LA PROBLEMATIQUE SUICIDAIRE: 
EVALUATION ET PRISE EN CHARGE 
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EN MEDECINE GENERALE 
Hassan Frédéric, Interne DES psychia...
I-ETATS DES LIEUX
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Epidémiologie du suicide (I) 
Enjeu majeur de santé publique 
Touche toutes les classes d'âge et couches 
sociales (mai...
Epidémiologie du suicide (II) 
Plus de 60 000 endeuillés (4-5/suicide) 
150 000 à 200 000 TS/an, sex ratio 1/3 
En France ...
Epidémiologie du suicide: focus sur la 
Sarthe 
 2010: 118 décès (mais variabilité, 170 décès 
en 2009 approx.) 
 Hommes...
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Définitions 
Suicide : décès résultant d'un acte 
volontaire et conscient de se donner la 
mort 
Tentative de suicide :...
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Suicide en Médecine Générale (I) 
60 à 70% des suicidants et des suicidés 
ont consulté un praticien dans le mois 
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reconnue par le médecin 
généraliste, dont les 2/3 sont d...
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incontournable 
Il intervient à tous les niveau...
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données globales 
4 à 5 % de la population vit une crise suicidaire 
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quoi parle-t-on? 
Concept central 
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confusion 
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ETAT MENTAL TRADUCTION CLINIQUE 
Impression d'épuisement des 
ressources : perte des capacités de 
coping, échecs répétés,...
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repérage 
Ses premières manifestations sont 
difficiles à isoler : 
• aspects variables...
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Processus et crise suicidaire: 3 
étapes (I) 
• 1- une période de désorganisation et 
de confusion 
• 1-1-apparition d...
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Processus et crise suicidaire: 3 
étapes (II) 
• 2- une phase aiguë 
• 2-1-rumination suicidaire : élaboration de scén...
Processus et crise suicidaire: 3 étapes 
(III) 
• 2-3-l’acmé de la crise: le passage à 
l'acte. C'est une tentative de 
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 C’est l’après passage à l’acte, ou 
l’après crise.
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III-Facteurs de risque et médecine 
générale 
 « Ce n’est pas que le suicide soit toujours de la 
folie (…) Mais, en géné...
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Facteurs biologiques et génétiques 
Facteurs familiaux : violence 
physique/sexuell...
Facteurs de risque du suicide (II) 
Les facteurs socioculturels : perte des 
croyances religieuses, anomie 
(DURKHEIM), ch...
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Facteurs de risque du suicide: 
focus sur les troubles mentaux (I) 
Les troubles mentaux : dépression (r x 
20), anore...
Facteurs de risque du suicide: focus 
sur les troubles mentaux (II) 
Ils sont présents dans 80-90% 
des suicides aboutis
IV-EVALUATION EN MEDECINE 
GENERALE 
 « La pensée du suicide est une puissante 
consolation. Elle aide à bien passer plus...
Quand rechercher des idées 
autolytiques en Médecine Générale? (I) 
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Patient « psychiatrique », atcd de TS, 
contexte d...
Quand rechercher des idées 
autolytiques en MG? (II) 
 Changement d’état mental brutal: 
=tout changement est au moins 
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Prise en charge: schéma global 
Triple urgence : somatique, 
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Evaluation (I) 
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Temps thérapeutique (I) 
1- Expression de la souffrance et de la 
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Temps thérapeutique (II) 
4- Inciter l'individu à utiliser des 
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Prevention suicide fp fh 18 11 14

  1. 1. LA PROBLEMATIQUE SUICIDAIRE: EVALUATION ET PRISE EN CHARGE 1 EN MEDECINE GENERALE Hassan Frédéric, Interne DES psychiatrie, EMPS, Peter Frédéric, Psychologue, Docteur en psychologie, EMPS, Autopsie psychologique. Pour la Formation Médicale Continue Sud-Sarthe, Au Pôle Santé Sarthe et Loir Le 18 novembre 2014
  2. 2. I-ETATS DES LIEUX
  3. 3. 3 Epidémiologie du suicide (I) Enjeu majeur de santé publique Touche toutes les classes d'âge et couches sociales (mais précarité=facteur de risque) Suicide : 10 300 décès/an, sex ratio homme/femme : 3/1 (NB: sous-estimation évaluée à 20%) 2ème cause de mortalité entre 15-24 ans, 1ère entre 25-30 ans; les personnes âgées se suicident le plus.
