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Ponction du genou :la bonne voie pour rater la ponction
Ponction du genou :la bonne voie pour rater la ponction
Ponction du genou, par voie externe
Arthrite modéréedouleur peu intense, flexion conservée, marche  conservée, ponction utile mais non urgente
Arthrite septique du poignetavec ténosynite des extenseurs
La monoarthrite        Une articulation douloureuse, chaude        gonflée, plus ou moins rouge et raide                  ...
Infection        GoutteChondrocalcinose   PRPorte d’entrée     XXFièvre             XX           XAggravat° rapide   XX   ...
Infection        GoutteChondrocalcinose   PRGenou              X            X             X             XPoignet          ...
Infection        GoutteChondrocalcinose   PRGenou              X            X             X             XPoignet          ...
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Arthrites de la 2 eme et 3 éme MCPEvocatrices de CCA en l’absence de fièvre     et de porte d’entrée (panaris…)
La ponction intra- articulaire permet le diagnostic    des monoarthrites dans plus de 75% des casEventuelle hémarthrose (g...
La polyarthriteA partir de deux articulations   douloureuses, chaudesgonflées, plus ou moins rouge          et enraidies
PolyarthriteInfection : endocardite, Lyme, Virus (Parvovirus B19)Goutte : 2 ou 3 articulations avec atteinte du piedChondr...
Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?1- Ne pas s’occuper des articulations mais Mesurer la température :...
EndocarditeVascularite
Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?2- En l’absence de signes de gravité Prescrire le bilan biologique...
Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Prescrire le bilan biologique, première intention CRP et Electropho...
Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Sont inutiles, devant une polyarthrite VS, haptoglobine HLA B27 ou...
Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Quelles radiographies standard? Thorax face (  tuberculose, sarcoï...
Femme de 68 ans,Polyarthrite récente touchant les poignets et les MCPCRP 28 mg, Latex positif, AAN + 1/200
Homme 65 ans, I rénale chronique séquelle d’une vasculariteArthrites récidivantes mains et pied
Polyarthrite récente, après 65 ansQuel traitement d’attente en attendant les résultats     des examens et l’avis du rhumat...
La corticothérapie à    dose forte , à partir de 15 mg par jour estle meilleure solution   pour faire errer le diagnostic ...
Les traitements de fond ultérieursPolyarthrite rhumatoïdeMéthotrexate, 15 mg à 20 mg par semaine (oral/ SC)Avec 15 mg d’ac...
Les traitements de fond ultérieursGoutte Maintenir une faible dose de colchicine (0.5 mg parjour) pendant environ 3 à 6 m...
ChondrocalcinoseLa CCA est d’expression polymorphe : arthrite aigue,polyarthrite chronique, arthrose d’évolution rapideEll...
Pseudo Polyarthrite RhizoméliqueIsolée, elle guérit en 6 à 9 mois, sans rechuteAssociée ou révélatrice d’une maladie de Ho...
Le Diagnostic de PPR est souvent difficile1- Aucun signe clinique pathognomonique2- Absence de test biologique spécifique3...
Les signes positifs
1- La topographie des douleurs       Ceinture scapulaire : Epaules, Bras et Nuque       et / ou Ceinture pelvienne : Fesse...
2- L’horaire et la raideur sont caractéristiques Douleurs de fin de nuit et au petit matin Raideur d’une durée minimale ...
3- Le syndrome inflammatoire Toujours présent Indispensable mais non spécifique VS > 40 ou CRP > 15 mg Parfois associé...
Les signes négatifs
1- L’absence de signes de Horton Céphalées temporales ou frontales inhabituelles Disparition du pouls temporal Artère t...
2- L’absence d’arthrite clinique La présence d’une arthrite clinique (poignet, MCP,orteil..) doit faire évoquer une PR ou...
3- L’absence d’altération importante de l’état général Fébricule (< 38°), perte d’appétit, amaigrissementde 2/3 kg sont p...
4- La normalité des radiographies Epaules face/profil Bassin face Thorax face Rachis cervical si cervicalgies intenses...
5- La normalité des test biologiques   (hors inflammation) Iono, créat, calcémie (maladies osseuses) Hémogramme (hémopat...
Les questions plus difficiles
1-Faut-il réaliser une BAT?1-Si le tableau de PPR est typique et isolé : non2-Si le tableau de PPR est atypique et comport...
2- Faut-il réaliser un test aux corticoïdes?Oui, mais dans certaines conditions! Tableau clinique et biologique typique, ...
La sensibilité aux corticoides est un critèreintéressant mais également dangereux! Car la corticothérapie améliore transi...
