Este documento clasifica y describe la trombocitopenia y la trombocitopenia inmune primaria (PTI). Explica la clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia, incluyendo causas de disminución de la producción de plaquetas, destrucción o consumo aumentado, y secuestro. También cubre las manifestaciones clínicas, pruebas de laboratorio como el hemograma y extensión de sangre, y el enfoque para evaluar a un paciente con trombocitopenia.

1. Trombocitopenia y
PTI
Rubén López Martínez
Hospital de Palamós
Octubre 2014

2. Generalidades
• Definición: menos de 150.000 plaq/mcL
• Prevalencia variable:
– 0.9% urgencias.
– 25-41% UCI
• No es una enfermedad, es un signo.
• Etiología:
– Menor numero de pruebas
– Lo más rápido posible.
– Menor coste
– De forma ambulatoria.

3. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia
Trombocitopenia por disminución de la producción de las plaquetas
• Trombocitopenias hereditarias
– Trombocitopenias hereditarias hipomegacariocíticas
• Trombocitopenia con ausencia de radio
• Trombocitopenia en la anemia de Fanconi
• Trombocitopenia amegacariocítica congénita
– Trombocitopenias hereditarias con trombopoyesis ineficaz
• Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva normotrombocítica
• Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva macrotrombocítica
• Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva microtrombocítica
• Trombocitopenias adquiridas
– Trombocitopenia por trastornos generalizados de la célula madre
• Trastornos hipoproliferativos no-neoplásicos de las células madre
• Trastornos neoplásicos que afectan las células madre
– Trombocitopenia por trastornos aislados de los megacariocitos o de sus precursores
• Púrpura trombocitopénica amegacariocítica
• Trombocitopenia por deficiencia de hierro
• Trombocitopenia inducida por alcohol

4. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia
Trombocitopenia por destrucción o consumo aumentado de las plaquetas
• Trombocitopenia por mecanismos inmunológicos
– Púrpura trombocitopénica autoinmune primaria
• Púrpura trombocitopénica idiopática del adulto
• Púrpura trombocitopénica idiopática aguda del niño
• Púrpura trombocitopénica idiopática crónica del niño
• Púrpura trombocitopénica idiopática en el embarazo
• Púrpura neonatal aloinmune
– Trombocitopenia cíclica
– Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades no-malignas
• Trombocitopenia en el lupus eritematoso sistémico
• Trombocitopenia en el síndrome antifosfolípido
• Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades infecciosas
– Trombocitopenia mediada inmunológicamente en enfermedades malignas
– Trombocitopenia mediada inmunológicamente en transfundidos
• Trombocitopenia postransfusional
• Trombocitopenia aloinmune pasiva

5. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia
– Trombocitopenia mediada inmunológicamente en transplantes
– Trombocitopenia inducida por drogas
• Trombocitopenia por mielosupresión
• Trombocitopenia mediada inmunológicamente
• Trombocitopenia por heparina
• Drogas que producen/inducen hemólisis microangiopática
• Trombocitopenia por mecanismos no-inmunológicos
– Púrpura trombótica trombocitopénica
– Coagulación intravascular diseminada
– Síndrome hemolítico urémico
– Preeclampsia
– Trombocitopenia asociada a hígado graso del embarazo
– Trombocitopenia en enfermedades por bacterias y hongos
– Trombocitopenia por contacto con superficies extrañas
• Circulación extracorpórea
• Puentes coronarios y cirugía cardiopulmonar
• Trombocitopenia por hemodiálisis
• Trombocitopenia por aféresis
• Otras causas de trombocitopenia por destrucción o consumo aumentado

6. Clasificación fisiopatológica de la trombocitopenia
Trombocitopenia por secuestro de plaquetas
• Trombocitopenia por hiperesplenismo
• Trombocitopenia por hipotermia
• Trombocitopenia en pacientes politransfundidos
Trombocitopenia por hemodilución
• Trombocitopenia gestacional
• Trombocitopenia por transfusión masiva de líquidos

