Accompagnement du patient diabétique de type 2 lors du passage à l’insuline Dr Jerome DUPONT Mardi 4 MARS 2008 Pôle Santé ...
Plan de la soirée <ul><li>1ère partie  :  </li></ul><ul><li>Généralités sur le diabète de type 2 </li></ul><ul><li>2ème pa...
Généralités sur le diabète de type 2 1ère partie
Définition du diabète de type 2 <ul><li>Une maladie à  double composante : </li></ul><ul><ul><li>Insulinorésistance  :   d...
Le diabète de type 2 en France : une véritable épidémie 1) Ricordeau P et al. Diabète et Métab 2000; 26 : 11-24 2) Nevanen...
Le diabète dans le monde  (1) <ul><li>D’après l’OMS, il y aura près de 300 millions de  </li></ul><ul><li>personnes diabét...
Des complications graves  <ul><li>1ère cause de cécité et de troubles visuels </li></ul><ul><li>20% des dialysés sont diab...
Des complications graves <ul><li>Risque AVC  x 2 </li></ul><ul><li>Risque de coronaropathie :  </li></ul><ul><ul><li>x 2 c...
Pour surveiller le bon contrôle glycémique, un marqueur de choix : l’HbA1c <ul><li>Pourquoi contrôler  ? </li></ul>En Fran...
Les recommandations françaises afssaps/HAS 2006 ET LES INSULINES 2ère partie
(1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Nov...
Plus vite, plus tôt, plus fort ……..  <ul><li>HbA1C < 6% MHD </li></ul><ul><li>HbA1C  ≥ 6% metformine </li></ul><ul><li>HbA...
Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du temps 100 80 60 40 20 0 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14 Années...
Constat : en France, moins de patients sous insuline que chez nos voisins européens   Traitements du DT2 :  comparaison av...
Quand passer à l’insuline? < 6% ≥   6% ≥ 6.5% ≥  7 % > 8 % 6 mois
Les différentes INSULINES
Les différentes insulines <ul><li>Les insulines d ’action INTERMEDIAIRES   NPH </li></ul><ul><li>- pic d ’insulinémie aprè...
Les différentes insulines <ul><li>Lantus®   (insuline glargine) est limpide +++ </li></ul><ul><li>  - délai d’action 90 mn...
Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2 Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851 3 2 0 08:00 12:00 16:00...
Cinétique des principales insulines basales Lepore M. et al., Diabetes 49:  2142-8, 2000 NPH sc insuline 4.0 3.0 2.0 1.0 0...
Quel suivi et accompagnement du patient lors de la mise sous insuline ? 2ème partie Education du patient Atteinte des obje...
Education du patient  <ul><ul><li>Education du patient à l’autosurveillance glycémique (8 jours) </li></ul></ul><ul><ul><u...
Aides à la prescription par ordonnances  pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances  pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances  pré-établies
Aides à la prescription par ordonnances  pré-établies
Qualité du contrôle glycémique en fonction des objectifs de glycémie à jeun  342 médecins 3 297 patients p = 0,0001 6,4 6,...
Ex : étude Riddle  (1)   :   La dose moyenne d’insuline glargine nécessaire pour réduire l’HbA1c de 8,6 à 6,9% chez des pa...
Apport des infirmières libérales <ul><li>Pour les patients non autonomes : intervention et rémunération dans le cadre d’un...
Des études contrôlées montrent l’efficacité du suivi des patients DT2 par les infirmières Auteur 6 mois 1) Thompson et al....
En résumé <ul><li>Se fixer des objectifs ambitieux et les partager </li></ul><ul><li>Rassurer le patient sur les changemen...
Discussion autour de cas patients
<ul><li>&quot; Madame Sue-Helen EWING a 72 ans. Elle consulte pour la première fois car elle a déménagé pour se rapprocher...
Cas patient n°2  <ul><li>&quot;Monsieur Stephan DERRICK a 69 ans. Il est diabétique de type 2 depuis 15 ans et en perte im...
Cas patient n°3  <ul><li>&quot;Monsieur JR. EWING a 73 ans. Il est diabétique de type 2 depuis 12 ans et reste très dynami...
