Traitement de l’incontinence urinaire féminine Dr P-E Bryckaert Dr E Mandron DrJ Piussan 09 juin 2009 Clinique du Pré
3 Incontinences <ul><li>Incontinence d’effort (IUE) </li></ul><ul><li>Incontinence par impériosités </li></ul><ul><li>Inco...
Cas clinique n°1 <ul><li>Femme de 50 ans </li></ul><ul><li>Consulte pour IU  d’effort de Grade 2 </li></ul>
Que recherchez vous à l’interrogatoire? <ul><li>Premier accouchement difficile  </li></ul><ul><li>Incontinence du post par...
FACTEURS DE RISQUE <ul><li>Anatomie périnée </li></ul><ul><li>Facteurs tissulaires intrinsèques </li></ul><ul><li>Aggravat...
Le Diagnostic de l’IUE  est CLINIQUE <ul><li>L’interrogatoire recherche aussi les circonstances de survenue des fuites (gr...
EXAMEN PHYSIQUE <ul><ul><li>Vessie pleine +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Trophicité des tissus (sécheresse, lichen..) </li...
Mécanismes physiologiques de la continence féminine <ul><li>Pression abdominale et vésicale </li></ul><ul><li>Théorie simp...
Mécanismes physiologiques de la continence féminine <ul><li>Contraction du plancher périnéal (mécanisme actif) </li></ul><...
Rôle actif du plancher pelvien
Manœuvre de Bonney <ul><li>Pression digitale </li></ul><ul><li>Latéro cervicale ou uréthrale </li></ul><ul><li>Repositionn...
BILAN <ul><li>Le seul examen en 1 ère  intention est l’ECBU pour éliminer une infection urinaire </li></ul><ul><li>En 2 èm...
Traitement de l’IUE <ul><li>Rééducation pelvi-périnéale  </li></ul><ul><ul><li>Bio feed back  </li></ul></ul><ul><ul><li>E...
Après 15 séances de rééducation, elle présente encore une IU <ul><li>Vous refaites un examen clinique  </li></ul><ul><li>(...
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INTERVENTION SOUTENEMENT URETHRAL <ul><li>AVANT: Colpopexie rétropubienne BURCH </li></ul><ul><ul><li>Bons résultats initi...
 
 
TVT  et  TOT
6 mois après la pose de cette TOT , elle présente des infections urinaires chroniques <ul><li>Vous recherchez une ulcérati...
3 ans après elle revient pour une récidive de son IU , invalidante  quel(s) FDR recherchez vous ?  <ul><li>Une prise de po...
Quels sont les FDR faisant craindre une Insuffisance sphincterienne ? <ul><li>Une incontinence jour et nuit </li></ul><ul>...
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Cas clinique n°2 <ul><li>Femme de 78 ans ayant eu 4 enfants </li></ul><ul><li>Consulte pour une IU par impériosités évolua...
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TRAITEMENT ? Ecbu <0 Cysto nle <ul><li>Anticholinergique  </li></ul><ul><li>Amélioration trophicité vaginale  </li></ul><u...
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CONCLUSION <ul><li>BIEN identifier le type d’ IU </li></ul><ul><li>BIEN apprécier le retentissement </li></ul><ul><li>Beau...
