FMC Le Bailleul 10/11/2015
Le patient insuffisant rénal chronique « modéré »
Jean-François Subra
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par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
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mêmes structures; l'a...
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RENALE
= COMPTER LE NOMBRE DE
NEPHRONS FONCTIONNELS
Un néphron est dit fonctionnel si il conserv...
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
permet d’adapter la dose de médicament administré
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Rapport REIN 2010 Pays de Loire
Symptômes : RIEN diurese conservée
signes non spécifiques
Laboratoire. créatininémie
Imagerie : échographie
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12- Manifestations de l ’IRC
• Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE
• Signes cliniques  Maladie Systémique
• Cardi...
Transplantés rénaux
•  Diabète 30,6 %
•  Hypertension 26,5 %
•  Glomérulonéphrites 13,6 %
•  Polykystose 3,4 %
•  Uropathies 5,4 %
•  Autres e...
Urines
•  BU, ECBU,
•  Protéinurie / 24h,
• PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU.
•  microalbuminurie
Sang
•  Na, K...
Morphologie rénale
•  Echographie rénale.
•  exiger la taille des reins
!!! taille normale : pas connaître !!!
•  prostate...
1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
permet de « savoir »
Comment ?
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Créatininémie
110µmol/L
125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD
90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans
Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?
Qu’arrive-t-il quand on vieillit?
Évolution de la fonction rénale avec l’âge
A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
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Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique:
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bas débit cardiaque
déshydratation
cirrhose
sténose artère rénale
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+ AINS / COXIB
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTION
31/ PREVENTION
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation
++++ courbe de poids ++++
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31/ PREVENTION
TABAC
Age penser myélome ++++++
Adaptation dose médicaments => VIDAL
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1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
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BUVEZ DE L’EAU MINERALE
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Quand ?
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EVITER CETTE SITUATION
Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix
• Environ 30 % des patients ne sont pris en charge p...
Merci
faisons nous mieux que Necker ?
Merci de votre attention
Insuffisance renale jfs 10 11 15
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Insuffisance renale jfs 10 11 15

  1. 1. FMC Le Bailleul 10/11/2015 Le patient insuffisant rénal chronique « modéré » Jean-François Subra Aucun conflit d’intérêt déclaré INSERM UMR 892 CNRS 6299
  2. 2. L’insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire
  3. 3. en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire péritubulaire (RP)
  4. 4. Figure 1. A diagram of a nephron showing filtration and percentage segmental reabsorption of water (in green) and sodium (in blue) along its length. The numbers in orange are approximate osmolalities (mOsm/kg) at the sites indicated.
  5. 5. ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE = COMPTER LE NOMBRE DE NEPHRONS FONCTIONNELS Un néphron est dit fonctionnel si il conserve son intégrité anatomique complète. Donc évaluer la fonction rénale <=> compter les glomérules fonctionnels. Mesure du débit de filtration glomérulaire
  6. 6. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale permet d’adapter la dose de médicament administré Comment ? jeune formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD Reçoit un traitement lourd anti HTA équilibration bilan phospho calcique diabète
  7. 7. Rapport REIN 2010 Pays de Loire
  8. 8. Symptômes : RIEN diurese conservée signes non spécifiques Laboratoire. créatininémie Imagerie : échographie Reins de petite taille sauf PKAD Tout cela est variable et individuel 11- Manifestations de l ’IRC
  9. 9. 12- Manifestations de l ’IRC • Symptômes => non « rénaux » DIURESE NORMALE • Signes cliniques  Maladie Systémique • Cardio-Vasculaire : HTA sévère, Athérome Accéléré (x 10) mb inf, coronaires, cerveau. 60 à 80% morbidité et mortalité • Ostéo-articulaires • Hématologiques : anémie • Endocriniens, Cutanés, Neurologiques…..
  10. 10. Transplantés rénaux
  11. 11. •  Diabète 30,6 % •  Hypertension 26,5 % •  Glomérulonéphrites 13,6 % •  Polykystose 3,4 % •  Uropathies 5,4 % •  Autres et inconnues 20,5 % 13 / Principales causes d ’insuffisance rénale terminale
  12. 12. Urines •  BU, ECBU, •  Protéinurie / 24h, • PU/Créat U sur échantillon, 2° miction. EPU. •  microalbuminurie Sang •  Na, K, Cl, Réserve Alcaline, Protides, EPP. •  Ca, Phosphore, acide urique. •  urée, créatinine. •  NF plaquettes, VS 1°, CRP. 14a / Dépistage, toutes étiologies.