La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)Prednisone (et pas prednisolone) 15 mg (60 kg) à 20 mg (70 kg) par jour pe...
La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)Doser la vitamine D et supplémenter +++800 mg de calcium alimentaire par j...
Conclusions1- Ne jamais différer la réalisation d’une ponction intraarticulaire pour une monoarthrite aigue, sauf contexte...
Conclusions6- Au cours de la PPR, il n’y a pas de vraies arthrites, pasd’atteinte des mains ou des genoux, pas d’anomalies...
Consultation urgente ou avis telephonique          Arthrite aigue, Polyarthrite, Horton     Astreinte téléphonique : 9H-18...
Rhumatismes sujets âgés el 09 04 13
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Rhumatismes sujets âgés el 09 04 13

  1. 1. Les rhumatismes inflammatoires chez les sujets âgés FMC Le Bailleul Pr Erick Legrand CHU49, le 9 avril 2013
  2. 2. Quelques informations sur le Service de Rhumatologie1- Demande de Consultation externePourquoi nous vous demandons une courte lettre?Pour trouver une CS dans les meilleurs délais!Le délai actuel (environ 3 mois) sera raccourci +++ sipathologie sérieuse ou graveNous indiquer clairement l’ancienneté des symptômes etles coordonnées du patient
  3. 3. Quelques informations sur le service de Rhumatologie2- Hospitalisation directe, sans passer par le SAU A privilégier +++ pour le confort des patients Fractures, tumeurs, sciatiques… HD Jour, H D Semaine, H Traditionnelle3- Consultation urgente ou avis telephonique (24-48H) Arthrite aigue, Horton, Poussée de PR… Astreinte téléphonique : 9H-18H 06 68 41 13 41 ou Fax : 02 41 35 37 00Ne jamais laisser de message  rappel ultérieur ou fax
  4. 4. Les maladies en cause…1- La Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé (PR)2- Les spondylarthropathies3- La Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR)4- Les maladies systémiques La maladie de Horton +++ Les autres vascularites Le Lupus Erythemateux Disséminé La Dermatomolymyosite La Sclérodermie5- Diagnostic différentiel : chondrocalcinose +++ et goutte ++
  5. 5. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires et des arthrites microcristallines La Polyarthrite RhumatoïdeAge moyen 20 30 40 50 60 70 80 90 PPR Horton
  6. 6. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires et des arthrites microcristallines La Polyarthrite RhumatoïdeAge moyen 20 30 40 50 60 70 80 90 Spondylarthropathies S. Ankylosante R Psoriasique PPR Horton
  7. 7. Age de survenue des rhumatismes inflammatoires et des arthrites microcristallines Infections rares mais graves : endocardites, septicémies La Polyarthrite RhumatoïdeAge moyen 20 30 40 50 60 70 80 90 Spondylarthropathies S. Ankylosante R Psoriasique PPR Horton Chondrocalcinose (Femmes) Goutte (hommes)
  8. 8. Les grands syndromes cliniques1- La monoarthrite2- La polyarthrite3- La Pseudo Polyarthrite Rhizomélique4- Les douleurs diffuses sans signes objectifs( sujet complexe, nombreux diagnostics, pour une autresoirée…)
  9. 9. La monoarthriteUne articulation douloureuse, chaude gonflée, plus ou moins rouge et enraidie : perte de la mobilité habituelle
  10. 10. Arthrite ou Bursite?1 3 2
  11. 11. Arthrite ou Bursite? Bursite Arthrite sousrotulienne Bursite prérotulienne
  12. 12. Ponction du genou :la bonne voie pour rater la ponction
  13. 13. Ponction du genou :la bonne voie pour rater la ponction
  14. 14. Ponction du genou, par voie externe
  15. 15. Arthrite modéréedouleur peu intense, flexion conservée, marche conservée, ponction utile mais non urgente
  16. 16. Arthrite septique du poignetavec ténosynite des extenseurs
  17. 17. La monoarthrite Une articulation douloureuse, chaude gonflée, plus ou moins rouge et raide Infection ? Goutte ? Chondrocalcinose? Début d’une PR? La seul examen vraiment utile et urgent, c’est une ponction intra articulaire +++++ Sauf crise de goutte évidente 1ere MTP après 50 ans(essai cochimax ou AINS, évaluation le lendemain)
  18. 18. Infection GoutteChondrocalcinose PRPorte d’entrée XXFièvre XX XAggravat° rapide XX XX XNocturne X X X XHyperalgique X X X
