Comment	  dépister	  et	  traiter	  une	  BPCO	  	  Dr	  François	  Goupil	  Service	  de	  pneumologie	  	  14	  mai	  20...
Les	  pathologies	  des	  bronches	  
3	  définiFons	  de	  la	  BPCO	  !	  •  Clinique	  :	  	  –  Bronchite	  Chronique	  =	  toux	  +	  expectoraFon	  >	  3	 ...
2	  formes	  cliniques	  
CaractérisaFon	  TDM	  de	  l’emphysème	  Ferreti RMR 2010
© Calverley
La	  BPCO,	  une	  pathologie	  sous	  diagnosFquée	  aux	  conséquences	  graves	  •  Epidémiologie, en France 3,5 millio...
BPCO	  :	  	  une	  des	  premières	  causes	  de	  mortalité	  dans	  le	  monde	  Pathologies coronariennesMaladies neur...
1	  -­‐	  De	  quoi	  meurent	  les	  BPCO	  ?	  
De	  quoi	  meurent	  les	  BPCO	  ?	  Etude	  TORCH	  :	  Causes	  globales	  de	  décès	  validées	  par	  le	  Clinical...
Organes-­‐cible	  et	  expression	  de	  l’inflammaFon	  systémique	  Inflammationrespiratoire	 Organes cibles	Inflammation...
2-­‐	  La	  BPCO	  ce	  n’est	  pas	  qu’une	  obstrucFon	  de	  la	  bronche	  !	  
BPCO	  =	   	  ObstrucFon	  +	  Distension	  +	  InflammaFon	  
SPLF, FMC BPCO, Module D
Piégeage	  Gazeux	  
 EFR	  :	  regarder	  l’obstrucFon	  et	  la	  distenFon	  •  Confirme	  l’obstrucFon	  bronchique	  –  VEMS/CVF	  <	  70%	...
Une	  inflammaFon	  bronchique	  différente	  de	  l’asthme	  	  Asthme	  –  Lymphocytes	  T	  CD4+	  –  Eosinophile	  	  BP...
4-­‐	  la	  dyspnée	  n’apparait	  qu’a	  un	  stade	  tardif	  de	  la	  maladie	  
Le	  cercle	  vicieux	  de	  la	  dyspnée	  DyspnéechroniqueSédentaritéDéconditionnement musculaireAugmentation des lactat...
La	  spirale	  de	  la	  dyspnée	  
QuanFficaFon	  de	  la	  dyspnée	  –  EVA–  MRC23
Test	  de	  Marche	  6	  minutes	  •  Mesure	   la	   distance	   parcourue	   rapidement	   sur	  une	   surface	   dure,...
5-­‐	  ne	  pas	  négliger	  les	  exacerbaFons	  
Conséquences	  des	  ExacerbaFons	  Aiguës	  de	  la	  BPCO	  1.  Mortalité	  Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931...
Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 20044.	  	  Qualité	  de	  vie	  5.	  FoncFon	  Respiratoire	  Quand les exacerbations son...
Quels	  traitements	  ?	  RecommandaFons	  SPLF	  et	  GOLD	  
SEVRAGE	  TABAGIQUE	  •  «	  L’arrêt	  du	  tabac	  est	  l’objecFf	  prioritaire,	  quel	  que	  soit	  le	  stade	  	  d...
L’ACTIVITÉ	  PHYSIQUE	  RÉDUIT	  LA	  MORBI-­‐MORTALITÉ	  A)	  Temps	  en	  année	  avant	  	  première	  hospitalisa.on	 ...
TRANSFORMER	  LE	  CERCLE	  VICIEUX	  	  EN	  CERCLE	  VERTUEUX	  :	  BOUGER	  Les	  bronchodilatateurs	  de	  longue	  du...
Les	  Bronchodilatateurs	  :	  	  Paradoxal	  car	  une	  BPCO	  n’est	  pas	  réversible	  par	  définiFon	  !	   le	  VE...
Place	  des	  corFcoïdes	  inhalés	  dans	  la	  BPCO	  34À RISQUEI : LÉGÈREVEMS >80%II : MODÉRÉEVEMS : 50/60 -80%III : SÉ...
