3. 3
définiFons
de
la
BPCO
!
• Clinique
:
– Bronchite
Chronique
=
toux
+
expectoraFon
>
3
mois
dans
l’année
depuis
au
moins
2
ans
• EFR
:
– VEMS
/
CVF
<
0,7
• Histologique
:
– Emphysème
:
élargissement
anormal
des
espaces
aériens
au-‐delà
des
bronchioles
terminales
avec
destrucFons
des
parois
des
alvéoles
sans
fibroses
7. La
BPCO,
une
pathologie
sous
diagnosFquée
aux
conséquences
graves
• Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5
% de la population(1))
• En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)
• 200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCO
sévère)
• 2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade du
handicap respiratoire(2)
• BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½
des cas)
• Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an
1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-168
2. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
8. BPCO
:
une
des
premières
causes
de
mortalité
dans
le
monde
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
Diarrhées
Pathologies néonatales
BPCO
Tuberculose
Rougeole
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
BPCO
Pneumonies
Cancer du poumon
Accidents de la route
Tuberculose
Cancer de l’estomac
Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504
Projection1990 2020
10. De
quoi
meurent
les
BPCO
?
Etude
TORCH
:
Causes
globales
de
décès
validées
par
le
Clinical
Endpoint
Commi^ee
Wise et al PATS 2006
Inconnue
7%
Cardiaques
27%
Cancer
21%
Autres
10%
Respiratoires
35%
11. Organes-‐cible
et
expression
de
l’inflammaFon
systémique
Inflammation
respiratoire
Organes cibles
Inflammation
systémique
?
Agusti et al, ERJ 2003
Pathologies
Cardiovasculaires
Dénutrition
Cachexie
Fonte musculaire
Ostéoporose
12. 2-‐
La
BPCO
ce
n’est
pas
qu’une
obstrucFon
de
la
bronche
!
17. EFR
:
regarder
l’obstrucFon
et
la
distenFon
• Confirme
l’obstrucFon
bronchique
– VEMS/CVF
<
70%
VT
• Définit
la
sévérité
de
la
BPCO
=
%
VEMS
– GOLD
1
>
80
%
– GOLD
2
50
–
80
%
– GOLD
3
:
30-‐50
%
– GOLD
4
:
<
30
%
• Evalue
la
distension
thoracique
+++
– AugmentaFon
de
la
CPT
et
du
VR
18. Une
inflammaFon
bronchique
différente
de
l’asthme
Asthme
– Lymphocytes
T
CD4+
– Eosinophile
BPCO
– Lymphocyte
T
CD8+
– Macrophages
– Neutrophile
Ce qui explique la faible efficacité de la
corticothérapie inhalée dans la BPCO !
19. 4-‐
la
dyspnée
n’apparait
qu’a
un
stade
tardif
de
la
maladie
20.
21. Le
cercle
vicieux
de
la
dyspnée
Dyspnée
chronique
Sédentarité
Déconditionnement musculaire
Augmentation des lactates
et de l’acidose
Augmentation de
la ventilation
Concept de Young
24. Test
de
Marche
6
minutes
• Mesure
la
distance
parcourue
rapidement
sur
une
surface
dure,
plate
en
une
période
de
6
min.
• Niveau
sous
maximal
de
la
capacité
foncFonnelle
– réalisé
à
son
rythme
– Le
paFent
choisi
sa
propre
intensité
d'exercice
et
est
autorisé
à
s'arrêter
et
se
reposer
durant
le
test.
– Reflète
les
acFvités
de
la
vie
quoFdienne
• bonne
corrélaFon
– avec
l'épreuve
d'effort
cardiorespiratoire
– avec
la
qualité
de
vie
– avec
l'amélioraFon
subjecFve
de
la
dyspnée
après
une
intervenFon
thérapeuFque
26. Conséquences
des
ExacerbaFons
Aiguës
de
la
BPCO
1. Mortalité
Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931
2. HospitalisaFons
La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbation
aiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unité
de soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25
jours.
3.
Coûts
Financiers
Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.
Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
27. Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 2004
4.
Qualité
de
vie
5.
FoncFon
Respiratoire
Quand les exacerbations sont fréquentes, il
existe une accélération du déclin du VEMS : les
patients ayant un nombre médian
d’exacerbations élevé (>2,9/an) ont une
diminution annuelle moyenne de leur VEMS de
40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sont
plus rares.
Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852
Conséquences
des
ExacerbaFons
Aiguës
de
la
BPCO
(suite)
29. SEVRAGE
TABAGIQUE
• «
L’arrêt
du
tabac
est
l’objecFf
prioritaire,
quel
que
soit
le
stade
de
la
maladie
:
c’est
la
seule
mesure
suscepFble
d’interrompre
la
progression
de
l’obstrucFon
bronchique
et
de
retarder
l’insuffisance
respiratoire.
»*
BRONCHODILATER
• «
La
bronchodilataFon
est
la
pierre
angulaire
de
la
prise
en
charge
symptomaFque
des
paFents
a^eints
de
BPCO.