  19. 19. Infection GoutteChondrocalcinose PRGenou X X X XPoignet X Rare XX xxCheville X XX rare XMTP X XX rare XMCP rare X XX XX
  20. 20. Infection GoutteChondrocalcinose PRGenou X X X XPoignet X Rare XX xxCheville X XX rare XMTP X XX rare XMCP rare X XX XX
  21. 21. Infection Goutte ChondrocalcinosePRGenou X X X XPoignet X Rare XX xxCheville X XX rare XMTP X XX rare XMCP rare X XX XX
  22. 22. Arthrites de la 2 eme et 3 éme MCPEvocatrices de CCA en l’absence de fièvre et de porte d’entrée (panaris…)
  23. 23. La ponction intra- articulaire permet le diagnostic des monoarthrites dans plus de 75% des casEventuelle hémarthrose (gros genou sous AVK)Nombre de cellules < 1500 leuco/mm3 : épanchementmécanique  arthrose sur la radiographieNombre de cellules > 1500 leuco/mm3 : arthritePrésence de cristaux d’urate ou de pyrophosphoatePrésence germes et antibiogrammeDans la PR : liquide stérile, inflammatoire (> 1500 leuco) sanscristaux
  24. 24. La polyarthriteA partir de deux articulations douloureuses, chaudesgonflées, plus ou moins rouge et enraidies
  25. 25. PolyarthriteInfection : endocardite, Lyme, Virus (Parvovirus B19)Goutte : 2 ou 3 articulations avec atteinte du piedChondrocalcinose : poignets et MCPPR : arthrites traînantes, symétriques, poignets,MCP, genouxRhumatisme psoriasiqueQue faire dans cette situation?
  26. 26. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?1- Ne pas s’occuper des articulations mais Mesurer la température : > 37°7 x 2  hospitaliser Mesurer le poids : perte > 10 %  hospitaliser Ecouter le cœur : souffle non connu  hospitaliser Regarder la peau : grande plaie, purpura, nécrose…  hospitaliser Polyarthrite + AEG ou fièvre ou signes extra-articulaires Hospitaliser
  27. 27. EndocarditeVascularite
  28. 28. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?2- En l’absence de signes de gravité Prescrire le bilan biologique Prescrire les radiographies Demander un avis rhumatologique, semi urgent
  29. 29. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Prescrire le bilan biologique, première intention CRP et Electrophorèse des protéines (inflammation) Hémogramme, Transa, Creat, Iono, TP, TCK (sécurité) Uricémie (goutte) Facteurs rhumatoïdes par Elisa et surtout Ac anti CCP +++ Ac anti nucléaires (Dg différentiel avec le LED)Deuxième intention Sérologies Lyme si chasseur, randonneur ou séjour nature enAlsace Fer, saturation, ferritine (signes de CCA) Calcémie, PTH et vitamine D (hyperparathyroidie primitive,
  30. 30. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Sont inutiles, devant une polyarthrite VS, haptoglobine HLA B27 ou autre HLA ANCA et autres Ac spécialisés (anti muscle lisse etc) ASLO et autres sérologies bactériennes : si patient fébrile,hospitalisation obligatoire pour hémocultures Marqueurs tumoraux, LDH, B2 microglobuline
  31. 31. Polyarthrite récente : Que faire dans cette situation?Quelles radiographies standard? Thorax face (  tuberculose, sarcoïdose) Articulations douloureuses face D et G ( chondrocalcinose) Toujours inclure les mains et poignets face D et GPas d’échographie ou d’IRM articulairePas de scintigraphie si le patient a des arthrites
  32. 32. Femme de 68 ans,Polyarthrite récente touchant les poignets et les MCPCRP 28 mg, Latex positif, AAN + 1/200
  33. 33. Homme 65 ans, I rénale chronique séquelle d’une vasculariteArthrites récidivantes mains et pied
  34. 34. Polyarthrite récente, après 65 ansQuel traitement d’attente en attendant les résultats des examens et l’avis du rhumatologue? Goutte ou Chondrocalcinose évidente Colchicine : 2 mg J1 puis 1 mg par jour AINS (mais danger au-delà de 65 ans) Pendant 5 jours Probable PR ou diagnostic incertain Paracétamol + Prednisone mais 0.1 mg/kg /jour Donc 6 à 10 mg par jour, pas plus +++
  35. 35. La corticothérapie à dose forte , à partir de 15 mg par jour estle meilleure solution pour faire errer le diagnostic pendant des mois et provoquer des complicationsPerte de la sémiologie clinique objectiveDisparition des signes biologiques immunitairesInstallation en moins de 2 mois d’une cortico-dépendance,rendant très difficile l’interprétation des douleursCette corticothérapie prolongée provoque ensuite uneostéoporose fracturaireA l’exception de la maladie de Horton, aucune indication pourdes doses élevées de CS dans les RIC du sujet âgé
