Hématémèse grave 
Arnaud Galbois Réanimation médicale Hôpital Saint-Antoine
Un patient consulte son généraliste car il a vomi un 
peu de sang ce matin: 
FC: 105bpm 
PA: 135/85 
TR: pas de sang 
1/ v...
Modèle d’hypovolémie par aspiration du 
sang dans les membres inférieurs 
Le tonus sympathique maintient la PAM 
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Un patient consulte son généraliste car il a vomi un 
peu de sang ce matin: 
FC: 105bpm 
PA: 135/85 
TR: pas de sang 
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Ce patient est admis aux urgences… 
Que recherchez vous à 
l’interrogatoire?
160 hospitalisations / an / 100.000 habitants !
Ce patient est admis aux urgences… 
Que recherchez vous à 
l’interrogatoire? 
En faveur d’un UGD: 
- ATCD 
- épigastralgie...
Puis il est transféré en USI hépato… 
PA=90/70, FC=125, pâleur, pas de signe 
d’hépatopathie 
Quel bilan prescrivez vous e...
Faut-il poser un KT central ?
Faut-il poser un KT central ? 
Le remplissage est plus rapide sur VVP de bon calibre. 
KTc uniquement si noradrénaline.
Faut-il poser une SNG ? 
1) Toujours: ça permet de confirmer le diagnostic, d’arrêter 
l’hémorragie avec des lavages à l’e...
Faut-il poser une SNG ? 
Valeur diagnostique faible 
(FP: lésion de sonde, FN: ulcère post-pylorique) 
Palamidessi N, Acad...
Faut-il poser une SNG ? 
Pas d’intérêt pour préparer l’estomac 
Etude randomisée, 85 malades par groupe: 
SNG = Erythro = ...
Faut-il poser une SNG ? 
Recommandations SRLF 2012
Faut-il poser une SNG ? 
1) Toujours: ça permet de confirmer le diagnostic, d’arrêter 
l’hémorragie avec des lavages à l’e...
Quelle est la place du remplissage et de la noradrénaline 
en cas de choc (en attendant les CG)? 
1) Uniquement du remplis...
Quels sont les modalités de prise en charge 
hémodynamique en cas de choc? 
Consensus choc hémorragique SFAR 2008
Quelle est la place du remplissage et de la noradrénaline 
en cas de choc (en attendant les CG)? 
1) Uniquement du remplis...
Quel objectif d’Hb se 
fixer ?
Quel objectif d’Hb se 
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Hb>7 
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Villanueva N Engl J Med 2012
Quel objectif d’Hb se 
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Villanueva N Engl J Med 2012
Quel objectif d’Hb se 
fixer ? 
Villanueva N Engl J Med 2012 
Hb>7 Hb>9
Quel objectif d’Hb se 
fixer ? 
Objectif >7g/dL (surtout chez le cirrhotique) 
mais anticiper si hémorragie active ! 
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Quel objectif d’hémostase se fixer ? 
1) TP>50% et plaquettes >50 G/L dans tous les cas pour favoriser l’hémostase ? 
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Quel objectif d’hémostase se fixer ? 
La cirrhose est une maladie pro coagulante !! 
(la plupart du temps…) 
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Quel objectif d’hémostase se fixer ? 
Sharara, N Engl J Med, 2001 
La rupture de VO est un problème 
de pression, pas d’hé...
Quel objectif d’hémostase se fixer ? 
1) TP>50% et plaquettes >50 G/L dans tous les cas pour favoriser l’hémostase ? 
2) T...
Quels traitements phamacologiques débuter 
avant l’endoscopie ? 
1) Rien avant l’endoscopie, j’attends de savoir ce qui sa...
Quels traitements phamacologiques débuter 
avant l’endoscopie ? 
Ne fait pas cicatriser plus vite mais facilite la formati...
Quels traitements phamacologiques débuter 
avant l’endoscopie ? 
Villanueva, Gastroenterology, 2001 
Somatostatine et grad...
Ne pas oublier que la cirrhose est aussi un 
facteur de risque d’ulcère ! 
Carbonell N. Hepatology, 2004
Quels traitements phamacologiques débuter 
avant l’endoscopie ? 
3 causes d’hémorragie digestive haute cataclysmique 
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Quels traitements phamacologiques débuter 
avant l’endoscopie ? 
1) Rien avant l’endoscopie, j’attends de savoir ce qui sa...
Quand faut-il faire l’endoscopie ? 
1) Immédiatement 
2) Dès que l’érythromycine est passée 
3) Dès que l’hémodynamique es...
Quand faut-il faire l’endoscopie ? 