  4. 4. Epidémiologie du suicide (II) Plus de 60 000 endeuillés (4-5/suicide) 150 000 à 200 000 TS/an, sex ratio 1/3 En France : un suicide toutes les 40 minutes= 30 suicides par jour une TS toutes les 4 minutes
  5. 5. Epidémiologie du suicide: focus sur la Sarthe  2010: 118 décès (mais variabilité, 170 décès en 2009 approx.)  Hommes: 70% des suicides  La baisse globale du taux de suicide marque le pas depuis 15 ans.  Surmortalité/moyenne nationale:  Hommes: +50%  Femmes: +87%
  6. 6. 6 Définitions Suicide : décès résultant d'un acte volontaire et conscient de se donner la mort Tentative de suicide : acte non fatal par lequel un individu réalise un geste dans l'espoir de se donner la mort Suicidaire : individu en crise suicidaire Suicidant : individu étant passé à l'acte et ayant survécu Suicidé : individu décédé suite à un passage à l'acte
  7. 7. 7 Suicide en Médecine Générale (I) 60 à 70% des suicidants et des suicidés ont consulté un praticien dans le mois précédant le passage à l'acte 36 % l’ont consulté la semaine précédente 80% des dépressions sont prises en charge par le médecin traitant
  8. 8. Suicide en Médecine Générale (II) Une dépression sur trois est reconnue par le médecin généraliste, dont les 2/3 sont des dépressions graves Efficacité démontrée de la PEC par le MG (étude dite de « Gotland »+++)
  9. 9. 9 Suicide en Médecine Générale (III) Médecin de premier recours, il est incontournable Il intervient à tous les niveaux : Au centre de la PEC transdisciplinaire (patients, spécialistes, familles, intervenants du champ sanitaire et social)  L'amélioration des chiffres ne pourra se réaliser que par l'implication des médecins généralistes
  10. 10. II-LA CRISE SUICIDAIRE
  11. 11. 11 Processus et crise suicidaire : données globales 4 à 5 % de la population vit une crise suicidaire chaque année Processus qui s'étale sur 6 à 8 semaines Rupture d'équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement Les capacités d'adaptation habituelles deviennent insuffisantes Mourir devient une solution face à la souffrance
  12. 12. 12 Processus et crise suicidaire: de quoi parle-t-on? Concept central Période de désorganisation et de confusion Modification brutale et intense du comportement ou de l’attitude d’une personne
  13. 13. ETAT MENTAL TRADUCTION CLINIQUE Impression d'épuisement des ressources : perte des capacités de coping, échecs répétés, événement déclencheur supplémentaire, recherche infructueuse de nouvelles solutions Vécu majeur d'impuissance, effondrement thymique, discours appauvri, centré sur la souffrance, envahissement idéique… Tension anxieuse trop intense, non évacuée par les méthodes habituelles Agitation psychomotrice, fuite des idées, angoisse atypique, troubles du sommeil+++ Altération du sens des valeurs, de la perception de soi Culpabilité, sentiment d’échec, effondrement de l’estime de soi, perte des valeurs, impression d’être inutile, d’être un poids. Idéation suicidaire Messages implicites, explicites. Evaluation négative de la situation Affects de désespoir authentique, absence totale de projet, suicide comme seule solution.