Comment	  traiter	  une	  ExacerbaFon	  de	  BPCO	  ?	  
1-­‐	  Bronchodilatateurs	  – NébulisaFon/chambre	  d’inhalaFon	  :	  •  	  efficacité	  idenFque	  !!	  – B2	  miméFque	  •...
2-­‐	  CorFcoïdes	  systémiques	  •  Intérêt	  –  Accélère	  l’amélioraFon	  du	  VEMS	  et	  des	  Gaz	  du	  sang	  –  R...
3-­‐	  ATB	  •  Intérêt	  –  DiminuFon	  du	  risque	  d’échec	  immédiat	  –  DiminuFon	  de	  la	  mortalité	  des	  EA	...
4-­‐ATB	  (AFSSAPS	  2009)	  •  Absence de dyspnée (VEMS > 50%)Pas d’antibiotique•  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%)Amoxic...
Ligne directe du pneumologue du serviceEntrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)Merci !
La bpco fg 14 05 13
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La bpco fg 14 05 13

  1. 1. Comment  dépister  et  traiter  une  BPCO    Dr  François  Goupil  Service  de  pneumologie    14  mai  2013  FMC  Le  Bailleul  
  2. 2. Les  pathologies  des  bronches  
  3. 3. 3  définiFons  de  la  BPCO  !  •  Clinique  :    –  Bronchite  Chronique  =  toux  +  expectoraFon  >  3  mois  dans  l’année  depuis  au  moins  2  ans  •  EFR  :    –  VEMS  /  CVF  <  0,7  •  Histologique  :    –  Emphysème  :  élargissement  anormal  des  espaces  aériens  au-­‐delà  des  bronchioles  terminales  avec  destrucFons  des  parois  des  alvéoles  sans  fibroses  
  4. 4. 2  formes  cliniques  
  5. 5. CaractérisaFon  TDM  de  l’emphysème  Ferreti RMR 2010
  6. 6. © Calverley
  7. 7. La  BPCO,  une  pathologie  sous  diagnosFquée  aux  conséquences  graves  •  Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5% de la population(1))•  En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)•  200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCOsévère)•  2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade duhandicap respiratoire(2)•  BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½des cas)•  Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-1682. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
  8. 8. BPCO  :    une  des  premières  causes  de  mortalité  dans  le  monde  Pathologies coronariennesMaladies neuro-vasculairesPneumoniesDiarrhéesPathologies néonatalesBPCOTuberculoseRougeolePathologies coronariennesMaladies neuro-vasculairesBPCOPneumoniesCancer du poumonAccidents de la routeTuberculoseCancer de l’estomacMurray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504Projection1990 2020
  9. 9. 1  -­‐  De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  
  10. 10. De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  Etude  TORCH  :  Causes  globales  de  décès  validées  par  le  Clinical  Endpoint  Commi^ee  Wise et al PATS 2006Inconnue7%Cardiaques27%Cancer21%Autres10%Respiratoires35%
  11. 11. Organes-­‐cible  et  expression  de  l’inflammaFon  systémique  Inflammationrespiratoire Organes cibles Inflammationsystémique ? Agusti et al, ERJ 2003 PathologiesCardiovasculairesDénutritionCachexieFonte musculaireOstéoporose
  12. 12. 2-­‐  La  BPCO  ce  n’est  pas  qu’une  obstrucFon  de  la  bronche  !  
  13. 13. BPCO  =    ObstrucFon  +  Distension  +  InflammaFon  
  14. 14. SPLF, FMC BPCO, Module D
  15. 15. Piégeage  Gazeux  
  16. 16.  EFR  :  regarder  l’obstrucFon  et  la  distenFon  •  Confirme  l’obstrucFon  bronchique  –  VEMS/CVF  <  70%  VT  •  Définit  la  sévérité  de  la  BPCO  =  %  VEMS  –  GOLD  1  >  80  %  –  GOLD  2  50  –  80  %  –  GOLD  3  :  30-­‐50  %  –  GOLD  4  :  <  30  %  •  Evalue  la  distension  thoracique  +++  –  AugmentaFon  de  la  CPT  et  du  VR  
  17. 17. Une  inflammaFon  bronchique  différente  de  l’asthme    Asthme  –  Lymphocytes  T  CD4+  –  Eosinophile    BPCO  –  Lymphocyte  T  CD8+  –  Macrophages  –  Neutrophile  Ce qui explique la faible efficacité de lacorticothérapie inhalée dans la BPCO !