Recommandations SRLF 2012 
Biais: 
Réanimation = hémorragie souvent active = dès que r...
Quelles sont les 3 choses que vous attendez vous de 
l’endoscopie?
Quelles sont les 3 choses que vous attendez vous de 
l’endoscopie? 
Diagnostic étiologique 
Rôle thérapeutique 
Intérêt pr...
Classification de Forrest 
Gralnek, N Engl J Med, 2008 
I: saignement actif 
II: stigmates 
III: fond blanc
http://youtu.be/59uO-8UVC2A
Rôle pronostique
http://youtu.be/6LupL6tep8Y
Quels traitements complémentaires 
doivent être discutés ou entrepris ? 
1) En cas d’hémorragie ulcéreuse ? 
2) En cas de ...
Quels traitements complémentaires 
doivent être discutés ou entrepris ? 
1) En cas d’hémorragie ulcéreuse ? 
Recherche de ...
Quels traitements complémentaires 
doivent être discutés ou entrepris ? 
2) En cas de rupture de VO ? 
Bilan infectieux et...
Survie: OR=1.92, p=0.02 
Bernard B, Hepatology, 1999 
Antibiothérapie systématique
Early-TIPS (≠ TIPS en urgence) 
Garcia-Pagan, N Engl J Med, 2010
http://youtu.be/O2u4_hF3234
Et quand ça ne marche pas ???
Et quand ça ne marche pas ??? 
Echec du 
traitement 
Récidive 
précoce 
Hémorragie 
ulcéreuse 
Artério et/ou 
chirurgie 2è...
Succès: 76%
http://youtu.be/AHRPk60wdn0
Amélioration du pronostic chez les cirrhotiques 
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Conclusion / Messages 
• Pathologie fréquente: 
– UGD: 35%, HTP: 30% 
• Choc hémorragique: 
– Tachycardie: signe précoce 
...
Conclusion / Messages 
• Pas de SNG systématique 
• Avant la fibroscopie: 
– Erythromycine 
– IPP IVSE 
– Sandostatine si ...
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Hémathémèse grave

  1. 1. Hématémèse grave Arnaud Galbois Réanimation médicale Hôpital Saint-Antoine
  2. 2. Un patient consulte son généraliste car il a vomi un peu de sang ce matin: FC: 105bpm PA: 135/85 TR: pas de sang 1/ vous lui prescrivez des IPP et vous lui prenez rendez vous pour une FOGD? 2/ vous lui dite d’aller aux urgences les plus proches? 3/ vous appelez une ambulance? 4/ vous appelez le SAMU?
  3. 3. Modèle d’hypovolémie par aspiration du sang dans les membres inférieurs Le tonus sympathique maintient la PAM ??????????? ??????????? ??????????? ???????????
  4. 4. Un patient consulte son généraliste car il a vomi un peu de sang ce matin: FC: 105bpm PA: 135/85 TR: pas de sang 1/ vous lui prescrivez des IPP et vous lui prenez rendez vous pour une FOGD? 2/ vous lui dite d’aller aux urgences les plus proches? 3/ vous appelez une ambulance? 4/ vous appelez le SAMU?
  5. 5. Ce patient est admis aux urgences… Que recherchez vous à l’interrogatoire?
  6. 6. 160 hospitalisations / an / 100.000 habitants !
  7. 7. Ce patient est admis aux urgences… Que recherchez vous à l’interrogatoire? En faveur d’un UGD: - ATCD - épigastralgies - AINS - Aspirine En faveur d’une RVO: - notion de maladie du foie - OH, VHB, VHC… En faveur d’un Mallory-Weiss: - vomissements alimentaires avant AVK, Antiagrégants…
  8. 8. Puis il est transféré en USI hépato… PA=90/70, FC=125, pâleur, pas de signe d’hépatopathie Quel bilan prescrivez vous en urgence? Hemocue NFS Plaquettes, TP, TCA Groupe Rh RAI +++ Iono, Tropo, BH, lactates… ECG +++
  9. 9. Faut-il poser un KT central ?
  10. 10. Faut-il poser un KT central ? Le remplissage est plus rapide sur VVP de bon calibre. KTc uniquement si noradrénaline.
  11. 11. Faut-il poser une SNG ? 1) Toujours: ça permet de confirmer le diagnostic, d’arrêter l’hémorragie avec des lavages à l’eau glacée et de préparer l’estomac avant l’endoscopie ? 2) Jamais: c’est trop dangereux, surtout en cas de varices oesophagiennes ? 3) Parfois: pour éviter l’inhalation en cas d’hématémèse active ?
