Association Raymond Teyrouz 
Dr Adrien Ernoul, psychiatre CSE Pierre Daguet 
Le 14 octobre 2014 à Sablé-sur-Sarthe
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES 
Classification des syndromes psychotiques 
Pharmacopée 
Indications, contre-indications, E2 et ...
UN PEU D’HISTOIRE… 
Découverte de la chlorpromazine, années 
1950 
Rhône-Poulenc, LABORIT 
 « hibernation artificielle ...
UN PEU D’HISTOIRE… 
Transformation de l’ambiance des 
hôpitaux psychiatriques 
 Camisole physique, bromure, 
barbituriqu...
UN PEU D’HISTOIRE… 
Développement des neuroleptiques classiques – années 
1950 1970 
1957 
 DELAY et DENIKER : définiti...
UN PEU D’HISTOIRE… 
Développement des neuroleptiques classiques – 
années 1950 1970 
1962 : effets antagonistes sur les ...
UN PEU D’HISTOIRE… 
Développement des neuroleptiques classiques – 
années 1950 1970 
Années 1960 : « clozapine story » 
...
UN PEU D’HISTOIRE… 
NAP, années 1970 
EY : « C’est tout naturellement l’introduction des 
neuroleptiques d’action prolon...
UN PEU D’HISTOIRE… 
A partir des années 1980 : APA 
Meilleure tolérance neurologique (d’où atypique) 
Moins de CI 
+/-...
DEFINITION 
« Qui prend le nerf » 
5 critères (Delay et Deniker) 
Neuron = nerf / Leptos = qui 
affaiblit 
Indifférence ...
EFFETS NEUROBIOLOGIQUES 
Mécanismes d’action 
Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 (Carlsson) 
 Voie mésolimbique ...
CLASSIFICATION 
Selon l’effet clinique 
Utilisation 
en 
urgence 
(Per -os ou 
IM) 
Largactil 
Tercian 
Loxapac 
Clopixol...
CLASSIFICATION 
Selon la structure chimique 
Neuroleptiques classiques 
 Les phénothiazines (les « azines ») 
 Aliphat...
CLASSIFICATION 
Selon la structure chimique 
APA 
 Les dibenzodiazépines 
 (Clozapine-leponex), olanzapine-zyprexa, qu...
CLASSIFICATION 
Classification des neuroleptiques 
Formes retards 
 Neuroleptiques 
Haldol decanoas 
 Clopixol AP 
 ...
TROUBLES 
PSYCHOTIQUES 
Psychoses chroniques de 
l’adulte 
Caelius Aurelianus (V siècle 
avant JC) 
 « Celui-ci se croi...
Schizophrénie Paranoïa PHC Paraphrénie 
1 % 
Début chez le jeune 
adulte 
H > 40, OH 
Traits de personnalité 
paranoïaque ...
TROUBLES PSYCHOTIQUES 
Autres syndromes délirants 
Sd d’Ekbom 
Délire d’illusion des sosies de Capgras 
Sd de Fregoli ...
TROUBLES PSYCHOTIQUES 
Troubles psychotiques aigus 
BDA 
Psychoses toxiques 
Psychose du post-partum 
Trouble thymiqu...
TROUBLES PSYCHOTIQUES 
Psychoses de l’enfant et de l’adolescent (TDC) 
TED (haldol, risperdal, abilify après 13 ans) 
 ...
AUTRES TROUBLES 
Autres troubles psychiques 
Troubles thymiques (type xeroquel et APA) 
 Trouble bipolaire 
 Trouble t...
AUTRES TROUBLES 
Autres troubles psychiques 
Troubles de la personnalité 
 Impulsivité, agressivité (tercian ou clopixa...
AUTRES TROUBLES 
Troubles neuropsychiatriques 
Sd confusionnel 
Démence (TDC) 
Troubles neuropsy de l’enfant
AUTRES TROUBLES 
Autres 
Nausées, vomissements
CONTRE-INDICATIONS 
Absolues 
Hypersensibilité 
SMN 
 CI classe ou famille 
 +/- CI tout NL +/- instauration NL + Par...
CONTRE-INDICATIONS 
Relatives 
Troubles cardiaques 
 Manifestation cardiaque cliniquement significative (IDM récent), 
...
CONTRE-INDICATIONS 
Interactions médicamenteuses 
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, lévodopa) 
Antiarythmiques,...
EFFETS SECONDAIRES 
E2 neurologiques 
Effet extrapyramidal précoce (36h) 
 Dyskinésie aigüe 
 Hypertonie, rigidité, tr...