  18. 18. 4-­‐  la  dyspnée  n’apparait  qu’a  un  stade  tardif  de  la  maladie  
  19. 19. Le  cercle  vicieux  de  la  dyspnée  DyspnéechroniqueSédentaritéDéconditionnement musculaireAugmentation des lactateset de l’acidoseAugmentation dela ventilationConcept de Young
  20. 20. La  spirale  de  la  dyspnée  
  21. 21. QuanFficaFon  de  la  dyspnée  –  EVA–  MRC23
  22. 22. Test  de  Marche  6  minutes  •  Mesure   la   distance   parcourue   rapidement   sur  une   surface   dure,   plate   en   une   période   de   6  min.  •  Niveau   sous   maximal   de   la   capacité  foncFonnelle    –  réalisé  à  son  rythme    –  Le  paFent  choisi  sa  propre  intensité  dexercice  et  est   autorisé   à   sarrêter   et   se   reposer   durant   le  test.  –  Reflète  les  acFvités  de  la  vie  quoFdienne  •  bonne  corrélaFon    –  avec  lépreuve  deffort  cardiorespiratoire    –  avec  la  qualité  de  vie    –  avec   lamélioraFon   subjecFve   de   la   dyspnée  après  une  intervenFon  thérapeuFque    
  23. 23. 5-­‐  ne  pas  négliger  les  exacerbaFons  
  24. 24. Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  1.  Mortalité  Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-9312.  HospitalisaFons  La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbationaiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unitéde soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25jours.3.  Coûts  Financiers  Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
  25. 25. Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 20044.    Qualité  de  vie  5.  FoncFon  Respiratoire  Quand les exacerbations sont fréquentes, ilexiste une accélération du déclin du VEMS : lespatients ayant un nombre médiand’exacerbations élevé (>2,9/an) ont unediminution annuelle moyenne de leur VEMS de40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sontplus rares.Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  (suite)  
  26. 26. Quels  traitements  ?  RecommandaFons  SPLF  et  GOLD  
  27. 27. SEVRAGE  TABAGIQUE  •  «  L’arrêt  du  tabac  est  l’objecFf  prioritaire,  quel  que  soit  le  stade    de  la  maladie  :  c’est  la  seule  mesure  suscepFble  d’interrompre    la  progression  de  l’obstrucFon  bronchique  et  de  retarder  l’insuffisance  respiratoire.  »*  BRONCHODILATER  •  «  La  bronchodilataFon  est  la  pierre  angulaire  de  la  prise  en  charge  symptomaFque  des  paFents  a^eints  de  BPCO.  »**  ACTIVITÉ  PHYSIQUE  •  «  Tous  les  paFents  bénéficiant  de  programmes  d’entraînement    améliorent  à  la  fois  leur  tolérance  à  l’exercice  et  les  symptômes    de  dyspnée,  de  faFgue.  »**  29* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
  28. 28. L’ACTIVITÉ  PHYSIQUE  RÉDUIT  LA  MORBI-­‐MORTALITÉ  A)  Temps  en  année  avant    première  hospitalisa.on    pour  exacerbaFon  de  BPCO,    en  foncFon  du  degré  d’acFvité  physique  régulière  à  la  première  admission  pour  BPCO  B)  Survie,  temps  en  année  avant  décès  (mortalité  toutes  causes)  en  foncFon  du  degré  d’acFvité  physique  régulière  31Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronicobstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.1,000,750,500,250,00Hospitalisations1,000,750,500,250,00Élevée FaibleModérée Très faibleSurvie0 5 10 15 200 5 10 15 20AnnéesAnnéesActivité physique+ 8 ans