  12. 12. Faut-il poser une SNG ? Valeur diagnostique faible (FP: lésion de sonde, FN: ulcère post-pylorique) Palamidessi N, Acad Emerg Med 2010 Recommandations SRLF 2012
  13. 13. Faut-il poser une SNG ? Pas d’intérêt pour préparer l’estomac Etude randomisée, 85 malades par groupe: SNG = Erythro = SNG+Erythro: visualisation satisfaisante: 85% Pateron D. Ann Emerg Med, 2011 Recommandations SRLF 2012
  14. 14. Faut-il poser une SNG ? Recommandations SRLF 2012
  15. 15. Faut-il poser une SNG ? 1) Toujours: ça permet de confirmer le diagnostic, d’arrêter l’hémorragie avec des lavages à l’eau glacée et de préparer l’estomac avant l’endoscopie ? 2) Jamais: c’est trop dangereux, surtout en cas de varices oesophagiennes ? 3) Parfois: pour éviter l’inhalation en cas d’hématémèse active ?
  16. 16. Quelle est la place du remplissage et de la noradrénaline en cas de choc (en attendant les CG)? 1) Uniquement du remplissage car c’est un choc hypovolémique ? 2) Uniquement de la noradrénaline car le remplissage va aggraver l’anémie par hémodilution ? 3) Remplissage +/- introduction précoce de noradrénaline ?
  17. 17. Quels sont les modalités de prise en charge hémodynamique en cas de choc? Consensus choc hémorragique SFAR 2008
  18. 18. Quelle est la place du remplissage et de la noradrénaline en cas de choc (en attendant les CG)? 1) Uniquement du remplissage car c’est un choc hypovolémique ? 2) Uniquement de la noradrénaline car le remplissage va aggraver l’anémie par hémodilution ? 3) Remplissage +/- introduction précoce de noradrénaline ?
  19. 19. Quel objectif d’Hb se fixer ?
  20. 20. Quel objectif d’Hb se fixer ? Hb>7 Hb>9 Villanueva N Engl J Med 2012
  21. 21. Quel objectif d’Hb se fixer ? Villanueva N Engl J Med 2012
  22. 22. Quel objectif d’Hb se fixer ? Villanueva N Engl J Med 2012 Hb>7 Hb>9
  23. 23. Quel objectif d’Hb se fixer ? Objectif >7g/dL (surtout chez le cirrhotique) mais anticiper si hémorragie active ! Villanueva N Engl J Med 2012
  24. 24. Quel objectif d’hémostase se fixer ? 1) TP>50% et plaquettes >50 G/L dans tous les cas pour favoriser l’hémostase ? 2) TP>50% et plaquettes >50 G/L uniquement en l’absence de cirrhose ?
  25. 25. Quel objectif d’hémostase se fixer ? La cirrhose est une maladie pro coagulante !! (la plupart du temps…) Endogenous Thrombin Potential Youngwon, Biomed Res Int, 2013 Facteurs Fibrinogène Prot S Prot C antithrombine La rupture de VO est un problème de pression, pas d’hémostase
  26. 26. Quel objectif d’hémostase se fixer ? Sharara, N Engl J Med, 2001 La rupture de VO est un problème de pression, pas d’hémostase
  27. 27. Quel objectif d’hémostase se fixer ? 1) TP>50% et plaquettes >50 G/L dans tous les cas pour favoriser l’hémostase ? 2) TP>50% et plaquettes >50 G/L uniquement en l’absence de cirrhose ? Recommandations SRLF 2012
  28. 28. Quels traitements phamacologiques débuter avant l’endoscopie ? 1) Rien avant l’endoscopie, j’attends de savoir ce qui saigne ? 2) Si je n’ai pas de signe de cirrhose: uniquement des IPP à forte dose ? 3) Si j’ai des signes de cirrhose: uniquement de la sandostatine ? 4) Si l’hémorragie est abondante: les 2 même si je n’ai pas de signe de cirrhose ?