  14. 14. Processus et crise suicidaire: le repérage Ses premières manifestations sont difficiles à isoler : • aspects variables, troubles parfois inapparents • peu prédictifs, peu spécifiques : rémission spontanée possible… • pas de consensus international sur sa définition
  15. 15. 15 Processus et crise suicidaire: 3 étapes (I) • 1- une période de désorganisation et de confusion • 1-1-apparition d'idées de mort : « flash »… • 1-2-augmentation en fréquence et durée des IDS : les solutions explorées s'avèrent inopérantes, ↑ anxiété et dysphorie. La dysphorie, à son tour, impacte négativement l’évaluation des solutions • =cercle vicieux
  16. 16. 16 Processus et crise suicidaire: 3 étapes (II) • 2- une phase aiguë • 2-1-rumination suicidaire : élaboration de scénarii suicidaires de + en + précis, grande tension psychique et souffrance morale, parfois court-circuit (raptus) mal préparé à la faveur d'une acmé anxieuse ou d'un événement intercurrent (« la goutte d'eau ») • 2-2-cristallisation : coexistence de la planification d'un scénario arrêté et d'une période de soulagement, résolution de l'ambivalence : action de « mise en ordre » de ses affaires (testaments, courriers, dons, etc. ) • =le suicide est devenu la seule solution
  17. 17. Processus et crise suicidaire: 3 étapes (III) • 2-3-l’acmé de la crise: le passage à l'acte. C'est une tentative de réduction des tensions internes… • …Mais il n'est pas obligatoire… • …le suicide est une des sorties possibles de la crise (fugue, agressivité, etc.), mais non la seule
  18. 18. Processus et crise suicidaire: 3 étapes (IV)  3-Résolution  C’est l’après passage à l’acte, ou l’après crise.
  19. 19. 19 Processus et crise suicidaire
  20. 20. III-Facteurs de risque et médecine générale  « Ce n’est pas que le suicide soit toujours de la folie (…) Mais, en général, ce n’est pas dans un accès de raison que l’on se tue »  VOLTAIRE (1694-1778),  In Correspondance générale, Lettre à Monsieur de Marriott (1817), p.39
  21. 21. 21 Facteurs de risque du suicide (I) Facteurs biologiques et génétiques Facteurs familiaux : violence physique/sexuelle, atcd psychiatrique de suicide ou TS, abus de substance, deuils précoces, etc. Facteurs individuels : Être un homme, avoir plus de 65 ans, troubles mentaux, atcd de TS (r x 30), abus d'alcool, impulsivité, maladie physique, isolement social++.
  22. 22. Facteurs de risque du suicide (II) Les facteurs socioculturels : perte des croyances religieuses, anomie (DURKHEIM), chômage, stress au travail, campagne, précarité, média… Les facteurs précipitant : perte d'un être cher, séparation, abandon, difficultés financières, difficultés avec la loi = Dominés par la notion de PERTE
  23. 23. 23 Facteurs de risque du suicide: focus sur les troubles mentaux (I) Les troubles mentaux : dépression (r x 20), anorexie mentale (r x 22), schizophrénie (r x 8), trouble de la personnalité (r x 7, borderline) Tous les troubles psychiatriques peuvent conduire au suicide et le suicide est la conséquence la plus grave des troubles psychiatriques
  24. 24. Facteurs de risque du suicide: focus sur les troubles mentaux (II) Ils sont présents dans 80-90% des suicides aboutis
  25. 25. IV-EVALUATION EN MEDECINE GENERALE  « La pensée du suicide est une puissante consolation. Elle aide à bien passer plus d’une mauvaise nuit »  Friedrich NIETZSCHE (1844-1900)  In Par delà Bien et Mal (1886), § 157
  26. 26. Quand rechercher des idées autolytiques en Médecine Générale? (I) 26 Patient « psychiatrique », atcd de TS, contexte de psychopathologie connue Diagnostic récent de pathologie grave évolutive Patient vus rarement ou pour la première fois, dans un contexte de souffrance psychique.