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Incontinence Urinaire Feminine Em 09 06 09

  1. 1. Traitement de l’incontinence urinaire féminine Dr P-E Bryckaert Dr E Mandron DrJ Piussan 09 juin 2009 Clinique du Pré
  2. 2. 3 Incontinences <ul><li>Incontinence d’effort (IUE) </li></ul><ul><li>Incontinence par impériosités </li></ul><ul><li>Incontinence mixte (IUE+ impérieux) </li></ul><ul><li>Touche entre 3 et 6 millions de Femmes </li></ul><ul><li>Seulement 30% prises en charge </li></ul>
  3. 3. Cas clinique n°1 <ul><li>Femme de 50 ans </li></ul><ul><li>Consulte pour IU d’effort de Grade 2 </li></ul>
  4. 4. Que recherchez vous à l’interrogatoire? <ul><li>Premier accouchement difficile </li></ul><ul><li>Incontinence du post partum </li></ul><ul><li>Nombre de protection(s) / jour </li></ul><ul><li>Circonstance de l’IU </li></ul><ul><li>Sportive </li></ul><ul><li>Surcharge pondérale </li></ul>
  5. 5. FACTEURS DE RISQUE <ul><li>Anatomie périnée </li></ul><ul><li>Facteurs tissulaires intrinsèques </li></ul><ul><li>Aggravation +++ par </li></ul><ul><ul><li>Grossesses </li></ul></ul><ul><ul><li>Accouchements </li></ul></ul><ul><ul><li>Ménopause </li></ul></ul><ul><ul><li>Sport </li></ul></ul><ul><ul><li>Surpoids </li></ul></ul>
  6. 6. Le Diagnostic de l’IUE est CLINIQUE <ul><li>L’interrogatoire recherche aussi les circonstances de survenue des fuites (grades) </li></ul><ul><ul><ul><li>Grade 1: fuite pour effort important (toux,rire,sport) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grade 2: fuite pour activité courante (lever, marche) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grade 3: fuite pour effort minime (permanente…) </li></ul></ul></ul><ul><li>Une quantification des fuites (stade) </li></ul><ul><ul><ul><li>Stade 1: quelques gouttes épisodiques, minimes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stade 2: important nécessitant 1 à 2 garnitures/j </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stade 3: fuites permanentes > 2protections/j </li></ul></ul></ul>
  7. 7. EXAMEN PHYSIQUE <ul><ul><li>Vessie pleine +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Trophicité des tissus (sécheresse, lichen..) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche d’un prolapsus associé </li></ul></ul><ul><ul><li>Cotation musculaire du périnée (1à 5) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche de l’IUE à la poussée et à la toux </li></ul></ul><ul><ul><li>En position allongée et/ou debout </li></ul></ul><ul><ul><li>Manœuvre de Bonney positive? </li></ul></ul><ul><ul><li>Recherche d’une IUE masquée (prolapsus) </li></ul></ul>
  8. 8. Mécanismes physiologiques de la continence féminine <ul><li>Pression abdominale et vésicale </li></ul><ul><li>Théorie simpliste d’Enhorning </li></ul>
  9. 9. Mécanismes physiologiques de la continence féminine <ul><li>Contraction du plancher périnéal (mécanisme actif) </li></ul><ul><li>Ecrasement des organes sur le plancher rigidifié (mécanisme passif) </li></ul>
  10. 10. Rôle actif du plancher pelvien
  11. 11. Manœuvre de Bonney <ul><li>Pression digitale </li></ul><ul><li>Latéro cervicale ou uréthrale </li></ul><ul><li>Repositionne le col dans enceinte de pression </li></ul><ul><li>Positive si disparition des fuites à la toux </li></ul><ul><li>Si + : favorable pour intervention </li></ul><ul><li>Si – : en faveur d’une insuffisance sphintérienne </li></ul>
  12. 12. BILAN <ul><li>Le seul examen en 1 ère intention est l’ECBU pour éliminer une infection urinaire </li></ul><ul><li>En 2 ème intention: </li></ul><ul><ul><li>Echographie pelvienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilan urodynamique </li></ul></ul><ul><ul><li>Plus poussé si nécessaire: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cystoscopie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Consultation neurologique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRM médullaire … </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Traitement de l’IUE <ul><li>Rééducation pelvi-périnéale </li></ul><ul><ul><li>Bio feed back </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrostimulation </li></ul></ul><ul><li>Prescrire 15 séances avec sonde vaginale ou méthode manuelle </li></ul><ul><li>Résultats: 1/3 guérison, 1/3 amélioration, 1/3 échec </li></ul><ul><li>Poursuivre par une auto rééducation </li></ul>