  29. 29. Quels traitements phamacologiques débuter avant l’endoscopie ? Ne fait pas cicatriser plus vite mais facilite la formation du caillot Contre placebo !!! Efficacité d’une dose moindre ??? Lau et al. N Engl J Med 2000 IPP: 80mg IV puis 8mg/h IVSE 72h
  30. 30. Quels traitements phamacologiques débuter avant l’endoscopie ? Villanueva, Gastroenterology, 2001 Somatostatine et gradient d’HTP
  31. 31. Ne pas oublier que la cirrhose est aussi un facteur de risque d’ulcère ! Carbonell N. Hepatology, 2004
  32. 32. Quels traitements phamacologiques débuter avant l’endoscopie ? 3 causes d’hémorragie digestive haute cataclysmique - Ulcère de la face postérieure du bulbe (agd) - Rupture de VO - Fistule aorto-digestive
  33. 33. Quels traitements phamacologiques débuter avant l’endoscopie ? 1) Rien avant l’endoscopie, j’attends de savoir ce qui saigne ? 2) Si je n’ai pas de signe de cirrhose: uniquement des IPP à forte dose ? 3) Si j’ai des signes de cirrhose: uniquement de la sandostatine ? 4) Si l’hémorragie est abondante: les 2 même si je n’ai pas de signe de cirrhose ? Recommandations SRLF 2012
  34. 34. Quand faut-il faire l’endoscopie ? 1) Immédiatement 2) Dès que l’érythromycine est passée 3) Dès que l’hémodynamique est stabilisée 4) Dans les 12h si on suspecte une rupture de VO 5) Dans les 24 heures
  35. 35. Quand faut-il faire l’endoscopie ? Recommandations SRLF 2012 Biais: Réanimation = hémorragie souvent active = dès que réanimé Saint-Antoine: centre expert avec endoscopiste sur place
  36. 36. Quelles sont les 3 choses que vous attendez vous de l’endoscopie?
  37. 37. Quelles sont les 3 choses que vous attendez vous de l’endoscopie? Diagnostic étiologique Rôle thérapeutique Intérêt pronostique
  38. 38. Classification de Forrest Gralnek, N Engl J Med, 2008 I: saignement actif II: stigmates III: fond blanc
  39. 39. http://youtu.be/59uO-8UVC2A
  40. 40. Rôle pronostique
  41. 41. http://youtu.be/6LupL6tep8Y
  42. 42. Quels traitements complémentaires doivent être discutés ou entrepris ? 1) En cas d’hémorragie ulcéreuse ? 2) En cas de rupture de VO ?
  43. 43. Quels traitements complémentaires doivent être discutés ou entrepris ? 1) En cas d’hémorragie ulcéreuse ? Recherche de l’Helicobacter pylori (sérologie, biopsies…) Eradication sans urgence Traitement par IPP 6 semaines FOGD de contrôle à 6 semaines (biopsies si ulcère gastrique, contrôle de l’éradication de l’Hp Si antiagrégants / anticoagulants: - aspirine ? : poursuite en attendant l’avis - aspirine/plavix ?: arrêt plavix en attendant l’avis - AVK ? Stop +/- antagonisation - réévaluer l’indication +++
  44. 44. Quels traitements complémentaires doivent être discutés ou entrepris ? 2) En cas de rupture de VO ? Bilan infectieux et antibiothérapie (C3G) 5 à 7j Facteur déclenchant non infectieux ? (HAA, thrombose portale…) Prophylaxie secondaire par BB à J3-J5 TIPS dans les 72h si Child C ou Child B + hémorragie active Suivi de la cirrhose: traitement étiologique, indication TH…
  45. 45. Survie: OR=1.92, p=0.02 Bernard B, Hepatology, 1999 Antibiothérapie systématique
  46. 46. Early-TIPS (≠ TIPS en urgence) Garcia-Pagan, N Engl J Med, 2010
  47. 47. http://youtu.be/O2u4_hF3234
  48. 48. Et quand ça ne marche pas ???
  49. 49. Et quand ça ne marche pas ??? Echec du traitement Récidive précoce Hémorragie ulcéreuse Artério et/ou chirurgie 2ème FOGD Rupture de VO Blakemore + TIPS de sauvetage 2ème FOGD Recommandations, SRLF, 2012 De Franchis, Baveno V, J Hepatol, 2010
  50. 50. Succès: 76%
  51. 51. http://youtu.be/AHRPk60wdn0
  52. 52. Amélioration du pronostic chez les cirrhotiques 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 Infections Récidives Mortalité % Carbonell N. Hepatology, 2004
  53. 53. Conclusion / Messages • Pathologie fréquente: – UGD: 35%, HTP: 30% • Choc hémorragique: – Tachycardie: signe précoce – HypoTA: slt après saignement >30% (1500mL) – Remplissage sur VVP > KTc – Noradrénaline précoce si remplissage >1000-1500mL – Transfusion pour Hb>7g/dL (surtout chez le cirrhotique) – Pas de PFC chez le cirrhotique
  54. 54. Conclusion / Messages • Pas de SNG systématique • Avant la fibroscopie: – Erythromycine – IPP IVSE – Sandostatine si cirrhose ou massif • Fibroscopie dans les… 0/12/24 • Ne pas oublier les traitements complémentaires +++

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