Points complémentaires En réponse aux questions
Reconnaître et gérer une hypoglycémie <ul><li>L’hypoglycémie peut se  traduire  de différentes façons  : </li></ul><ul><li...
Les soins des pieds
Les examens du patient diabétique EXAMENS BIOLOGIQUES EXAMENS CLINIQUES EXAMENS PARACLINIQUES
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Mise Sous Insuline Jd 04 03 08

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  • Nous parlerons aujourd’hui d’un enjeu de Santé publique majeur, le diabète de type 2, et plus particulièrement de l’accompagnement du patient lors de la mise sous insuline….
  • Mise Sous Insuline Jd 04 03 08

    1. 1. Accompagnement du patient diabétique de type 2 lors du passage à l’insuline Dr Jerome DUPONT Mardi 4 MARS 2008 Pôle Santé Sarthe et Loir
    2. 2. Plan de la soirée <ul><li>1ère partie : </li></ul><ul><li>Généralités sur le diabète de type 2 </li></ul><ul><li>2ème partie : </li></ul><ul><li>Recommandations afssaps/HAS 2006 et les INSULINES </li></ul><ul><li>3ème partie : </li></ul><ul><li>Accompagnement du patient lors de la mise sous insuline </li></ul><ul><li>4ème partie : </li></ul><ul><li>Discussion autour des cas patients. </li></ul>
    3. 3. Généralités sur le diabète de type 2 1ère partie
    4. 4. Définition du diabète de type 2 <ul><li>Une maladie à double composante : </li></ul><ul><ul><li>Insulinorésistance : diminution des effets de l’insuline sur ses tissus cibles </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulinopénie : diminution de la capacité de sécrétion de l’insuline par les cellules bêta du pancréas, qui s’aggrave avec le temps </li></ul></ul><ul><li>Un excès de glucose dans le sang </li></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeun normale = 0,70 à 1,10 g/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Glycémie à jeun anormale = 1,10 à 1,25 g/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabète = Glycémie à jeun > 1,26 g/l (x2) </li></ul></ul>
    5. 5. Le diabète de type 2 en France : une véritable épidémie 1) Ricordeau P et al. Diabète et Métab 2000; 26 : 11-24 2) Nevanen S et al. Étude ENTRED 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2 2 millions de patients en 2000 (1) Près de 3 millions en 2020 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 0-4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 400 000 300 000 200 000 100 000 2020 2000 1990 54% des patients ont plus de 65 ans (2) 23% ont plus de 75 ans
    6. 6. Le diabète dans le monde (1) <ul><li>D’après l’OMS, il y aura près de 300 millions de </li></ul><ul><li>personnes diabétiques dans le monde en 2025 </li></ul><ul><li>Les statistiques de l’OMS prédisent une augmentation de 35% du nombre de diabétiques entre 1995 et 2025 : </li></ul><ul><li>de 135 à 300 millions de personnes * </li></ul><ul><li>Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Argumentaire. Novembre 2006. </li></ul>* Le diabète de type 2 représente la quasi-totalité du diabète de l’adulte (≥ 20 ans)
    7. 7. Des complications graves <ul><li>1ère cause de cécité et de troubles visuels </li></ul><ul><li>20% des dialysés sont diabétiques </li></ul><ul><li>1ère cause d’amputation des membres inférieurs ( hors accidents) </li></ul>Grimaldi et col. ; Traité de diabétologie ; mai 2005
    8. 8. Des complications graves <ul><li>Risque AVC x 2 </li></ul><ul><li>Risque de coronaropathie : </li></ul><ul><ul><li>x 2 chez l’homme </li></ul></ul><ul><ul><li>x 4 chez la femme </li></ul></ul><ul><li>Mortalité cardiovasculaire x 2 </li></ul>
    9. 9. Pour surveiller le bon contrôle glycémique, un marqueur de choix : l’HbA1c <ul><li>Pourquoi contrôler ? </li></ul>En France, plus d’1/3 des patients ont une HbA1c > 8 % (2) <ul><li>Définition : Témoin des glycémies d’un patient sur 3 mois </li></ul><ul><li>Objectif : le but du traitement est d’obtenir une HbA1c < 6,5 (<7% sous insuline) </li></ul>(1) Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12 (2) Nevanen et al. Entred 2001. BEH 2005; n°12-13 : 51-2 <ul><li>Un point d’HbA1c gagné réduit la mortalité liée au diabète de 21% (1) </li></ul>Prévenir la survenue de complications Améliorer le confort de vie au quotidien
    10. 10. Les recommandations françaises afssaps/HAS 2006 ET LES INSULINES 2ère partie
    11. 11. (1) Recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS/HAS. Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006 . « Intervenir plus tôt, plus fort » (1) Dans la prise en charge du patient diabétique de type 2 MHD: mesures hygiénodiététiques. IAG: inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. ADO: anti-diabétiques oraux En cas de non atteinte des objectifs : escalade thérapeutique au plus tard 6 mois suivant le constat du déséquilibre Réévaluer régulièrement la stratégie thérapeutique en particulier en cas de non atteinte des objectifs. Que disent les nouvelles recommandations françaises?