7. Manifestaciones clínicas
• Petequias, equimosis, epistaxis, HDA, hematuria,
hemorragias uterinas...
• Historia clínica:
– Antecedentes familiares
– Consumo de medicamentos o drogas
• Toxicidad por quimioterapia:
– Grado I: 75.000-150.000 plaq/mcL
– Grado II: 50.000-75.000 plaq./mcL
– Grado III: 25.000-50.000 plaq/mcL
– Grado IV: <25.000 plaq/mcL

8. Pruebas de laboratorio
1º descartar una Pseudotrombocitopenia

9. Pseudotrombocitopenia
• Recuento falso de plaq. por debajo de 150.000
mcL
• Alteración in vitro en hemogramas realizados por
contadores de células.
• Frecuencia: 1/1000 individuos
• EDTA, citrato, oxalato, heparina...
• Mecanismo:
– Aglutinación de plaquetas
– Satelismo plaquetario.

10. Pseudotrombocitopenia
Aglutinación de plaquetas
• Acúmulos de plaquetas
• Reducción del recuento
• Aumento del volumen
medio plaquetar
• Mayor en las 2 primeras
horas.

11. Pseudotrombocitopenia
Satelismo plaquetar
• Formación de rosetas de
plaquetas alrededor de
PMN neutrofilos,
linfocitos, monocitos y
plaq.

12. Pseudotrombocitopenia
Descartarla
• Extensión en sangre periférica
• Nueva muestra con otro anticoagulante (citrato...)
• Nueva muestra con jeringa y en tubo a 37ºC pasar
inmediatamente por el contador y a las dos horas.
• Vorterización.

13. Pruebas de laboratorio
Hemograma completo
• Indentificar alteraciones concomitantes
– Eritrocitos: anemia y tipo morfológico
• Anemia perniciosa, anemia aplásica...
– Leucocitos: recuento total y diferencial.
• Leucemias agudas, leucemia cel. peludas...
• Estudio plaquetar:
Recuento de plaquetas 150.000 a 450.000/μL
Volumen medio plaquetario 6,5 a 10,5 fL
Ancho de distribución de las plaquetas 15,4 a 16,8%
Plaquetocrito 0,159 a 0,385
Fracción de plaquetas inmaduras 1 a 7%

14. Pruebas de laboratorio
Recuento de plaquetas
• Tipos de recuento de plaquetas:
– Método manual: no recomendado
• Coeficiente de variación del 10-25%
– Método electrónico:
• Coeficiente de variación 3%
• Método de impedancia sola o combinada con métodos ópticos

15. Pruebas de laboratorio
Volumen medio plaquetar
• Unidad: femtolitros (Fl)
• Elevado: signo de “regeneración plaquetaria”
– Usualmente T. por destrucción periférica plaquetaria
– Aumento de la megacariosis con hiperplasia megacariocítica
– Plaquetas más grandes (plaquetas inmaduras o reticuladas)
– Ejemplos:
• PTI
• PTT
• VIH, VHC
• LES
• CID

16. Pruebas de laboratorio
Volumen medio plaquetar
• Disminuido
– Defecto de producción
– Ejemplos:
• Sepsis
• Anemia aplasica, anemia perniciosa,
• Leucemias agudas, LLC, Sd mielodisplásicos
• Radioterapia y quimioterapia
• Sd del bazo gigante

17. Pruebas de laboratorio
Nomograma de plaquetas
• Macrotrombocitos
hemostáticamente más
efectivas.
• Microtrombocitos menos
efectivas
hemostáticamente y más
riesgo hemorragico.
• Poca utilidad clínica
Plaquetas x 10/uL
V
M
P

18. Pruebas de laboratorio
• Ancho de distribución de las plaquetas
– Grado de anisocitosis de las plaquetas
– No valor clínico en las trombocitopenias.
• Plaquetocrito
– Poca utilidad clinica

19. Pruebas de laboratorio
Plaquetas inmaduras
• Plaquetas reticuladas/inmaduras correlación con actividad
megacariocítica
• Similar a reticulocitos en estudio de anemia.
• Aumento de plaq inmaduras
– Destrucción periferica
– Trombopenias mediadas por anticuerpos
– LES
– CID...
• Índice plaq inmaduras bajo
– Radioterapia, Quimioterapia, Anemia aplásicas, leucemias...