  13. 13. Morphologie rénale •  Echographie rénale. •  exiger la taille des reins !!! taille normale : pas connaître !!! •  prostate, vessie. 14b / Dépistage, toutes étiologies.
  14. 14. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale permet de « savoir » Comment ? la clairance de la créatinine évalue le débit de filtration glomérulaire Rôle âge, sexe, race. Enfant : non traité => Dr. Gérard Champion Dr. Lise Allart Jeune : formule de Cockroft et Gault après 65 ans : MDRD
  15. 15. Créatininémie 110µmol/L 125 ml/mn Cockroft 48ml/mn MDRD 90kg -- 25 ans 65kg -- 85 ans
  16. 16. Qu ’arrive-t-il quand on vieillit?
  17. 17. Qu’arrive-t-il quand on vieillit?
  18. 18. Évolution de la fonction rénale avec l’âge A partir de 40 ans : - 1 ml/mn par an
  19. 19. 7%
  20. 20. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION traitement lourd anti HTA équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète lipides acide urique
  21. 21. Le suivi de l ’insuffisant rénal chronique: il est possible de : © ralentir la progression de certains cas, © prévenir la dialyse chez certains, © prévenir et traiter les co-morbidités, © éduquer les patients, © préparer à la suppléance rénale ceux qui ne pourront l ’éviter. transplantation épuration extra rénale
  22. 22. clairance de la créatinine Temps 90 60 30 15 Transplantation, EER ml/mn Normal
  23. 23. Pa PePcg FG 180 litres / 24 Heures AIIPGE2 auto régulation - +
  24. 24. Pe AII Pcg Maintien de la FG bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale Pa PGE2
  25. 25. Pcg FG P1 P2 Sténose artère rénale Bas débit cardiaque deshydratation cirrhose AII + IEC / ARA II
  26. 26. Pcg bas débit cardiaque deshydratation cirrhose sténose artère rénale Pa Pa AII + AINS / COXIB bloquent vasodilatation FG
  27. 27. Pcg FG bas débit cardiaque déshydratation cirrhose sténose artère rénale P1 P2 AII + AINS / COXIB +IEC / ARAII
  28. 28. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION
  29. 29. 31/ PREVENTION Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = évaluer hydratation ++++ courbe de poids ++++ Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention IEC / ARA II ++++ courbe de poids ++++ Prévention de l’insuffisance rénale aiguë = attention AINS ++++ courbe de poids ++++ Adaptation diurétique à la courbe de poids Surcharge hydro sodée => poids  Deshydratation => poids 
  30. 30. 31/ PREVENTION TABAC Age penser myélome ++++++ Adaptation dose médicaments => VIDAL Attention infections : douleurs lombaire et ou fièvre = pyélonéphrite aiguë Produits de contraste iodés: hydratation +++++ Gadolinium : pas toxique sauf 1 examen par jou
  31. 31. 1/ Reconnaître l’insuffisance rénale 2/ Evaluer la fonction rénale 3/ Prise en charge PREVENTION REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour TRAITEMENTS LOURD DU POLYVASCULAIRE anti HTA IEC, ARA II, diurétique. équilibration bilan phospho calcique anémie : fer, EPO diabète lipides acide urique
  32. 32. REGIMES 6gr Na Cl, 0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour BUVEZ DE L’EAU MINERALE ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE PAYEZ DE L’EAU MINERALE 5 FRUITS / LEGUMES PUREE DE POTASSIUM
  33. 33. néphrologue Quand ? I.R. modérée => il avoir un dossier patient très vite I.R. qui progresse rapidement Diagnostic inconnu ou incertain Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information. Fréquence ? Surveillance alternée 60ml/mn : 6 mois 30ml/mn : 3 mois 5 ml/mn : 3 / semaine !!! Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi
  34. 34. EVITER CETTE SITUATION Bonjour monsieur, demain dialyse, pas le choix • Environ 30 % des patients ne sont pris en charge par un néphrologue que dans les 6 mois qui précèdent la 1°dialyse • Evolution 1989-2000 à Necker ANAES. Diagnostic de l’IRC chez l’adulte. Septembre 2002. Jungers P et al. Presse Med 2006; 35: 17-22. Prise en charge néphrologique tardive (< 6 mois) 1989-1991 n = 317 1992-1994 n = 363 1995-1997 n = 358 1998-2000 n = 353 % de patients 26,2 30,9 29,1 34,3 Age (années) 50,3 ± 15,7 55,9 ± 17,7 56 ± 17,9 54,7 ± 18,1
  35. 35. Merci faisons nous mieux que Necker ? Merci de votre attention

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