    12. 12. Plus vite, plus tôt, plus fort …….. <ul><li>HbA1C < 6% MHD </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 6% metformine </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 6.5 % metformine + sulfamide </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 7% metformine + sulfamide + glitazone (cf ci+++) si inefficace rapidement à l’insuline </li></ul>
    13. 13. Diabète de type 2 : une maladie qui s’aggrave au cours du temps 100 80 60 40 20 0 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 0 2 6 10 14 Années Intolérance en glucose Hyperglycémie post-prandiale Fonctionnalité des cellules  (%) Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258. Diagnostic Passage à l’insuline nécessaire Diabète de type 2
    14. 14. Constat : en France, moins de patients sous insuline que chez nos voisins européens Traitements du DT2 : comparaison avec les autres pays européens (données 1999) (1) (1) Jönsson B. Revealing the cost of type 2 diabetes in Europe (CODE-2 study). Diabetologia 2002, 45:S5-S12.
    15. 15. Quand passer à l’insuline? < 6% ≥ 6% ≥ 6.5% ≥ 7 % > 8 % 6 mois
    16. 16. Les différentes INSULINES
    17. 17. Les différentes insulines <ul><li>Les insulines d ’action INTERMEDIAIRES NPH </li></ul><ul><li>- pic d ’insulinémie après 3h, pendant 7h </li></ul><ul><li> - durée d ’action 12-20h </li></ul><ul><li>- Insulatard®NPH (NovoPen®3, InnoLet®, FlexPen® jetable) </li></ul><ul><li> - Umuline®NPH ( HumaPen ®) </li></ul><ul><li>- Insuman®Basal (OptiSet® jetable) </li></ul>
    18. 18. Les différentes insulines <ul><li>Lantus® (insuline glargine) est limpide +++ </li></ul><ul><li> - délai d’action 90 mn, en plateau pendant 22-24h </li></ul><ul><li> - disponible en stylo SoloStar </li></ul>
    19. 19. Principe de l’insulinothérapie basale dans le DT2 Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851 3 2 0 08:00 12:00 16:00 Heures 20:00 24:00 04:00 08:00 4 Echec ADO Insuline basale ± ADO (g/l) Glycémies Insuline basale Abaissement de l’ensemble du cycle glycémique 1
    20. 20. Cinétique des principales insulines basales Lepore M. et al., Diabetes 49: 2142-8, 2000 NPH sc insuline 4.0 3.0 2.0 1.0 0 24 20 16 12 8 4 0 0 4 8 12 16 20 24 temps (h eures ) Perfusion de glucose mg/kg/min Insulinémie µmol/kg/min n=20 DT1 Mean  SEM Glargine Lantus ® : un profil d’action sans pic, prolongée sur 24 heures .