EFFETS SECONDAIRES 
E2 neurologiques 
Effet extrapyramidal tardif 
 Sd parkinsonien 
 Dyskinesies tardives 
 Invalida...
EFFETS SECONDAIRES 
Psychiques 
Indifférence psychomotrice 
Sd dépressif 
Somnolence 
Effet psychodysleptique (angois...
EFFETS SECONDAIRES 
E2 cardio 
Hypotension orthostatique 
Troubles du rythme 
 FDR : QT long congénital, 
bradycardie,...
EFFETS SECONDAIRES 
E2 végétatifs 
Sd malin des neuroleptiques 
 Rare mais grave (20 % de mortalité, /2 si ttt) 
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EFFETS SECONDAIRES 
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Sécheresse buccale (sauf leponex) 
 Conséquences stomato 
Constipation 
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EFFETS SECONDAIRES 
E2 endocriniens 
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 Problématique avec zyprexa, leponex 
Dyslipidémie, diabète 
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Hyperprolactinémie 
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BILAN PRE-THERAPEUTIQUE ET 
MODALITES DE SURVEILLANCE 
Clinique 
Antécédents 
PA, FC, IMC 
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M1, M2, M3 
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EFFETS SECONDAIRES 
Autres 
Agranulocytose 
 Carnet leponex 
Photosensibilisation 
Hépatite cholestatique (infraclini...
MODALITES DE PRESCRITION 
Choix du NL dépend de multiples variables 
APA en général en première intention 
Privilégier ...
MODALITES DE PRESCRIPTION 
Arrêt brutal 
Phénomène de rebond 
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 Symptômes psychotiques, maniaques, 
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Tiapridal, risperdal (attention troubles cardio-vascu) 
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… QUELQUES QUESTIONS 
Du psy au MT Du MT au psy 
ECG 
Surveillance clinique et 
paraclinique du ttt : qui 
surveille quo...
QUELQUES REPERES 
Définition 
Trouble du comportement psychomoteur avec hyperactivité 
motrice 
Perte de contrôle des a...
Règles de l’entretien avec le patient agité 
Garder son calme 
Ne pas se mettre en danger 
Laisser un espace de sortie 
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ETIOLOGIES 
Somatiques (65 %) Psychiatriques (35%) 
OH (60%) 
NL + Benzo 
Autres toxiques 
Hypoglycémie (4 %) 
Cardio...
Gestion des neuroleptiques ae 14 10 14
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Gestion des neuroleptiques ae 14 10 14

  1. 1. Association Raymond Teyrouz Dr Adrien Ernoul, psychiatre CSE Pierre Daguet Le 14 octobre 2014 à Sablé-sur-Sarthe
  2. 2. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Classification des syndromes psychotiques Pharmacopée Indications, contre-indications, E2 et surveillance Indications des molécules en fonction des situations Coordination entre généraliste et psychiatre CAT devant un état d’agitation chez un psychotique
  3. 3. UN PEU D’HISTOIRE… Découverte de la chlorpromazine, années 1950 Rhône-Poulenc, LABORIT  « hibernation artificielle » « cocktail lytique » DELAY, DENIKER  Application aux patients psychotiques de Sainte-Anne  Psychopharmacologie
  4. 4. UN PEU D’HISTOIRE… Transformation de l’ambiance des hôpitaux psychiatriques  Camisole physique, bromure, barbituriques  Camisole chimique…  … Dialogue soignants-soignés
  5. 5. UN PEU D’HISTOIRE… Développement des neuroleptiques classiques – années 1950 1970 1957  DELAY et DENIKER : définition opérante des neuroleptiques  Indifférence psychomotrice spéciale  Neutralité émotionnelle, action angolytique  Réduction de l’excitation  Action antimaniaque, agressolytique  Action antipsychotique  Action antiproductive, désinhibitrice (anti-autistique)  Syndromes extrapyramidaux et neurovégétatifs  Effets sous-corticaux dominants  Action antidopaminergique sur les récepteurs du système limbique  Découverte de l’haldol
  6. 6. UN PEU D’HISTOIRE… Développement des neuroleptiques classiques – années 1950 1970 1962 : effets antagonistes sur les récepteurs dopaminergique (CARLSSON)