»**
ACTIVITÉ
PHYSIQUE
• «
Tous
les
paFents
bénéficiant
de
programmes
d’entraînement
améliorent
à
la
fois
leur
tolérance
à
l’exercice
et
les
symptômes
de
dyspnée,
de
faFgue.
»**
29
* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.
** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
30.
31. L’ACTIVITÉ
PHYSIQUE
RÉDUIT
LA
MORBI-‐MORTALITÉ
A)
Temps
en
année
avant
première
hospitalisa.on
pour
exacerbaFon
de
BPCO,
en
foncFon
du
degré
d’acFvité
physique
régulière
à
la
première
admission
pour
BPCO
B)
Survie,
temps
en
année
avant
décès
(mortalité
toutes
causes)
en
foncFon
du
degré
d’acFvité
physique
régulière
31
Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
Hospitalisations
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
Élevée Faible
Modérée Très faible
Survie
0 5 10 15 20
0 5 10 15 20
Années
Années
Activité physique
+ 8 ans
32. TRANSFORMER
LE
CERCLE
VICIEUX
EN
CERCLE
VERTUEUX
:
BOUGER
Les
bronchodilatateurs
de
longue
durée
d’acFon
«
potenFalisent
»
la
réhabilitaFon
32
25 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 %
BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’Action
Réhab : Réhabilitation
* p<0,05
0
5
10
15
20
25
1 29 92 176
Placebo
* *
Effet du
BDLA seul
Après arrêt réhab
Randomisation
Effet de réhab seule
BDLA
BDLA + réhab
Réhabilitation
Tempsd’endurance(min)
Jours
Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
33. Les
Bronchodilatateurs
:
Paradoxal
car
une
BPCO
n’est
pas
réversible
par
définiFon
!
le
VEMS
n’est
pas
le
paramètre
à
évaluer
dans
la
BPCO
AcFon
des
bronchodilatateurs
sur
la
distension
thoracique,
en
parFculier
à
l’exercice
34. Place
des
corFcoïdes
inhalés
dans
la
BPCO
34
À RISQUE
I : LÉGÈRE
VEMS >
80%
II : MODÉRÉE
VEMS : 50/60 -
80%
III : SÉVÈRE
VEMS : 30 -
50/60%
IV : TRÈS SÉVÈRE
VEMS < 30%
Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation
+ Corticoïde inhalé associé à un
bêta-2 agoniste de longue durée d’action
si exacerbations répétées
- ± OLD
si insuffisance
respiratoire
- Envisager les
traitements
chirurgicaux
Degré
de
sévérité
(tous
:
VEMS/CVF
<0,7)
Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieur
au 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7
GOLD. Updated 2009.
(2 ou + /an)
20 %
patients
36. 1-‐
Bronchodilatateurs
– NébulisaFon/chambre
d’inhalaFon
:
•
efficacité
idenFque
!!
– B2
miméFque
• Pas
intérêt
de
la
voie
systémique
• En
courte
durée
d’acFon
– AnFcholinergique
de
courte
durée
• Pas
d’effet
synergique
démontré
dans
EABCO
37. 2-‐
CorFcoïdes
systémiques
• Intérêt
– Accélère
l’amélioraFon
du
VEMS
et
des
Gaz
du
sang
– Réduit
le
risque
d’échec
immédiat
de
la
prise
en
charge
– Bénéfice
transitoire
/
délétère
au
long
cours
• Effet
secondaire
dans
1
cas
sur
5
(hyperglycémie)
• Réduit
la
durée
d’hospitalisaFon
d’un
jour
• Pas
d’impact
sur
la
mortalité
• Durée
recommandée
:
7
à
14
jours
(augmentaFon
du
risque
d’infecFon
respiratoire)
• Prednisolone
0,5
mg
/kg
et
max
30
à
40
mg
/j
• PrévenFon
de
l’ostéoporose
si
cures
répétées
• Pas
d’intérêt
des
nébulisaFon
de
budénoside
:
coût
+++
38. 3-‐
ATB
• Intérêt
– DiminuFon
du
risque
d’échec
immédiat
– DiminuFon
de
la
mortalité
des
EA
sévère
• IndicaFon
:
ExpectoraFon
PURULENTE
(verdâtre)
avec
majoraFon
dyspnée
et/ou
Toux
• H.
influenzae
(
40-‐60%),
S.
pneumoniae
(
20-‐30%),
B.
catarrhalis
(10-‐20%)
• Pseudomonas
Aeruginosa
a
1
stade
évolué
de
la
BPCO
• Durée
du
traitement
<
7
j
39. 4-‐ATB
(AFSSAPS
2009)
• Absence de dyspnée (VEMS > 50%)
Pas d’antibiotique
• Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%)
Amoxicilline
ou Macrolide
ou Prystinamycine (tt = 4 jours )
• Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%)
– Amoxicilline/acide clavulanique
– ou C3G injectable
– ou Levofloxacine
– Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
40. Ligne directe du pneumologue du service
Entrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)
Merci !
