduction du cathéter jusqu’au repère noir 2. Rétraction du cathéter d’insertion (cathéter externe) 3. Positionnement de la bague dorée devant l’ostium et apparition du cathéter de largage (cathéter interne) 4. Largage de l’implant (placement idéal 3 à 8 spires dans la cavité) Effectuer la même procédure pour l’autre ostium
    29. 29. Contre indications à la méthode Essure <ul><li>Naissance ou avortement datant de moins de 6 semaines </li></ul><ul><li>Incertitude quand au souhait d’interrompre sa fertilité </li></ul><ul><li>Grossesse avérée ou suspectée </li></ul><ul><li>Cervicites aigues en cours </li></ul><ul><li>Saignements anormaux ou en cours </li></ul><ul><li>Traitement immunosuppresseur </li></ul><ul><li>Allergie au nickel </li></ul>
    30. 30. Les trois rendez-vous de la patiente <ul><li>Premier RDV - informations : techniques de contraception et de stérilisation, législation </li></ul><ul><li>- délai de réflexion de 4 mois </li></ul><ul><li>- programmation de la procédure </li></ul><ul><li>- prescription de progestatifs pendant 20-30j </li></ul><ul><li>Deuxième RDV : le jour de la procédure </li></ul><ul><li>- pose des implants </li></ul><ul><li>- rappel de la nécessité du maintien de la contraception pendant 3 mois jusqu’au contrôle radiologique </li></ul><ul><li>Troisième RDV </li></ul><ul><li>- vérification de la bonne position des implants par le chirurgien ayant pratiqué l’intervention </li></ul><ul><li>- validation de l’arrêt de la contraception </li></ul>
    31. 31. Comment interpréter la radiographie? <ul><li> V érifier : </li></ul><ul><li>La présence des 2 implants </li></ul><ul><li>La symétrie de forme </li></ul><ul><li>La distance entre les 2 parties proximales des implants doit être inférieure à la longueur de l’implant </li></ul><ul><li>L’alignement des 4 marqueurs </li></ul><ul><li> La radiographie doit être analysée par le chirurgien qui a posé les implants. </li></ul>
    32. 32. Merci de votre attention

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