  27. 27. Quand rechercher des idées autolytiques en MG? (II)  Changement d’état mental brutal: =tout changement est au moins suspect  Recrudescence des consultations pour des motifs peu clairs (résultat consistant retrouvé par les études d'autopsie psychologique)
  28. 28. 28 Prise en charge: schéma global Triple urgence : somatique, psychiatrique et sociale Trois temps : évaluation, décision, orientation Principes de base : - alliance thérapeutique avec sujet et son entourage - briser l'isolement - arrêt du processus autodestructeur - mise en sécurité
  29. 29. 29 Evaluation (I) Le temps de l'évaluation est un temps à valeur thérapeutique Il s’agit d’abord d’établir un lien de confiance, condition d’un échange ouvert et d’informations fiables. • empathie : éviter l'impatience, se centrer sur la crise et l'actualité, faire preuve de temps et de disponibilité psychique
  30. 30. 30 Evaluation (II) Doit être la plus précoce possible, sous réserve d'un état de vigilance satisfaisant Évaluer tous les facteurs de risque État de santé actuel (pathologie grave ou chronique) Mode de vie et histoire personnelle (le suicide est toujours une forme de communication)
  31. 31. Evaluation (III) Il faut être précis et rigoureux Ne pas se fier aux impressions cliniques Les questions sur le suicide semblent embarrassantes mais elles sont réconfortantes pour le suicidant (sensation d’être écouté et pris au sérieux, de ne pas être « fou »)
  32. 32. Evaluation (IV) • questions ouvertes, éviter les pourquoi, préférer les comment… (« est-ce que… ») • reformulations (éviter les malentendus!!) • encourager l'expression des émotions (il y a toujours des émotions à exprimer!) • aborder ouvertement la question du suicide
  33. 33. Evaluation (V) Modifications récentes de comportement Contexte et soutien social: objectif et tel que perçu par le patient Identifier l'événement précipitant et atténuer son impact
  34. 34. 34 Evaluation (VI) Explorer les émotions et les sphères de souffrance (peur de la solitude, d'être rejeté, de l'abandon, peur d'être sans valeur, etc) Si on est après un geste, explorer le degré d’intentionnalité.
  35. 35. Evaluation : outil Le RUD (Risque Urgence Dangerosité) - risque : si + de 3 FdR, risque multiplié par 7 - urgence : probabilité de mourir par suicide dans les 48h - dangerosité : degré de létalité du moyen choisi et son accessibilité immédiate Évaluation à compléter : - par prise de contact systématique avec l'entourage - par prise de contact systématique le psychiatre traitant - par une évaluation sociale si nécessaire LibreOffice Productivity Suite 35
  36. 36. 36 Evaluation
  37. 37. V-LE TEMPS THERAPEUTIQUE  « J’ai reçu la vie comme une blessure, et j’ai défendu au suicide de guérir la cicatrice »  Comte de LAUTREAMONT (1846-1870)  In Les Chants du Maldoror (1869), p.130.
  38. 38. 38 Temps thérapeutique (I) 1- Expression de la souffrance et de la détresse → permet une réduction des tensions 2- Reformulation → favoriser une restructuration cognitive en proposant une perception plus réaliste de l'événement 3- Prendre en considération et mobiliser le soutien social
  39. 39. Temps thérapeutique (II) 4- Inciter l'individu à utiliser des mécanismes de maîtrise qui ont déjà fonctionné dans le passé, 5- Etre proactif : aider la personne à se doter de nouveaux mécanismes de maîtrise, même si leur portée est à court-terme…(approche comportementale et cognitive)
  40. 40. Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (I) Chez un suicidaire : • hospitalisation en milieu spécialisé, en service libre, après discussion avec le patient et la famille. 40
  41. 41. Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (II) Chez un suicidant : • évaluation du risque vital : nécessité de gestes de réanimation ? • systématiquement recommander l'hospitalisation au SAU quelle que soit la gravité somatique du geste (explorations somatiques, marquer la gravité du geste, éviter la banalisation, entrée dans les soins)  = Pas forcément de corrélation entre la gravité somatique du geste et le degré d’intentionnalité