  7. 7. UN PEU D’HISTOIRE… Développement des neuroleptiques classiques – années 1950 1970 Années 1960 : « clozapine story »  Dyskinesie – retrait de la clozapine (agranulocytose) – « chlorpromazine équivalence »  KANE : ttt des schizophrénies résistantes
  8. 8. UN PEU D’HISTOIRE… NAP, années 1970 EY : « C’est tout naturellement l’introduction des neuroleptiques d’action prolongée qui a rendu à la cause de la thérapeutique extrahospitalière ou ambulatoire les plus grands services »
  9. 9. UN PEU D’HISTOIRE… A partir des années 1980 : APA Meilleure tolérance neurologique (d’où atypique) Moins de CI +/- meilleure efficacité sur les symptômes négatifs et affectifs Xeroquel Abilify Zyprexa Risperdal Solian Leponex
  10. 10. DEFINITION « Qui prend le nerf » 5 critères (Delay et Deniker) Neuron = nerf / Leptos = qui affaiblit Indifférence psychomotrice spéciale  Neutralité émotionnelle, action angolytique Réduction de l’excitation  Action antimaniaque, agressolytique Action antipsychotique  Action antiproductive, désinhibitrice (anti-autistique) Syndromes extrapyramidaux et neurovégétatifs Effets sous-corticaux dominants  Action antidopaminergique sur les récepteurs du système limbique
  11. 11. EFFETS NEUROBIOLOGIQUES Mécanismes d’action Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 (Carlsson)  Voie mésolimbique (noyau acumbens) = action thérapeutique  Sd extrapyramidal (striatum), hyperprolactinémie (hypophysaire) Autres  Effet anticholinergique  Bouche sèche, constipation, rétention urinaire, trouble de l’adaptation visuelle, troubles cognitifs et syndrome confusionnel  Effet adrénolytique  Vertiges, hypotension orthostatique, sédation  Effet antihistaminique  Gain de poids, sédation  Action antagoniste des récepteurs 5-HT2 (APA)
  12. 12. CLASSIFICATION Selon l’effet clinique Utilisation en urgence (Per -os ou IM) Largactil Tercian Loxapac Clopixol Nozinan Haldol Tiapridal  Sédatif, complément appréciable (largactil, tercian, loxapac, clopixol, nozinan)  Application intéressante pour l’urgence, pour avoir un effet sédatif et anxiolytique en association à un APA.  Incisif (haldol)  Application intéressante pour symptômes productifs marqués ou délire très fixé (type paranoiaque)  Anti-autistique (tementil, solian, abilify)  Application intéressante pour symptômes négatifs  Thymorégulateurs (zyprexa, xeroquel, abilify)  Application intéressante en cas de composante thymique
  13. 13. CLASSIFICATION Selon la structure chimique Neuroleptiques classiques  Les phénothiazines (les « azines »)  Aliphatiques : chlorpromazine-largactil, levomepromazine-nozinan, cyamémazine-tercian  Pipérazinées : modécate  Pipéridinées : piportil, neuleptil  Sédatifs, effet anticholinergique  Les butyrophénones  Haldol  Les thioxanthènes  Fluanxol, clopixol  Les benzamides  Solian, dogmatil, tiapridal  Les dibenzo-oxazépines  Loxapac
  14. 14. CLASSIFICATION Selon la structure chimique APA  Les dibenzodiazépines  (Clozapine-leponex), olanzapine-zyprexa, quétiapine-xeroquel  Incisifs, effets antihistaminiques  Les benzisoxazoles  Risperidone-risperdal, aripripazole-abilify
  15. 15. CLASSIFICATION Classification des neuroleptiques Formes retards  Neuroleptiques Haldol decanoas  Clopixol AP  APA  Risperdal consta  Xeplion  Zypadhera
  16. 16. TROUBLES PSYCHOTIQUES Psychoses chroniques de l’adulte Caelius Aurelianus (V siècle avant JC)  « Celui-ci se croit Dieu, un autre se prend pour un grand orateur ou pour un acteur tragique ; tel autre enfin, tenant à la main une badine, se figure qu’il porte un spectre royal »
  17. 17. Schizophrénie Paranoïa PHC Paraphrénie 1 % Début chez le jeune adulte H > 40, OH Traits de personnalité paranoïaque ou sensitive F >50, H > 40 Isolement social Psychoses chroniques de l’adulte Rare Début avant 40 ans Délire non systématisé Hallucination Délire systématisé (rigide, interprétatif, mégalomanie) Processus hallucinatoire automatisme mental Délire riche relativement systématisé (fabulation, imagination) Discordance Symptômes déficitaire (émoussement affectif, anhédonie, alogie, avolition, retrait social) Relative bonne adaptation sociale, peu de troubles cognitifs Scz simple Scz paranoïde Scz hébéphrénique Scz catatonique Scz pseudo-névrotique Scz dysthymique (TSA) Délire d’interprétation systématisé (réseau) Délire passionnel (érotomanie, jalousie, de revendication) Délire de relation des sensitifs Forme confabulante Forme fantastique