20. Pruebas de laboratorio
Extensión en sangre periférica
• Macrotrombocitopenias hereditarias
– Sd Wiskott-Aldrich
– Sd Bernard-Soulier

21. Pruebas de laboratorio
Extensión en sangre periférica
• Inspección de eritrocitos y leucocitos
– Macroovalocitos o hipersegmentación de los PMN neutrofilos en
Anemia perniciosa
– Esquistocitos o celulas fragmentadas en
• PTT,
• Anemia hemolitica microangiopatica,
• Sd hemolítico uremico
• CID
• Defectos valvulares o valvulas protésicas
• Mieloptisis
– Dacriocitos
• Mielofibrosis
• Mieloptisis

22. Pruebas de laboratorio
Extensión en sangre periférica
• Inspección de eritrocitos y leucocitos
– Reacción leucoeritroblastica
• Infiltración medular
– Parásitos como en la malaria.
– Cuerpos de Döhle en trombocitopenias hereditarias.
– Anomalía de May-Hegglin
• Sd Fechtner
• Sd Sebastian
– Mononucleares atípicos
• Virus Epstein Bar
• Citomegalovirus
• VIH
– Anomalía de Pelger-Huët en Sd mielodisplásico

23. Pruebas de laboratorio
• Tiempo de sangría
– No utilidad clínica.
• Pruebas de función plaquetar
– No utilidad
• Medula ósea
– Si diagnóstico con los estudios anteriores no requiere
biopsia/aspirado
– Indicación:
• Trombocitopenias arregenerativas (plaq pequeñas)
• Origen inexplicable
– Aspirado medular (citología): sospecha leucemia o anemia
– Biopsia medular (histología): anemia aplásica, mielofibrosis,
mieloptisis

24. Pruebas de laboratorio
• Anticuerpos antiplaquetas
– Poca utilidad.
– Pueden ser positivos tanto en causas inmunológicas como no
inmunológicas.
• Trombopoyetina
– Investigación.
• Glicocalicina
– Investigación.
• Otros estudios
– Bioquimica, Anticuerpos, ...

25. ¿Qué hacer frentre un paciente con
trombocitopenia?
• 1- Descartar pseudotrombocitopenia
• 2- Evaluar volumen plaquetar medio y índice de
plaquetas inmaduras
– Si elevado: destrucción periférica
• Mediada por anticuerpos: PTI, LES
• No mediada por anticuerpos: PTT, Sd hemolítico urémico,
hiperesplenismo
– Si bajo: defecto en la producción
• Ejemp: Anemia aplásica, leucemias, sd dismielopoyeticos, RT o QT
• 3- Extensión en sangre periférica
• 4- Estudio medular

26. Trombocitopenia inmune
primaria
Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento
de consenso. SEHH

27. Generalidades
• Enfermedad autoinmune que afecta a las plaquetas.
• Ac destruyen plaquetas y suprimen producción en médula
ósea
• Niños forma aguda y en adultos cronifica.
• Descrita en 1735 Dr. Paul Werlhof: Enf. de Werlhof
• 1916 1er tratamiento exitoso por Paul Kaznelson con
esplenectomia (utilizada hasta 1950).
• 1951 William J. Harrington y James W. Hollingworth
etiologia autoinmune.

28. Trombocitopenia inmune primaria (PTI)
• Antiguamente Púrpura Trombocitopénica Idiopática
• Trombocitopenia aislada (<100.000mcL) en ausencia de
otros problemas o enfermedades que la justifiquen.
• Aumento del riesgo de hemorragia, aunque no siempre
hay manifestaciones hemorrágicas.
• Prevalencia en España: 2.000-13.000 pacientes.
• Manifestaciones clínicas: mayoritariamente hemorragias
mucocutanias y más raramente hemorragias
gastrointestinales e intracraniales.