  14. 14. Après 15 séances de rééducation, elle présente encore une IU <ul><li>Vous refaites un examen clinique </li></ul><ul><li>(état du périnée après la rééducation) </li></ul><ul><li>Vous lui parlez d’une intervention </li></ul><ul><li>(bandelettes) </li></ul><ul><li>Vous prescrivez un bilan urodynamique </li></ul><ul><li>(précise le mécanisme de l’IU, l’état du sphincter/vessie) </li></ul><ul><li>Vous l’adressez à l’Urologue </li></ul>
  15. 15. L’Urologue confirme que la pose d’une BSU devrait être efficace car <ul><li>Elle n’a pas d’IU nocturne </li></ul><ul><li>La manœuvre de Bonney est positive </li></ul><ul><li>Sur le bilan urodynamique: </li></ul><ul><ul><li>La pression de clôture est normale à 110-âge cm H20 </li></ul></ul><ul><ul><li>La vessie est stable </li></ul></ul>
  16. 16. INTERVENTION SOUTENEMENT URETHRAL <ul><li>AVANT: Colpopexie rétropubienne BURCH </li></ul><ul><ul><li>Bons résultats initiaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Dégradation :50% d’échec à 5 ans </li></ul></ul><ul><li>BANDELETTE SOUS URETHRALE </li></ul><ul><ul><li>Depuis 1997 </li></ul></ul><ul><ul><li>TVT: tension free vaginal tape </li></ul></ul><ul><ul><li>TOT: trans obturateur tape (rachi ou AG) </li></ul></ul><ul><li>+/- ASSOSCIEE au traitement du prolapsus génito urinaire </li></ul><ul><li>Sphincter artificiel </li></ul>
  17. 19. TVT et TOT
  18. 20. 6 mois après la pose de cette TOT , elle présente des infections urinaires chroniques <ul><li>Vous recherchez une ulcération vaginale </li></ul><ul><li>Vous recherchez un résidu </li></ul><ul><li>Vous proposez une cystoscopie </li></ul><ul><li>Vous recherchez une constipation </li></ul><ul><li>Vous proposez une écho endo-vaginale </li></ul>
  19. 21. 3 ans après elle revient pour une récidive de son IU , invalidante quel(s) FDR recherchez vous ? <ul><li>Une prise de poids importante </li></ul><ul><li>Une insuffisance sphinctérienne </li></ul><ul><li>Une manœuvre de Bonney négative </li></ul><ul><li>Un 1 ier accouchement difficile avec déchirure et IU post partum </li></ul><ul><li>Une activité sportive importante </li></ul>
  20. 22. Quels sont les FDR faisant craindre une Insuffisance sphincterienne ? <ul><li>Une incontinence jour et nuit </li></ul><ul><li>Une PC <30 cm H20 </li></ul><ul><li>Une manœuvre de Bonney négative </li></ul><ul><li>Un 1 ier accouchement difficile avec déchirure et IU post partum </li></ul>
  21. 23. Le traitement de cette IUE avec insuffisance sphinctérienne est: <ul><li>L’injection péri uréthrale </li></ul><ul><li>La pose de ballon péri uréthral </li></ul><ul><li>La pose d’un sphincter artificiel </li></ul>
  22. 24. Cas clinique n°2 <ul><li>Femme de 78 ans ayant eu 4 enfants </li></ul><ul><li>Consulte pour une IU par impériosités évoluant depuis quelques mois </li></ul><ul><li>L’examen clinique notamment gynécologique est normal </li></ul><ul><li>(ATCD d’hysterectomie) </li></ul>
  23. 25. Quel(s) examen(s) demander ? <ul><li>ECBU </li></ul><ul><li>CALENDRIER MICTIONNEL </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYSTOSCOPIE </li></ul><ul><li>BILAN URODYNAMIQUE </li></ul>
  24. 26. Diagnostics possible ? <ul><li>une cystite chronique de la femme agée </li></ul><ul><li>Une cystite interstitielle </li></ul><ul><li>Une atrophie des muqueuses (perte de collagène) </li></ul><ul><li>Une tumeur de la vessie </li></ul><ul><li>Cystite radique(atcd HT + rxt!) </li></ul>
  25. 27. TRAITEMENT ? Ecbu <0 Cysto nle <ul><li>Anticholinergique </li></ul><ul><li>Amélioration trophicité vaginale </li></ul><ul><li>Rééducation pelvi périnéale </li></ul>
  26. 28. Pas d’amélioration par les anticholinergiques <ul><li>Neuro modulation S3 </li></ul><ul><li>Test sous anesthésie locale </li></ul><ul><li>Puis implantation si efficace </li></ul><ul><li>Toxine botulique </li></ul><ul><li>Hydrodistention </li></ul><ul><li>Agrandissement vésical…. </li></ul>
  27. 29. Diagnostic différentiel <ul><li>Incontinence par impériosités </li></ul><ul><ul><li>Instabilité vésicale </li></ul></ul><ul><ul><li>Instabilité uréthrale </li></ul></ul><ul><ul><li>Troubles de la statique pelvienne </li></ul></ul><ul><li>Incontinence mixte </li></ul><ul><ul><li>Difficile à prendre en charge </li></ul></ul><ul><ul><li>Bien peser le pour et le contre </li></ul></ul>
  28. 30. CONCLUSION <ul><li>BIEN identifier le type d’ IU </li></ul><ul><li>BIEN apprécier le retentissement </li></ul><ul><li>Beaucoup de solutions différentes </li></ul><ul><li>Nécessité bilan clinique et para clinique complet </li></ul><ul><li>IUE : rééducation puis chir (TOT) </li></ul><ul><li>IU impériosité: Anticho puis NMS3 … </li></ul><ul><li>Iumixte: difficile </li></ul><ul><li>Je vous remercie </li></ul>

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