  18. 18. TROUBLES PSYCHOTIQUES Autres syndromes délirants Sd d’Ekbom Délire d’illusion des sosies de Capgras Sd de Fregoli Folie à deux
  19. 19. TROUBLES PSYCHOTIQUES Troubles psychotiques aigus BDA Psychoses toxiques Psychose du post-partum Trouble thymique délirant
  20. 20. TROUBLES PSYCHOTIQUES Psychoses de l’enfant et de l’adolescent (TDC) TED (haldol, risperdal, abilify après 13 ans)  Autismes  Psychoses infantiles  Symbiotique, déficitaire  Troubles désintégratifs  Rett Dysharmonies psychotiques Schizophrénie (symptômes prodromaux)  Formes précoces et infantiles  APA faible dose
  21. 21. AUTRES TROUBLES Autres troubles psychiques Troubles thymiques (type xeroquel et APA)  Trouble bipolaire  Trouble thymique délirant
  22. 22. AUTRES TROUBLES Autres troubles psychiques Troubles de la personnalité  Impulsivité, agressivité (tercian ou clopixal)  Etat limite (abilify) Troubles névrotiques (risperdal)  TOC  Phobie sociale Sevrage (sauf OH) (tercian) Troubles du comportement Etat d’agitation
  23. 23. AUTRES TROUBLES Troubles neuropsychiatriques Sd confusionnel Démence (TDC) Troubles neuropsy de l’enfant
  24. 24. AUTRES TROUBLES Autres Nausées, vomissements
  25. 25. CONTRE-INDICATIONS Absolues Hypersensibilité SMN  CI classe ou famille  +/- CI tout NL +/- instauration NL + Parlodel GAF, troubles urétro-prostatiques  Phénothiazines  Thioxanthènes  Zyprexa Neutropénies et hémopathie toxique  Leponex Tumeurs prolactino-dépendante (cancer du sein, adenome hypophysaire à prl)  Solian Hypokaliémie non corrigée
  26. 26. CONTRE-INDICATIONS Relatives Troubles cardiaques  Manifestation cardiaque cliniquement significative (IDM récent), QTc allongé, TDR ventriculaire Syndrome métabolique  Obésité, diabète, dyslipidémie Myasthénie Epilepsie Maladie neurologique évolutive Dépression du SNC Porphyrie Insuffisance hépato-cellulaire (réduire les posologie)
  27. 27. CONTRE-INDICATIONS Interactions médicamenteuses Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, lévodopa) Antiarythmiques, bradycardisants, tricycliques (solian)  Risque de TP Tégrétol (leponex)  Agranulocytose Lithium (phénothiazines, haldol)  Sd confusionnel, hypertonie, hyperréflexivité  Augmentation rapide de la lithiémie
  28. 28. EFFETS SECONDAIRES E2 neurologiques Effet extrapyramidal précoce (36h)  Dyskinésie aigüe  Hypertonie, rigidité, tremblements  Akathisie, tasikinésie Anticholinergiques Lepticur sédation Parkinane LP stimulation Artane Stimulation, risque d’abus Akineton retard confusion benzodiazépine Beta-bloquant
  29. 29. EFFETS SECONDAIRES E2 neurologiques Effet extrapyramidal tardif  Sd parkinsonien  Dyskinesies tardives  Invalidantes, +/- irréversibles  Sd orofacial, sd axial Somnolence, sédation Abaissement du seuil épileptogène
  30. 30. EFFETS SECONDAIRES Psychiques Indifférence psychomotrice Sd dépressif Somnolence Effet psychodysleptique (angoisse, délire)  E2 extrapyramidaux  NL désinhibiteur Accès confuso-onirique
  31. 31. EFFETS SECONDAIRES E2 cardio Hypotension orthostatique Troubles du rythme  FDR : QT long congénital, bradycardie, > 40, hypokaliémie, antécédents cardio, solian Heptamyl
  32. 32. EFFETS SECONDAIRES E2 végétatifs Sd malin des neuroleptiques  Rare mais grave (20 % de mortalité, /2 si ttt)  Sujet jeune, début de ttt, molécule incisive ou administration d’une molécule LP en première intention  Hyperthermie massive, sueurs profuses, pâleur, déshydratation, polypnée, confusion  T° 40, hypotension, tachycardie  ↑ CPK, LDH, ASAT, ALAT, leuco Toute hyperthermie inexpliquée = arrêt ttt SMN = transfert réa CI NL de la même famille (+/- parlodel)
