actualización del manejo de la crisis asmática con repaso de la fisiopatogenia

1. 19° Congreso Argentino de Terapia Intensiva 2° Jornadas para estudiantes de Medicina Crisis asmática : Manejo actual Dr. René Vandersande

8. Asma . Fisiopatogenia ESTIMULO Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosféricos Activación Celular Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrófilos Macrófagos Ep. Bronquial Músculo liso Endotelio Fibroblastos – miofibroblastos Nervios colinérgicos Mediadores De inflamación Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citocinas IgE Cambios en la vía aérea Inflamación bronquial Hiperrespuesta bronquial Remodelamiento de vía aérea Obstrucción variable Exacerbaciones Obstrucción fija

9. Asma . Fisiopatogenia ESTIMULO Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosféricos Activación Celular Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrófilos Macrófagos Mediadores De inflamación Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citocinas IgE Cambios en la vía aérea Edema de V. aérea Hipersecreción de moco Contracción m. liso Remodelamiento de V. aérea OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

10. Asma : Fisiopatologenia Hiperinsuflación pulmonar Engrosamiento bronquial Tapones mucosos Inflamación/obstrucción Espirales de Curschmann Remodelamiento

14. Algoritmo para el diagnóstico de asma Síntomas asmáticos Espirometría con prueba broncodilatadora Patrón obstructivo ( < 70% ref.) Normal ( > 70% referencia) Respuesta broncodilatadora positiva ∆ VEF 1 > 12% ó > 200 ml ASMA Respuesta broncodilatadora negativa ∆ VEF 1 <12% ó < 200 ml Respuesta broncodilatadora negativa ∆ VEF 1 < 12% ó < 200 ml Variabilidad domiciliaria de PEF FE NO Prueba de broncoconstricción y/o y/o FE NO > 20% >30ppb Positiva Prednisona 40 mg/ día 14-21 d. Repetir espirometría >30ppb

15. Clasificación de la gravedad del asma en adultos GEMA 2009 Dos o más al año Dos o más al año Una ó ninguna al año Ninguna Exacerbaciones < 60% > 60% - < 80% > 80% > 80% Función pulmonar (VEF 1 ó PEF) Mucha Bastante Algo Ninguna Limitación de la actividad Frecuentes Más de una vez a la semana Más de 2 veces al mes No más de 2 veces al mes Síntomas nocturnos Varias veces al día Todos los días Más de 2 días a la semana pero no a diario 2 días o menos a la semana Medicación de alivio Síntomas continuos (varias veces al día) Síntomas a diario Más de 2 días a la semana 2 días o menos a la semana Síntomas diurnos Persistente grave Persistente moderado Persistente leve Intermitente

17. Asma : Tratamiento CONTROL DEL ASMA Estrategia global / individualizada a largo plazo Educación Medidas de supervisión Control ambiental Tratamiento Farmacológico Óptimo/Ajustado Tratamiento de mantenimiento/ Prevención de las exacerbaciones Tratamiento de las exacerbaciones

19. Escalones terapéuticos Bajar Subir D E E L E C C I Ó N O P C I O N E S D E M A N D A Educación, control ambiental, tratamiento de comorbilidades Considerar inmunoterapia Agonistas β 2 De acción corta Agonistas β 2 De acción corta Anti-leucotrieno Glucocort. inhalado a dosis bajas Agonistas β 2 De acción corta Glucocort. inhalado a dosis medias Glucocort. inhalado a dosis bajas + Anti-leucotrieno Glucocort. inhalado a dosis bajas + Agonistas β 2 De acción larga Agonistas β 2 De acción corta Glucocort. inhalado a dosis medias + Anti-leucotrieno Glucocort. inhalado a dosis 1/2 + Agonistas β 2 De acción larga Agonistas β 2 De acción corta Añadir Anti-leucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab Glucocort. inhalado a dosis altas + Agonistas β 2 De acción larga Agonistas β 2 De acción corta Añadir Anti-leucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab Glucocort. inhalado a dosis altas + Agonistas β 2 De acción larga + Glucocort. oral

20. Exacerbación asmática: Fisiopatogenia Estrechamiento progresivo de la vía aérea Inflamación bronquial Broncoespasmo Aumento de la resitencia al flujo aéreo Hiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/Q Aumento del trabajo respiratorio Fatiga muscular Insuficiencia respiratoria Muerte

21. Características evolutivas de la exacerbación asmática Broncoespasmo Inflamación de la vía aérea Rápida respuesta al tto. Menos internaciones Lenta respuesta al tto. Más internaciones Obstrucción más severa al inicio Obstrucción menos severa al inicio Desencadenante: Alergenos, ejercicio, stress Desencadenante : Infección respiratoria Predomino en hombres Predominio en mujeres 10-20 % de los ptes. 80-90% de los ptes. Deterioro rápido ( < 6 hs) Deterioro progresivo ( > 6 hs.; días ó semanas) Inicio súbito (asma hiperagudo) Inicio progresivo Tipo II (Progresión rápida) Tipo I (progresión lenta)

23. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática > 40 >40 < 40 PaCO2 mmhg <60 80-60 Normal PaO2 mmhg <90 % 90-95 % > 95% Sa O2 <70% > 70% VEF 1 ó FEM Ausencia (fatiga) 10-25 mmhg Ausente Pulso Paradójico Disminuído Normal Normal Nivel de conciencia Silencio auscult. Presentes Presentes Sibilancias Resp. paradojal Presente Ausente Uso Musc. accesoria Bradicardia 100-120 < 100 Frec. Cardíaca 20-30 < 20 Frec. Respiratoria Frases/Palabras Párrafos Habla Muy intensa Moderada/Intensa Leve Disnea Paro respiratorio inminente Crisis moderada/ Grave Crisis Leve