    21. 21. Quel suivi et accompagnement du patient lors de la mise sous insuline ? 2ème partie Education du patient Atteinte des objectifs glycémiques
    22. 22. Education du patient <ul><ul><li>Education du patient à l’autosurveillance glycémique (8 jours) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manipulation de l’appareil d’auto-contrôle (aide IDE au domicile) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remplissage du carnet de suivi (analyse à 8 jours) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Education du patient à l’injection d’insuline </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>conservation de l’insuline, choix du matériel, élimination des déchets </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prise en main du stylo injecteur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apprentissage de l’injection (aide IDE domicile) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Accompagnement psychologique du patient </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compréhension du traitement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acceptation des changements </li></ul></ul></ul>
    23. 23. Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
    24. 24. Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
    25. 25. Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
    26. 26. Aides à la prescription par ordonnances pré-établies
    27. 27. Qualité du contrôle glycémique en fonction des objectifs de glycémie à jeun 342 médecins 3 297 patients p = 0,0001 6,4 6,6 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 7 <1,10 g/l 7,3 1,10-1,20 g/l 7,5 1,20-1,40 g/l 7,8 >1,40 g/l HbA1c moyenne des patients (%) The QuED Study Group. The relationship between physicians’ self-reported target fasting blood glucose levels and metabolic control in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2001; 24(3): 423-9 Se fixer un objectif de glycémie à jeun ambitieux Objectifs des médecins pour la glycémie à jeun
    28. 28. Ex : étude Riddle (1) : La dose moyenne d’insuline glargine nécessaire pour réduire l’HbA1c de 8,6 à 6,9% chez des patients ayant un IMC = 32 kg/m 2 est de 47 UI Quelle est la quantité d’insuline ? <ul><li>Pas de quantité standard </li></ul><ul><li>Quantité de départ 10-12 ui au coucher en plus des ADO </li></ul><ul><li>Quantité de départ dépend de l’HbA1c de départ et du poids du patient </li></ul><ul><li>Un impératif: augmenter les quantités pour atteindre l’objectif glycémique (cf protocole) </li></ul>1) Riddle M . et coll. Diabetes Care 26:3080–3086, 2003
    29. 29. Apport des infirmières libérales <ul><li>Pour les patients non autonomes : intervention et rémunération dans le cadre d’un « contrat de santé publique », sur prescription du médecin traitant </li></ul><ul><ul><li>Surveillance hebdomadaire et remplissage d’un carnet de suivi </li></ul></ul><ul><ul><li>Éducation, hygiène et dépistage des complications </li></ul></ul><ul><ul><li>Liaison avec le médecin et l’entourage </li></ul></ul><ul><li>Pour les autres patients : objectif = autonomisation </li></ul><ul><ul><li>Éducation à la manipulation du stylo et à l’injection </li></ul></ul><ul><ul><li>Adaptation des doses en fonction des résultats glycémiques selon le protocole prescrit </li></ul></ul><ul><li>Dans tous les cas : permet de rassurer le patient </li></ul><ul><ul><li>Soutien psychologique </li></ul></ul>
    30. 30. Des études contrôlées montrent l’efficacité du suivi des patients DT2 par les infirmières Auteur 6 mois 1) Thompson et al. CMAG 1999; 161: 959-962. 2) Peters et al. Diabetes Care 1998; 19 : 1037-1043. 3) Taylor et al. Diabetes Care 2003; 26 : 1058-1063. Thompson (1) Nombre de patients Durée du suivi 46 36 mois Peters (2) 164 12 mois Taylor (3) 169 9,4 % 8,9 % Sans intervention d’une infirmière HbA1c Avant HbA1c Après 10 % 10,3 % 9,5 % 9,15 % ** p=0.01 Avec intervention d’une infirmière HbA1c Après HbA1c Avant 9,6 % 7,8%** 11,9 % 8,8%** 9,5 % 8,36%**