  36. 36. Les traitements de fond ultérieursPolyarthrite rhumatoïdeMéthotrexate, 15 mg à 20 mg par semaine (oral/ SC)Avec 15 mg d’acide folique, 3 jours plus tardSurveillance, tous les mois pendant 2 mois puis tousles 2 mois au long cours : hémogramme, transa,creat, CRPArrêter le traitement si toux nocturne incessanteTrès bon rapport bénéfices/ risques
  37. 37. Les traitements de fond ultérieursGoutte Maintenir une faible dose de colchicine (0.5 mg parjour) pendant environ 3 à 6 mois +++ Débuter le régime avec éviction des sodas, de labière, des gibiers, de la charcuterie et limiter le vin< 1 verre par jour Contrôler l’uricémie et envisager à distance, 3 moisplus tard allopurinol : 100 mg par jour au départ Augmenter progressivement la posologie pourobtenir une uricémie < 60 mg par jour
  38. 38. ChondrocalcinoseLa CCA est d’expression polymorphe : arthrite aigue,polyarthrite chronique, arthrose d’évolution rapideElle évolue par crises intermittentesElle peut être présente sur la radio et non symptomatique +++Rechercher une hémochromatose ou une hyperparathyroïdieprimitive (5% des patients)Traitement Aucun régime Aucun traitement de fond avec une efficacité prouvée Traiter au moment de la crise  antalgique, AINS, colchicine, infiltration Exceptionnellement, méthotrexate comme dans la PR
  39. 39. Pseudo Polyarthrite RhizoméliqueIsolée, elle guérit en 6 à 9 mois, sans rechuteAssociée ou révélatrice d’une maladie de Horton- elle guérit en 18 mois- rechute chez 20% des patients environAttentionCertaines maladies de Horton ne comportent pas dePPR mais seulement : une AEG, des signesoculaires, des céphalées voire une fièvre au longcours isolée
  40. 40. Le Diagnostic de PPR est souvent difficile1- Aucun signe clinique pathognomonique2- Absence de test biologique spécifique3- Absence de signes radiographiques4- L’amélioration sous corticothérapie n’est pas spécifique5- Beaucoup de diagnostics sont fait par excès- Pathologie de la coiffe des rotateurs avec CRP élevée(infection focale)- PR du sujet âgé avec début aux épaules- Chondrocalcinose
  41. 41. Les signes positifs
  42. 42. 1- La topographie des douleurs Ceinture scapulaire : Epaules, Bras et Nuque et / ou Ceinture pelvienne : Fesses, Cuisse, Hanches La double localisation est la plus évocatrice Douleurs bilatérales, presque symétriquesL’association avec des douleurs des Poignets, Mains, Doigts, Pieds,Chevilles, Genoux doit fait penser à la PR ou à la Chondrocalcinose
  43. 43. 2- L’horaire et la raideur sont caractéristiques Douleurs de fin de nuit et au petit matin Raideur d’une durée minimale de 1 heure Avec limitation fonctionnelle évidenterendant difficile ou impossible la toilette, lacoiffure…
  44. 44. 3- Le syndrome inflammatoire Toujours présent Indispensable mais non spécifique VS > 40 ou CRP > 15 mg Parfois associé à une petite cholestase chez 30%des patients : Ph Alcalines et GGT X 2
  45. 45. Les signes négatifs
  46. 46. 1- L’absence de signes de Horton Céphalées temporales ou frontales inhabituelles Disparition du pouls temporal Artère temporale indurée et ou inflammatoire Signes oculaires : diplopie transitoire, amaurose Douleurs de la mâchoire, nécrose linguale Douleurs du scalp, lors de la coiffure (signe du peigne) Importante AEG avec amaigrissement > 5 kg
  47. 47. 2- L’absence d’arthrite clinique La présence d’une arthrite clinique (poignet, MCP,orteil..) doit faire évoquer une PR ou unearthropathie microcristalline La présence d’une arthrite doit faire réaliser uneponction exploratrice et des test biologiques La présence d’une arthrite clinique contre indiquela mise en route d’une corticothérapie
  48. 48. 3- L’absence d’altération importante de l’état général Fébricule (< 38°), perte d’appétit, amaigrissementde 2/3 kg sont possibles mais pas plus… Une fièvre > 38°, une perte pondérale > 5 kgjustifie un avis spécialisé pour évoquer les cancers,les infections ou la maladie de Horton