  29. 29. TRANSFORMER  LE  CERCLE  VICIEUX    EN  CERCLE  VERTUEUX  :  BOUGER  Les  bronchodilatateurs  de  longue  durée  d’acFon  «  potenFalisent  »  la  réhabilitaFon  3225 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 %BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’ActionRéhab : Réhabilitation* p<0,0505101520251 29 92 176Placebo* *Effet duBDLA seulAprès arrêt réhabRandomisationEffet de réhab seuleBDLABDLA + réhabRéhabilitationTempsd’endurance(min)JoursCasaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
  30. 30. Les  Bronchodilatateurs  :    Paradoxal  car  une  BPCO  n’est  pas  réversible  par  définiFon  !   le  VEMS  n’est  pas  le  paramètre  à  évaluer  dans  la  BPCO     AcFon  des  bronchodilatateurs  sur  la  distension  thoracique,  en  parFculier  à  l’exercice  
  31. 31. Place  des  corFcoïdes  inhalés  dans  la  BPCO  34À RISQUEI : LÉGÈREVEMS >80%II : MODÉRÉEVEMS : 50/60 -80%III : SÉVÈREVEMS : 30 -50/60%IV : TRÈS SÉVÈREVEMS < 30%Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation+ Corticoïde inhalé associé à unbêta-2 agoniste de longue durée d’actionsi exacerbations répétées- ± OLDsi insuffisancerespiratoire- Envisager lestraitementschirurgicauxDegré  de  sévérité  (tous  :  VEMS/CVF  <0,7)  Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieurau 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7GOLD. Updated 2009.(2 ou + /an)20 %patients
  32. 32. Comment  traiter  une  ExacerbaFon  de  BPCO  ?  
  33. 33. 1-­‐  Bronchodilatateurs  – NébulisaFon/chambre  d’inhalaFon  :  •   efficacité  idenFque  !!  – B2  miméFque  •  Pas  intérêt  de  la  voie  systémique  •  En  courte  durée  d’acFon  – AnFcholinergique  de  courte  durée    •  Pas  d’effet  synergique  démontré  dans  EABCO  
  34. 34. 2-­‐  CorFcoïdes  systémiques  •  Intérêt  –  Accélère  l’amélioraFon  du  VEMS  et  des  Gaz  du  sang  –  Réduit  le  risque  d’échec  immédiat  de  la  prise  en  charge  –  Bénéfice  transitoire  /  délétère  au  long  cours  •  Effet  secondaire  dans  1  cas  sur  5  (hyperglycémie)  •  Réduit  la  durée  d’hospitalisaFon  d’un  jour  •  Pas  d’impact  sur  la  mortalité  •  Durée  recommandée  :  7  à  14  jours  (augmentaFon  du  risque  d’infecFon  respiratoire)  •  Prednisolone  0,5  mg  /kg  et  max  30  à  40  mg  /j  •  PrévenFon  de  l’ostéoporose  si  cures  répétées  •  Pas  d’intérêt  des  nébulisaFon  de  budénoside  :  coût  +++  
  35. 35. 3-­‐  ATB  •  Intérêt  –  DiminuFon  du  risque  d’échec  immédiat  –  DiminuFon  de  la  mortalité  des  EA  sévère  •  IndicaFon  :  ExpectoraFon  PURULENTE  (verdâtre)  avec  majoraFon  dyspnée  et/ou  Toux  •  H.  influenzae  (  40-­‐60%),  S.  pneumoniae  (  20-­‐30%),  B.  catarrhalis  (10-­‐20%)    •  Pseudomonas  Aeruginosa  a  1  stade  évolué  de  la  BPCO  •  Durée  du  traitement  <  7  j  
  36. 36. 4-­‐ATB  (AFSSAPS  2009)  •  Absence de dyspnée (VEMS > 50%)Pas d’antibiotique•  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%)Amoxicillineou Macrolideou Prystinamycine (tt = 4 jours )•  Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%)–  Amoxicilline/acide clavulanique–  ou C3G injectable–  ou Levofloxacine–  Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
  37. 37. Ligne directe du pneumologue du serviceEntrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)Merci !

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