    31. 31. En résumé <ul><li>Se fixer des objectifs ambitieux et les partager </li></ul><ul><li>Rassurer le patient sur les changements dans sa vie </li></ul><ul><li>Eduquer le patient sur l’auto-contrôle puis sur l’injection </li></ul><ul><li>Optimiser la dose d’insuline en utilisant un schéma simple </li></ul><ul><li>Assurer la coopération entre les acteurs de santé </li></ul>
    32. 32. Discussion autour de cas patients
    33. 33. <ul><li>&quot; Madame Sue-Helen EWING a 72 ans. Elle consulte pour la première fois car elle a déménagé pour se rapprocher de ses enfants. </li></ul><ul><li>Elle a un diabète de type 2 depuis 17 ans qui échappe à une bithérapie antidiabétique orale à dose maximale. </li></ul><ul><li>Elle mesure 168 cm et pèse 70 kilos. </li></ul><ul><li>Ses HbA1c sont régulièrement > à 8,7% depuis 1 an. </li></ul><ul><li>Il y a trois mois, son ancien médecin lui a conseillé de passer à l'insuline ce qu'elle a accepté sans difficulté car elle savait que c'était nécessaire. </li></ul><ul><li>Elle consulte ce jour avec un bilan montrant une glycémie à jeun à 1,90 et une HbA1c à 8,9%. </li></ul><ul><li>Elle vous explique que contrairement à ce qu'elle imaginait, elle n'a pas eu le courage de faire ses piqûres d'insuline, ni celles destinées à mesurer ses glycémies à jeun&quot;. </li></ul>Cas patient n°1
    34. 34. Cas patient n°2 <ul><li>&quot;Monsieur Stephan DERRICK a 69 ans. Il est diabétique de type 2 depuis 15 ans et en perte importante d’autonomie. </li></ul><ul><li>Il mesure 170 cm et pèse 90 kg. Son tube digestif ne tolère pas les biguanides, même à petites doses. Il prend quotidiennement 4 comprimés de Diamicron LM 30. Il y a six mois, il a accepté un traitement par insuline. </li></ul><ul><li>Une infirmière passe tous les jours à domicile pour réaliser l’injection . Elle injecte 32 unités par jour après le dîner. </li></ul><ul><li>Ses deux dernières HbA1c sont à 8,2% et 8,4% respectivement avec des glycémies à jeun à 1,52 g/l et 1,61 g/l&quot;. </li></ul>
    35. 35. Cas patient n°3 <ul><li>&quot;Monsieur JR. EWING a 73 ans. Il est diabétique de type 2 depuis 12 ans et reste très dynamique dans sa vie quotidienne. </li></ul><ul><li>Il mesure 180 cm et pèse 80 kg. Il prend quotidiennement trois comprimés de metformine 850mg et 4 comprimés de Diamicron LM 30 mg. </li></ul><ul><li>Son HbA1c est > 9% depuis plus d’un an. </li></ul><ul><li>Après avoir été longtemps réticent au passage à l’insuline, il a finalement accepté un traitement par insuline. </li></ul><ul><li>Néanmoins, il est très inquiet sur les aspects pratiques de l’insulinothérapie (injection, auto-surveillance) et sur les contraintes que cela va entraîner dans sa vie&quot;. </li></ul>
    36. 36. Points complémentaires En réponse aux questions
    37. 37. Reconnaître et gérer une hypoglycémie <ul><li>L’hypoglycémie peut se traduire de différentes façons : </li></ul><ul><li>une sensation de fringale, </li></ul><ul><li>une sensation de malaise accompagnée de sueurs froides ou de tremblements, </li></ul><ul><li>une sensation de “tête qui tourne” </li></ul><ul><li>un comportement anormal donnant à votre entourage l’impression que vous êtes ivre ou agressif. </li></ul><ul><li>L’hypoglycémie peut être provoquée par : </li></ul><ul><li>l’absence de repas, </li></ul><ul><li>des vomissements, </li></ul><ul><li>une activité physique inhabituelle, la prise d’alcool, certaines maladies ou médicaments, </li></ul><ul><li>des doses trop importantes de comprimés antidiabétiques et/ou insuline. </li></ul>Si vous sentez venir une hypoglycémie, prenez immédiatement 3 sucres : ou leur équivalent (1/2 verre de soda ou de jus d’orange, 2 cuillères à café de confiture…).
    38. 38. Les soins des pieds
    39. 39. Les examens du patient diabétique EXAMENS BIOLOGIQUES EXAMENS CLINIQUES EXAMENS PARACLINIQUES

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