  33. 33. EFFETS SECONDAIRES E2 digestifs Sécheresse buccale (sauf leponex)  Conséquences stomato Constipation  Occlusion Sulfarlem Spray Son, fibres, hydratation et laxatifs Alpha-bloquant Dysurie et RAU Nausées, vomissements ! (début de ttt)
  34. 34. EFFETS SECONDAIRES E2 endocriniens Prise de poids  Problématique avec zyprexa, leponex Dyslipidémie, diabète Baisse de la libido Aménorrhée Gynécomastie, galactorrhée Hyperprolactinémie RHD ++ +
  35. 35. Hyperprolactinémie  Prévalence = 33,1 % des patients (NL classiques, risperdal, solian) < 150 ng/ml > 150 ng/ml Surveillance Si persistance de + de 3 mois et/ou Signes cliniques Gynécomastie Galactorrhée Troubles sexuels ↓ Densité osseuse < 50 ng/ml > 50 ng/ml Diminution posologie Switch IRM hypophysaire
  36. 36. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE ET MODALITES DE SURVEILLANCE Clinique Antécédents PA, FC, IMC ECG M1, M2, M3 Puis tous les trois mois (Si > 40 ou FDR cardiaques) Para-clinique +/- tous les ans (fonction du QTc) NFS plaquettes Na+, K+, créatinémie, ASAT-ALAT Glycémie à jeun, EAL Beta-HCG Glycémie à jeun à M3 Surveillance annuelle
  37. 37. EFFETS SECONDAIRES Autres Agranulocytose  Carnet leponex Photosensibilisation Hépatite cholestatique (infraclinique, rare, reversible)
  38. 38. MODALITES DE PRESCRITION Choix du NL dépend de multiples variables APA en général en première intention Privilégier monothérapie + faible posologie possible ↑ progressive Si switch = changement progressif Croisement sur plusieurs semaines Plateaux si instauration abilify Si nécessité ou possibilité d’arrêt = arrêt progressif si possible
  39. 39. MODALITES DE PRESCRIPTION Arrêt brutal Phénomène de rebond  Dopaminergique  Symptômes psychotiques, maniaques, agitation, agressivité, akathisie  Histaminergique  Anxiété, agitation, insomnies, symptômes extra-pyramidaux  Cholinergique  Agitation, confusion, symptômes extra-pyramidaux
  40. 40. POPULATIONS SPECIFIQUES Sujet âgé Tiapridal, risperdal (attention troubles cardio-vascu) Enfants Risperdal, haldol, orap, solian Tiapridal, tercian Abilify (> 13 ans) Femme enceinte (CRAT) Haldol, largactil, leponex Zyprexa, risperdal
  41. 41. … QUELQUES QUESTIONS Du psy au MT Du MT au psy ECG Surveillance clinique et paraclinique du ttt : qui surveille quoi ? Implications des maladies somatiques et ttt associés CI ou précautions d’emploi Conséquences somatiques des E2 Rupture dans le suivi Diagnostic Questions relatives au ttt E2 des ttt Avis (E2)
  42. 42. QUELQUES REPERES Définition Trouble du comportement psychomoteur avec hyperactivité motrice Perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée = Urgence absolue  Risque auto-agressif, hétéro-agressif et de mise en danger Epidémiologie Fréquent  1 % des motifs d’admission au SAU Partout 65 % de causes toxiques ou organiques  Confusion, brutalité du début, intoxication ou arrêt d’un ttt, absence d’antécédents psy
  43. 43. Règles de l’entretien avec le patient agité Garder son calme Ne pas se mettre en danger Laisser un espace de sortie Se placer à une longueur de bras, se mettre à hauteur du patient Se présenter, expliquer, parler clairement et doucement Tenter de désamorcer la crise Evaluation immédiate Patient armé Appel de la police Agitation incompréhensive, incontrôlable Risque auto ou hétéro-agressif majeur Agitation compréhensible, contrôlable, sensible au dialogue TTT per os (NL de l’urgence +/- benzo) Contention mécanique (si matériel et personnel dispo) ou appel du 15 TTT IM SAU, recherche étiologie et ttt Examen clinique Constantes, Sat O2, glycémie capillaire Ethylotest Autres ECP en fonction des antécédents et de l’examen clinique
  44. 44. ETIOLOGIES Somatiques (65 %) Psychiatriques (35%) OH (60%) NL + Benzo Autres toxiques Hypoglycémie (4 %) Cardio, neuro, uro-digestives, endoc Accès psychotiques Etat maniaque Trouble de la personnalité ! Effet désinhibiteur des benzo Crise anxieuse Crise suicidaire

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