29. Trombocitopenia inmune primaria
Diagnóstico
• De exclusión: no existe “gold standard”
• 20% PTI se asocian a otros procesos subyacentes.
• Otras causas de trombocitopenia y PTI secundaria:

30. Trombocitopenia inmune primaria
Diagnóstico

31. Otras causas de trombocitopenia y de PTI
sedundarias
De mecanismo no inmune De mecanismo inmune
Enf. De la medula osea: Sd
mielodisplasicos, leucemias...
Purpura postransfusional y trombopenia
aloinmune
Trombocitopenias congenitas Trombopenia inmune por farmacos
PTT y otras microangiopatias
tromboticas
Vacunaciones recientes
Hepatopatia cronica Asociada a otras enf autoimnunes
Consumo de drogas Asociada a inmunodeficiencia variable
común y sd linfoproliferativo
autoinmune
Trombopenia inducida por farmacos Postrasplanta de organo y de
progenitores hematopoyeticos
Sd limfoproliferativos
Infección por VIH, VHC...

32. Trombocitopenia inmune primaria
Diagnóstico
• Anámnesis, exploración física, hemograma y extensión en
sangre periférica, coagulación, bioquímica básica en
sangre y orina, dosificación de Ig
• Pruebas complementarias:
– Autoinmunidad: Coombs, ANA
– VIH, VHB, VHC
– Estudio de médula ósea: > 60 años o refractariedad a tratamientos
de primera línea, atipia en sangre periférica y antes de
esplenectomía.

33. Trombocitopenia inmune primaria
Diagnóstico
• Otros estudios a considerar:
– AC antifosfolípido
– Ac antitiorideos y pruebas de función tiroidea.
– H. Pylori: prueba del aliento o Ag en heces
– Otras serologías.

34. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento
• Consideraciones generales
– Objetivos generales: revertir y evitar la hemorragia manteniendo
el nivel de plaquetas en un nivel seguro (> 20-30.000/mcL)
– Riesgo de hemorragia grave:
• Recuento de plaquetas < 20-30.000/mcL
• Mayor en pacientes de edad avanzada.
– Decisión de iniciar tratamiento dependiendo de las características
del paciente (trabajo, estilo de vida, aficiones, enfermedades...)

35. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento
• Criterios de inicio
– La decisión se basará en:
• Presencia de manifestaciones hemorrágicas.
• Cifra de plaquetas (inferior a 20.000/mcL)

36. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento
Algoritmo de decisión a la hora de iniciar tratamiento en pacientes diagnosticados de PTI

37. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento primera linea
• Glucocorticoides
– Tratamiento estándar de primera línea
– Limitar duración de tratamiento (efectos secundarios)
• Prednisona (1-2 mg/kg/dia): respuesta en torno al 40-70% a los 5-
10 días (30% mantenidas)
• Dexametasona (40mg/día durante 4 días cada 2 semanas por 3
ciclos): respuesta 80-90% a los 5-7 días (40-70% mantenidas).
Tratamiento mejor definido en el tiempo y mas recortado (mejor
cumplimiento, menos dosis y duración de respuesta mayor)

38. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento primera linea
• Inmunoglobulinas
– En combinación con glucocorticoides en primera línea en
paciente con hemorragia activa grave que se requiere respuesta
rápida.
– En el caso que tto con glucocorticoides esté contraindicado
(psicosis o diabetes no controlada): Ig en primera línea y valorar
después opciones de segunda línea.
– 65% o > de los pacientes consiguen recuentos > a 100.000/mcL,
pero muchas de las respuestas son transitorias.
– Dosis:
• 0.8 a 1 g/kg durante 2 días.
• 0.4 g/kg diariamente durante 5 días.

39. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento segunda línea
• Esplenectomía
– Tratamiento de segunda línea en pacientes con PTI persistente o
crónica grave
• No se recomienda su realización hasta pasados los 6 meses de su
diagnóstico (posibilidad de mejoría o remisiones espontáneas)
– Objetivo:
• Eliminar la localización más importante de destrucción plaquetar.
• Fuente importante de producción de anticuerpos.
– 60% de los pacientes responden y mantienen la respuesta a los 5
años. Tratamiento con mayor tasa de remisiones completas
duraderas.
– Aumento de la morbilidad: obesidad, senilidad y pluripatología.

40. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento segunda línea
• Esplenectomía
– Recomendaciones previas a esplenectomía
• TAC para definir tamaño del bazo y bazos accesorios.
• Vacunación (2 semanas antes):
– Haemophilus influenzae tipo B
– Neisseria meningitidis
– Streptococcus pneumoniae
– Recomendaciones que se deben valorar tras la realización de
esplenectomia.
• Irradiación y embolización esplénica
– Alternativa en pacientes en que la esplenectomía no es viable.
– Tasa de respuesta 50% y con 30% recaídas a los 3 años.

41. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento segunda línea
• Agentes trombopoyéticos
– No modifican la respuesta inmunes sino que aumentan la
producción de plaquetas, estimulando el receptor de la
trombopoyetina.
• Fármaco de elección en:
– Pacientes con PTI refractaria a la esplenectomía.
– Contraindicación de esplenectomía o no acepten su realización.
• Dos agonistas del receptor de la trombopoyetina:
– Romiplostim
– Eltrombopag

42. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento segunda línea

43. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento en pacientes refractarios
• 20% pacientes no logran respuestas satisfactorias tras
tratamientos de primera y segunda línea.
• Algunos pacientes tienen clínica hemorrágica evidente con
riesgo vital. Opciones terapéuticas son limitadas.
• Opciones terapéuticas:
– Rituximab
– Opciones basadas en quimioterapia:
• Agentes únicos: alcaloides de la vinca, ciclofosfamida
• Combinación de los anteriores.
– Inmunosupresores: alentuzumab, ciclofosfamida, micofenolato,
azatioprina
– Otros fármacos: danazol, dapsona
– TPH

44. Trombocitopenia inmune primaria
Tratamiento de urgencias en la PTI del adulto
• Medidas generales:
– Control tensión arterial
– Minimizar el riesgo traumático
– Interrumpir fármacos que alteren la función plaquetaria o efecto
anticoagulante.
– Paciente con insuficiencia renal intentar Hb > 10 g/dl.
• Opciones terapéuticas
– Fármacos de primera línea: Glucocorticoides e Ig
– Transfusión de plaquetas: casos de hemorragia grave o que pone en
peligro la vida y repetir la transfusión cuantas veces sea necesario.
– Transfusión de plaquetas asociadas a Ig: mínimos efectos secundarios con
aumento rápido de plaquetas y cese de hemorragia.
– Otros fármacos: antifibrinolíticos (poco evaluados)
– Esplenectomía

45. Trombocitopenia inmune primaria
Situaciones especiales
• PTI i antiagregación
– No protocolos o guías.
– Evitar su uso en pacientes con < 50.000/mcL (límite arbitrario u
cuestionable).
• Anticoagulación y PTI
– Mejor HBPM que ACO
– 20-50.000/ mcL: reducir HBPM a la mitad
– < 20.000/ mcL: suspender anticoagulación.
• Punción epidural
– Cuando plaq > 50.000/mcL

46. Trombocitopenia inmune primaria
Conclusiones
• Patología frecuente
• Diagnóstico por criterios de exclusión
• Primera línea de tratamiento con glucocorticoides y Ig
• Segunda línea de tratamiento con esplenectomía y agentes
trombopoyéticos.
• Tercera línea de tratamiento con rituximab y otros.
• Situación hemorragicas:
– No vital: Ig y corticoides.
– Grave y vital: Ig y transfusión de plaquetas.

47. Gracias a todos