  49. 49. 4- La normalité des radiographies Epaules face/profil Bassin face Thorax face Rachis cervical si cervicalgies intenses Demander un avis spécialisé si les radiographies montrent des signes de souffrance de la coiffe des rotateurs
  50. 50. 5- La normalité des test biologiques (hors inflammation) Iono, créat, calcémie (maladies osseuses) Hémogramme (hémopathies) Electrophorèse des protéines (absence de pic monoclonal oud’hypogammaglobulinémie) Facteur rhumatoïde, Ac anti CCP (PR)
  51. 51. Les questions plus difficiles
  52. 52. 1-Faut-il réaliser une BAT?1-Si le tableau de PPR est typique et isolé : non2-Si le tableau de PPR est atypique et comporte 1 ou plusieurssignes pouvant faire penser à un Horton (Fièvre, Flou visuel,douleur de la machoire…) : oui3-Si le tableau est d’emblée évocateur de Horton : oui, car encas de difficultés lors de l’évolution (cortico-dépendance parexemple), la certitude diagnostique est essentielle; elle peutêtre réalisée après quelques jours de prednisone
  53. 53. 2- Faut-il réaliser un test aux corticoïdes?Oui, mais dans certaines conditions! Tableau clinique et biologique typique, sans arthrites Choisir la Prednisone et non la prednisolone Dose : 15 à 20 mg par jour (pour 70 kg) Evaluer cliniquement au bout de 4/5 jours : efficacitéspectaculaire en terme de douleur, raideur et fonctionEvaluer biologiquement à J30 : normalisation de la CRP
  54. 54. La sensibilité aux corticoides est un critèreintéressant mais également dangereux! Car la corticothérapie améliore transitoirement laPR, les polymyosites, un LMNH, un cancer avecmétastases osseuses… La corticothérapie ne doit être instituée que aprèsun bilan clinique et paraclinique complet incluantradiographies, biologie, avis spécialisé
  55. 55. La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)Prednisone (et pas prednisolone) 15 mg (60 kg) à 20 mg (70 kg) par jour pendant 4 semainesPuis organiser le sevrage diminution de 2 mg par semaine pendant 5 semaines (20-> 10mg) puis diminution de 1 mg / mois pendant 10 mois (10-> 0)Si apparition d’un syndrome de sevrage  fatiguabilité, douleurs… mais avec CRP normale  continuer le sevrage mais en rajoutant 20 mgd’hydrocortisone le midi pendant 3 mois
  56. 56. La gestion du traitement de la PPR (sans Horton)Doser la vitamine D et supplémenter +++800 mg de calcium alimentaire par jour (2 produits laitiers + eauminérale)Mesurer la densité osseuse : Bisphosphonates si T-score < -1.5Pas de régime sans selApporter de potassium entre 20 et 10 mg par jourIPP : non sauf si le patient a un ATCD d’ulcère
  57. 57. Conclusions1- Ne jamais différer la réalisation d’une ponction intraarticulaire pour une monoarthrite aigue, sauf contexte évidentde goutte2- Hospitaliser les monoarthrites ou les polyarthrites fébriles,avec AEG ou avec des signes viscéraux ou cutanées ouneurologiques3- Ne pas prescrire une corticothérapie au-delà de 10 mg parjour pour une polyarthrite en cours de diagnostic4- Une polyarthrite impose un bilan radiographique et biologiquecomplet incluant la radio de thorax et des articulationsdouloureuses et la recherche des Ac anti CCP
  58. 58. Conclusions6- Au cours de la PPR, il n’y a pas de vraies arthrites, pasd’atteinte des mains ou des genoux, pas d’anomaliesimmunologiques, pas d’anomalies radiographiques7- Le diagnostic de PPR peut être évoqué cliniquement maisseule la normalité du bilan biologique (hors inflammation) etradiographique le confirme8- La PPR peut être le mode d’entrée dans une vraie maladie deHorton avec risque de cécitéBien questionner : céphalées, troubles oculaires transitoires Rechercher le pouls temporal Au moindre doute, hospitaliser
  59. 59. Consultation urgente ou avis telephonique Arthrite aigue, Polyarthrite, Horton Astreinte téléphonique : 9H-18H 06 68 41 13 41 ou Fax : 02 41 35 37 00 Ne jamais laisser de message vocal  rappel ultérieur ou fax

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