  42. 42. 42 Temps thérapeutique: si présence de facteurs de gravité (III) L’ hospitalisation: sur le terrain, souvent difficile à obtenir: • forte réticence à l'hospitalisation en psychiatrie (parmi les fous) • l'indication de l'hospitalisation paraît excessive au patient et à l'entourage. • la sectorisation peut imposer une hospitalisation dans un service éloigné géographiquement • difficulté à trouver un service adapté notamment pour les adolescents et les personnes âgées En cas de refus de soins, SDT Difficulté de la prise en charge post-urgence
  43. 43. 43 Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (I) L'hospitalisation est discutée avec le patient et son entourage. En cas de non-hospitalisation, un suivi ambulatoire est à proposer en collaboration avec un psychiatre
  44. 44. Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (II) Explicitation de la crise et de l'idéation suicidaire (fonction préventive) Accompagner son patient jusqu'au point où celui-ci pourra se décider à consulter un psychiatre. Mobiliser les proches Intérêt du travail en réseau
  45. 45. 45 Temps thérapeutique: si absence de facteur de gravité (III) Ne pas laisser le patient seul sans surveillance Le faire accompagner dans ses déplacements Eviction des objets dangereux Organisation d'un suivi ambulatoire avec un rdv dans les 8 à 10 jours max (MG, psychiatre, psychologue, CMP, etc.) Donner la liste des lieux ressources possibles Réseau d'accueil et d'écoute Informer sur la possibilité d'accéder 24h/24h au SAU Traitement adapté
  46. 46. 46 Le médecin généraliste et l'entourage (I) Dans la crise suicidaire, l'entourage se sent à la fois très impliqué et décontenancé L'adhésion de cet entourage sera facilitée par les explications que le médecin de famille saura donner à des questions autour des thèmes suivants :
  47. 47. Le médecin généraliste et l'entourage (II) De quoi souffre-t-il ? D'où cela vient-il ? Quel est le pronostic ? Peut-il rechuter ? Le suicide, dont il parle, est-ce sérieux ?Docteur, que pouvons-nous faire ? Le traitement guérit-il ? Pourra-t-il un jour se passer de médicaments ? Le médecin doit leur apprendre les formules à éviter : « il faut te secouer, fait un effort, pense à ta famille, tu ne peux pas nous faire ça... »
  48. 48. Le médecin généraliste et l'entourage (III) Si besoin, le médecin proposera des thérapies familiales En cas de décès par suicide, on assiste à une véritable sidération de l'entourage qui aura d'énormes difficultés à se situer Souvent le premier interlocuteur sera le médecin de famille, d'autant plus que ce dernier aura été consulté par le suicidé peu de temps avant l'acte 48
  49. 49. L’Equipe Mobile Prévention Suicide: présentation 49  Equipe du CHS de la Sarthe  Crée en mai 2014  Sous la direction du Dr.M.NGUYEN, Psychiatre, chef du Pôle Transversal Externe  Psychiatre, psychologue, IDE, secrétaire  Equipe Mobile, se déplaçant dans tout le département.
  50. 50. L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement  Appel de tout professionnels/bénévoles de santé/du social confrontés à une problématique suicidaire  Un binôme se déplace et rencontre le patient dans les 48-72 heures  Un suivi bref de crise est mis en route, poursuivi jusqu’à relais à une structure de PEC chronique
  51. 51. L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement  Retour au médecin adresseur (téléphone, courrier)  PEC sans avance d’argent du bénéficiaire  Possibilité de rencontre sur le CHM.
  52. 52. L’Equipe Mobile Prévention Suicide: fonctionnement  Toutes population: adulte, adolescents, endeuillés par suicide  Si déjà suivi par psy/CMP= se tourner vers eux  Si rupture de soins/inobservance= EMPS possible
  53. 53.  « Il n'y a qu'un problème philosophique vraiment sérieux : c'est le suicide. Juger que la vie vaut ou ne vaut pas la peine d'être vécue, c'est répondre à la question fondamentale de la philosophie »  Albert CAMUS, (1913-1960),  In Le Mythe de Sisyphe, (1942) p.17 

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